面对血脂异常的糖尿病患者，该如何是好？

糖尿病患者死亡的主要因素为心脑血管病变，与非糖尿病人群相比，糖尿病患者发生心脑血管疾病的风险增加2~4倍。当糖尿病合并血脂异常时这种风险显著增加。糖尿病患者的药物治疗，一般多关注其血糖及其相关的大、微血管并发症及神经病变情况。但随着糖尿病合并血脂异常甚至代谢综合征发病率的提高，在强调控制血糖、预防并发症的同时应加强对血压、血脂等相关因素的处理。

2型糖尿病患者血脂异常特点

2型糖尿病患者常有血脂异常，表现为血TG、极低密度脂蛋白水平升高、游离脂肪酸水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高，小而密的LDL和小而密的HDL均增加。这些血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。

2型糖尿病患者的血脂监测

在2型糖尿病治疗过程中每年至少要进行1次血脂谱的检测；如果伴有多重心血管风险因素，则在诊断T2DM后每3个月监测血脂谱1次。对于合并血脂谱异常的T2DM患者，则在起始生活方式干预和药物治疗，以及药物剂量调整期间每1～3个月监测1次血脂谱，此后则建议每3～12个月监测1次血脂谱。

2型糖尿病患者的血脂管理目标

进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C作为首要目标，非HDL-C作为次要目标。推荐将LDL-C或非HDL-C降至目标值如下：

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T2DM，2型糖尿病；ASCVD，动脉粥样硬化性心血管疾病；a危险因素：年龄（男性≥40岁或绝经期后女性）、吸烟、高血压、慢性肾脏病（CKD）或微量白蛋白尿、HDL-C＜1.04mmol/L、体重指数≥28kg/m2、早发缺血性心血管病家族史.

他汀类药物的应用

所有T2DM合并血脂异常患者均应进行生活方式干预，在此基础上血脂仍未达标者接受中等强度的他汀类药物治疗。他汀类药物对糖尿病合并血脂异常的干预研究已有报道，表明他汀类药物能够有效降低血清总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白（LDL）、甘油三酯（TG）。

临床首选他汀类调脂药物，而甘油三酯≥5.7mmol/L时首选贝特类药物治疗以减少胰腺炎的风险。起始宜应用中等强度他汀，根据个体调脂疗效和耐受情况，适当调整剂量，若胆固醇水平不能达标，与其他调脂药物联合使用（如依折麦布），可获得安全有效的调脂效果。若对他汀类或贝特类药物无法耐受可考虑使用其他种类的调脂药物。

中等强度的他汀用药剂量：每日辛伐他汀20~40mg；阿托伐他汀10~20mg；氟伐他汀80mg；洛伐他汀40~80mg；匹伐他汀2~4mg；普伐他汀40mg；瑞舒伐他汀10mg。

高强度他汀用药剂量：阿托伐他汀40~80mg、瑞舒伐他汀20~40mg。

此外，不伴有动脉粥样硬化性心血管疾病发生的危险因素、年龄＜40岁的糖尿病患者，不推荐他汀类药物治疗。孕妇禁用他汀类药物。

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ASCVD:动脉粥样硬化性心血管疾病；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇 

2型糖尿病血脂管理建议

参考文献
[1]中华医学会内分泌学分会脂代谢学组.中国2型糖尿病合并血脂异常防治专家共识(2017年修订版)[J].中华内分泌代谢杂志.2017,33(11):925-936.
[2]糖代谢异常与动脉粥样硬化性心血管疾病临床诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志,2015,43(6)488-506.
[3]2型糖尿病合并血脂异常的他汀类药物治疗专家共识（基层版）[J].中华糖尿病杂志,2017,9(12):736-739

来源：医脉通内分泌科