5.3.3.2氟化物PET和PET/CT，胆碱能PET/CT和MRI

18F-氟化钠（18F-NaF）PET或PET/CT与骨扫描具有类似的特异性和更优越的敏感性。然而，与胆碱能PET/ CT不同，18F-氟化钠（18F-NaF）PET不能用于检测淋巴结转移，与骨扫描相比其性价比较低。

目前还不清楚胆碱能PET/CT是否比传统骨扫描更敏感，但可以明确的是胆碱能PET/CT特异性更高，并且更少发生不确定的骨损伤事件。

弥散加权全身及轴位MRI，在高危PCa中检测骨转移比骨扫描及靶向常规放射成像都更敏感。与联合骨扫描，靶向X线摄影和腹盆腔CT等多种检查相比，全身MRI敏感性和特异性也更高。荟萃分析发现，对于检测骨转移瘤，尽管胆碱能PET/CT具有最高的特异性，但MRI比胆碱能PET/CT和骨扫描敏感性更高。

值得注意的是胆碱能PET/CT和弥散加权MRI也可以检测内脏转移。而骨扫描和18F-氟化钠PET/CT仅用于检测骨转移。

5.3.3.3基于前列腺特异性膜抗原的PET/CT

目前仅有有限的证据说明68Ga-PSMA PET/CT在PCa初始分期中的作用。一项对37例患者进行的回顾性研究中，发现PSMA PET/CT在基于患者和区域分析中明显优于骨扫描。在区域分析中，PSMA PET/CT的敏感性和特异性分别为100％和99.3-100％，后者取决于模棱两可的病变是否认定为阳性。而骨扫描灵敏度和特异度分别仅为46.2-61.5％和92.1-97.9％。

一项前瞻性多中心研究评估了PSMA PET/CT在108例中高危患者术前和术后管理中的应用。与传统分期相比，分别有25％和6％的患者检测到额外的淋巴结和骨/内脏转移。其中21％的患者因此诊治模式发生了改变。主要变化是7名患者接受了前列腺切除术和局部淋巴结清扫而不是单纯的前列腺切除术，5名患者接受计划外的化疗治疗。显然，这种诊治方面的变化是否会给这些患者带来更好的临床获益尚且未知。

5.3.3.4关于初始N/M分期的证据汇总和实践小结

近年在PCa非侵入性淋巴结转移的分期领域发展非常迅速。证据表明，胆碱能PET/CT，MRI和PSMA PET/CT比传统的联合骨扫描和腹盆腔CT能更灵敏地检测淋巴结和骨转移灶。因此可以得出这样的结论：所有初次PCa分期的患者，骨扫描和腹盆腔CT必须被这些更敏感的检查所取代。然而，在更早的时间点检测出这些转移灶，能否带来临床获益仍不清楚。

这些更敏感的检测技术为转移患者带来诊治模式和预后的改变，而其对应的管理模式及其预后都还未知。目前尚不清楚这些患者是否应该停止局部治疗并使用全身治疗，还是应该对局部和转移灶进行更积极的治疗。需要注意的是，一般来说寡聚转移PCa被认为是一种全身性问题，只是由于目前的检测手段不敏感造成有些病灶无法检测到。

基于上述结果，未来需要设计良好的对照试验，来评估胆碱能PET/CT，MRI和PSMA PET/CT对于提高转移患者检测的诊治和转归意义。

文中以下几个部分，是专家组基于系统评价（SR）对需要优先考虑的问题进行了更新。这些评价都是根据标准的Cochrane 系统评价方法进行的。

关于成像技术

5.2.4.2多参数磁共振成像（mpMRI）

与前列腺根治性切除的相关性研究表明，T2加权成像结合至少一种功能成像技术（DWI，DCE，H1-光谱学）的mpMRI，对GS≥7前列腺癌的检测和定位都具有良好的灵敏度。（鉴于本部分更新内容较多，详见指南）

6.2.1.1.3成像治疗选择

最近的文献综述总结认为，对于低危患者和前列腺前部病变的分期使用mpMRI检查特别有意义，因为它具有较高的阴性预测值。mpMRI和靶向活检的其他价值在于，减少初始诊断和随访中错误分类，减少随访中不必要的活检以及有帮助于主动监测患者的病情管理。在主动监测案例中，其作用在不同的随访时间点有所不同。对没有mpMRI检查的男性进行确诊活检时，靶向活检所致的重新分类率约为2-22％（绝对值）。mpMRI用于监测/重复活检的附加价值尚不清楚。然而，确诊和重复活检监测相结合的数据显示由于靶向活检导致的重新分类率是2-14％（绝对值）。这些数字与主动监测的纳入标准以及重新分类标准都直接相关。

系统和靶向活检在前列腺癌确诊中的一致性约为80％。然而，系统活检仍可能导致3-13％的错误分类率，因此即便在mpMRI辅助下，系统活检也应规范地进行操作。

对mpMRI上可疑病变的靶向活检，主要是针对Likert/PIRADS（前列腺图像报告和数据系统）≥3级病灶进行穿刺。尽管在PIRADS 4和5级病灶活检发生重新分类的比例增加，但是鉴于大部分PIRADS 3级病灶在靶向活检后提示重新类，从而证实主动监测患者管理中对Likert/PIRADS≥3级病灶进行活检具有重要意义。

关于淋巴结清扫

6.1.2.1.1盆腔淋巴结清扫

最近的一项系统评价表明，前列腺癌根治同时行盆腔淋巴结清扫术（LND）未能改善包括生存率在内的肿瘤性预后。然而，普遍接受的观点是，扩大盆腔淋巴结清扫术（eLND）为肿瘤分期和判断预后提供了重要信息，这是目前其他任何方法都无法匹敌的。术前使用一些辅助检查可以预估发现阳性淋巴结的概率。目前这些辅助检查中只有少数是基于eLND结果进行评估的。术前评估淋巴结转移风险超过5％，提示进行扩展淋巴结清扫可能会发现比较高的淋巴结阳性率。

扩大的LND包括切除髂外动静脉上的淋巴组织，闭孔窝内闭孔神经处以及髂内动脉内外侧的淋巴组织。按照这个清扫范围94％的患者可以得到正确的病理分期。

6.1.2.3.1扩大淋巴结清扫的早期并发症

盆腔eLND增加了PCa治疗的并发症。 eLND和局部LND总体并发症发生率分别为19.8％和8.2％，其中淋巴囊肿（分别是10.3％和4.6％）是最常见的并发症。 部分报道并发症发生率可能更少一些。在机器人辅助的前列腺癌根治案例中淋巴囊肿发生率与此类似；然而，在亚组分析中，淋巴囊肿更常见于腹膜外途径（19％），经腹膜途径为0％。 Briganti等也发现与局部清扫相比，扩大清扫并发症更多。 在eLND之后，20%患者出现并发症。血栓栓塞事件发生率不到1％。