苟海昕

科技的日新月异，社会的快速发展，使得久坐成为主要的生活工作方式，从而导致腰椎间盘突出症的发病率逐年升高，病人群体越来越年轻化，严重病例所占比例不断提升，手术治疗率连年上升。这就造成了病人群体中的一种误解，腰椎间盘突出了就需要手术治疗，这一误解又让患者的心理负担过重，进一步影响患者的生活质量。那么实际情况是怎样的呢？我们接下来梳理一下。 1“腰椎间盘突出”和“腰椎间盘突出症”不是一个事 首先必须明确“腰椎间盘突出”与“腰椎间盘突出症”的区别。“腰椎间盘突出”为形态学或影像学定义，指髓核、纤维环或终板组织超越了相邻椎体边缘造成的椎间盘局部外形异常。仅凭MRI或CT即可诊断，不作为临床疾病诊断。也就是患者经常在检查报告单上所看到的表述。而“腰椎间盘突出症”为临床诊断名词，是在腰椎间盘退变、损伤的病理基础上发生椎间盘局限性突出，刺激和（或）压迫神经根、马尾而表现出腰痛、神经根性疼痛、下肢麻木无力、大小便功能障碍等；患者具有腰椎间盘突出症相应的病史、症状、体征及影像学表现，且影像学与神经定位相符，可诊断为腰椎间盘突出症。 2 什么样的腰椎间盘突出症才要开刀？ 依据2020版中华医学会腰椎间盘突出症诊疗指南给出的权威建议，腰突症的手术适应证包括：①腰椎间盘突出症病史超过6~12周，经系统保守治疗无效；或保守治疗过程中症状加重或反复发作；②腰椎间盘突出症疼痛剧烈，或患者处于强迫姿势，影响工作或生活；③腰椎间盘突出症出现单根神经麻痹或马尾神经麻痹，表现为肌肉瘫痪或出现直肠、膀胱症状。其中①、②可视为手术相对适应证，需要综合考虑患者的耐受性。③为手术绝对适应证，一经出现腰突症引起的下肢肌肉瘫痪，括约肌功能障碍（二便滁留或失禁），建议尽早手术。同时指南也指出与非手术治疗相比，手术治疗通常能更快及更大程度地改善症状。手术治疗方式是安全的，并发症的发生率也较低，但手术不能改善患者恢复工作的比例。 3 绝大多数腰突症保守治疗效果良好 文献报道多数腰椎间盘突出症患者的症状经保守治疗6~12周得到改善。因此，对无显著神经损害的病例，一般推荐保守治疗的时间为6~12周。詹红生教授是上海石氏伤科第五代学术继承人，上海市名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事骨伤科临床工作近40 年。临证秉承石氏伤科治伤理念，从临床实际需要出发，通过不断的临床总结，提出“筋主骨从”论治腰椎间盘突出症的学术观点，重新整理了“筋”的释义，给出了“筋出槽，骨错缝”的评估体系，形成了“四以相和”论治腰突症的治疗策略。即以塑造正确的饮食起居习惯为先导，培养良好的生活习惯; 以手法针灸理疗施于外，调节筋骨失和，气血不通，手法侧重理筋整骨，针灸长于疏通经络; 以药物饮食调治达于内，强筋健骨，通过补益肝肾，化生气血，健运脾胃，舒畅气机，同时补中有清，以防内热，更擅用虫类药物，搜风剔络; 以合适的自我导引练功贯穿于始终，提高筋骨协调性。简要来说既是腰椎间盘突出症的诊治当遵循局部治疗与整体调节、外部治疗与内脏调治、行为治疗与心理调摄、被动治疗与主动调整相结合的基本原则。就局部而言，根据筋出槽骨错缝、气血不通、筋骨失和关键发病病机的不同环节，治疗方法的选择可有所侧重。“筋出槽，骨错缝”表现突出者，首选手法，理筋调骨；气血不通为主者，施之以针灸、中药疏通经络；处于筋骨失和的恢复期，则可以运用适当的自我功能锻炼的方法，以收强筋健骨之效。而在整体上，则以补益肝肾、化瘀通络为基本治法，随证治疗。 

