作为一个经常在急诊摸爬滚打的神内医生，头晕（dizziness）绝对是绕不开的话题。接诊的患者中，约一半是因头晕主诉来看病的。医生间流传一句戏言：头晕的患者看多了，大夫也头晕；头痛的患者看多了，大夫也头痛。一方面是头晕这种症状非常常见，青年人约1.8%会经历头晕，老年人约30%会经历头晕[1]。相信大家也听到过周围的人说过头晕的症状。另一方面，虽然都称头晕，但症状其实多种多样，主要有以下几类：眩晕（vertigo）、晕厥前状态（头昏、虚弱，presyncope, faint）、平衡障碍（站立或行走不稳）、难以明确描述的头重脚轻感（ill-defined light-headedness， 常与焦虑有关），甚至有时患者还用头晕来指视物模糊、癫痫发作待情况[2]。因此，面对头晕症状，应该首先分辨到底是哪一类，再进一步明确诊断。北京医院神经内科李凯

眩晕是头晕里面最常见的症状，也是本文的重点。德国一项调查显示，约有7.8%的人会在一生中至少经历一次眩晕症状[3]。刻板讲，眩晕是一种主观症状，患者感自身或周围物体旋转、漂浮、摇晃或翻滚等，属运动性幻觉或运动性错觉。但在实践中，表现形式多种多样，最经典的自觉天旋地转，也称为视物旋转，也有时感到自身像坐船一样上下颠簸，或不由自主的前后晃动，有时站立或行走时觉得身体不由自主的向一侧偏斜，还有时躺在床上感到自身有向某个方向运动的趋势。甚至有的时候仅仅表现为眩晕发作时患者只愿意闭眼躺在床上一动也不动，一动就出现不适[2]。

眩晕这么常见，那到底是怎么一回事呢？人体通过几个感觉系统获取必要的信息来维持姿势和身体的平衡。正是由于这几个系统天衣无缝的配合，我们才可以自如的站立、行走，躺下、坐起，行动自如。一旦这几个系统出了问题，就会出现上面所说的运动性错觉（幻觉）。三大系统的信息分别来自：视觉，位于内耳的位置觉感受器，和来自肌肉、关节感受器的本体感觉。其中最重要的即是位于内耳的位置觉感受器（图2）传递的位置觉，将信息通过前庭神经传至脑干，再进一步传至大脑皮层和小脑。因此，内耳的位置觉感受器、前庭神经、脑干、小脑、负责位置觉的大脑皮层出了问题，都有可能会引起眩晕症状。影响这几个地方引起眩晕的常见疾病有以下几个：良性阵发性位置性眩晕、梅尼埃病、前庭神经元炎、恐惧性位置性眩晕（phobic postural vertigo）、基底动脉偏头痛，短暂性脑缺血发作和脑梗死、脑出血累及脑干、小脑的相关组织时也可能会出现眩晕症状，但往往伴有肢体麻木、无力，口角歪斜等其他神经核团或纤维受累的表现。单纯以眩晕症状为唯一表现的患者约有2.7%概率为短暂性脑缺血发作或脑梗死，属于非常少见的情况[4]。因此，患者出现单纯的眩晕症状，而无明显肢体麻木、无力、活动不利，面部麻木，或口角歪斜，视物成双等别的神经受累表现时，仅有很少一部分为脑血管病。

引起眩晕的疾病这么多，我们这次只介绍最最常见的一个：良性阵发性位置性眩晕。这是眩晕江湖中第一大帮派。眩晕患者中17-42%是由良性阵发性位置性眩晕引起，有的时候有明确的病因，比如头外伤，有的时候找不到明确的病因。这个名子这么长是不是有点绕？它也有个通俗的名字：耳石症。上面那个图中，像蜗牛的东西就是耳蜗，负责感知声音的。蜗牛的尾巴，即是负责感知平衡的，特别是三个连续在一起的半环状的器官即是半规管。它附近的椭圆囊上的碳酸钙颗粒脱落掉进这几根弯曲的管子（半规管）里面，在头位变动时引起眩晕，故称为耳石症。其中特别是后半规管，就是那个位置最低的，它下面的出口被壶腹嵴堵住，耳石在重力作用下，也不易从上面的出口滑出，就在这个管子里面随着头的活动反复振荡引起眩晕的感觉。由于其结构的特殊性，耳石症90%左右由后半规管病变引起（图3）。耳石症典型的临床表现为随头位置变动出现的眩晕感觉，但头位置保持不动，眩晕症状可很快消失，一般不超过1分钟，可伴随恶心呕吐症状，可有眼震的体征（眩晕时仔细观察患者的眼睛，可看到眼球不自主的来回振荡），这两个伴随的症状、体征是由于负责位置觉的神经核团和胃肠运动、眼球活动的神经核团间存在神经纤维联系导致。比如有的典型患者睡醒觉，一起床，忽然感到天旋地转，伴恶心、呕吐，赶紧躺下，保持一动不动。过一小会儿眩晕症状过去，刚缓口气，翻个身吧，结果又是一阵天旋地转，慢慢的，摸索出规律，向某个方向保持不动，就不出现眩晕症状，如果往另外某个方向一移动，可以出现剧烈的眩晕症状，而这诱发眩晕的方向，和病变的是哪个半规管有关。医生可以用诱发试验来检验到底是哪个半规管出了问题。这个诱发试验叫做Dix-Hallpike试验。见图4。因此，如果医生需要做几个动作，致使患者刚平静下来又恶心、呕吐，医生还很淡定的告诉患者及家属，这没什么大的危险，家属不要生气哦。这是因为第一，这样可以明确诊断，有助于下一步正确的治疗，避免走弯路，使用不必要的药物；第二，这种眩晕虽然痛苦，但绝大多数无大碍，坚持坚持，一两分钟也就过去了。从它个病的名字上也看的出来，良性，这非常关键，表明它第一安全，很少导致严重的后果；第二即使不做任何治疗，不吃任何药物，过几个星期至几个月，慢慢的自己也就好了。但如果在医院做耳石的复位治疗，有助于更快的康复，少受眩晕折磨。这个复位治疗比较麻烦，就不细解了，但大体上和诱发试验有点像，也是一系列动作组成。[5, 6]

下面这个图是诱发试验


如果大家能够因这篇文章有那么一点点收获的话，我就心满意足了。希望能够增加大家对眩晕的了解。

参考文献

1.         Sloane, P.D., R.R. Coeytaux, R.S. Beck, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001. 134: 823-832.

2.         Allan H. Ropper, M., Martin A. Samuels, MD. Adams and victor's principles of neurology2009: McGrawHill.

3.         Neuhauser, H.K., M. von Brevern, A. Radtke, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005. 65: 898-904.

4.        Kerber, K.A., D.L. Brown, L.D. Lisabeth, et al. Stroke among patients with dizziness, vertigo, and imbalance in the emergency department: a population-based study. Stroke, 2006. 37: 2484-2487.

5.         Furman, J.M. and S.P. Cass. Benign paroxysmal positional vertigo. N Engl J Med, 1999. 341: 1590-1596.

6.         Parnes, L.S., S.K. Agrawal, and J. Atlas. Diagnosis and management of benign paroxysmal positional vertigo (BPPV). CMAJ, 2003. 169: 681-693.