周峰

前言：由于疫情防控政策的放开，越来越多的各专业医生尤其是基层医生已面临接诊新冠患者的情形。北京协和医院秉承以人为本、全人照顾的理念，依据WHO等国外指南、我国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》以及国务院最新发布的《关于对新冠病毒感染实施「乙类乙管」的总体方案》，坚持循证、简明、临床可操作的原则，编写了基层版诊疗方案建议。对目前缺乏循证医学证据的关键临床问题，结合北京协和医院一线经验，给出了相应建议。其次，强调在社区筛查高危人群，进行早期干预，注意营养、睡眠、支持等方法，构筑好家庭、社区、医院三道防线，努力保健康、防重症。最后，强烈希望基层医生在工作中也始终关注并维护包括医务人员自己在内的普通人群在疫情期间的自身健康。本建议供医疗相关专业人士参考，欢迎批评指正。第一部分新型冠状病毒感染患者诊疗及管理流程建议01.诊断新型冠状病毒感染：有明确流行病学史，出现发热和（或）呼吸道症状等相关临床症状，且新型冠状病毒核酸/抗原（以下简称核酸/抗原）阳性新型冠状病毒肺炎：诊断为新型冠状病毒感染，且肺部出现符合新型冠状病毒肺炎的新发影像学异常02.基层抗原及核酸检测人群有发热和呼吸道感染症状的就诊居民，有症状的医务人员，开展核酸或抗原检测。社区65岁及以上老年人，长期血液透析患者，严重糖尿病、心脑血管疾病、慢性肺病患者等重症高风险的社区居民，3岁及以下婴幼儿，出现发热等症状后及时指导开展核酸或抗原检测。03.分型针对成人，参考《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》分型。轻型：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现普通型：具有发热、呼吸道等症状，影像学可见肺炎表现重型：符合下列任何一条（1）呼吸窘迫，呼吸频率≥30次/分（2）静息状态下，动脉血氧饱和度（以下简称氧饱和度）≤93%（3）动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg（4）临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展50%者危重型：符合下列任何一条（1）出现呼吸衰竭，且需要机械通气（2）出现休克（3）合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗注：下文提及的重症患者包括重型、危重型。04.基层新冠诊疗流程建议本建议采用基层工作中经常使用的「评估—分类—处理」模式推荐基层新型冠状病毒感染（以下简称新冠）诊疗的流程。评估：通过对新冠核酸/抗原阳性或同住者已确诊的居民进行简单而有针对性（呼吸系统详细情况，可能并发症，疫苗接种情况，同住人情况等等）的问诊和查体，结合部分基层可实施的检验检查结果，识别需立即转诊的情况（经上级医院处理后，居民可转诊回基层进行后续诊疗）。分类：根据基层医生的病史采集、查体及辅助检查等评估后，对患者进行分类。除上述新冠分型外，还结合是否具有进展为重症高危因素及是否为老年人、孕产妇或婴幼儿、康复期患者等人群特点进一步分类，以便后续进行针对性处理。处理：对于重症患者，应紧急处理后协助联系转运通道尽快转诊。对于高危人群，应评估抗病毒小分子药物使用指征，给予药物后监测病情变化和药物不良反应。同时，普通型患者中的高危人群，建议转诊，在转诊之前加强对症治疗和支持治疗。对于其他普通型、轻症、无症状感染者需进行详尽的居家照护指导，并指导其进行病情观察，识别预警信号，告知需尽快门急诊就诊的情况。孕产妇或婴幼儿需注意特殊用药注意事项。相比专科医生，基层医生将面对更大批康复期患者，做好康复指导和病情监测，显得尤为重要。新型冠状病毒感染患者的基层诊疗流程建议见下图。图片以下为流程图中涉及的部分内容解析。