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每周二最新资讯（2019-10-29）

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1【健康】《自然》子刊：好好睡觉太重要了！别让大脑里的“修理工”罢工

 大部分人要花人生三分之一的时间做一件事：睡觉。这件事无疑很重要，因此科学家们一直在探究睡眠到底给身体和大脑带来哪些好处，以及缺少睡眠会对大脑健康有什么损害。比如前不久，我们介绍过关于缺觉为什么会导致“智力下降”的两项新研究。

最近，纽约罗切斯特大学医学中心（University of Rochester Medical Center）的一支研究团队，通过小鼠实验首次发现脑中的免疫细胞在睡眠时起着重要的“网络修护”作用，加强说明了睡眠与大脑健康之间的重要关系，同时有助于我们理解阿尔茨海默病等神经退行性疾病与睡眠障碍的关系。这项研究成果发表在学术期刊《自然》子刊Nature Neuroscience上。

这类重要的免疫细胞名为小胶质细胞（microglia），它们是脑和脊髓中的卫士。一旦中枢神经系统受伤或感染，它们在接收到炎症信号后会迅速改变形态，采取行动消除感染或吞噬死去的细胞和组织碎片，帮助大脑清除垃 圾。

“一直以来，人们假设小胶质细胞的动态变化不太会受到动物行为状态的影响。”Ania Majewska教授是这项研究的主要负责人，她说，“这项研究发现，大脑中调控睡眠/觉醒的信号也会像开关一样作用于免疫系统。”

▲Ania Majewska教授研究组的万圣节（图片来源：URMC实验室主页）

具体来说，研究者关注的信号与去甲肾上腺素有关。当我们睡着时，这种化学物质在大脑中的含量很低；而当去甲肾上腺素增加，它会唤醒神经细胞，让我们醒来，让大脑变得机警。

这种神经递质不仅会作用于神经细胞，也会通过特殊的受体作用于小胶质细胞。研究人员利用先进的活体成像技术，观察小鼠的大脑活动。他们发现，当脑中去甲肾上腺素的含量很高时，小胶质细胞会进入一种类似休眠的状态，无法对局部损伤做出反应。

除了修复损伤，小胶质细胞还有一项重要的能力也与清醒/睡眠状态有关。Majewska教授和其他研究者过去的工作发现，小胶质细胞会对神经网路的连接节点进行精细调节。它们有助于维持突触的健康和功能，还会修剪不再需要的神经连接。而复杂的神经连接网络不断布线和重新布线，是让我们能够学习、记忆、认知和运动的重要基础。

研究人员利用镇静剂右美托咪定（DEX）让小鼠进入与慢波睡眠相类似的麻醉状态。睡眠质量高不高与慢波睡眠很有关系。

与清醒状态相比，当动物处于类似睡眠状态时，小胶质细胞处于高度活性的“监控”状态，很快伸展出更多、更密的突起，可以调节周围更大范围内的突触。因此，小胶质细胞可能是大脑的夜间修理工。

▲使用DEX模拟慢波睡眠状态，小胶质细胞的分枝迅速扩张（视频来源：参考资料[1]）

“我们的工作揭示，睡眠增强神经环路重塑和损伤修复，部分小胶质细胞与大脑相互作用的能力是原因之一。”第一作者Rianne Stowell博士总结。

鉴于有越来越多的科学证据表明，小胶质细胞的状态与阿尔茨海默病等神经退行性疾病有关，而其他失智症、自闭症谱系障碍、精神分裂症等也与大脑整体神经网络的稳定性密不可分，这项研究结果提示我们注意睡眠问题，保护大脑健康。

2【中药】 重磅！中药饮片加成或取消

国务院意见指出，研究取消中药饮片加成相关工作。

▍中药饮片加成或取消

10月26日晚，国务院发布《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》（以下简称《意见》）。

《意见》在“完善中医药价格和医保政策”这一主张的最后提到，研究取消中药饮片加成相关工作。

据赛柏蓝查询，在取消药品加成的主张提出之初，相关政府部门文件就明确中药饮片除外。

2015年5月，国务院办公厅下发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》，意见明确，破除以药补医机制，试点城市所有公立医院推进医药分开，积极探索多种有效方式改革以药补医机制，取消药品加成（中药饮片除外）。力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30%左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。

根据国家发改委等8部门发布的《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见》（发改价格〔2006〕912号），中药饮片加价率控制在25%以内。

此前，国家中医药管理局原局长王国强曾表示，取消药品加成是公立医院的一个改革方向，但中药饮片的药品加成应该保留，因为中药饮片在使用过程中的消耗和损耗，如果没有加成直接扣除中医药的利润。

