临床工作中，因胸痛就诊的患者十分普遍，资料显示，人群一生中出现过胸痛症状占20~40%，其中诊断为致命性胸痛的人数并不少。患者以胸痛就诊，作为心内科大夫，如何快速诊断是否为致命性胸痛显得极为重要，我们需争分多秒，挽救患者生命。

一、初步评估胸痛危险性

接诊胸痛患者，首先要评估胸痛的危险性，判断患者是否为胸痛高危疾病，重视生命体征，尤其是血压和血氧饱和度，若出现休克或呼吸衰竭等情况，则可视为高危，需立即采取抢救措施。如生命体征平稳，则可根据病史、症状、体征及相关检查明确胸痛病因。可见，胸痛危险性评估有助于快速辨别是否属于致命性胸痛，为下一步临床救治奠定了重要基础。

二、致命性胸痛原因

面对致命性胸痛，要求诊断快和准，与心血管科密切相关的三大原因主要包括：急性冠脉综合征（ACS）（病因首位）、主动脉夹层及急性肺栓塞。

三、快速诊治致命性胸痛

1、急性冠脉综合征（ACS）

急性心肌缺血引起的一组临床综合征，包括不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是急性胸痛患者最常见的原因。

（1）不稳定型心绞痛（UA）

症状特点：胸骨后（部位），压榨样或紧缩感（性质），持续时间及发作频率>典型心绞痛，硝酸甘油效果不佳。

心电图表现：①T波倒置（可呈冠状T波）；②ST段改变：ST段压低（心内膜下心肌缺血）或一过性ST段抬高（变异型心绞痛）；

心肌损伤标记物：肌钙蛋白（cTn）阴性。

（2）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）

症状特点：部位、性质、持续时间同UA

心电图表现：ST-T动态改变（ST段压低和T波低平、倒置），或发作时T波“伪正常化”。可与UA心电图表现相同，需借助肌钙蛋白鉴别。

心肌损伤标记物：cTn升高

（3）ST段抬高性心肌梗死（STEMI）

症状特点：部位、性质、持续时间同UA

心电图表现：[2]①≥2个相邻导联J点后ST段弓背向上抬高，V2~V3导联≥0.25mV（<40岁男性）或≥0.2mV（≥40岁男性）或≥0.15mV（女性），余胸导或肢导≥0.1mV；②新出现完全性左束支阻滞；③超急性期T波改变（T波高耸）

心肌损伤标记物：cTn升高

治疗策略：药物治疗（抗血小板、调脂、抗凝），有适应症可行溶栓或PCI术。

应该强调的是，心电图是早期识别ACS的重要手段，是胸痛患者就诊的必要检查项目。因此，心电图 心肌损伤标记物检查，有助于区分UA、NSTEMI和STEMI。

2、主动脉夹层（AD）

主动脉内膜撕裂，血液通过裂口进入，分成真腔和假腔。

症状特点：胸背或腹部剧烈胸痛（部位），撕裂样持续性疼痛（性质），难以忍受，可伴有烦躁、大汗淋漓等表现。疼痛部位可随着夹层扩展而蔓延，其他伴随症状也与夹层累及范围相关。

体征：①灌注不足：双侧血压不对称、局灶性神经功能缺损；②新发主动脉瓣关闭不全杂音；③可有低血压、休克。

诊断检查：主动脉CT。

治疗策略：镇痛镇静，控制血压和心率，有适应症可外科手术或介入干预。但禁用抗栓药物。

3、肺栓塞（PTE）

各种栓子阻塞肺动脉及其分支的临床综合征。肺血栓栓塞最为常见，而深静脉血栓形成（下肢或骨盆深静脉）是主要血栓来源。

症状特点：肺梗死三联征（呼吸困难、胸痛、咯血）。最常见为呼吸困难、气促，而晕厥也可为首发症状。

体征：肺动脉高压及右心衰体征，可有下肢肿胀和压痛。

诊断检查：D-二聚体、血气分析及双下肢静脉彩超可协助诊断，肺动脉CT是首选，肺动脉造影术是“金标准”。

治疗策略：抗凝、有指征可行溶栓或介入治疗。

总之，胸痛是临床上非常普遍的一种症状，其中以致命性胸痛最需引起临床医生的重视，通过病史采集、体格检查、心电图、心肌损伤标记物及必要的辅助检查，积极寻找高危心源性胸痛原因并作出正确诊断，实现早期干预，可显著改善临床预后。