（一）进展为重症（包括重型、危重型）的高危因素  以下简称高危人群。01.临床特点年龄≥65岁者长期居住于养老院或护理机构者孕妇未接种新冠疫苗或对新冠疫苗应答不佳者BMI≥30kg/m202.合并症合并肺部疾病：慢性阻塞性肺疾病、哮喘、支气管扩张、肺结核、间质性肺疾病、肺动脉高压、囊性纤维化等合并控制不佳的原发疾病：糖尿病及糖尿病并发症、高血压、冠心病、慢性肾脏病、慢性心力衰竭、卒中、肝硬化、镰状细胞贫血患者等认知功能障碍、神经发育障碍（包括唐氏综合征、孤独症谱系障碍、学习障碍）患者器官移植受者、接受免疫抑制治疗（糖皮质激素/生物制剂/免疫抑制剂）者、艾滋病患者以及恶性肿瘤接受化疗的患者发生多种合并症者（二）接诊时建议立即转诊的情况  呼吸频率≥30次/分或<9次/分氧饱和度≤93%难以表达完整的句子休克（神志差、难以唤醒、皮肤湿冷、血压低）肺CT（如果有）提示存在严重肺部感染，或合并急性呼吸窘迫综合征、肺栓塞等事件严重或新发肝肾功能不全/心肺功能不全需进行血液透析合并未控制的全身复杂疾病基础疾病加重/出现急性并发症：酮症酸中毒（DKA）、高血糖高渗综合征(HHS）、垂体或肾上腺危象、哮喘加重等高热>5天血小板减少、粒细胞缺乏血栓栓塞事件：剧烈胸痛、言语不利、新发肢体无力、单侧面瘫、咯血、呼吸困难、单侧肢体肿胀严重皮疹无法解释的心悸、气短（三）无症状、轻型、普通型患者就诊处理及居家自我照护指导详见治疗部分。对症治疗指导：  （1）退热药物（2）止咳药物（3）改善卡他症状药物（4）改善咽痛药物、吞咽进食指导（5）头痛、关节、肌肉疼痛治疗药物（6）抗细菌治疗（特定情况下）营养支持、水分摄入（老年人应该根据具体情况予以个体化指导）充分休息，睡眠支持心理支持合并症观察，如监测血压血糖等（四）居家自我照护时需密切观察病情，如出现以下预警，需尽快门急诊就诊：  紫绀呼吸困难初发或明显加重吸氧需求增加，指氧不能维持93%以上（孕妇95%以上）持续高热，退热药无效轻微活动即明显气短不能平卧心率>130次/分或<40次/分，呼吸频率≥20次/分血压下降（收缩压<100mmHg）甚至休克胸痛，咯血，单侧肢体肿胀神志异常（嗜睡、意识障碍等），新发单侧或双侧肢体无力压之不褪色的皮疹（出血性皮疹）其他无法自行处理的症状老年人（>65岁者）需额外密切关注：进食情况、神志、二便等等。除常规预警外，老年人如2天及以上不能进食、有高热>3天、意识障碍（淡漠、嗜睡、烦躁甚至昏迷等）、二便失禁、尿量明显减少、新发呼吸困难甚至不能平卧、咳嗽/喘息加重、咯血、胸痛、痰多难以咳出甚至出现痰鸣、球结膜明显水肿、基础病加重等，需立即就诊。第二部分新型冠状病毒感染患者诊疗及管理技术建议01.新冠相关治疗（一）药物治疗在进行药物治疗之前，建议所有患者均需完善评估检查，进行临床分型，根据不同的临床分型决定治疗方案，在治疗期间仍需密切检测患者病情变化，及时调整治疗方案。新冠主要病理生理学机制是发病后数天内病毒增殖，以及此后7天左右引发的宿主免疫炎症反应。因此在发病早期给予抗病毒药物，在发病7天以后对重症患者给予抗炎症药物显得很重要。基层医生主要处理轻型和普通型患者，以对症支持治疗为主；而对于重症患者，建议转诊上级医院，以抗炎症和抗凝治疗为主。※药物治疗流程图：图片（二）具体用药  抗病毒治疗抗病毒药物仅用于降低高危人群发展为重症的风险，不能预防新冠感染，且无法缓解新冠感染后的发热、乏力等临床症状。（1）治疗指征①在感染早期（3～5天内），病毒快速复制期，对于以下新冠患者可能需要抗病毒治疗：a.进展为重症的高危人群（见第一部分高危人群）；b.未接种疫苗的50岁以上人群（不考虑危险因素，尤其是没有接种过任何疫苗，也无既往感染史的人）；②以下患者不推荐治疗：65岁以下，免疫功能正常，既往健康，全程接种疫苗，非高危人群。③对于基层医生，必要时可考虑请教或转诊给有新冠诊治经验的专科医生。