上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院放射介入科刘玉金

膈下动脉（ipa）是肝细胞癌最常见的肝外供血动脉，通常为位于肝脏裸区的肝细胞癌供血。其他病理情况包括咳血、外伤或手术所致的膈肌或肝出血，胃食管疾病（如食管贲门粘膜撕裂和胃食管癌引起的出血均可能与ipa有关。作者通过4年时间进行的383例ipa相关的介入操作表明左右侧ipa起源于主动脉和腹腔干的几率几乎相等，其次起源于肾动脉。也可起源于胃左动脉、肝动脉、肠系膜上动脉、精索动脉及肾上腺上动脉等。放射科医师必须熟悉正常ipa解剖，以便当ipa相关疾病发生时能够检查并进行适当的介入治疗。 
序论 
  ipa相关的病理改变很多，最常见的是肝细胞癌肝外侧枝循环。肝细胞癌肝外侧枝动脉供血影响到动脉导管栓塞化疗（tace）对hcc的疗效。为了早期检出受累的ipa，放射医师必须熟悉ipa的肝外供血侧枝频谱。当肺部病变累计基地段时，ipa可引起咯血。其他病理情况包括咳血、外伤或手术所致的膈肌或肝出血，胃食管疾病（如食管贲门粘膜撕裂和胃食管癌引起的出血均可能与ipa有关。这些情况下介入治疗将有助于提高疗效。
影像技术和介入方法 
  从2001年-2005年，seoul paik hospital and asan medical center完成了383例ipa相关的介入治疗。所有病例均行多排螺旋ct三期动态扫描。经肘静脉穿刺19-21g静脉穿刺针，用高压注射器以2.5ml/s的速度注射非离子造影剂100ml。三期动态扫描30s动脉期，60s门脉期，180s平衡期。所有图像单次屏气扫描20-30s，按照肝脏的大小，7mm准直，10mm/s床速，7-8mm重建间隔。

 ct动脉门静脉造影术（ctap）和ct肝动脉造影术成像（ctha）用于术前评估肝脏切除患者。ctap和ctha的血管通路利用seldinger技术经同一股动脉两次独立穿刺获得。选择性放置两根5f肝导管，一根放置在肠系膜上动脉，一根放在肝总动脉
在ctap和ctha检查之前，先进行腹腔及肠系膜上动脉造影，了解肿瘤的血供及血管解剖。ctap由高压注射器经肠系膜上动脉导管以2.5ml/s注射造影剂80ml，注射开始后35s开始扫描。ctha经肝总动脉导管以1.8ml/s注射36ml造影剂，注射开始后6s开始扫描。图像经单次屏气20-30s，头尾方向获得，扫描根据肝脏大小，参数与动态扫描相同。
tace检查方法（略）

ipa 解剖和变异 
   ipa起源于胸12到腰2椎体之间，左右侧ipa起源于腹主动脉 （fig1,2)和腹腔干(fig3c)的几率相等，起自共同的主干或者相互独立。少数起源于肾动脉(fig4c)，更少见的起源于胃左动脉(fig5)、肝动脉(fig6)肠系膜上动脉(fig7)及精索动脉。极少数起自对侧的ipa。本组病例的ipa起源及频率见下表。 
ipa向上穿过膈肌脚腹膜后脂肪上升(fig4a)，动态增强ct很容易识别，其行程与轴位ct垂直。大多数病例ipa的起源很容易识别，少数病例当其与扫描层面平行时很难识别ipa的起源。动脉粥样硬化斑块的重叠也增加了对ipa起源识别的难度。 
左右ipa发出上升支（前支），下降支（后支），肾上腺上支，肾上腺中支。右ipa上升支发出下腔静脉和膈肌支，左ipa上升支发出食管支和副脾支(figs1b, 2b, 6a, 8b)。ipa的血管造影表现比较特殊，其分支为数个上部肾上腺上动脉，归属于脊柱，以膈肌为界分为上升支和下降支。
升支常位于头侧，靠近没有壁层腹膜覆盖膈肌肝脏裸区，由肝脏1，3，7段构成裸区。升支在穿过下腔静脉后方发出腔静脉支和膈肌裂孔支(fig 1b)。ipa有可能与胸廓内动脉，肋间动脉(fig 4c)，膈肌动脉，心包膈动脉(fig 9c)或其他胸廓脉管相通。降支向下与外侧和后下肋间动脉及膈肌动脉吻合。 
