1. 描述你当前(或最近2周)入睡困难的严重程度?
无(0) 轻度(1) 中度(2) 重度(3) 极重度(4)
2.描述你当前(或最近2周)维持睡眠所产生困难的严重程度?
无(0) 轻度(1) 中度(2) 重度(3) 极重度(4)
3.描述你当前(或最近2周)早醒的严重程度?
无(0) 轻度(1) 中度(2) 重度(3) 极重度(4)
4. 对你当前睡眠模式的满意度很满意?
(0) 满意(1) 一般(2) 不满意(3) 很不满意(4)
5.你认为你的睡眠问题在多大程度上干扰了日间功能(如导致日间疲劳、影响处理工作和日常事务的能力、注意力、记忆力、情绪等)?
没有干扰(0) 轻微(1) 有些(2) 较多(3) 很多干扰(4)
6.与其他人相比,你的失眠问题对生活质量有多大程度的影响或损害?
没有(0) 一点(1) 有些(2) 较多(3) 很多(4)
7.你对自己当前的睡眠问题有多大程度的焦虑和痛苦?
没有(0) 一点(1) 有些(2) 较多(3) 很多(4)