颅脑损伤

一、脑震荡

【定义】头部外伤导致轻度脑损伤，引起短暂脑功能障碍。北京协和医院神经外科许志勤

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤史；

(2)短暂意识障碍，一般不超过半小时；

(3)近事遗忘（逆行性遗忘）；

(4)可有脑干、延髓抑制：心率减慢、血压下降、面色苍白、冷汗、呼吸抑制、四肢松软等；

(5)头痛、头晕、恶心、呕吐、乏力、烦躁等；

(6)神经系统检查无阳性体征。

2?辅助检查

(1)腰穿颅压正常，脑脊液无红细胞；

(2)头颅CT检查颅内无损伤改变。

【鉴别诊断】轻度脑挫裂伤、醉酒、药物中毒。

【治疗原则】

1?卧床休息约一周，给予止痛、镇静等对症治疗，消除病人对脑震荡的畏惧心理；

2?监测生命体征和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT。

二、脑挫裂伤

【定义】头部外伤后，脑组织的变形和剪性应力导致着力点和对冲部位脑实质损伤，脑实质点片状出血，软脑膜和脑组织断裂、水肿、坏死。

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤史；

(2)意识障碍，其与损伤的部位和程度有关，多为伤后立即昏迷，且时间较长，一般超过半小时；

(3)局灶性神经功能症状和体征，如偏瘫、失语、锥体束征、视野缺损、感觉障碍以及癫痫发作等；

(4)生命体征改变：体温升高、心率加快、呼吸浅快，血压早期下降，后期可增高；

（5）颅内压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；

(6)可有脑膜刺激征；

(7)可有脑疝表现：小脑幕裂孔疝——患侧动眼神经麻痹、对侧肢体瘫痪和锥体束征；枕大孔疝——呼吸循环紊乱。

2?辅助检查

(1)血常规有应激表现：白细胞增高等；

(2)肝肾功能、电解质检查可有水电解质紊乱、肾功能受损等；

(3)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；

(4)腰椎穿刺可见血性脑脊液；

(5)头颅X线平片可有颅骨骨折；

(6)头颅CT可见脑组织呈混杂密度改变，低密度区内有斑片状高密度出血区，呈“胡椒面”样，周围可有水肿，脑室、脑池受压变窄，可有中线移位或蛛网膜下腔出血；

（7）头颅MRI可进一步了解受损脑组织部位、范围和周围水肿情况。

【鉴别诊断】弥漫性轴索损伤、脑震荡、颅内血肿。

【治疗原则】

1?内科治疗

(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

(2)保持气道通畅，必要时，可行气管插管；

(3)吸氧，避免低氧血症；

(4)维持血压正常或略偏高；

(5)降低颅内压：头高15°～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25～35mmHg）等；

(6)使用激素；

(7)预防性使用抗癫痫药；

(8)维持水、电解质平衡，适当限制液体入量；

(9)对症降温、镇静；

(10)营养支持；

(11)病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。

2?外科治疗

经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，甚至出现脑疝，CT显示有占位效应，中线移位；需行去骨瓣减压术和(或)脑损伤灶清除术。