（2）具体药物奈玛特韦/利托那韦（Paxlovid）①应用指征：奈玛特韦/利托那韦使用时机为症状出现5天以内，注意起病5天以上使用该药超出适应证。②药品规格：为组合包装药品，由「奈玛特韦片」和「利托那韦片」组成，每板含150mg奈玛特韦片（粉色）4片和100mg利托那韦片（白色）2片，分为日用和夜用两部分，每盒含5板。③用法用量：该药为组合包装药品，这两种药物要求同时服用。掰开、压碎、研磨等操作对该药物的吸收、安全性及有效性的影响尚无官方明确数据，故建议整片吞服。如果是吞咽障碍，需管饲给药的患者，建议经医生或药师的专业评估后再给药。a.肾功能正常：奈玛特韦300mg（2片）-利托那韦100mg（1片）、每12小时1次，连续5天b.eGFR30-59mL/min：奈玛特韦150mg(1片)-利托那韦100mg（1片）、每12小时1次，连续5天c.eGFR<30mL/min：不推荐使用④相互作用：利托那韦与多种药物存在相互作用，推荐使用网络工具如LiverpoolCOVID-19Interactions(https://www.covid19-druginteractions.org/checker)，除外药物合并使用禁忌。该影响会在利托那韦停药2～3天后消失，一般在奈玛特韦片/利托那韦片停药3天后恢复原有治疗药物。常见存在相互作用的药物见下图：图片阿兹夫定（Azvudine，FNC）①应用指征：建议在病程相对早、核酸阳性的患者中使用。②用法用量：空腹整片吞服，每次5mg，每日1次，疗程至多不超过14天。③不建议在妊娠期和哺乳期使用，中重度肝、肾功能损伤患者慎用。莫诺拉韦（Molnupiravir）莫诺拉韦胶囊是一种口服小分子新冠病毒治疗药物。2022年12月29日国家药监局应急附条件批准默沙东公司新冠病毒治疗药物莫诺拉韦胶囊进口注册。①应用指征：轻型、普通型新冠成人患者中的高危人群，在症状出现后5天内服用。②用法用量：整粒吞服，不要打开、破坏或压碎胶囊。胶囊剂型（200mg/粒），每次800mg（4粒），每12小时1次，持续5天。退热发热是新冠最常见的症状之一，一般在体温超过38.5℃（老年人可适当放宽）时需要服用解热镇痛药（或称非甾体类抗炎药，NSAIDs），常用的药物包括：对乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬等。可选择其中一种，按照药品说明规范剂量服用，避免多种药物重叠服用。注意警惕药物不良反应，包括消化道溃疡、肝肾功能损伤、血小板减少等。如出现胃肠道不适、便血、出血、黑蒙等症状，需及时至医院就诊。对症治疗（1）咽痛：多饮水为基础，可饮蜂蜜水（非糖尿病患者）。口服NSAIDs，可缓解疼痛。局部用药可选择西吡氯铵、华素片、西帕依清咽滴丸，含苯酚或利多卡因的含漱液，或含低温食物（如冷藏的软水果、冰淇淋、冰水）。鼻咽部痛可使用薄荷油滴鼻。此外，保持环境温度和湿度适宜可帮助缓解咽痛，建议戒烟。如果剧烈疼痛持续、影响呼吸、完全无法进食，需至医院就诊，警惕会厌炎。（2）鼻塞：经过1周左右居家休息、布洛芬等药物对症治疗，轻度鼻塞流涕等症状会逐渐自行缓解。对于症状较重的鼻塞，可使用鼻喷糖皮质激素（例如糠酸莫米松、丙酸氟替卡松、布地奈德等）；也可选择鼻喷减充血剂（羟甲唑林、赛洛唑啉等），注意应短期使用，通常不超过7～10天，长期使用会造成药物性鼻