头晕是临床的常见症状之一，多表现为头昏、头胀、眼花、不清醒、头重脚轻等感觉。常伴头痛、汗出、恶心，甚至视物旋转、呕吐等症状。由于其病因多为神经系统疾病、心脑血管疾病、耳部疾病、贫血、感染、中毒、低血糖等，以至于部分医生认为头晕和颈椎无关，尤其内科医生持此观点者更众。 那么，作为骨伤科医生是如何看待这个问题呢？ （1）按照传统的理论，颈椎椎间盘突出或（和）骨质增生，刺激或（和）压迫椎动脉或（和）交感神经，而引起椎动脉收缩，头部供血减少，出现头晕症状。 但是我们回顾一下颈椎的解剖（如图1，图片来源于互联网），椎动脉和交感神经走行于横突孔中，横突孔与椎间盘和椎体间稍有间距，只有当椎间盘突出或骨质增生比较严重时，才会波及横突孔。然而，临床上大多数椎动脉型或交感型颈椎病的病人椎间盘突出或骨质增生并不严重，尤其是一些年轻病例。这也是持否定意见的医生主要的质疑点之一。 （2）石氏伤科对此的见解如何呢？对于椎动脉，我们不仅要看其行走于横突孔内的大部分，更要关注其进入横突孔前和离开横突孔后的部分（如图2黄色圈定区域，解剖图片来源于网络），在这两个区域椎动脉走行于肌肉软组织内，无骨性结构保护，更容易受到软组织的影响。而恰恰颈椎病最容易损伤颈部肌肉软组织，无论是肌肉韧带痉挛的直接压迫，还是软组织损伤释放的乳酸、激肽等有害物质，都会造成椎动脉收缩，引起头晕。临床上我们针对软组织进行治疗，解痉柔筋，多有收效。

肩周炎是以肩关节初起周围疼痛、活动受限，久则肌肉萎缩、关节僵凝为主要症状的病证。亦称“漏肩风”、“露肩风”、“冻结肩”、“五十肩”、“肩凝风”、“肩凝症”等。好发年龄在50岁左右，女性发病率高于男性，可单侧发病，亦可双侧，一般情况下，右肩多于左肩，多见于体力劳动者，为慢性发病。肩周疼痛以夜间为甚，常因天气变化及劳累而诱发，肩关节活动功能障碍。病程较长者可见肩部肌肉萎缩，肩前、后、外侧均有压痛，外展功能受明显，出现典型的“扛肩”现象。1、肩周炎病因至今不清中医认为中老年人因肝肾亏虚，气血不足，筋骨失健，风寒湿邪乘虚侵袭，痹阻经脉，致筋结肩凝，肩关节疼痛、活动不利，久则气血运行不畅，筋肉失养，致肩部肌肉萎缩。另外本病亦常见于肩部外伤后的患者，局部瘀血内阻，经行不畅，致经脉痹阻而致本病。气血运行不畅为本病疼痛之主因，不通则痛，不荣则痛，日间阳气运行于外，外界温度亦高，气血运行推动力强，通过性好，故疼痛较轻；反之，夜间阳入于内，气温下降，推动力下降，经络通过性差，故淤滞加剧，疼痛加重。2、目前的医学研究表明，肩周炎引起的疼痛是炎症性疼痛，主要由IL-1β、IL-6、TNF-α 等促炎因子介导， 产生的COX-2、NGF 和MMPs 经过不同通路参与产生疼痛信号，从而引起疼痛，其中COX-2 和NGF 还受到TAK1 的调控。日间心率高，血液运行速度快，微循环交换效率高，炎症因子代谢快，疼痛轻；晚间这一过程变慢，故疼痛重。3、亦有研究表明肩部夜间痛与人体大脑分泌的一种叫褪黑素的物质有关， 褪黑激素的分泌具有明显周期性，白天分泌少、晚上分泌多。夜间和清晨的褪黑激素水平峰值可能会激活炎症反应，并可能导致夜间疼痛程度增加。