三、弥漫性轴索损伤

【定义】加速或减速惯性力所致的弥漫性神经轴索损伤，主要位于脑的中轴部位，即胼胝体、脑干、大脑半球灰白质之间、脑室旁等处，病理表现为轴索断裂、轴浆溢出。

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤史；

(2)伤后持续昏迷；

(3)生命体征紊乱，包括呼吸节律紊乱、心率和血压不稳；

(4)瞳孔变化：可时大时小或散大固定，对光反射消失，可有凝视；

(5)四肢肌张力增高，锥体束征，可呈去大脑强直。

(6)可出现脑干生理反射消失，包括头眼垂直反射、头眼水平反射、角膜反射、嚼肌反射等；

(8)可出现掌颏反射、角膜下颌反射。

2?辅助检查

(1)血常规可有应激表现，如白细胞增高等；

(2)血气可有低氧血症、高二氧化碳血症；

(3)腰穿颅压可正常；

(4)头颅CT和头颅MRI可见大脑皮质和白质之间、脑室周围、胼胝体、脑干及小脑内有散在的小出血灶，无占位效应；

(5)脑干听觉诱发电位可见病灶以下正常，病灶水平及其上异常或消失。

【鉴别诊断】脑挫裂伤、颅内血肿。

【治疗原则】

1?监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

2?保持气道通畅，必要时，可行气管插管或气管切开；

3?纠正呼吸循环紊乱，吸氧，必要时，可用呼吸机辅助呼吸；

4?脱水：甘露醇、速尿；

5?激素；

6?维持水、电解质平衡；

7?对症降温、镇静；

8?营养支持；

9?防治各种并发症；

10?病情稳定后，可开始康复治疗，包括高压氧、理疗、针灸、功能锻炼等。

第五节外伤性颅内血肿

一、硬膜外血肿

【定义】头部外伤后，常因颅骨骨折致硬脑膜动静脉撕裂，以及板障出血使血液积聚于硬膜外腔和颅骨之间，形成硬膜外血肿。血肿形成使硬脑膜与颅骨内板剥离，又可撕裂另外一些小的血管，导致血肿不断增大。

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤史；

(2)意识障碍：有三种情况：①无原发昏迷，血肿增大，出现进行性颅内压增高和意识障碍；②昏迷?清醒?昏迷，中间清醒期；③伤后持续昏迷；以中间清醒期最为常见和典型；

(3)颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等；

(4)可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征。

2?辅助检查

(1)血常规可有应激表现，如白细胞增高等；

(2)头颅X线片常有颅骨骨折；

(3)头颅CT可见颅骨内板下凸透镜状高密度区，多在骨折线附近；

(4)头颅MRI可见颅骨内板下凸透镜状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。

(5)病情重或设备条件限制不能做CT检查者，应根据受伤机制、临床表现初步判断，及早通过钻孔探查明确诊断，并行手术治疗，以免延误抢救时机。

【鉴别诊断】硬膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤。

【治疗原则】

1?内科治疗

(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

(2)保持气道通畅；

(3)吸氧，避免低氧血症；

(4)避免低血压；

(5)降低颅内压：头高15°～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25～35mmHg）；

(6)预防性使用抗癫痫药；

(7)止血；

(8)激素；

(9)维持水、电解质平衡；

(10)对症降温、镇静；

(11)营养支持；

(12)病情稳定后，可开始康复治疗。

2?外科治疗

手术指征：

（1）病情危急，已有脑疝者；

（2）CT显示幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml，中线结构有移位；

（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征者。除入院时已出现脑疝者外，应争取在脑疝出现前明确诊断并手术治疗。

手术方法：多采用骨瓣开颅硬膜外血肿清除术，少数情况下，也可采用钻孔引流术。

二、硬膜下血肿

【定义】头部外伤后，脑皮质动静脉或桥静脉撕裂，血肿积聚于硬膜下腔，多在脑挫裂伤基础上发生。3天以内为急性硬膜下血肿，3周以内为亚急性硬膜下血肿，3周以上为慢性硬膜下血肿。急性硬膜下血肿为最常见的外伤性颅内血肿。

