关于垂体瘤手术的3问3答及泌乳素瘤的相关问题


根据神经外科的诊疗规程，结合门诊患者经常询问的问题，就3个垂体瘤手术相关的问题及泌乳素瘤的相关问题予以介绍，希望患者有所帮助，减少一些困惑和焦虑。


1、所有的垂体腺瘤都需要通过手术来治疗？

  

不是的。功能性垂体腺瘤中的泌乳素瘤一般就不用手术治疗，因为泌乳素瘤通常对多巴胺受体激动剂类药物治疗的反应良好；此外，直径小于1厘米的无功能性垂体微腺瘤可先不急于手术治疗，可以通过定期MRI检查随访观察肿瘤是否呈进行性增大生长，再决定是否需要行手术治疗。如果无功能的微腺瘤不长大，也就不必进行手术。

  

2、这个垂体瘤手术的风险有哪些？

  

最主要的手术风险是损伤正常的垂体组织。即便经验丰富的垂体瘤手术专家，在切除垂体巨大腺瘤后，仍有约5-10%的患者出现术后垂体功能减退。而损伤一旦发生便无法修复，可能需要长期采用激素替代疗法，包括甲状腺激素、皮质激素、生长激素、雌激素或睾酮等。


我们尽力做到“完美”，但有些情况很难完全避免，尤其是手术难度大、包绕海绵窦和主要血管的肿瘤。


切除肿瘤，难免会损失一些人体正常的垂体组织，那么术后患者就会有垂体“受伤”的反应——例如，损伤垂体后叶会造成尿崩症（发生率在1-2%），这是由于肾脏滤过的体液不能被重吸收，而大量排出体外的缘故，所产生的尿液如清水一般无色透明，患者出现尿频和烦渴，这些症状可以通过人工合成的抗利尿激素（即弥凝）进行替代治疗，效果较好。


多数患者在手术创伤和炎症消退后，垂体功能部分恢复，不需长期药物补充，另外多数患者在垂体前叶组织大部分被切除后，剩余的垂体前叶组织仍能分泌足够的激素供人体正常活动，因此手术损伤并不代表需要终生替代治疗。


我们会在手术中尽量精细操作，避免损伤正常垂体组织。但对手术难度大的垂体腺瘤，发生术后垂体功能减低的风险确实客观存在，术后需要激素补充治疗。

  

3、这个手术会持续多长时间，术后大约多久可以出院？

  

整个手术过程包括麻醉和苏醒一般会持续3小时。国外一般术后患者在神经外科监护室观察2-3小时后即下地活动，不需要在ICU病房观察，国内患者通常在次日晨也可下地活动。


