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王俊学

副主任医师/副教授 海军军医大学附属上海长征医院-感染科

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预防流感开心过年!

        今年不少地方流感患者剧增,疫情持续蔓延。流感高危人群主要是老年人、儿童、孕产妇及肥胖者,大家注意预防。1.增强体质和免疫力;2.勤洗手;3.保持环境清洁通风;4.尽量不要去人群密集场所活动,避免接触呼吸道感染者,有感冒的自己注意戴好口罩,咳嗽或打喷嚏时,请用纸巾或毛巾遮住口鼻,咳嗽打喷嚏后要洗手,尽量避免接触眼睛和口鼻;5.如果出现发热、头痛、全身肌肉酸痛、咽痛、流涕等情况,要警惕流感,及时去医院就医配药,48小时内服用奥司他韦可显著改善病情。6.老人和小孩可到医院接种流感疫苗;7.年老体弱者如果接触了流感病人,可以紧急服用奥司他韦预防。8.发生流感后,除了去医院,尽量不要外出,居家隔离,以免传给其他人。

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艾滋病容易发生哪些肿瘤?如何治疗?

上海长征医院感染科王俊学艾滋病是AIDS的音译,英文全称为AcquiredImmunodeficiencySyndrome,简称AIDS,是由人类免疫缺陷病毒(HIV)经血液和体液传播感染所致的一种传染病,全称“获得性免疫缺陷综合征”。人体感染HIV后,随着病情进展会逐渐进入艾滋病期,其临床表现主要包括继发感染和恶性肿瘤两个方面,艾滋病和恶性肿瘤存在着密切关系,为什么呢?这是由于HIV主要侵入人体内免疫系统的CD4+T淋巴细胞,而该细胞是人体非常重要的免疫细胞。正常人体免疫系统具有完善的免疫监视作用,CD4+T淋巴细胞在识别和清除外来病原体和恶变细胞中起着非常关键的作用。当人体细胞发生恶变的情况下,正常的免疫系统可以及时发现这些异常细胞并清除它们,而HIV会通过破坏人体的CD4+T淋巴细胞而导致人体出现免疫缺陷,这就导致机体不能及时发现和清除这些致癌病原体和恶变细胞,在此基础上,在慢性抗原刺激、遗传异常、细胞活素释放和失调、抗原提呈细胞受损及EBV病毒和HHV-8病毒等感染等综合因素作用下,艾滋病患者很容易发生多种恶性肿瘤,也是患者重要的致死原因之一。艾滋病相关性癌症分艾滋病定义性癌症和艾滋病非定义性癌症。艾滋病定义性癌症(AIDS-definingcancer)是美国疾病控制和预防中心(CDC)用于描述与AIDS直接相关癌症的术语,即患者感染人免疫缺陷病毒(HIV)并患有以下三种类型的肿瘤——卡波西肉瘤、特定淋巴瘤类型或侵袭性宫颈癌。据统计,有近30%~40%的艾滋病患者,可能发生卡波济肉瘤或淋巴瘤。而非艾滋病定义的癌症(NADC)包括多种类型,如肺癌、肛门癌、霍奇金淋巴瘤、肝癌、前列腺癌等。其他艾滋病相关肿瘤还有多发性骨髓瘤、精原细胞瘤、平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、唇癌、白血病、非黑色素瘤皮肤癌等,在非洲,还经常观察到有些病人眼结膜鳞状细胞癌发生。下面简单介绍一下常见的艾滋病相关恶性肿瘤及其治疗。一、淋巴瘤与普通人群相比,艾滋病患者非霍奇金淋巴瘤发生率明显升高,按病理可分为:高度恶性的伯基特淋巴瘤(BL)、中度恶性弥漫性大B细胞淋巴瘤(DLBCL)、及T细胞淋巴瘤等几种类型。对于各型淋巴瘤的治疗,均要在抗HIV治疗的基础上,也就是需要在高效抗逆转录病毒治疗(HAART)的基础上,同时联合全身化疗等措施。1.弥漫性大B细胞淋巴瘤可以联合CHOP方案(环磷酰胺,阿霉素,长春新碱,泼尼松龙),该方案被证明是有效和安全的,低剂量和标准剂量CHOP方案相比,低剂量组完全缓解率约30%,标准剂量可达到48%,但化疗毒性反应两组相似。应注意的是抗HIV治疗药物可能会同化疗药物相互影响,其不良药物反应也会限制化疗机会和效果。因此抗病毒治疗方案中,应避免使用齐多呋定(AZT),它有骨髓抑制作用,影响抗肿瘤疗效。也可以采用CDE方案,药物包括环磷酰胺、阿霉素、依托泊苷,间隔期予以集落刺激因子G-CSF治疗。