黄东航教授

什么是切口疝

切口疝是指腹腔内脏自腹部手术切口突出的疝。以下腹部中线切口发生率较高。发病率通常为1％以下，但切口感染发病率可达10％。

在各种常用的腹部切口中，最常发生切口疝的是经腹直肌切口；下腹部因腹直肌后鞘不完整而更多。正中切口和旁正中切口，因不损害肋间神经而发生切口疝者较少；但正中切口（尤其是上腹部）因缺乏坚强的腹肌保护和正中线血供较差而发病者可较旁正中切口为多。福建省立医院基本外科黄东航

切口疝的病因

切口疝之所以多见腹部纵行切口，是因为除腹直肌外，腹壁各层肌肉及筋膜，鞘膜等组织的纤维大体上都是横形走行的，纵行切口势必切断这些纤维；在缝合这些组织时，缝线容易在纤维间滑脱；已缝合的组织又经常受到肌肉的横向索引力而容易发生伤口罗裂。此外，纵行切口虽不致切断强有力的腹直肌，但因肋间神经可被切断，其强度可能因此而降低。

除上述解剖因素外，最主要的是切口感染所致腹壁组织破坏（由此引起的腹部切口疝占全部病例的50％左右）。其它如留置引流物过久，切口过长以至切断肋间神经过多，腹壁切口缝合不严密，手术中因麻醉效果不佳，缝合时强行拉拢创缘而致组织撕裂等情况均可导致切口疝的发生。手术后腹部明显胀气或肺部并发症导致剧烈咳嗽而致腹内压骤增，也可使切口内层撕裂而发生切口疝。此外，创口愈合不良也是个重要因素，如年迈、营养差、腹肌萎缩、肥胖等。　　

切口疝的症状

腹部切口疝的主要症状是腹壁切口处有肿块出现。肿块通常在站立位或用力时更为明显平卧休息则缩小或消失。较大的切口疝有腹部牵拉感。伴食欲减退、恶心，便秘等。检查时可见切口疤痕处肿块，小者直径数厘米，大者可达10～20cm甚至更大。有时疝内容可达皮下，此时常可见到肠型或蠕动波，扪摸则可感到肠管的咕噜声。肿块复位后，多数可扪到腹肌裂开所形成的疝环边缘。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。

切口疝的鉴别诊断

切口疝主要应与腹壁膨出症鉴别，主要区别在于：切口疝为腹壁缺损；腹壁膨出症腹壁并无缺损，而是薄弱，多由腹壁肋间神经损伤引起。触诊切口疝多可触及明确的疝环；而腹壁膨出症虽有局部膨隆，但无边缘清楚的肿块，也无明确疝环可扪及。B超、CT等检查有助二者的鉴别。

切口疝的治疗

主要为手术治疗，仅在年迈体弱，不能耐受手术或者顽固性咳嗽不能控制者可使用弹性绷带包扎。
手术原则包括：①切除切口疤痕；②显露疝环后，沿其边缘清楚地解剖出腹壁各层组织；③回纳疝内容物后，在无张力的条件下拉拢疝环边缘，逐层细致地缝合健康的各层腹壁组织，必要时可用重叠缝合法加强之。以上要求对于较小的切口疝是容易做到的。对于较大的切口疝，因为腹壁组织萎缩的范围过大，要求在无张力前提下拉拢健康组织有一定困难，则需内置补片填补缺损，才能获得满意的修补。如在张力较大的情况下强行拉拢，即使勉强缝合，终究难免复发。补片放置可以采用开放手术，也可以采用腔镜手术，或腔镜与开放相结合的方法（又叫杂交手术）。

切口疝杂交手术的方法与技巧

一、概述：杂交技术(hybridtechnique)是指有序、有计划地将腹腔镜技术与开放手术相结合，发挥各自优势，从而提高手术效率和疗效的方法。手术步骤主要分为:(1)分离黏连，暴露疝环和锚定区;(2)补片固定。

二、方法

术前进行体表疝环缺损标记并测量疝环大小，结合术前CT检查选用补片规格。所有术式均采用全身麻醉，仰卧位。根据患者不同适应证，各自按下面2种杂交技术方式行切口疝修补。

1．腹腔镜手术→开放手术→腹腔镜手术:

(1)行腹腔镜探查。戳孔远离疝环10 cm以上，首个10 mm戳孔多选择左上腹，充气下或直视下切开，切开皮肤皮下，撑开肌层，置入戳卡，注意避免腹壁可能粘连肠管而造成的损伤，充气维持气腹压力在1.6kPa。进镜探查腹腔，第2、3个戳孔位置根据腹腔内粘连情况，远离疝环边缘放置，一般位于腋前线、腋中线上，注意在腹腔镜视野下引导放置。一般选择1个10 mm troca，2个5 mm troca，粘连严重或疝较大操作困难时，可在对侧增加第4个10 mm trocar。