左侧ipa在食管后方分出一较大的前主干和一较小的后主干(figs 2b, 6a)。前主干供应隔顶和食管胃交界处的血供。左ipa发出小的分支供给脾脏上级和部分胃的血供(figs 2b, 6a, 8b)。 
右ipa有可能与肝动脉相通，在肝脏的肝外血液供应中，右ipa是最常见的肝外供血动脉。所有的干段均有可能存在肝外血供，但最常见肝尾页和后段，与其他干段血供相通的几率很低。在反复tace患者肝动脉闭塞或者严重狭窄者，肝动脉主要通过右ipa重建(fig 10)。 
左ipa有可能与外侧段肝动脉相通。ipa闭塞时通过胰背动脉衍生的腹膜后支，肾上腺动脉(fig 11)，胃左动脉，开放的对侧ipa重建。肝动脉和ipa的侧枝的闭锁或狭窄有可能被忽略，因此，熟悉ipa和肝动脉的侧枝将有助于提高介入治疗的效果。 
ipa 相关的病理学改变 
在我们进行的383 例ipa 相关的介入操作中，发现有346 例肝癌有ipa 提供肝外供血。发现ipa 相关的肾上腺转移和腹膜后种植播散5 例，并进行栓塞。ipa 的重要性并不限于肝癌的治疗，还有很多其他由ipa 供血的病理情况。我们治疗了12 例咯血，19 例术后出血和其他损伤。另外还报道由于左ipa 出血引起的胃出血和mallory-weiss撕裂
hcc 的肝外侧枝供应 
tace普遍作为不能手术切除者有效的治疗手段。有效的栓塞侧枝循环和肝动脉同样重要，因此识别肝外侧枝供应的存在直接影响tace的治疗效果。所有侧枝动脉中，ipa是最常见的。ipa供应大多膈肌，并走行其表面。肝脏通过冠状韧带和三角韧带悬挂于膈肌，其后段裸区与膈肌紧连，ipa的分支与肝动脉相交通。当hcc位于肝脏1(fig 12),2，7(fig 3)段和靠近右侧膈肌时，选择性右侧ipa动脉造影是必须的。 
增粗的ipa上升段在ct动脉其很容易辨认(figs 4a, 7b, 12b, 13a)，ct显示其远侧段进入肝表面(fig 13b)，尤其是hcc位于肝表面者，提示hcc由ipa提供肝外侧支血供。由ipa供血的hcc患者的右侧ipa直径明显大于左侧，当右侧ipa直径大于2.5mm时提示寄生供应。以往研究表明右侧及左侧ipa直径分别为2.2mm（1.4-3.2mm）及2.0mm（1.4mm-2.0mm）。因此右侧ipa增粗并不能肯定预测肝外侧支血供，在正常人中也存在右侧ipa优势。不管肝动脉是否开放，肝左叶hcc靠近膈肌者由左侧ipa供血的几率很小。左侧ipa仅在右侧ipa前支阻塞时为右顶区的hcc提供侧支血供，其与右侧ipa分支相交通提供肝脏裸区及膈肌的血供(figs 13,14) 
ipa可作为体动脉经胸膜与肺动脉形成体肺动脉吻合，尤其在肺基底段病变时。hcc患者ipa成像后，发现肺部异常染色，并不少见，但与hcc并无关系。这是由于经胸膜体肺动脉吻合说之的血管显影。来自ipa的胸膜或肺染色是一种良性病变，常见于肺和胸膜的慢性感染。与肿瘤鉴别不难，其胸膜和肺染色常位于下肺边缘，常可见到引流肺静脉(figs15, 16b)。如果见到这种征象，无需进行ipa栓塞，即使其增粗。 
在我们进行的346例来自ipa肝外侧枝循环，我们发现3例hcc由ipa单独提供血供。其肿瘤位于肝6，7段，其中2例未曾治疗过。以前经tace治疗复发的hcc表现为延迟强化，闭塞的肝动脉和狭窄的肝外侧枝，不同于ipa供血的hcc。然而我们见到1例右ipa单独供血的hcc 表现为ct延迟强化。(fig 17a,17b). ctha 和 ctap肿瘤始终未见强化 (fig 17c, 17d)。选择性肝动脉造影未见肿瘤染色，提示肝外血供(fig 17e)。这例患者我们认为ipa发出的附肝动脉提供hcc血供。其他hcc相关病理如腹膜后种植转移(fig 16)，肾上腺转移均可由ipa供血。 
