什么样的肺癌病人适合PD1免疫治疗？

上海市肺科医院肿瘤科 郑迪

在上一篇科普文章“PD1免疫治疗与细胞免疫治疗是一回事吗？”中，我们已了解到PD1免疫治疗需要特定的适用条件，那么什么样的病人在什么时候适合使用PD1免疫治疗呢？

理想的PD1免疫治疗的使用条件是：一、病人的肿瘤细胞已被自身的T淋巴细胞准确识别。二、这些已具备识别肿瘤细胞的T淋巴细胞亚克隆在淋巴结中定向增殖并通过血管回流到肿瘤组织内。三、肿瘤细胞通过表面表达的PDL1与T淋巴细胞表面的PD1结合产生对T淋巴细胞免疫攻击的抑制。以上三个条件目前临床实践中只能对第三个条件进行检测，即采用免疫组化的方法检测肿瘤组织或细胞标本是否表达了PDL1，因此目前临床上的检测方法仍不是最理想的手段，一部分病人尽管被检测出PDL1的高表达，但有可能不满足PD1免疫治疗的另外两个条件导致疗效不佳，同时，由于免疫组化检测时肿瘤标本质量差异、检测使用的抗体以及技术平台的不同和评判标准的不统一，使得一部分本该使用PDL1免疫治疗的病人无法检出而出现假阴性的结果，失去了治疗的机会。

因此，新的检测技术应运而生，采用高通量基因检测手段可以检测出肿瘤细胞有多少基因改变，与正常细胞比较，越多基因改变的肿瘤细胞就会产生越多的新抗原（neoantigen），而新抗原越多就会有更多的机会被自身的T淋巴细胞识别导致免疫攻击。图一中越靠右侧的瘤种基因改变的频率越高，而红色标示的瘤种均已列为PD1免疫治疗的适应症。

                             图1

但是，由于采用高通量基因检测即二代基因测序（NGS）技术检测基因突变频率或基因突变负荷（TMB）尚处于科研验证阶段，各家检测技术平台、判读标准均尚未统一，广泛进入临床实践尚待时日。值得高兴的是，目前采用NGS技术检测出MSI-H（高度微卫星不稳定）或dMMR（错配修复基因突变）已被批准为跨瘤种使用Pembrolizumab的适应症，即任何肿瘤（包括肺癌）只要被检测出MSI-H或dMMR均可使用Pembrolizumab进行免疫治疗，目前研究已证实MSI-H或dMMR可以导致肿瘤基因突变负荷增加。但是这类基因改变在肺癌中的发生比例很低（2%），因此这种检测技术只是肺癌PDL1免疫组化检测方法的一个补充。

现在晚期肺癌病人使用PD1免疫治疗的指针如下：一、晚期非小细胞肺癌初治接受含铂两药化疗失败后即可使用PD1单抗单药治疗，其中Pembrolizumab在使用前需检测出肿瘤细胞PDL1表达比例超过1%，而Nivolumab和Atezolizumab的使用无需检测PDL1是否表达。二、 未经任何治疗的晚期非小细胞肺癌检测出PDL1表达比例超过50%即可使用Pembrolizumab单药治疗（而Nivolumab和Atezolizumab尚不能在初治阶段使用），其有效率达45%，无疾病进展时间10个月，是传统化疗的两倍。最新的研究结果显示，使用PD1免疫治疗的晚期非小细胞肺癌病人的五年生存率已达到16%，是传统化疗时代的三倍。

所以，我们有理由相信随着检测技术的发展和PD1免疫治疗使用方式的优化，PD1免疫治疗的疗效还会会进一步提高，同时也会有更多的肺癌病人从中获益而长期生存。“如何优化PD1免疫治疗的使用”将在下一篇科普文章中介绍，敬请等待。

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