腹腔镜下分离腹腔内黏连，完整暴露疝环，回纳疝内容物。如腹腔内黏连严重，不必强行在腹腔镜下完全分离。

(2)行开放手术。一般在疝囊正中心薄弱处打开4～6 cm小切口，沿原手术瘢痕切开皮肤皮下及疝囊，切口大小只需能暴露疝环及分离黏连即可，不需完全切开原切口。切除多余疝囊及瘢痕组织，分离腹腔镜下不便于分离的致密黏连，仔细止血，防止肠管损伤。仔细分离出疝环边缘和补片锚定区。

补片从开放切口处直接置入，在开放视野下间断缝合疝环与补片，缩小中线的疝缺损并对补片进行了内圈的初步固定。

(3)再次建立气腹，气腹压维持在1.2kPa即可。在腔镜下观察补片的平整性，确保补片覆盖疝环边缘5cm以上，用螺旋钉将补片钉于疝环外圈的腹壁。螺旋钉距在1．5cm。加外圈6～8针全层悬吊固定。检查腹腔无活动性出血点及脏器损伤后，解除气腹，缝合各切口，可腹腔放置引流管1～3d。

2．开放手术→腹腔镜手术:术前估计腹腔黏连严重的患者先行开放手术，直视下分离黏连，放置防黏连补片后转为腔镜下补片固定，省去腹腔镜探查步骤。

三、杂交手术的优点

切口疝的完全腹腔镜手术对术者技术要求较高，特别是复发、巨大或粘连致密的切口疝。开放小切口协助分离致密粘连，可避免肠损伤，疝环中线关闭更方便、快速。杂交手术降低了完全腹腔镜下分离粘连和缝合中线的难度。杂交手术的总并发症率，特别是复发或膨出等重要并发症要少于腹腔镜手术。切除多余疝囊、瘢痕组织，不但能恢复病人的腹部外形，且具有美观优势，还可减少术后浆液肿和腹腔内感染的发生。腹腔镜观察可避免单纯开放手术易遗漏隐匿疝的缺陷，也有利于补片的牢靠固定、展平。

四、先开放手术还是先腔镜手术

用开放的方法分离黏连，在直视下结合手的触感，可轻松将疝环周围的黏连松解，大大减少肠管损伤的概率。而且先行开放手术，便于腹腔镜trocar的设置，也减少了患者气腹时间，利于麻醉。但开放方法在分离远离疝环周围的深部粘连时，存在暴露困难，操作不便的问题，这时在腹腔镜下进行分离反而更有优势。对大多数腹腔内黏连并不是非常严重的患者，优先进行腹腔镜探查，良好的视野可更为全面的评估腹壁疝缺损的大小，是否有隐匿切口疝，也便于切口大小和补片的选择。

是否选择优先腹腔镜探查，主要取决于术前判断腹腔黏连的情况。肿瘤术后的切口疝，腹腔黏连轻；而炎性疾病或合并术后伤口感染的患者疝环周围黏连往往较重。体检时，将患者松弛的腹壁和突出的疝囊抓起，用指尖触摸疝环，如果疝环周围空虚，也往往提示黏连并不严重。对腹腔粘连轻的患者，腹腔镜可以轻松地完成粘连的分离，开放手术只是为了进行腹壁的整形和缩小疝环，显著缩小手术切口和创伤，因此，推荐先行腹腔镜探查。术前估计腹腔黏连严重的患者则宜先行开放手术。

四、注意事项

1.腹腔镜trocar的设置需要注意尽量远离锚定区，以便于操作。同时注意避免损伤腹壁下血管导致出血。

2.需要特别注意的是在切口疝修补术中，热损伤导致的迟发性肠穿孔比较常见，因此，对于致密的黏连，应避免电刀接触肠壁而用剪刀锐性分离，或牺牲部分腹直肌后鞘以避免损伤肠管。

3.补片固定，一般分为开放下的初步固定和腹腔镜下的进一步锚定。初步固定的第一步是要精确定位疝缺损的中线长轴以及长径横径，以选择相应的防黏连补片。在补片和对应的腹壁上做好标记，沿着补片长轴在头侧尾侧各缝1针，并在对应腹壁标记处用钩针将其从腹腔内拉出，这样补片的长轴就固定好了。由于疝缺损巨大，开放手术只能缩小疝缺损而难以关闭，因此初步固定时，术者应尽量将疝环两侧肌腱组织靠拢，并与补片缝合密切固定。腹腔镜下进一步锚定补片，其目的是让补片更加的贴合腹壁，同时保证补片的边缘超过疝环缺损至少5cm。

4.对于下腹部的切口疝，尤其是耻骨上疝，补片一定要插入到耻骨联合的后方至少4cm，以避免膀胱疝出。因此，分离间隙时需要像做TAPP手术一样，将腹膜切开，将膀胱游离下来，然后将补片插入到耻骨联合和膀胱之间，然后将补片间断固定于耻骨梳韧带。