临床上常有患者咨询：“范大夫，我得了胃癌，是要把胃全部切除吗？”，“我的胃癌长的位置跟xx病床的位置一样，为什么他能留一部分胃，我的要全部切除”，“能不能留点胃？”，“把胃都切了，以后怎么吃饭啊？”，“胃切了一部分，以后还能不能长成一个完整的胃”，等等。想要弄清楚这些问题，我们首先要了解胃的解剖和形态分型。

一、胃的解剖和形态分型

胃是消化管的最膨大部分，如图1A所示，上连接食管，下连接十二指肠。食物经食管进入并暂时贮存胃内，进行部分消化，一定时间后再送入十二指肠。胃上端与食管连接处的入口叫贲门，胃下端连接十二指肠的出口叫幽门。上缘凹向上方处称为胃小弯（长约12-14cm），下缘凸向下方称为胃大弯（长约36-42cm）。胃和食管连接部位贲门平面以上是胃底，靠近十二指肠处成为胃窦，胃底和胃窦之间的部分叫胃体。

所有人的胃都包括上述这些解剖结构，但是并不是所有人的胃都一模一样。胃的形态、大小和位置又因人的体型和肌肉张力不同而存在差异。临床上，根据站立位运用造影剂充填胃作X线观察，可以将胃分为四个类型。如图1B所示，牛角型胃：整个胃上宽下窄，呈牛角型，多见于超力型体质矮胖者。中间型胃（鱼钩型）：胃底和胃体斜向右下或垂直，形似钩，多见于正力型体质者。瀑布型胃：胃底呈囊袋状，向后倾倒，胃泡大，亦多见于正常人。无力型胃：胃呈垂直位，胃下缘位置低，甚至进入盆腔，多见于无力型体质瘦长及衰弱者。不同的胃癌患者，胃的形态存在差异（大小不同、胖瘦不同、长短不一），因此在切除同样多胃的情况下，有的患者胃的余量足够多，能保留一部分胃，而另一些患者的胃会被全部切掉。

图1 胃的解剖和形态分型

二、胃癌手术胃切除断端的距离要求

胃癌是恶性肿瘤，恶性肿瘤呈浸润生长，肿瘤浸润的范围常常超过外科医生术中肉眼所看到/用手触摸到的肿瘤边缘。因此，在根治性手术中，必须确保肿瘤边缘和切缘有足够的距离。不同的临床分期，推荐切除的安全距离不同（胃癌分期的解读，可以参见我之前的科普文章《教你读懂胃癌术后的病理结果》）：

1、T1的胃癌：推荐确保至少2cm的安全距离。

2、T2-4的胃癌：若肿瘤局限型生长，推荐3cm以上的距离；若肿瘤浸润型生长，推荐5cm以上的距离。

3、对于侵犯食管的胃上部癌或者食管胃结合部癌，如果无法实现上述的安全距离，要求术中行冰冻病理，明确断端没有肿瘤细胞。

根据不同的分期，切除的安全距离不同，胃切除的多少不同。这也是造成发生在同样部位的胃癌，有的患者能保留一部分胃，有的患者需要做全胃切除的原因之一。

三、胃切除范围的选择

对于不同临床分期的胃癌，胃切除范围是不同的。

1、T2-4或N+的胃癌：通常选择标准远端胃切除或者全胃切除术。

2、T1N0M0胃癌，根据肿瘤位置，除了可以选择上述手术方式以外，还可以考虑选择近端胃切除、保留幽门的胃切除术、胃局部切除等。

3、联合脏器切除的问题：如果肿瘤直接侵犯周围器官，可行根治性联合脏器切除。对于肿瘤位于胃大弯侧，存在No.4sb淋巴结转移时，考虑行联合脾切除的全胃切除手术。其他情况下，除了肿瘤直接侵犯，不推荐行预防性脾切除术。

4、胃食管结合部癌（贲门癌）：根据情况可以选择近端胃切除（+下部食管切除）或者全胃切除术（+下部食管切除）。

四、胃切除范围举例

图2列举了几个不同部位的胃癌，切除范围的不同。图2A是一个浸润性胃癌，位于胃窦小弯侧靠近胃窦处，保证5cm的安全切缘（虚线范围以内），依然可以保留近端一部分胃，因此术式选择是远端胃切除。图2B同样大小的一个浸润性胃癌，位置位于胃窦小弯侧靠近胃食管结合部处（肿瘤位置比图2A的肿瘤更靠近食管），在保证5cm的安全切缘后，无法保留近端部分胃，因此术式选择是全胃切除。图2C是一个位于胃大弯侧靠近胃底的非浸润性癌，在保证2cm的安全切缘后，可以保留远端一部分胃，因此可以选择术式近端胃切除。

图2 胃癌手术胃切除范围举例

五、胃切除后的进食问题

胃的功能包括贮存食物和对食物进行部分消化。除了胃之外，小肠也具有对食物的消化和营养吸收功能。胃手术后会进行消化系统重建（进行胃肠、胃食管或食管空肠吻合），从而保证消化系统的连续性。胃切除一部分后，剩余的胃能进行食物的储存和消化，虽然胃的容量没以前那么大了，通过少量多餐，一般能满足人体一天能量的摄入。胃全部切除之后，与食管吻合的小肠能代替一部分胃的功能。小肠的容量更小，患者少量多餐每次进食的量会更少。手术后随着时间的推移，小肠能代偿性扩张，容量变大，每次进食量可以增加，但远不及胃的容量。因此术后需要通过加强营养、少量多餐、适当辅以静脉输液的方式来维持人体所需要的能量摄入。

总的来说，胃癌手术的切除范围需要根据胃癌发生部位和分期、患者胃的形态分型、术中肿瘤浸润情况、术后预计可能出现消化系统并发症的风险进行综合判断。外科医生需根据具体情况进行具体分析，选择出对患者最优的手术切除方案。