山东省新冠病毒感染重症肺炎诊疗专家共识（第一版）（山东省新冠病毒感染重症救治专家组编写）“保健康、防重症”是新阶段新冠病毒感染救治的工作目标，重症肺炎的成功治疗是降低并发症和病死率的关键。本共识旨在提高全省医务人员对新冠病毒感染重症肺炎的认识，为临床诊治提供决策依据。一、临床表现（一）成人临床表现大约80%的新冠病毒感染病例是轻度和自限性的，主要影响上呼吸道，肺受累有限。早期症状包括疲劳、发热、干咳、肌痛和嗅觉丧失；非典型症状包括寒战、胃肠道不适和神经系统改变。重型感染症状包括呼吸急促、呼吸困难、低氧血症、心血管并发症和广泛的肺部疾病。危重型感染症状包括呼吸衰竭、脓毒性休克、多系统器官功能障碍等，常伴有急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和弥散性血管内凝血病（DIC）。（二）儿童临床表现儿童感染最常见的症状是发烧，其次是咳嗽、流涕和喉咙痛，其他常见症状有头痛、腹泻、呕吐、乏力、肌痛、呼吸急促、心动过速、皮疹等。儿童重型和危重型发病率低于成人，但与成人相比，儿童的上呼吸道相对较狭窄，更容易出现类似喉气管支气管炎（简称croup）的严重临床表现，典型特征为突然发作的“犬吠样咳嗽”、吸气性喘鸣，严重者出现呼吸困难等喉梗阻表现，危及生命。极少数患儿感染后会出现COVID-19相关脑病、急性坏死性脑炎，重者可导致死亡。二、重症高危因素年龄≥65岁、未接种COVID-19疫苗或对COVID-19疫苗应答不佳、罹患慢性疾病（如：心血管疾病、慢性肾病、慢性阻塞性肺病、糖尿病并发症、神经认知障碍和肥胖症）等患者，发生重症肺炎的风险更高。其他高风险疾病患者，包括癌症、囊性纤维化、肝病（尤其是肝硬化）、晚期妊娠和围产期女性、重度吸烟者以及镰状细胞病等，以及各种形式的免疫抑制人群，如肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者，也是罹患重症肺炎的高危人群。三、重症早期预警指征低氧血症加重或吸氧需求增加；呼吸困难症状加重；炎症指标（CRP、铁蛋白、血沉）或乳酸显著升高；心肌酶、肝酶和肌酐水平升高；凝血常规提示D-D明显升高；淋巴细胞计数进行性下降；肺内病变在短期内迅速进展等。儿童患者应关注精神反应差、嗜睡、呼吸频率增快、有基础疾病（如先天性心脏病、支气管肺发育不良、呼吸道畸形、异常血红蛋白、重度营养不良等）、免疫缺陷或低下（长期使用免疫抑制剂）的患儿和新生儿。急诊科分流早期预警评分（TREWS）、改良早期预警评分（MEWS）、快速急诊内科评分（REMS）是预测ICU入住和死亡可参考的关键指标。四、重症诊断标准（一）成人重型COVID-19诊断标准。符合以下任何一条，即可诊断为成人重型COVID-19：1.出现气促，RR≥30次/分；2.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；3.氧合指数(动脉血氧分压/吸氧浓度）≤300mmHg（1mmHg=0.133kPa），或在静息状态下呼吸空气时动脉氧分压≤60mmHg；高海拔地区应根据以下公式对PaO2/FiO2进行校正：PaO2/FiO2×[760/大气压(mmHg)]；4．临床症状进行性加重，肺部影像学显示24～48小时内病灶明显进展>50%者。（二）儿童重型COVID-19诊断标准。符合以下任何一条，即可诊断为儿童重型COVID-19：1.持续高热超过3天；2.出现气促（＜2月龄，RR≥60次/分；2～12月龄，RR≥50次/分；1～5岁，RR≥40次/分；＞5岁，RR≥30次/分），除外发热和哭闹的影响；3.静息状态下，吸空气时指氧饱和度≤93%；4.辅助呼吸（鼻翼扇动、三凹征）；5.出现嗜睡、惊厥；6.拒食或喂养困难，有脱水征。（三）成人及儿童危重型COVID-19诊断标准。符合以下任何一条，即可诊断为危重型COVID-19：1.出现呼吸衰竭，且需要机械通气；2.出现休克；3.合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。五、重型COVID-19的治疗（一）一般治疗。包括卧床休息；密切监测生命体征，特别是指脉氧饱和度；根据病情监测血常规、尿常规、CRP、生化指标（肝酶、心肌酶、肾功能等）、凝血功能、动脉血气分析、胸部影像学等。