肾损伤
2020年04月22日 【健康号】 吴玉伟     阅读 8617

肾损伤约占所有泌尿生殖道损伤的65%左右。原因有钝性损伤、贯通伤以及医源性损伤(手术、体外震波碎石或肾活检),开放性肾损伤往往伴有腹内其他脏器损伤。并发症包括出血不止、尿外渗、脓肿形成和高血压。肾脏位置较深且有脂肪囊和周围组织结构的保护,受伤机会较少。肾脏损伤多由火器伤、刺伤以及局部直接或间接暴力所致。依创伤的程度分为挫伤、撕裂 伤、碎裂伤和肾蒂伤4种类型。
1.病因
(1)直接暴力:肾区受到直接打击,伤员跌倒在坚硬的物体上,或被挤压于两个外来暴力的中间。
(2)间接暴力:人自高处跌落时,双足或臀部着地,由于剧烈的震动而伤及肾脏。
(3)穿刺伤:常为贯通伤,可以损伤全肾或其一部分,一般均伴发腹腔或胸腔其他内脏损伤。
(4)自发破裂肾:也可无明显外来暴力而自发破裂,这类“自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变,如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起。
2.肾损伤的临床分级
Ⅰ级肾损伤或包膜下血肿无肾实质裂伤;
Ⅱ级肾周围血肿局限在腹膜后间隙或皮质裂口<1.0cm; Ⅲ级肾实质裂伤>1.0cm无尿外渗;
Ⅳ级实质裂伤超过皮髓交界处并进入集合系统,医学教育|网搜集肾段动脉和静脉损伤;
Ⅴ级肾粉碎伤、肾蒂撕裂、肾动脉血栓形成。
3.临床表现
(1)腰部外伤:有下位肋骨骨折、腰部疼痛及腰肌紧张。多伴肉眼血尿,肾蒂断裂者可无血尿。开放伤则可由伤口渗出尿液。
(2)局部肿块:伤侧腰部或腹部出现包块。
(3)休克:伤情严重、出血多时可出现失血性休克。
(4)血尿:绝大多数的患者都有此症状,血尿量的多少与肾脏损伤的程度和范围成正比。大多为损伤后立刻出现,但亦可在损伤初期血尿停止后2~3周内再度出现继发性血尿。
4.辅助检查
(1)X线检查:腹部平片可见下位肋骨或腰椎横突骨折,肾区阴影增大,静脉肾盂造影可见肾脏形态增大,肾盂、肾盏充盈缺损,肾脏不显影或造影剂外溢可明确肾脏损伤的情况。
(2)CT检查:可了解肾脏的形态,损伤的类型,肾周围血肿及尿外渗的范围等情况。
(3)肾动脉造影:可了解伤肾血运及有无肾动脉损伤或栓塞。
5.诊断
诊断需要详细的病史、体格检查、特殊的实验室检查和X线检查。查明损伤的机制很重要,任何提示肾脏损伤的临床表现、开始的血压和红细胞压积以及出现血尿。诊断从X线检查、密切观察病情或手术探查着手。所有血流动力学稳定的患者都应该进行放射照相检查,以准确地评估肾脏损伤的程度。除非是钝性损伤后,血压平稳、镜下血尿并且没有腰部损伤的临床表现的成年患者。
6.治疗
(1)抗休克
尽快建立输液通道,镇静止痛,绝对卧床休息。有休克者多系伤情严重,在抗休克的同时抓紧检查,确定伤情,酌情予以相应处理。
(2)保守治疗
适用于肾挫伤或轻度撕裂伤。包括绝对卧床休息、抗感染、应用止血药物等。严格限制活动至少2周,保持大使通畅,预防呼吸道感染,避免腹压突然增高导致继发性出血。
(3)手术治疗
(l)手术指征 :
①开放性肾脏创伤;
②伴有腹内脏器伤,或疑有腹腔内大出血或弥漫性腹膜炎;
③抗休克治疗血压不能回升或升而复降,提示有大出血;
④尿路造影等客观检查提示有明显造影剂外溢,有较大肾实质破裂或肾盂损伤;
⑤肾动脉造影显示有肾动脉损伤或栓塞;
⑥非手术治疗过程中肾区肿块不断增大,肉眼血尿持续不止,短期内出现严重贫血;
⑦明显肾周围感染。
(2)手术方式 先控制肾蒂,制止出血,清除肾周围血肿及尿外渗后再探查处理肾脏。
①肾脏裂伤修补术:肾脏裂伤范围较局限,整个肾脏血运无障碍者予以修补;
②肾脏部分切除术:肾的一极严重损伤,其余肾组织无损伤或虽有裂伤但可以修补者;
③肾血管修补或肾血管重建术:肾蒂血管撕裂、断裂、血栓形成者;
④肾切除术:肾脏严重碎裂伤无法修补者,严重肾蒂伤血管无法修补或重建者;肾损伤后肾内血管已广泛血栓形成者;肾脏创伤后感染、坏死及继发性大出血者。注意在伤肾切除前,必须明确对侧肾脏功能良好,方可进行切除。

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吴玉伟
主治医师/研究员
江南大学附属医院
泌尿外科,外科
泌尿系肿瘤、泌尿系结石、泌尿系炎症、泌尿系畸形,男科疾病等。
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