细菌性痢疾简称菌痢，是由志贺菌属感染引起的急性肠道传染病。临床上以发热、腹痛、腹泻及黏液脓血便为主要表现。本病流行于夏秋季节，多见于3岁以上儿童，其中中毒性菌痢病情经过极为凶险，常起病急骤，突然高热、发生惊厥或休克，如抢救不当，可迅速发生呼吸或循环衰竭而死亡，因此需要引起临床医生高度重视。

然而，中毒性菌痢通常起病急，早期表现不典型，没有经验的临床医生很难第一时间进行诊断及治疗。因此，作者结合参考文献及临床经验，对中毒性菌痢进行系统讲解。

一、中毒性菌痢的发病过程

中毒性菌痢主要是由于细菌及其内毒素共同作用下，机体发生的严重应激反应。细菌及其内毒素入血后，激动内脏自主神经节前副交感神经系统，引起交感神经及副交感神经兴奋，促进乙酰胆碱和儿茶酚胺分泌增多，引起副交感M受体及交感性a受体兴奋，进而导致微血管舒缩紊乱，最终导致全身急性微循环障碍。而微循环的主要功能是向组织器官细胞提供营养物质和氧气并带走代谢产物，是组织器官细胞赖以生存的物质基础。微循环障碍后，患儿会经过微循环缺血期，微循环淤血期、休克期、弥漫性毛细血管内凝血（DIC）期、器官功能衰竭期。最终因多脏器功能衰竭（MODS）引起死亡。

二、中毒性菌痢临床表现

中毒性菌痢潜伏期为数小时至1-2天，急性起病，突然高热，达39-40℃，甚至更高，精神萎靡、嗜睡、反复惊厥、昏迷，甚至发生循环及呼吸功能衰竭等严重症状。而胃肠道症状在早期常不明显，往往需要经过0.9%温盐水200ml灌肠采取沉底粪便检查，发现有多数白细胞或见红细胞方能确诊。根据全身各脏器微循环障碍程度不同，临床上可表现出以下不同类型：

1、脑型：以脑微循环障碍为主，脑水肿明显，轻度表现面色发灰、精神萎靡，嗜睡，惊厥，口唇发绀，呼吸增快，四肢肌张力增高，血压正常或轻度增高；重度表现出中枢性呼吸衰竭：昏迷，频繁或持续性惊厥，面色苍灰，瞳孔一大一小，对光反射迟钝或消失。

2、休克型：皮肤内脏微循环障碍为主，大量血液淤积在外周，有效循环血量不足。轻度表现神智尚清楚，但有烦躁，精神萎靡，面色苍白，手脚发凉，口唇轻度发绀，皮肤发花，末梢循环差，毛细血管再充盈时间＜2秒。重者表现神智模糊或昏迷，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，四肢皮肤花斑，末梢循环极差，毛细血管再充盈时间＞3秒，尿量明显减少或无尿，血压明显下降或无法测出。

3、肺微循环障碍型：以肺微循环障碍为主，常在中毒性菌痢脑型或休克型基础上发展而来，病情危重，病死率高。

4、混合型：上述类型同时或先后出现，因全身严重的微循环障碍，重要脏器血流灌注锐减，极易发生多脏器功能衰竭。

三、中毒性菌痢的鉴别诊断

1、高热惊厥：见于婴幼儿，既往有高热惊厥病史，惊厥发生在体温上升期且多不反复发作，惊厥过后面色好，神智正常。

2、大叶肺炎：常有呼吸道症状，且胸部X线检查可见有大叶或节段性炎性改变。

3、流行性脑脊髓膜炎：发病时间多为冬末春初，神经系统症状更突出，若无先天性免疫缺陷，接种过流脑疫苗后很少出现本病。

4、流行性乙型脑炎：发病季节与中毒性菌痢相同，但乙脑多在起病3-4天出现惊厥，而中毒性菌痢惊厥出现在起病当日。此外，疫区居住及疫情流行对此病鉴别具有重要意义。腰椎穿刺脑脊液检查是重要的鉴别方法。

四、中毒性菌痢的治疗原则

1、积极改善微循环：首选山莨菪碱，愈早应用效果愈好，且可防治病情恶化。具体用法为0.5-1mg/kg，重度可至2mg/kg，静脉注射。每10-15分钟一次，直至面色红润，呼吸循环好转，然后延长至0.5-1小时静脉注射1次，如病情平稳则可停药观察。

2、及时应用血管活性药物：纠正酸中毒同时，积极给予山莨菪碱、多巴胺、去甲肾上腺素、肾上腺素及米力农等血管活性药物以改善微循环灌注。

3、强心药物的应用：休克患儿心脏功能多受损害，重度休克更为明显。因此，除适当掌握输液速度及液量外，一般在首批快速输液后常规给予一次强心药物。常用药物有毒毛旋花子苷K及毛花洋地黄苷C（西地兰）

4、止惊：可给予安定0.3-0.5mg/kg缓慢静脉注射，必要时15-20分钟重复给药一次；也可用复方冬眠灵每次各0.5-1mg/kg，静脉缓慢注射。

5、脱水：可用20%甘露醇，每次1g/kg,20-30分钟快速静脉注射，必要时间隔3-6小时重复应用。

6、改善呼吸功能：当出现严重中枢性呼吸衰竭，呼吸次数减慢，节律不规整或呼吸暂停，在应用山莨菪碱同时，需要同时应用洛贝林，开始0.5ml/次，可加大剂量至1-2ml/次，每隔仍5分钟一次静脉注射，直至呼吸好转。同时给予吸痰、吸氧，保持呼吸道通畅。必要时需要及时应用机械通气。

7、抗感染抗菌药物应用：可采用三代头孢抗感染治疗

8、抗凝血：若合并DIC，在应用山莨菪碱及扩容基础上加用肝素抗凝、新鲜血浆补充凝血因子及止血合剂止血。

9、降温疗法：常用亚冬眠疗法，给复方冬眠灵每次各1-2ml/kg，肌肉注射，每2-3小时给药一次，同时在头部、双侧腋窝及双侧腹股沟处，或将患儿至于降温毯上。

随着食品卫生条件的改善，夏季发生细菌性痢疾总体上较过去还是明显减少，中毒性菌痢更是如此。但中毒性菌痢起病急、进展快，容医生考虑的时间有限，因此需要反复温习中毒性菌痢的诊治，医生才能在一旦碰到中毒性菌痢患儿时及时进行诊治，挽救患儿生命。