通过对比肩周炎患者和正常人的肩峰下滑囊和关节囊组织发现，在肩周炎患者肩峰下滑囊和关节囊组织中，褪黑素受体1A（MTNR1A）、褪黑激素受体1B（MTNR1B）及敏感离子通道3（ASIC3）的表达明显升高。同时，在体外成纤维样滑膜细胞原代培养研究中， 也发现10 nM 浓度的褪黑素能够诱导成纤维样滑膜细胞表达ASIC3 及炎症介质IL-6，通过褪黑素受体拮抗剂处理后能够逆转这一现象；该研究还发现炎症介质IL-1β，TNF-α 能够诱导MTNR1A 及MTNR1B 表达，其认为夜间褪黑素分泌增加，通过作用于褪黑素受体及ASIC3 对肩周炎患者产生夜间疼痛有重要作用。

慢性筋骨病损以劳损为主因，多缓慢起病，症情严重度低，病程迁延不愈，易于反复发作。膏方又称膏剂，是中药剂型的一种。内服膏方起源于东汉张仲景的《金匮要略》，延续至今已2000余年，在中医药临床中占有重要地位，因其多以滋补保健为主，又有膏滋药之名。骨伤科主要将膏方应用于骨关节炎、骨质疏松症、退行性颈腰椎病等慢性筋骨病损，即可缓解筋骨疼痛、活动不利的临床症状，又可提高患者服药的依从性。1补益肝肾，化生气血  石氏伤科从内伤理论出发，提出“气血并损，以气为主”的观点，重视气血、气血兼顾是其核心理论之一。气血化生有赖于肝肾之气的充盈，薛己有言：“筋骨作痛，肝肾之气伤也。”詹师秉承石氏伤科理论，依据肝肾同源、筋骨同根理论，认为筋病从肝论治，骨病从肾论治，通过补益肝肾则能够达到强健筋骨的效果。詹师治疗慢性筋骨病损的膏方多宗金匮肾气丸、六味地黄丸系列方、左归丸、右归丸及李可医生的肾四味等，常用药如熟地黄、山药、山茱萸、枸杞子、菟丝子、补骨脂、淫羊藿、巴戟天、仙茅、女贞子、覆盆子、金樱子、肉苁蓉、黄精、石斛、桑椹、狗脊、牛膝、续断、杜仲、鹿角、龟甲等。根据肝肾亏虚的不同程度，偏阴虚者以六味地黄丸、左归丸为基础方；偏阳虚者以金匮肾气丸、右归丸为底方；阴阳偏颇不明显者则以肾四味为主方，取其药性和平，温而不燥，润而不腻，补益肾精，鼓舞肾气。2重视脾胃，舒畅气机  补益先天、不忘后天、先后天同调亦是石氏伤科用药的一大特色。滋补之物易碍脾胃，加之久坐久卧或年老体弱者脾胃功能下降，故应在补益肝肾的同时配伍一些健运脾胃、调畅气机、消食化积之品，如鸡内金、六神曲、焦山楂、炒谷芽、炒麦芽、枳壳、桔梗、陈皮、茯苓、炒白术、制苍术、莱菔子、砂仁、木香、吴茱萸、干姜等。詹师秉承脾胃为一身气机之枢纽理念，认为气动则血行，通过健运脾胃可使补而不滞，气血运行有力。3补中有清，谨防内热  膏方多用补益滋腻之品，且服药时间较长，易于滋生内热，同时，慢性筋骨病损由于病程较长，常有痰瘀之兼邪，瘀久化热者亦不少见。故詹师临床用药之时常加牡丹皮、地榆、红藤、忍冬藤、紫草、葎草、知母、石斛等，使得清补结合，预防内热。4虫类药物，搜剔脉络  善用虫类药通达络脉亦为石氏伤科临床用药的一大特点，单用草木类药物多无法祛除久病入络之邪，虫类通络药性善走窜，可搜剔筋骨之邪，宣达经络瘀痹。虫类药多归肝肾之经，配合运用亦能引药入经，直达病所，增强疗效。正如《临证指南医案》指出“风湿客于经络，且数十年之久，岂区区汤散可效”，治则“须以搜剔动药”“藉虫蚁血中搜剔，以攻通邪结”。詹师在膏方中常加入地龙、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、穿山甲、水蛭等虫类药搜风剔络，此亦为伤科膏方与内科膏方差异较大之处。