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤史；

(2)急性和亚急性硬膜下血肿多有进行性意识障碍，少数可有中间清醒期；

(3)颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。

(4)慢性硬膜下血肿多见于老年人，表现为慢性颅压增高，精神症状，智能下降等，头部外伤常轻微，易被病人忽视；

(5)可有小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征；

(6)可有局灶性神经功能障碍。

2?辅助检查

(1)血常规可有应激表现，如白细胞增高等；

(2)头颅CT可见颅骨内板下新月状高密度区，慢性硬膜下血肿可表现混杂密度区。

(3)头颅MRI可见新月状异常信号区，其T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。

【鉴别诊断】硬膜外血肿、脑内血肿、脑挫裂伤、硬膜下积液。

【治疗原则】

1?内科治疗

(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

(2)保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；避免低血压；

(3)降低颅内压：头高15°～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25～35mmHg）；

(4)预防性使用抗癫痫药；

(5)止血；

(6)激素；

(7)维持水、电解质平衡；

(8)对症降温、镇静；

(9)营养支持；

(10)病情稳定后，可开始康复治疗。

2?外科治疗

手术指征：

（1）病情危急，已有脑疝者；

（2）幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml，或CT显示中线结构有移位；

（3）病情进行性加重，并出现意识障碍加重、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者；

（4）慢性硬膜下血肿出现颅压增高者。

手术方法：多采用钻孔冲洗引流术，若血肿呈血凝块，也可采用骨瓣开颅硬膜下血肿清除术。

三、脑内血肿

【定义】头部外伤后，脑组织受力变形或剪力作用使深部动静脉撕裂出血，常伴有脑挫裂伤。

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤史；

(2)多有意识障碍进行性加重，且较持久；

(3)颅压增高：头痛、恶心、呕吐、烦躁、视乳头水肿、Cushing反应等。

(4)易出现小脑幕裂孔疝：患侧瞳孔散大，对光反射迟钝或消失，对侧肢体瘫痪，锥体束征；常有局灶性神经功能障碍。

2?辅助检查

(1)血常规常有应激表现，如白细胞增高等；

(2)血气可表现为低氧血症、高二氧化碳血症；

(3)头颅CT可见脑内高密度区，周围可有水肿，脑室和脑池受压变窄，可有中线移位；

(4)头颅MRI可见脑内异常信号区，T1、T2信号强度与血肿形成的时间有关。

【鉴别诊断】硬膜外血肿、硬膜下血肿、脑挫裂伤、动静脉畸形、高血压脑出血引起的脑内血肿等。

【治疗原则】

1?内科治疗

(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

(2)保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；

(3)避免低血压；

(4)降低颅内压：头高15°～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25～35mmHg）；

(5)预防性使用抗癫痫药；

(6)止血；

(7)激素；

(8)维持水、电解质平衡；

(9)对症降温、镇静；

(10)营养支持；

(11)病情稳定后，可开始康复治疗。

2?外科治疗

手术指征：

（1）病情危急，已有脑疝者；

（2）幕上血肿>30ml，幕下血肿>10ml，或CT显示中线移位超过1?5cm；

（3）经内科治疗后，颅压仍超过30mmHg，病情进行性加重，并出现意识障碍、瞳孔变化或局灶性神经系统症状体征，复查头颅CT显示血肿增大者。

手术方法：多采用骨瓣开颅脑内血肿清除术，少数患者也可采用钻孔引流术。

第六节开放性颅脑损伤

【定义】头部外伤后，硬脑膜破裂，颅腔内容物与外界相通。

【诊断依据】

1?临床表现

(1)头部外伤、火器伤史；

(2)头部伤口可有脑脊液或破碎脑组织流出；

(3)可有或无意识障碍；

(4)有或无颅压增高；

(5)可有局灶性神经功能障碍。

2?辅助检查

(1)血常规可有应激表现，如白细胞增高等；

(2)头颅X线片可有颅骨骨折，颅内异物，骨碎片，气颅等；

(3)头颅CT可见颅骨骨折，并定位颅内异物和骨碎片的分布，常伴有颅内血肿、脑挫裂伤。

(4)头颅MRI可进一步明确颅内异物和骨碎片的位置，以及继发的颅内损伤。当颅内疑有金属异物者不能做MRI检查。

【鉴别诊断】脑内血肿、脑挫裂伤。

【治疗原则】

1?内科治疗

(1)监测生命体征、血氧饱和度和神经系统功能，若有神经功能恶化，及时复查头颅CT；

(2)积极应用抗生素抗感染治疗，伤后24小时内肌注破伤风抗毒素；

(3)保持气道通畅，吸氧，避免低氧血症；

(4)避免低血压；

(5)降低颅内压：头高15°～30°、甘露醇、速尿、轻度过度通气（PCO2维持在25～35mmHg）；

(6)预防性使用抗癫痫药；

(7)止血；

(8)激素；

(9)维持水、电解质平衡；

(10)对症降温、镇静；

(11)营养支持；

(12)病情稳定后，可开始康复治疗。

2?外科治疗

(1)争取在伤后6～8小时内早期行清创术，最晚可延迟至伤后48小时。

(2)清除颅内异物、破碎脑组织和血肿，修补硬膜，将开放性颅脑外伤变为闭合性颅脑外伤。

(3)如脑组织肿胀明显，亦可不缝硬膜，并行外减压术，但应严密缝合帽状腱膜和头皮。

(4)位于静脉窦和大血管处的异物和嵌顿的骨折，切勿贸然取出以免导致难以控制的大出血。必要时，术前行脑血管造影，结合CT扫描了解异物、骨折与血管的关系，制定取出异物的方案，充分备血，然后再作手术处理。