对于化疗敏感患者,为减少复发,可考虑大剂量化疗和造血干细胞移植等措施。2.伯基特淋巴瘤  HIV相关性伯基特淋巴瘤治疗方案与弥漫性大B细胞淋巴瘤治疗方案相似,但治疗效果较后者差,需要研究更强更好的化疗方案。强化化疗方案和HIV阴性患者一样,如CODOX-M/IVAC(环磷酰胺,长春新碱,阿霉素,甲氨碟呤/异环磷酰胺,依托泊苷,阿糖胞苷)和hyper-CVAD(环磷酰胺,长春新碱,阿霉素,地塞米松,甲氨碟呤,阿糖胞苷),这些化疗药物毒性反应与非艾滋病患者治疗相似。3.软脑膜淋巴瘤淋巴瘤累及中枢神经系统后一般预后较差,经常发生于疾病进展期,常见于淋巴瘤骨髓、脊髓旁、鼻窦受累患者。其治疗需要在患者知情同意下进行化疗药物鞘内注射,常用药物有甲氨喋呤和阿糖胞苷。还需联合全脑放疗,直到脑脊液细胞学阴性。4.原发性中枢神经系统淋巴瘤原发性中枢神经系统淋巴瘤是指病变在颅脑和脊髓,而没有无全身其他部位侵犯。需要在优化抗HIV治疗基础上,进行全脑放射治疗,或联合大剂量甲氨喋呤和/或其它透过血脑屏障化疗药物治疗。二、卡波卡波济肉瘤(KS)又名多发性特发性出血性肉瘤(Multipleidiopathichemorrhagicsarcoma),是多中心性血管性肿瘤。常见于艾滋病患者,卡波西肉瘤在艾滋病病毒感染中的风险高达一般人群的3640倍。多见于青壮年,起病缓慢隐蔽,肉瘤呈多灶性,不痛不痒,除皮肤出现广泛损害外,常累及口腔、呼吸道、肠道、淋巴系统等。临床诊断主要根据典型皮肤损伤表现,或通过组织病理学检查明确。对于艾滋病并发卡波济肉瘤,首先应进行高效抗HIV治疗,也就是HAART治疗,该治疗可降低卡波济肉瘤的发病率,可使瘤体缩小,数量减少。由于卡波济肉瘤的发生还同人类疱疹病毒8型感染有关,可以考虑联合更昔洛韦、磷甲酸钠、西多福韦等,以增强疗效。对于卡波济肉瘤本身,可采取细胞毒性药物全身化疗,可选用的药物主要有脂质体蒽环类药物和紫杉醇,具体有脂质体柔红霉素和脂质体阿霉素,临床研究证实同HAART联合治疗安全性和耐受性相对较好。卡波济肉瘤的治疗选择基于疾病的不同阶段、发展类型、临床类型及免疫状况而定。目前推荐的治疗方案为,卡波济肉瘤早期阶段:HAART治疗,长春新碱静脉及皮损内注射;快速进展或毁容者,长春新碱与博莱霉素联合应用,也可小剂量口服依托泊苷,也可局部放疗或脂质体蒽环类药物化疗;进展期卡波济肉瘤采用HAART和脂质体蒽环类药物联合;对于蒽环类难治性卡波济肉瘤,可采用HAART联合紫杉醇。除化疗外也可以联合选择外科切除、激光治疗、放射治疗、免疫治疗等。三、侵袭性宫颈癌人乳头瘤病毒是引起宫颈异常和原位癌的病因之一,HIV感染者和普通人群相比,其发病风险可增高达10%,而且疾病进展迅速,预后较差。抗HIV的HAART治疗对宫颈异常者有益。对于HIV感染者,不管免疫状态如何,是否抗病毒治疗,每年均应当作妇科检查,包括宫颈涂片和活检,及时诊断及时治疗,治疗方法同非艾滋病患者宫颈癌类同。以上简单介绍了艾滋病常见相关肿瘤的治疗,对于其他系统肿瘤,治疗方案和非艾滋病肿瘤患者类同。需要强调的是艾滋病相关肿瘤的治疗,均需在同时联合高效抗HIV治疗基础上进行。因此,治疗用药主要包括艾滋病抗病毒治疗用药和肿瘤化疗用药两大类。在我国,政府颁布了重视艾滋病患者的“四免一关怀”政策,也设立了艾滋病免费用药目录,这些药物主要是抗HIV治疗药物。此外,艾滋病感染者还能免费进行病毒载量、CD4细胞等一系列检查,有些地区还会发放一定的生活补助,其主要执行部门是各级疾病控制中心。虽然原则上享受免费药物的患者群体,应先证明自己经济困难,但实际上,国内艾滋病感染者只要提出申请,都可以获得免费药。2017年出台的新版国家医保目录中,不仅将现有免费抗艾滋病药物纳入医保,同时在医保乙类目录中还新增了部分药物,并规定国家免费治疗艾滋病方案内的药品各地不得进行调整,应直接纳入。至于抗肿瘤的化疗药物,如淋巴瘤化疗药物,医保可报销部分,一般需要进行几个疗程,花费在几万元到几十万不等,一些患者采用进口药,花费可能会比较高,需要几万元。在我国,肿瘤常规化疗药物费用是可以医保报销的,医保或者新农合等能报销50%-70%左右,异地能够报销30%左右,具体的报销规定还需要按各地具体政策实施。





