胰腺癌患者首诊时，医生如何制订治疗策略？
微医健康通
2025年02月10日 01:46
胰腺癌被称为“癌中之王”，首诊时制订一个合理的治疗策略尤为重要，那么医生是根据什么来制订呢？
首先，看CT或者磁共振，根据影像学检查判断肿瘤能否手术切除干净，将胰腺癌分为可切除、交界可切除、局部进展、合并远处转移四大类。其次，看肿瘤标志物，主要是CA19-9、CA125和CEA三个，CA19-9反应的是肿瘤全身负荷情况，但有10%-20%的患者存在假阳性或假阴性，这时候就需要结合CA125和CEA来判断，同时CA125和CEA还可以反应肿瘤的转移能力。另外，看症状和体征，包括黄疸、疼痛、消瘦及全身的体力情况，根据ECOG评分，分为好、中等、差三种体力状态。最后，有些患者可能还会做一些其他辅助检查，如PET、超声内镜等，也可以给医生增加判断的砝码。下面就给大家具体介绍：
1. 可切除：指肿瘤未侵犯或轻度侵犯血管，手术大概率能切除干净。这类患者首选手术根治性切除肿瘤，术后再做一段时间辅助治疗就可以。但如果患者存在复发转移的高危因素，如肿瘤标志物很高、极度疼痛、快速消瘦等，即使切除了肿瘤，术后效果也不会好，这种情况不建议直接手术，可以选择先做2-4个月的新辅助治疗，等肿瘤标志物下降，复发转移的风险降低后，再做手术，效果自然就更好、更确切。
2. 交界可切除：指肿瘤中度侵犯血管，手术大概率不能切除干净。这类患者不建议直接手术，应该先做新辅助治疗，由于需要肿瘤退缩，新辅助治疗时间不宜太短，一般在4-6个月，等影像学评估手术大概率能切除干净时（即达到可切除的标准），建议手术。
3. 局部进展：又称为局部晚期，指肿瘤包绕侵犯血管，无法手术切除。这类患者首选全身性治疗，包括化疗、靶向、免疫治疗，由于胰腺癌目前市面上有效的靶向和免疫治疗极少，如果是在大的胰腺肿瘤专科医院诊治，建议尽可能争取入组临床研究，尤其是三期临床研究（已经经过一期和二期临床研究证实有效才能进入三期），大概率能获得比市面上治疗更佳的治疗效果。局部进展期患者经过全身性治疗后，有大约15%左右的患者能重新获得手术切除机会，特别是R0切除后，术后生存时间可以超过3年[1,2]；另外85%不能获得手术切除机会的患者，可以采用维持治疗、加局部治疗等延长生存，改善生活质量。
4. 合并远处转移：这类患者在发现胰腺肿瘤的同时，其他部位或器官也发现有肿瘤转移过去，这类患者肯定不建议直接手术，和局部进展期患者一样，也是首选全身性治疗，包括尽量争取入组临床研究。如果治疗效果好，有大约5%左右的寡转移患者也可以考虑手术切除，术后生存时间可以超过2年[3]。
参考文献
1) LeonhardtCS,PilsD,QadanM,JomrichG,AssawasirisinC,KlaiberU,SahoraK,WarshawAL,FerroneCR,SchindlM,LillemoeKD,StrobelO,Fernández-DelCastilloC,HankT.TheRevisedRStatusisanIndependentPredictorofPostresectionSurvivalinPancreaticCancerAfterNeoadjuvantTreatment.AnnSurg.2024Feb1;279(2):314-322.
2) MillerPN,Romero-HernandezF,CalthorpeL,WangJJ,KimSS,CorveraCU,HiroseK,KirkwoodKS,HiroseR,MakerAV,AlseidiAA,AdamMA,KimGE,TemperoMA,KoAH,NakakuraEK.Long-DurationNeoadjuvantTherapywithFOLFIRINOXYieldsFavorableOutcomesforPatientsWhoUndergoSurgeryforPancreaticCancer.AnnSurgOncol.2024Sep;31(9):6147-6156.
3) HankT,KlaiberU,HinzU,SchütteD,LeonhardtCS,BergmannF,HackertT,JägerD,BüchlerMW,StrobelO.OncologicalOutcomeofConversionSurgeryAfterPreoperativeChemotherapyforMetastaticPancreaticCancer.AnnSurg.2023May1;277(5):e1089-e1098.
