病历摘要

患者刘某，女，47岁，2013.5.11因“反复咳嗽、痰中带血1周”首诊 ，行右肺肿块穿刺活检，病理结果：右肺检材为腺癌组织。无吸烟史；既往史、家族史无特殊。体查：PS评分1分，浅表淋巴结未扪及肿大。心肺腹查体无异常。 胸部CT：右下肺结节并双肺多发结节；纵隔多发淋巴结肿大。头部及上腹部MRI、骨扫描未见异常。EGFR基因检测：EGFR基因19外显子缺失突变。

入院诊断

原发性支气管肺癌

右下肺   周围型 

T4N2M1a  Ⅳa期（双肺转移）

腺癌 

EGFR基因19外显子缺失突变

治疗经过

2013年5月底开始口服易瑞沙分子靶向治疗；定期检测胸部CT：右下肺结节较前缩小；双肺多发结节影较前明显减少、缩小；疗效评估PR。

2014年5月初开始出现刺激性干咳，胸闷、气促，呈进行性加重，右胸部隐痛，复查胸部CT：右下肺结节及双肺多发转移瘤较前增大；右下肺膨胀不全。右侧胸腔积液；心包大量积液。B超引导下行心包穿刺置管引流术；先后引流出血性心包积液约1500ml，心包腔内注射博莱霉素、甲氨蝶呤，心包积液控制。心包积液细胞学检查，找到癌细胞，倾向腺癌。综上： 患者肺部病灶增大、出现胸腔积液、心包积液，疗效评估PD。

2014.6.5-9.16给予PC方案化疗4周期，2014.7.17、9.18、11.16复查CT，均提示右下肺病灶缩小，疗效评估PR。

2015.1.14复查CT：右下肺原发灶较前增大，双肺多发转移灶较前增大、增多，疗效评价PD，符合临床研究：CTONG1304吉非替尼三线治疗EGFR 19Del/L858R突变且经过吉非替尼一线治疗进展后二线化疗再次进展的晚期非小细胞肺癌患者（一项单臂、前瞻性、多中心临床研究）

2015.1.17口服吉非替尼 250mg ，每日1次 ，2015.2.13及2015.3.17复查CT，提示右下肺病灶及双肺结节较前无明显变化，疗效评估SD。

2015.5.1复查CT：右下肺肿块较前增大，双肺结节较前增多、稍增大，疗效评价PD，2017.5.4出组，停用吉非替尼 。患者既往PC方案有明显疗效，缓解期较长，分别于2015.5.5到2015.8.20行PC方案4周期，疗效评估PR。

 2015.12.24、2016.1.26、2016.3.16行PC方案3周期，疗效评估PR 。

2016.5.23复查CT示右下肺肿块增大；双肺结节较前增多、增大

2016.5.26-12.17继续行PC方案6周期

2016.5-2017.2化疗间隙期口服吉非替尼250mg Qd ，每月复查CT：右下肺肿块及双肺结节大致同前，疗效评估SD ，2016.11.04头部MRI：左额叶见一直径0.5cm轻度强化小结节影，转移瘤待排。

2017.2.13复查CT：1.右下肺近肺门区肿块、双肺多发结节及肿块均较前增大。2.肝内多发结节，最大者直径1.5cm，考虑转移瘤。 2017.2.14复查头部MRI：左额叶病灶较前增大，符合转移瘤。头部病灶较小，未行放疗 。

2017.3腰骶部疼痛，行脊柱CT：多发胸腰椎椎体、左侧髋臼、右侧坐骨、右侧髂骨骨质密度异常，符合多发转移瘤 。患者新发颅内、肝脏病灶及多发骨转移灶，考虑疾病进展，疗效评估PD。 2017.3.9在CT引导下行右肺部肿块穿刺活检术，病理报告：（右下肺）符合分化较好腺癌，ALK阴性 。2017.3.24获知检测结果示：患者存在EGFR敏感突变，同时存在T790M基因突变 ，符合阿斯利康公司申办的"一项对于AZD9291单药用于经表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI)治疗后的肿瘤细胞表皮生长因子受体（EGFR)基因出现T790M突变的晚期或转移性非小细胞癌（NSCLC)患者的开放性、多国家、多中心的真实世界治疗研究"入组筛查条件

目前诊断：

原发性支气管肺癌分子靶向治疗后、化疗后

右下肺周围型

T4N2M1c Ⅳb期（双肺、右胸膜、心包转移，肝、脑、骨转移）

腺癌

EGFR基因19外显子缺失突变，T790M突变； ALK（-）

服用AZD9291  80mg 每日一次 ，2017.5.10 服用AZD9291 六周后复查CT：1.右下肺近肺门区肿块、双肺多发结节及肿块均较前明显缩小。2.肝内多发结节较前缩小，考虑转移瘤。3. 多发胸、腰椎椎体、左侧髋臼、左侧耻骨、右侧坐骨、右侧髂骨内骨质密度异常，部分范围稍增大，符合多发转移瘤。4.脑内结节影较前缩小 。疗效评估：PR 。

定期行唑来膦酸治疗，未行头部及骨转移灶放疗 ，患者腰骶部疼痛较前明显好转，停用止痛药，无头痛、头昏 。

2017.8.2、2017.9.9、2017.10.24复查： 右下肺肿块、双肺多发结节大致同前；多发胸腰椎、骨盆转移灶大致同前 ；左额叶病灶明显减小 ；肝内多发转移瘤较前明显减小 ，疗效评估PR。

2018.1.16我院门诊复查行CT示：1. 右下肺近肺门区肿块大致同前，双肺多发转移瘤部分较前进展。2.多发胸、腰椎、多根肋骨骨质密度异常大致同前，符合转移瘤。

2018.3.1，复查CT：1.右肺癌综合治疗后，右下肺近肺门区肿块大致同前，双肺多发转移瘤部分较前增大。2.多发胸、腰椎、多根肋骨骨质密度异常大致同前，符合转移瘤。

2018.3.1，脑MR检查示： 左顶叶转移瘤可能性大（7mm）。

患者右下肺原发灶、多发骨转移灶、肝转移灶控制，双肺多发转移瘤部分进展，脑转移瘤较AZD9291靶向治疗前肿瘤基线仍为缩小 。

目前患者偶有咳嗽、胸闷，腰骶部疼痛，未服用止痛药，无头晕、头痛等不适，PS评分1分，继续AZD9291靶向治疗。