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慢性乙肝抗病毒治疗不怕耐药,就怕不能正确对待和处理耐药

一、乙肝病毒产生耐药是正常现象,不耐药才奇怪       乙肝病毒同宿主相互作用表现为具有一系列各有特点的疾病谱,即携带状态、急慢性乙型肝炎、肝硬化、肝癌,不同感染者和同一感染者的不同阶段有不同的表现形式。乙肝病毒在地球上的存在是一种必然,作为一个物种,其要生存下去,必然要适应宿主体内的各种环境,通过改变自身而更加适应环境是其自然本能。因此任何对其有抑制或杀灭作用的药物,都有可能诱导乙肝病毒自身发生改变,这种改变主要是通过其基因变异而产生对抗病毒药物的耐药。我们都知道危害农作物的害虫可以产生对农药的耐药,细菌也可以对青霉素、头孢菌素等很多抗菌药物产生耐药,病毒也一样,产生耐药是一种正常现象,所以耐药不奇怪,不耐药才怪呢。即使是没有应用抗病毒药物,病毒在和人类身体进行斗争的的过程中也会自然发生变异,甚至产生耐药现象。二、抗病毒治疗是必要的,耐药是无法从根本上避免的        乙肝病毒寄生在人体的肝细胞内,作为一种入侵者,人体要同其作斗争,会试图将其从身体中清除出去。但是,病毒存在于肝细胞内,机体的免疫系统会通过破坏被感染的肝细胞途径及非破坏细胞途径以清除病毒,如果肝细胞被破坏过多,就会出现肝炎症状,而人体又会反馈性地保护自身肝细胞。此外,病毒产生的一些蛋白又会诱导机体对乙肝病毒产生免疫耐受,削弱了机体针对乙肝病毒的免疫反应。因此,乙肝病毒诱导的免疫耐受及其和肝细胞形成一种的一种共生关系,导致病毒难以从体内完全清除,而发生乙肝病毒感染慢性化,出现反反复复的肝功能异常,也就是肝炎发作,进而导致肝纤维化而发展为肝硬化,甚至出现肝细胞癌。由此可见,乙肝病毒是引起肝炎发作的罪魁祸首,也是病毒性肝炎的始作俑者,抗病毒治疗是乙肝治疗的对因治疗,也是根本治疗,抗病毒治疗是必要的。        自从发现乙肝病毒以来,学者们就想研究出有效的帮助身体清除乙肝病毒的特效药物及疗法。但到目前为止,尚未发现能有效彻底清除乙肝病毒的特效药物。但已经研究出了一些能显著抑制乙肝病毒活动的药物,包括了拉米夫定、阿德福韦酯、恩替卡韦等在内的核苷类似物,以及细胞因子类的干扰素,这些药物对乙肝病毒有明显抑制作用,但是应用到人体能否取得满意疗效还同不同的人的个体反应有关,因此在乙肝患者中疗效不尽相同。这些药物有各自的特点,比如核苷类似物对乙肝病毒的抑制作用强、起效快、服用方便,但此类药物只能抑制乙肝病毒的复制,而不能清除病毒。由于乙肝病毒的基因有高变异率特点,而且起变异的发生是复制相关的,在同核苷类抗病毒药物作用过程中,会发生对该类药物产生抗性的变异,由此而产生对所有药物的耐药。对于干扰素也有诱发病毒变异而耐药的可能性,在免疫压力下,病毒可能产生前C区变异,而影响到干扰素的疗效,此外,机体也有可能产生干扰素中和抗体而削弱干扰素的疗效。由此可见,在抗病毒治疗过程中,耐药是无法从根本上避免发生的。三、问题的关键是如何科学地避免和处理耐药,而非因顾虑耐药而放弃抗病毒治疗        病毒的持续复制是导致肝炎反复发作的根本原因,那么有效的抗病毒治疗对于控制肝炎发作至关重要。同时,由于乙肝病毒耐药突变的发生率是同病毒复制水平相关的,并且耐药无法从根本上避免,因此在制定抗病毒治疗方案时,要求所选药物抑制病毒复制的强度要尽可能大,选择强效抑制作用的药物可将耐药的发生率降到最低。同时要尽量选择高基因屏障低耐药发生率的药物或多药联合治疗方案。在治疗过程中加强耐药的监测,及时发现耐药并调整治疗,可有效避免因耐药而产生的不良后果。        总之,抗病毒治疗只是手段,不是目的,通过有效的抗病毒治疗以达到有效阻止或延缓疾病恶化、进展,从而改善生活质量、延长寿命。不同患者对不同抗病毒药物的疗效反应不同,强调个体化治疗。耐药并不可怕,重要的是如何预防耐药、耐药检测及耐药管理,不应因顾虑耐药而放弃抗病毒治疗。

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