首先，看CT或者磁共振，根据影像学检查判断肿瘤能否手术切除干净，将胰腺癌分为可切除、交界可切除、局部进展、合并远处转移四大类。其次，看肿瘤标志物，主要是CA19-9、CA125和CEA三个，CA19-9反应的是肿瘤全身负荷情况，但有10%-20%的患者存在假阳性或假阴性，这时候就需要结合CA125和CEA来判断，同时CA125和CEA还可以反应肿瘤的转移能力。另外，看症状和体征，包括黄疸、疼痛、消瘦及全身的体力情况，根据ECOG评分，分为好、中等、差三种体力状态。最后，有些患者可能还会做一些其他辅助检查，如PET、超声内镜等，也可以给医生增加判断的砝码。下面就给大家具体介绍：
1. 可切除：指肿瘤未侵犯或轻度侵犯血管，手术大概率能切除干净。这类患者首选手术根治性切除肿瘤，术后再做一段时间辅助治疗就可以。但如果患者存在复发转移的高危因素，如肿瘤标志物很高、极度疼痛、快速消瘦等，即使切除了肿瘤，术后效果也不会好，这种情况不建议直接手术，可以选择先做2-4个月的新辅助治疗，等肿瘤标志物下降，复发转移的风险降低后，再做手术，效果自然就更好、更确切。
2. 交界可切除：指肿瘤中度侵犯血管，手术大概率不能切除干净。这类患者不建议直接手术，应该先做新辅助治疗，由于需要肿瘤退缩，新辅助治疗时间不宜太短，一般在4-6个月，等影像学评估手术大概率能切除干净时（即达到可切除的标准），建议手术。
3. 局部进展：又称为局部晚期，指肿瘤包绕侵犯血管，无法手术切除。这类患者首选全身性治疗，包括化疗、靶向、免疫治疗，由于胰腺癌目前市面上有效的靶向和免疫治疗极少，如果是在大的胰腺肿瘤专科医院诊治，建议尽可能争取入组临床研究，尤其是三期临床研究（已经经过一期和二期临床研究证实有效才能进入三期），大概率能获得比市面上治疗更佳的治疗效果。局部进展期患者经过全身性治疗后，有大约15%左右的患者能重新获得手术切除机会，特别是R0切除后，术后生存时间可以超过3年[1,2]；另外85%不能获得手术切除机会的患者，可以采用维持治疗、加局部治疗等延长生存，改善生活质量。
4. 合并远处转移：这类患者在发现胰腺肿瘤的同时，其他部位或器官也发现有肿瘤转移过去，这类患者肯定不建议直接手术，和局部进展期患者一样，也是首选全身性治疗，包括尽量争取入组临床研究。如果治疗效果好，有大约5%左右的寡转移患者也可以考虑手术切除，术后生存时间可以超过2年[3]。
参考文献
1) LeonhardtCS,PilsD,QadanM,JomrichG,AssawasirisinC,KlaiberU,SahoraK,WarshawAL,FerroneCR,SchindlM,LillemoeKD,StrobelO,Fernández-DelCastilloC,HankT.TheRevisedRStatusisanIndependentPredictorofPostresectionSurvivalinPancreaticCancerAfterNeoadjuvantTreatment.AnnSurg.2024Feb1;279(2):314-322.
2) MillerPN,Romero-HernandezF,CalthorpeL,WangJJ,KimSS,CorveraCU,HiroseK,KirkwoodKS,HiroseR,MakerAV,AlseidiAA,AdamMA,KimGE,TemperoMA,KoAH,NakakuraEK.Long-DurationNeoadjuvantTherapywithFOLFIRINOXYieldsFavorableOutcomesforPatientsWhoUndergoSurgeryforPancreaticCancer.AnnSurgOncol.2024Sep;31(9):6147-6156.
3) HankT,KlaiberU,HinzU,SchütteD,LeonhardtCS,BergmannF,HackertT,JägerD,BüchlerMW,StrobelO.OncologicalOutcomeofConversionSurgeryAfterPreoperativeChemotherapyforMetastaticPancreaticCancer.AnnSurg.2023May1;277(5):e1089-e1098.
作者：徐近，复旦大学附属肿瘤医院徐汇院区，主任医师。