国外大多数患者会在术后1-2天出院，在国内出于谨慎，通常术后多观察几日，最快4天可以出院。


高泌乳素血症为什么首选溴隐亭治疗？服用期间的注意事项：
  HPRL的药物治疗，临床上首选多巴胺受体激动剂溴隐亭。这是因为溴隐亭是第一个在临床应用的，非常特效的药物。相对于其他两种药--卡麦角林(cabergoline)和喹高利特(quinagolide)，其优势在于容易获得（一般医院药房都有）。但同时它也是副作用非常明显的一种药物。
  溴隐亭的副反应主要包括头痛、眩晕、恶心、呕吐、腹痛、体位性低血压、精神紊乱症状等,常在用药初期出现,部分患者可自行缓解。因此在服药期间不要进行可使血压下降的活动，应避免突然起立、热水淋浴或盆浴等，不要同时使用导致血清催乳素水平升高的药物。
  溴隐亭总的服药原则是从小剂量开始,可先由1/2片口服，逐渐增加剂量,睡前服用可以减轻副作用。有的医生建议口服不能耐受者可选择阴道或直肠给药。
  用药期间可以根据患者的反应进行剂量调整,直至临床症状消失、泌乳素下降到正常水平并稳定,同时定期复查泌乳素。最终以最小剂量，维持正常的血清泌乳素水平。溴隐亭治疗可以使70％～90％的患者获得较好疗效，约10％的患者对溴隐亭不敏感，疗效不满意，或不能耐受，可更换其他药物或手术治疗。
  卡麦角林和喹高利特是具有高度选择性的多巴胺D2受体激动剂，是溴隐亭的换代药物，其特点是抑制泌乳素的作用更强大而不良反应相对减少，作用时间更长。
  溴隐亭是否能根治高泌乳素血症？
  溴隐亭（包括卡麦角林和喹高利特）治疗HPRL、垂体泌乳素腺瘤时，无论是降低血清泌乳素水平还是使肿瘤体积缩小，都是可逆性的，需长期用药才能维持疗效。只有少数病例在长期治疗后达到临床治愈。在维持治疗期间，一旦再次出现月经紊乱或血清泌乳素水平不能被控制时，应查找原因，如药物影响、妊娠等，必要时复查MRI，决定是否调整用药剂量。
  每年至少随诊2次，以确认血清泌乳素水平正常。对小剂量溴隐亭维持治疗期间，血清泌乳素水平保持正常、腺瘤基本消失的患者，5年后可试行停药，若停药后血清催乳素水平再次升高，则仍需长期用药。
  对于催乳素大腺瘤患者，在多巴胺受体激动剂治疗后，如果血清泌乳素水平正常，而垂体大腺瘤不缩小，应重新考虑是否诊断为非泌乳素腺瘤或混合性垂体腺瘤，是否需改用其他治疗（如手术治疗）。
  治疗前有视野缺损的患者，治疗初期即应复查视野，如无改善或只有部分改善者应在溴隐亭治疗后1～3周内复查MRI，以决定是否需要手术治疗，缓解视交叉压迫。
  绝经年龄的微腺瘤如没有相关症状可以不治疗，因为它对病人的生殖功能是不造成任何影响的。
  溴隐亭虽能有效降低泌乳素水平,使肿瘤缩小,但长期服药会使肿瘤纤维组织增生,影
  响肿瘤全切,降低手术治愈率。一般将药物治疗观察的期限控制在3个月内。长期服用剂量高于30mg/d时，个别患者可能发生腹膜后纤维化。
  对于想要怀孕的HPRL患者，都需要用溴隐亭治疗吗？停药标准是什么？
  前面已经说过，并不是所有的HPRL都需治疗。对于没有任何病因（如没有发现垂体腺瘤）的单纯性的高泌乳素血症，只有在它影响了生殖内分泌轴，影响了卵巢功能，引起了患者的月经失调，或者引起了不育不排卵，流产等不育情况时才需要治疗。
  需要治疗的HPRL及垂体泌乳素微腺瘤妇女，如果在应用溴隐亭治疗期间妊娠，并不增加其自发性流产、胎死宫内、胎儿畸形、异位妊娠等的发生率。处理原则是将胎儿对药物的暴露限制在尽可能少的时间内。除非有必要继续治疗，一般应在明确妊娠后停药。停药后应定期测定血清泌乳素水平和检查视野。
  对于有生育要求的大腺瘤妇女，需经溴隐亭治疗腺瘤缩小后方可妊娠；  妊娠期间腺瘤再次增大者，给予溴隐亭仍能抑制其生长，鉴于药物对母亲和胎儿的影响可能比手术小，所以整个孕期须持续用药直至分娩。但药物治疗需要严密的监测。
  孕期怎样检测泌乳素水平？
  正常妇女妊娠后，血清泌乳素水平可以升高至非妊娠期的10倍左右，如果患者血泌乳素水平显著超过治疗前时，要增加血清催乳素水平监测及视野检查的频度。一旦发现视野缺损或海绵窦综合征，需立即加用溴隐亭，可望在1周内改善症状，若不见好转，应考虑手术治疗。所有垂体腺瘤合并妊娠者，在妊娠期需要每2个月评估1次。
  值得注意的是，孕期泌乳素在体内水平只有一个升高的趋势，有一个大概的范围，在每一个孕周的节点上并无一个绝对的正常值可以对照。恐惧HPRL对胎儿有影响，反复检查泌乳素没有意义。
  HPRL患者能哺乳吗？
  没有足够的证据认为哺乳会刺激肿瘤生长。对于有哺乳意愿的妇女，除非妊娠诱导的肿瘤生长需要治疗，一般要到患者欲结束哺乳时再使用溴隐亭。
  HPRL患者不孕、不育的治疗
  采用溴隐亭多巴胺受体激动剂治疗后的HPRL妇女，90％以上血清催乳素水平可降至正常并恢复排卵。约有80％的患者恢复正常月经，80％-90％恢复排卵，经常有患者在治疗中怀孕。若血清催乳素水平下降而排卵仍未恢复者，应排除出其他导致不孕的因素后，采取促排卵治疗。
  1、枸橼酸氯米芬促排卵：CC用于促排卵只适用于下丘脑和垂体有一定功能的患者，而对垂体大腺瘤患者或手术破坏垂体组织较严重、垂体功能受损时，CC促排卵无效。
  2、Gn促排卵：对CC促排卵无效或垂体瘤术后垂体组织遭破坏、功能受损而导致低Gn性闭经的患者，可用外源性Gn促排卵。
  3、如患者存在其他导致不孕的因素，其助孕措施与其他不孕不育患者无异。