美国临床肿瘤学会（ASCO）、美国放射肿瘤学会（ASTRO）和外科肿瘤学会（SSO）联合制定的乳腺癌改良根治术后放疗（PMRT）指南，重点关注了4个争议性较大的问题，并给出了合理建议。

1～3个腋窝淋巴结阳性的T1～2期患者，进行了腋窝淋巴结清扫（ALND）后是否需要接受PMRT？

1.专家组一致认为，现有的证据表明PMRT可降低1～3个腋窝淋巴结阳性的T1～2期患者局部治疗失败（LRF）、任何复发、乳腺癌死亡风险。然而，这些患者部分亚组可能LRF率极低，PMRT的绝对获益被其潜在的毒性抵消。此外，患者和医生对获益与毒性的可接受程度也有所不同。因此，是否建议行PMRT需要大量临床判断。

专家组认为，医生建议患者接受PMRT时，应该考虑到PMRT可能降低LRF风险、减弱乳腺癌特异性死亡率减少的获益、和/或增加PMRT后并发症风险的因素。

这些因素包括：患者特征（年龄＞40到45岁，因年龄或合并疾病致预期寿命有限，存在可能增加并发症风险的情况）、与低肿瘤负荷相关的病理表现（T1肿瘤、无淋巴血管浸润、仅有1个阳性淋巴结和/或小范围淋巴结转移、对NAST有良好反应）、预示着更好的预后及生存的生物学特征和/或系统治疗的有效率更高。

2.PMRT的决策制定应该通过多学科讨论的方式，在患者治疗过程的早期（手术后不久、全身治疗前或开始后不久）共同探讨。

3.决策的制定应该考虑到患者，患者从医生的信息中充分权衡利弊后做出决定，医生必须尊重患者的选择。

未进行ALND的T1～2期且前哨淋巴结活检（SNB）阳性的患者是否需要接受PMRT？

对于T1～2期临床淋巴结阴性的患者，SNB通常在术中同时进行，如果为阴性则不进行ALND。通常在SNB阳性时进行ALND，但其必要性引起越来越多的争议。

专家组承认，对于1～2个前哨淋巴结阳性的患者，一些医生会免去腋窝清扫。这种做法主要是基于大量随机试验中得出的推论，这些试验的患者仅或主要接受保乳手术及全乳房照射或乳房加腋窝照射。这种未行ALND的情况下，专家组建议如果已有足够的信息证明PMRT的作用而无需知道额外腋窝淋巴结受累，这些患者可仅接受PMRT。

已接受新辅助全身治疗（NAST）的I～II期患者是否需要接受PMRT？

腋窝淋巴结受累的患者NAST后应接受PMRT。观测数据表明，接受了NAST且淋巴结阴性或NAST后淋巴结病理完全缓解的患者局部复发风险较低，但目前尚无足够的证据表明对于这部分人群是否应推荐PMRT。

如果1～3个腋窝淋巴结阳性的T1～2期患者接受区域淋巴结照射（RNI），是否应该包括内乳淋巴结（IMNs）和/或锁骨上-腋窝顶部淋巴结？

专家组建议，如果淋巴结阳性的患者接受PMRT，除胸壁和重建乳房外，还应对IMNs和锁骨上-腋窝顶部淋巴结进行治疗。与仅接受一组淋巴结照射或仅治疗胸壁或重建乳房相比，某些亚组可能从同时治疗两组淋巴结中的获益有限。尚无足够的证据来准确定义这一亚组，还需要进行更多的研究。

ASCO认为癌症的临床试验对于临床决策和癌症护理至关重要，所有患者均应该有机会参与试验。