其他涉及ipa 的病理改变 
  咯血患者, 出血主要来源于支气管动脉。,肺部炎性疾病降低肺循环导致体-肺动脉吻合伴随体循环代偿性增长,导致体动脉破裂,体循环动脉. 除了支气管动脉,许多全身动脉如膈下,肋间,甲状,内乳,胸背, 与外侧胸动脉等非支气管的全身血管,均有可能导致咯血. 伴随胸膜纤维化,降低肺血流量的疾病,如支气管扩张,囊性纤维化,肺结核,结节病,慢性肺炎, 先天性肺动脉狭窄,在有些肺栓塞的病例,有形成体 -肺动脉吻的趋势. ipa和其他非支气管全身动脉因此被假定为降低栓塞治疗疗效的原因. 因此要认识ipa在栓塞治疗患者咳血中的重要性, 特别是肺基底段病变 (fig18 ) 
其它病理条件,如横膈膜或肝损伤或手术后出血(图19 ) , 可能与ipa有关. 在肝移植中, 肝受体及供肝者肝右叶切除时结扎右ipa是必要的. 若不能充分结扎该动脉, 肝移植后经会发生右ipa的出血. 右ipa的出血常发生在肝移植头2周后,, 尤其是在受助人接受活体供肝移植,因为肝硬化或肝癌尚未存活者. 在这种情况下,重要的是要考虑到ipa出血可能性, 审慎评估ct扫描可能有助于寻找ipa起源和活跃出血病灶。此外,有报道胃底出血及mallory-weiss韧带撕裂，出血来自左边ipa. 在上消化道出血, ipa应研究,如果常规血管造影未发现出血来源,如胃左,腹腔, 或脾动脉，尤其是如果怀疑远端食管或近端胃肿瘤者. 胃食管交界处 血液供应来自左ipa，这些知识是必须强调的. 
ipa 介入治疗的并发症 
在ipa的栓塞治疗,有可能栓塞一些非靶向分支， 它可以导致多种并发症. 肩部疼痛可以发生在ipa栓塞期间和之后,通常在数天内. 一般来说, 神经供应辖区内的疼痛感觉是进入同一节段脊髓 的神经,其实进行疼痛刺激的是内脏结构. 经ipa介入治疗,由此刺激膈肌反射到c3 -5脊髓水平，膈肌神经支配源自于c3-5脊髓水平, 因此, 感觉肩部疼痛,可能是因为刺激锁骨上神经，颈丛 ( c3及c4 ) 支配肩部的皮肤,c5( b ) 神经支配肩关节, 如腋前或肩胛上神经. 
为了减轻轻度至中度肩膀疼痛, 它建议,明胶海绵颗粒浸泡在少量( 1-2毫升)的1%利多卡因. 在发生严重的肩痛者, 利多卡因可以注射动脉内以立即减轻疼痛. 
栓塞ipa经常造成肺ct改变包括碘油聚集在肺野,实变， 胸腔积液,肺膨胀不全 ) . 大部分患者肺部并发症无症状,但有些病例可发生肺栓塞和液气胸,肺梗死,可能由于大量化疗药物的使用,通过ipa-肺动脉分流. 血管造影异常如动静脉瘘,吻合分支扩张, 高密度胸膜染色是通过ipa栓塞肺部并发症重要危险因素. ipa造影检测到患者寄生供应ipa在其中胸膜和肺染色，其肺部并发症可减少，通过先完全栓塞肺部染色区然后注入碘油和化疗药物. 用大明胶海绵颗粒通过插入一个3 –f管恰好位于染色区域周围进行栓塞. 
在通过ipa 的tace后,化疗栓塞剂也可定向进入附属胃或胃食管分支. 如果这些分支在ipa栓塞前不能分辨和采取适当的保护措施, 胃并发症如胃炎,食管炎或溃疡是不可避免的. 预防措施可以采取的是用微胶和/或n-氰基丙烯酸正丁酯超选择化疗栓塞肿瘤血管和胃左附属支.

结论 
ipa 是一个最经常遇到的肝癌肝外外侧支动脉供应. 无论肝动脉是否通畅, 当肝癌位于肝脏裸区时，研究ipa 造影常规推荐. 此外, 其他ipa 相关病理情况应该铭记. 因为ipa 起源变异经常存在，血管造影者有时难以深入研究ipa. 然而, 仔细分析动脉期ct 扫描, 可大大有助于评价ipa. 仔细分析ipa 的造影也很重要, 全面了解ipa 血管解剖和变异是有效的介入治疗ipa 相关的病理情况的关键 。