在保留中药饮片加成、中药饮片不占药占比等利好政策的推动下，中药饮片行业的增速可观：资料显示，2011年-2017年，中药饮片加工子行业主营业务收入由854亿元增加到 2165亿元。按照十三五规划，预计2020年中药饮片市场规模将有望比2016年扩大一倍，达到3912亿元。

▍业内反响不小

国务院的意见一出，引发了业内不小的反响，有业内人士指出，中药饮片养护成本高、损耗大，取消药品加成或打击从业人员的积极性；此外，还有行业人士指出，取消中药饮片加成或降低医疗机构使用中药饮片的积极性，不利于中药饮片的发展。

据此前北京商报消息，延庆县中医院副院长沈雁鹏认为，当前医疗改革要求取消药品加成，在对待西药与中药饮片，要充分考虑中药饮片价格形成机制和管理成本。

中药饮片是中医院的特色和品牌，使用量大，与成药相比损耗多、易霉变、调剂成本高、占用空间大，不宜像中成药、化药等实行零差率。

就拿药房配药来说，中药调剂比西药调剂复杂得多，付出的人力、劳力更大。一副中药方子一般有几十味中药材，药剂师调剂下来平均要15分钟左右，而西药可能一两分钟就好。药房工作人员在工作时间内可能连坐的机会都没有。

“如果中药饮片与西药管理一个标准，那么中药饮片使用量越大中医院亏损越严重。”沈雁鹏表示，目前一些地方医院在财政补偿不到位的情况下取消了中药饮片加成，不仅造成了医院的亏损，也极大地影响了中医药服务的提供。

她鼓励中医院使用中药饮片，对于中药饮片主张能适当加成或是给医务人员提高药事服务 费，并能将更多中药纳入基本医疗保险基金支付范围，提高中医药报销比例。

据相关媒体报道，2015年，东莞市为了进一步降低医疗费用，曾将中药饮片纳入取消药品加成范围，部分医院越卖中药饮片越亏，减收明显。

▍同时调整中医服务价格

在提出研究取消中药饮片加成相关工作的同时，《意见》还提出，以临床价值为导向，以中医优势服务、特色服务为重点，加大政策支持力度，完善医疗服务价格形成机制。

从《意见》的规定不难看出，中药饮片加成取消的同时，很可能通过提高中医医疗服务价格，补偿医务人员和医院因取消加成而减少的损失。

医疗服务价格调整时重点考虑中医等体现医务人员技术劳务价值的医疗服务价格。健全符合中医药特点的医保支付方式。完善与国际疾病分类相衔接的中医病证分类等编码体系。分批遴选中医优势明显、治疗路径清晰、费用明确的病种实施按病种付费，合理确定付费标准。

通过对部分慢性病病种等实行按人头付费、完善相关技术规范等方式，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。

及时将符合条件的中医医疗机构纳入医保定点医疗机构。积极将适宜的中医医疗服务项目和中药按规定纳入医保范围。鼓励商业保险机构开发中医治未病等保险产品。

除中药饮片加成问题外，《意见》还提出促进中药饮片质量提升，健全中药饮片标准体系，促进中药饮片优质优价。

针对中药饮片加成或取消这一问题，有业内人士评论到，中药价格或许将进入规范化时代。

3【医保】下月起执行！一批医保定点药店药价将大幅缩水

自11月1日起，对医保目录内集中招标采购的西药、中成药实行限价管理，以中标价加成15%为医保支付限价，一批医保定点药店的大批药品价格将大幅缩水，甚至可能出现价格倒挂的局面。

支付价格被限，最多加价15%

根据太仓日报报道，近日江苏省太仓市医保局发布通知称，自11月1日起，该市将对医保目录内集中招标采购的西药、中成药实行限价管理，以中标价加成15%为医保支付限价。

也就是说，太仓市所有的医保定点药店和民营医院都将受到集中招标采购降低药价带来的冲击，尤其是药店，无疑将面临大批药品价格支付价格缩水的情况，出现包括带量采购品种在内的大批药品价格倒挂的窘境。

而这种局面的出现并非偶然。

一方面，随着未来随着带量采购涉及品种的不断增加，在医报监管压力下，药店支付价格被限，但各种人工水电费用却不断上涨，一批定点药店的处境将更加危险。

另一方面，医保限价的局面并非江苏独有。

10月24日，浙江省医疗保障局发布《关于公开征求《浙江省基本医疗保险定点药店管理暂行办法（征求意见稿）》意见建议的公告》，对于定点医保药店的申报条件，提出以下要求：