典型病案举例张某，女，88岁。初诊日期：2018年10月23日。患者腰髋部疼痛，行走后加重多年，近半年症状加剧，于多家医院就诊，内服外用活血止痛中成药后疼痛可轻度缓解，停药后症状又如前。现双下肢无明显放射痛，无下肢水肿；胃纳可，二便调；夜寐欠安，偶有盗汗。外院腰髋部检查结果显示退变为主。既往胸腰椎椎体压缩性骨折病史。专科查体：脊柱轻度后突畸形，L3-S1棘旁、椎旁压痛（±），腰椎前屈活动受限（+）；“4”字左（±），右（±）；双髂后上棘处压痛（+），双臀中肌处压痛（++），双侧梨状肌压痛（-），双梨状肌紧张试验（-），腰骶部叩击痛（±）；双下肢等长，直腿抬高左65°，右65°；双下肢肌力V级，双膝、跟腱反射对称引出，巴彬斯基（-）；舌体胖大有瘀斑、苔薄，脉沉缓。西医诊断：筋膜炎；中医诊断：伤筋病；中医辨证：气虚血瘀，肝肾阴虚；方用六味地黄丸合丹鹿通督汤加减。处方：熟地黄30 g，山药15 g，山茱萸9 g，牡丹皮9 g，茯苓15 g，泽泻10 g，鹿角9 g，龟甲9 g，水蛭9 g，丹参15 g，莱菔子9 g，白蔻仁6 g，菟丝子10 g，巴戟天9 g，黄精9 g，玉米须15 g，车前子15 g，仙鹤草15 g，枳壳6 g，桔梗6 g。14剂。每日1剂，水煎，早晚温服。二诊（11月6日）：疼痛微缓，舌、脉如前。再行调治。前方加全蝎6 g、蜈蚣3 g、生鸡内金9 g。7剂。三诊（11月13日）：症有减轻，无不适反应。时值冬令之季，仍守前法以膏滋药调治。处方：大熟地黄200 g，怀山药200 g，山茱萸100 g，云茯苓200 g，泽泻150 g，牡丹皮150 g，枸杞子150 g，菟丝子150 g，狗脊150 g，巴戟天150 g，淫羊藿150 g，川续断150 g，骨碎补100 g，盐杜仲80 g，黄精100 g，女贞子150 g，墨旱莲150 g，覆盆子100 g，肉苁蓉150 g，知母100 g，虎杖80 g，青皮80 g，陈皮80 g，川牛膝90 g，怀牛膝90 g，羌活60 g，独活60 g，仙鹤草200 g，律草150 g，红藤150 g，赤芍90 g，白芍90 g，全当归100 g，蜈蚣10条，生鸡内金60 g，炙鸡内金60 g，神曲100 g，枳壳90 g，桔梗90 g，莱菔子90 g。制膏方法：上药浓煎3次取汁；生晒参150 g、西洋参150 g，另煎兑入；鹿角胶100 g、龟板胶100 g、阿胶150 g、黄酒150 g，烊化兑入；再入三七粉20 g、全蝎粉20 g、紫河车粉40 g、铁皮枫斗粉40 g、木糖醇250 g，文火收膏。用法：早晚各1汤匙（15~20 mL），温开水冲服。四诊（2019年11月12日）：疼痛明显缓解，因年事过高，现已回北京静养；日常生活能够自理，小区内可散步10~15 min，但活动过量及季节交替时仍会疼痛。此次家属代诊，再依前方配制膏方调治。按  患者为老年女性，筋骨病损多年，久病肝脾肾亏虚，瘀血阻于络脉，瘀久内热。詹师以六味地黄丸合肾四味为底方，鼓舞肝肾，化生气血，使气充血足；辅以青皮、陈皮、枳壳、桔梗、鸡内金、神曲等健运脾胃，调理气机，使气血运行有力；再入蜈蚣、全蝎，借助虫类药走窜之力，搜剔络脉，涤荡陈瘀，打粉参入，一者口感较好，二者节约用药量；同时辅以律草、知母、红藤等活血凉血以防内热。患者服药后症状改善，筋骨疼痛缓解。次年再续膏方壹料调治，随访症情稳定。