（二）鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间（1～2小时）密切观察，若呼吸窘迫和（或）低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗（HFNC）或呼吸机辅助通气。（三）经鼻高流量（HFNC）氧疗。对于氧合指数（P/F）为200～300mmHg的患者，可以选择HFNC氧疗作为一线治疗。必须对接受HFNC治疗的患者进行密切监测，以防延误气管插管时机，可以选用ROX（呼吸频率-氧合）指数作为评估HFNC是否成功的预测指标[其算法为：（SpO2/FiO2）/呼吸频率]。（四）呼吸机辅助通气。对于氧合指数≤200mmHg的COVID-19患者，可以尝试使用无创机械通气支持。对于氧合指数＜150mmHg、意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫，或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。无禁忌证的COVID-19重症肺炎患者，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。（五）抗病毒治疗1.奈玛特韦／利托那韦片(Paxlovid)：适用人群为发病5天以内的成人和青少年(12-17岁，体重≥40kg)。用法：300mg奈玛特韦（2片）与100mg利托那韦同时服用，每12小时一次，连续服用5天。2.阿兹夫定：适用人群为发病5天以内的成人。用法：5mg阿兹夫定（5片），每天1次，连续服用7天，最多14天。3.单克隆抗体：安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液用于治疗轻型和普通型且伴有进展为重型高风险因素的成人和青少年（12-17岁，体重≥40kg）患者。用法：二药的剂量分别为1000mg，在给药前两种药品分别以100ml生理盐水稀释后，经静脉序贯输注给药，以不高于4ml/min的速度静脉滴注，二药之间使用生理盐水100ml冲管。在输注期间对患者进行临床监测，并在输注完成后对患者进行至少1小时的观察。4.静注COVID-19特异性人免疫球蛋白：可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。使用剂量为400mg/kg，静脉输注，根据患者病情改善情况，次日可再次输注，总次数不超过5次。5.康复者恢复期血浆：重型COVID-19患者可以从早期输注高滴度恢复期血浆中获益。可在病程早期用于有高危因素、病毒载量较高、病情进展较快的患者。输注剂量为200～500ml（4～5ml/kg），可根据患者个体情况及病毒载量等决定是否再次输注。（六）免疫治疗1.糖皮质激素。对于氧合指标进行性恶化、影像学进展迅速、机体炎症反应过度激活状态的重型和危重型患者，酌情短期内（不超过10日）使用糖皮质激素。建议地塞米松5mg/日或甲泼尼龙40mg/日，避免长时间、大剂量使用糖皮质激素，以减少副作用。2.白介素-6受体阻滞剂（托珠单抗）。对于重型、危重型且实验室检测IL-6水平升高者可试用。用法:首次剂量4～8mg/kg，推荐剂量400mg，生理盐水稀释至100ml，输注时间大于1小时；首次用药疗效不佳者，可在首剂应用12小时后追加应用一次（剂量同前），累计给药次数最多为2次，单次最大剂量不超过800mg。注意过敏反应，有结核等活动性感染者禁用。（七）抗凝治疗。用于具有重症高危因素、病情进展较快的普通型、重型、危重型患者，无禁忌证情况下可给予治疗剂量的低分子肝素或普通肝素。发生血栓栓塞事件时，按照相应指南进行治疗。六、危重型COVID-19的治疗（一）ARDS的治疗1.鼻导管或面罩吸氧。PaO2/FiO2低于300mmHg的重型患者均应立即给予氧疗。