第八条 药店申请成为定点药店，须同时具备以下条件：

(一)遵守卫生、市场监管、物价等部门有关规定，具有健全完善的医保服务管理、财务管理、药品管理等制度。

(二)持有《药品经营许可证》、《营业执照》、《药品经营质量管理规范认证证书》。

(三)在同一地点正常经营3个月以上，且3个月内无违法、违规行为，无征信不良记录，在卫生、市场监督、物价等部门无行政处罚记录。

(四)药店配备的省药械采购平台在线交易药品品种不低于50%。医疗用品销售范围仅限于药品、中药材、医疗器械（具“械字号”商品）、消毒用品（具“卫消字号”商品）等医疗用品，生活用品、化妆品、保健品等不准进入定点药店。

(五)定点药店销售省药械采购平台之外药品，医保基金不予支付。医保支付药品必须通过省药械采购平台统一采购。

(六)定点药店药品销售价格按照公立医院医保支付标准基础上适当加成，加成比例另行规定。

(七)具备及时供应医保用药及24小时提供服务的能力。

(八)配有1名（含1名）以上执业药师，能保证营业时间内至少有一名执业药师在岗。营业人员应按照规定取得相应的技术职称和执业资格证书后持证上岗。

(九)严格规范药品、医用器材等进货渠道，经营药品或医用器材等必须有“进、销、存”台账，账册清楚，账物相符，并按规定要求进行信息化管理。

(十)具有独立营业场所，营业面积符合市场监管部门有关设置要求，区域内有明显药品与非药品标志及分隔。药店用房使用权或经房产主管部门备案的租赁合同，从递交申请资料之日起计算剩余有效期限2年以上（含2年）。

(十一)药店与从业人员依法签订劳动（劳务）合同，全员按规定参加本单位社会保险，并按时足额缴纳医疗保险费。

可以说，这份文件从定点药店的药品采购到销售环节，均做出相关规定，不仅仅是过去药店的“非药品”不能再卖了那么简单，采购品种、销售金额、支付价格等方方面面都做出规定。

一旦文件落地执行，将意味着浙江省医保药店不得不接受严格的监，究竟是能够“适应并发展”还是直接“水土不服”，将直接决定药店的生死存亡。

药店发展，难题重重

走过20年左右的时间，药店行业似乎已走到了发展瓶颈期。过去的“平价药店”概念，如今似乎不再受捧。在医药产业改革的“阵痛”中，药价不得不降，药店行业也走到了十字路口，未来生存发展，可谓难题重重。

首先，经营成本不降反升。

除了房租水电等压力外，药店执业药师配备压力仍未减轻，在多省开展远程审方背景下，连锁药店集聚规模化优势，可在总部注册执业药师或按门店数来配置执业药师，但对单体而言，则压力较大。

其次，监管压力倒逼转型。

随着不少省份将药店纳入集采平台，药店中标品种的医保支付标准进一步降低，药房被动执行医保支付标准情况下，可能会导致进销价格倒挂比例增大。药店作为自负盈亏的企业，经营压力增大。

除了中标品种支付价格被限制外，药店的销售品类也被严格限制，在医保资金的严格监管下，不少地方出台规定：药店不得再销售非药品，市场利润进一步被挤压。

根据9月30日国家医保局发布的《国家医疗保障局等九部门关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围实施意见》，未来监管部门将探索集中采购药品医保支付标准与采购价协同。

根据文件内容，医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销。

这样意味着：药店不加价则亏本，加价则外推客户，医保定点药店可谓进退两难。

最后，药店发展还存在区域发展不协调、不统一的发展难题。

截至目前，据药店经理人不完全统计，已有超过20省份出台远程审方政策，各省对于执业药师的配备数量和注册及工作要求做出细化规定，但同样存在不小差异，在此背景下，一批执业药师群体，对于未来发展存在诸多疑虑。

一方面，有人反馈：万元招不到执业药师；一方面，诸多执业药师反馈工资太低，根本达不到万元薪酬。

一方面，各省为应对执业药师数量不足的难题出台远程审方，一方面国家相关监管部门尚未出台统一明确的支持政策，执业药师群体对于未来发展也是十分迷茫。

在诸多发展不协同背景下，药店似乎转型也成为必然，但究竟如何转型，似乎答案并不统一，不转型已经不行，转型错误可能也是自找死路。

在医改进入深水区，国家严控药价让利患者的背景下，药店的发展对手已经不仅仅是药店本身，公立医疗机构、基层卫生诊所、网售第三方等等，每一个都成为药店发展的劲敌，但最关键的是，在政策管控压力不断增大背景下，药店自身的市场灵活度可能会受限，所以未来怎么走，药店需要思考的对象不仅仅再是行业本身，可能还包括更多的消费者以及其它群体。

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