原创胆囊癌前病变及癌变的器官特异性概念和争议

郝立校 健康号副主任医师2016-09-26

       胆囊癌通常被认为是低发的恶性肿瘤,目前尚没有明确的定义去确定它的癌前病变、风险因素或者癌变模式。近来有人总结了胆囊癌癌变的通路模型。从腺瘤或异型增生到癌的逐步发生是胆囊的最经典模式。胆囊腺瘤常典型地表现为的息肉性病变,较为容易辨认。它从组织学上可以分为三类亚型:幽门腺管型、肠型、陷凹型。幽门腺管型腺瘤是最常见的亚型。在结直肠癌中,Fearon于1990年提出的腺瘤到腺癌的序贯事件作为一个主要的癌变模型已被广泛接受。然而对于胆囊癌,腺瘤的恶性转化或者腺瘤与胆囊癌的共存是少见的。因此,异型增生到癌或者上皮化生-腺瘤-癌的序贯事件被认为比腺瘤到癌更重要的胆囊癌变模型。一般来说,异型增生的病理诊断主要依赖于细胞核的异形性,组织化生的诊断主要看细胞质的改变。

       在临床上,对于胆囊息肉,是否需要外科手术干预的的决定非常重要。病理科医生认为常规对手术切除的胆囊进行病理检查或者对整个胆囊进行切片广泛检查是非常有必要的。美国肝胆胰协会(AHPBA)共识建议对直径大于1厘米的息肉行手术治疗,他们认为直径大于1厘米的息肉癌变几率远大于小体积息肉。而中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会主委姜小清教授则持不同观点,他认为胆囊息肉的大小并不是安全的排除指标,直径小于1厘米息肉同样有癌变的机率,为何非要等到息肉长大再手术治疗呢。他就曾遇到息肉直径在0.3cm大小时就发生了癌变。AHPBA还建议一旦病理发现胆囊息肉存在重度异型增生,则需要对残余胆囊进行广泛的病理检查,因为此背景下的胆囊极易发生恶性转化。Adsay于2015年针对所有直径大于1厘米的腺瘤和乳头状瘤提出了一新概念:胆囊内乳头导管状肿瘤“intracholecystic papillary-tubular neoplasms” (ICPTNs)。

       它不考虑肿瘤细胞的表型。ICPTN这一概念包含了WHO-2010分类中的所有腺瘤和囊内乳头状瘤。尽管胆囊内乳头状导管肿瘤最初被缩写成胆囊内乳头状瘤,但此次美国肝胆胰协会(AHPBA)共识的报告中仍然使用了“胆囊内乳头状导管肿瘤”一词,其可能意义也许就是为了与“胆囊内乳头状瘤”加以明确区分。关于ICPTN这一新概念,我们将在后续的报道中详细介绍。

       胆囊腺肌症和黄色肉芽肿性胆囊炎(是否会引起癌变)是有争议的。尽管腺肌症通常并不被认为是癌前病变,但以往的研究和病例报告提示,其具有恶变潜能,且节段性的腺肌症是癌变的高风险因素。究竟是罗-阿窦(胆囊腺体增生)引起了癌症,还是表面原位癌发展成为了罗-阿窦,这很难证明。此外,因为胆囊癌变常常伴随胆囊结石和炎症。结石/炎症被认为相比于单独存在的腺肌症更可能导致癌症的发生。虽然腺肌症的癌变可能性并不确切,但是临床医生都应当牢记,早期胆囊癌在腺肌症的背景下是很难被诊断的。事实上,在我们以往的一系列侵袭性胆囊癌病例中,约25%的病例与腺肌症密切相关,并且这些病例都已经处于进展期了(高于或处于T2期)。

       由于黄色肉芽肿性胆囊炎常常与胆囊癌共存,黄色肉芽肿性胆囊炎是否引起癌变一直具有争议。一项研究显示,黄色肉芽肿性胆囊炎可上调癌基因BCL-2, c-Myc而引起癌变,同时另一项研究也显示,黄色肉芽肿性胆囊炎的炎症性病变通过p53基因、增殖细胞核抗原和β连环素(的表达)来实现。其临床意义在于,黄色肉芽肿性胆囊炎虽然常与胆囊癌相似,却几乎不会侵犯到周围器官。因此,临床医生对肝门部肿块的可能进行鉴别诊断时,应当想到黄色肉芽肿性胆囊炎。

       综上述,透彻理解胆囊癌前病变、腺瘤、异常增生、和胆囊内乳头状导管癌之间的关系,就需要考虑到器官的特异性。尽管胆囊腺肌瘤病和黄色肉芽肿性胆囊炎的癌变可能性依然富有争议,但其临床病理学特征可以帮助临床医生更好的诊疗伴有这两种疾病的胆囊病变。

郝立校

肝胆胰脾疾病的内外科治疗,特别擅长微创外科,腹腔镜,ERCP。肿瘤的综合治疗。

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