接受鼻导管或面罩吸氧后，短时间(1～2小时)密切观察，若呼吸窘迫和(或)低氧血症无改善，应使用经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。2.经鼻高流量氧疗或无创通气。PaO2/FiO2低于200mmHg应给予经鼻高流量氧疗(HFNC)或无创通气(NIV)。接受HFNC或NIV的患者，无禁忌证的情况下，建议同时实施俯卧位通气，即清醒俯卧位通气，俯卧位治疗时间每天应大于12小时。HFNC初始参数设置为流量40～50L/min，FiO2为100%，使用期间密切观察生命体征和氧合情况，若氧合状态进行性发展至PaO2/FiO2＜200mmHg，或血氧饱和度（SpO2）＜93%伴或不伴有RR＞30次/分，预示HFNC成功率低，可转为无创通气（NIV）。NIV根据潮气量及氧合改善情况进行参数设置。若短时间(1～2小时)治疗后病情无改善，特别是接受俯卧位治疗后，低氧血症仍无改善，或呼吸频数、潮气量过大或吸气努力过强等，提示NIV治疗疗效不佳，应及时进行有创机械通气治疗。3.有创机械通气。一般情况下，PaO2/FiO2低于150mmHg，特别是吸气努力明显增强的患者，应考虑气管插管，实施有创机械通气。目前没有判断患者是否需要气管插管的公认方法，但鉴于重型、危重型患者低氧血症的临床表现不典型，不应单纯把PaO2/FiO2是否达标作为气管插管和有创机械通气的指征，而应结合患者的临床表现和器官功能情况实时进行评估。对于PaO2/FiO2＜150mmHg、意识障碍、血流动力学不稳定、呼吸窘迫、或在接受了无创机械通气或HFNC后仍然低血氧的患者，给予气管插管、有创机械通气。值得注意的是，延误气管插管，带来的危害可能更大。早期恰当的有创机械通气治疗是危重型患者重要的治疗手段。4.体外膜肺氧合（ECMO）。对于危重型COVID-19患者，在实施肺保护通气和俯卧位通气后，仍然出现难治性低氧血症和/或高碳酸血症的，在经验丰富的医院，可以尽早实施ECMO。（二）凝血功能监测与抗凝治疗1.凝血功能监测。所有新冠病毒感染住院患者均应动态监测血小板计数、PT、APTT、纤维蛋白原、国际标准化比值（INR）和D-二聚体的变化。2.抗凝治疗。所有新冠病毒感染住院患者均建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于新冠病毒感染伴有D-二聚体升高患者均强烈建议使用预防量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素；对于重型和危重型COVID-19患者伴有VTE者，按照VTE原则采用治疗量的低分子肝素，或在监测血凝情况下应用普通肝素（排除肝素使用的禁忌证）；有明确的肝素使用禁忌证者，建议使用利伐沙班等抗凝制剂。所有的住院患者均应接受血栓预防的治疗和相关措施。（三）营养支持治疗。重型和危重型COVID-19患者感染后机体代谢状态发生迅速变化，呈现高代谢特征，导致净氮丢失增加及负氮平衡。因此对于重型和危重型COVID-19患者，推荐实施早期营养风险评估和治疗（入住ICU24～48小时内可开始实施营养治疗）。重型、危重型COVID-19患者往往存在经口进食困难，胃动力排空功能较好的患者选择鼻胃管途径，胃排空障碍的患者选择鼻空肠管途径。当肠道有功能且能安全使用时，应使用肠内营养（EN）。对不能耐受肠内营养全热卡管饲喂养者，可给予肠外营养（PN），即优先使用肠内营养。营养治疗目标：入住ICU早期（第1周）营养治疗目标摄入热卡为20～25kcal/kg（若BMI＜30kg/m2，按实际体重；肥胖患者按校正体重）；入住ICU晚期，根据患者临床表现适当增加热卡摄入，达到30～35kcal/kg。每日蛋白质摄入量1.2～1.5g/kg。（四）急性心肌损伤的管理。目前尚未有“新冠相关心肌炎”的统一诊断标准，国际上采用的标准多为：1.有胸闷胸痛，呼吸困难等典型心肌炎的临床表现；2.COVID