张可仞

    小儿神经母细胞瘤患儿往往因就诊晚，肿瘤扩散，疗效不佳，有必要让患儿家长留意是否有如下症状，及时就诊:    (1)腹膜后神经母细胞瘤    患儿常有原因不明的发热、面色苍白而来就诊，肿块压迫腹部脏器可引起腹痛、腹胀、食欲不振、呕吐等消化道症状。来源于肾上腺的肿瘤由于部位较高，为肋软骨遮盖而不易扪及。肿块来源于交感神经链且巨大者可在腹部扪及坚硬、结节状、不活动、无压痛的块状物，常常超越中线。晚期患儿可有腹水、腹壁静脉怒张、腹壁水肿等。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞    (2)纵隔神经母细胞瘤    纵隔神经母细胞瘤多位于后纵隔脊柱旁，上纵隔多于下纵隔。患儿早期可无症状，在胸部摄片或透视时被发现。肿瘤巨大压迫者可表现为呛咳、呼吸道感染、吞咽困难，甚至循环障碍。压迫椎管神经根可引起上肢感觉异常和疼痛。体检时常可见患侧锁骨上窝饱满，有时可扪及肿瘤上极或转移的淋巴结。    (3)颈部神经母细胞瘤    颈部肿瘤较易被发现，但也易被误诊为淋巴结炎或恶性淋巴瘤。常因压迫颈胸(星状)神经节而引起颈交感神经麻痹综合征(Hornu综合征)，表现为单侧瞳孔缩小、上睑下垂及虹膜异色症。如肿瘤压迫最后几对脑神经，可出现伸舌向对侧偏斜，甚至吞咽困难。    (4)盆腔神经母细胞瘤    盆腔神经母细胞瘤虽说少见，但由于其位于直肠后骶骨前凹，一旦发生，较早期即因压迫邻近器官而出现症状。直肠受压常发生便秘，粪便变扁、变细，同时排便困难；膀胱受压出现排尿不畅或尿潴留；晚期肿瘤因淋巴管、静脉受压而出现耻骨上和下肢水肿。直肠指检可在前方触及质地坚硬的肿块，上极常不能扪及。(5)哑铃状神经母细胞瘤哑铃状神经母细胞瘤指体腔椎旁的神经母细胞瘤经椎间间隙延伸进入脊椎椎管硬膜外。纵隔神经母细胞瘤多于腹腔神经母细胞瘤，但腹腔椎管神经母细胞瘤出现症状更多、更严重。临床上可有脊椎僵直、感觉异常、疼痛、弹指试验反射亢进。 肢肌张力减退，甚至发生瘫痪，排便、排尿障碍。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 你好，我是重庆的，如果我到沈阳来能找你看病吗？另外我小孩的这种血管瘤怎样治疗对他的伤害最小？中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞：可以到沈阳找我。但这是小儿常见病，在当地重庆儿童医院完全可以处理。患者：重庆儿童医院治疗的方法就是打针，听他们去治疗过的人说根本不能治好。我想的是宝宝太小了，能不能有个对他身体伤害最小的治疗方法？另外听人说这种血管瘤可以自己消退，不知道是不是真的？中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞：可以看我的文章，里面有答案。患者：好的，谢谢！

日常生活中，有些家长会因为偶然洗澡或不经意间触摸到孩子颈部的“小包块”，其中会有家长非常着急和担心，会疑问“不会是肿瘤或发炎了吧？”。事实上，这些包块实际上大多是我们身体中正常的淋巴结。那么如何判断是否是淋巴结，这些淋巴结是正常的还是病态的呢，现在这里做简单的介绍。     淋巴结是机体重要的免疫器官之一，各种损伤和刺激常引起淋巴结内的淋巴细胞和组织细胞反应性增生，使淋巴结肿大，称为淋巴结反应性增生，尤以颈部淋巴结常见。其原因很多，包括细菌、病毒、毒素、变性的组织成分及异物等，都可成为抗原或致敏原刺激淋巴组织引起反应。淋巴结肿大的程度不等，有时可达10cm.镜下，由于致病原因不同，淋巴结反应性增生的成分和分布情况不同。 颈部淋巴结一般分为4个群，分别位于颏下、下颌下、颈前、颈外侧，此外在颌上、耳后、耳前、腮腺和枕后也有淋巴结分布，如果在这些部位出现蚕豆样，形扁质软、无触痛、无粘连、可以滑动、黄豆大小的包块，那首先就可能是淋巴结。 出生后，这些淋巴结的构造和功能逐渐完善，到1岁以后，如果仔细检查，在大多小孩都可以摸到淋巴结，3岁以后，随着皮下脂肪的减少，颈部较浅的淋巴结更为明显，有些直径可达1.5cm，甚至小孩歪头就能看见，所以，在这个岁数前来就诊的小孩最多。年龄更大后，淋巴结可能就触不清了。 局部或全身病变时可能引起淋巴结的进一步长大，如咽喉部的感染，结核病、血液系统疾病等等，这时，淋巴结长大就成为疾病的一个重要标志，对诊断有重要意义，甚至医生可能会要求作淋巴结活检帮助诊断。临床上需要鉴别的疾病除恶性淋巴瘤外，还有淋巴结核、淋巴结炎以及转移癌等。如果发现淋巴结肿大伴有明显压痛、有粘连、质硬、有波动感，数个淋巴结融合或有破溃、短期内长大迅速，就应及时就诊了。

谈小儿便秘常见原因 大宝宝每日蹲马桶，拉到屁屁疼也就拉出一两个干球球。 小宝宝经常肚子很胀，无缘无故大哭，很难受的样子，有时大便都把屁屁弄破了。 孩子都好多天没便便了，肚子肯定特别难受，家长当然着急！引起宝宝便秘的原因 都有哪些呢？怎么避免呢？ 1.肠道功能异常 食量太少，睡眠不规律（晚间睡眠太晚，白天睡眠多），使排便反射形成减弱或不形成。对策：规律饮食，建立良好的起居、排便习惯非常重要。 2.奶粉喂养 某些普通配方奶粉中常添加棕榈油，消化过程中，会和食物中的钙结合，形成质地较硬的钙皂，导致大便干燥。对策：坚持母乳喂养，或选择适合宝宝的奶粉。 3.食物不均衡 便秘与食物的成分密切相关，如果宝宝的肉类、蛋类摄入太多，导致食物中蛋白质含量过多，而碳水化合物摄入不足，影响食物在肠道内发酵，使大便呈碱性、干燥而导致便秘。对策：饮食均衡，要摄入粗纤维食物。 4.脾胃虚弱 主要表现为宝宝积食、厌食及上火，可表现为舌苔黄厚、口腔异味、便秘等。对策：可行小儿推拿、捏脊或予以中医调理。 5.遗传性因素 某些宝宝出生后即有便秘，有家族史，可能与遗传有关。 6.精神、环境因素 突发的精神刺激、生活环境的改变可导致短时便秘。对策：注意及时调理孩子状态，多休息、勤喝水。 7.疾病因素 如甲状腺功能减低、某些代谢性疾病、线粒体疾病等，便秘可以是这些疾病的其中一种症状。对策：由专业医师诊断后治疗和控制原发病，并予以对症肠道管理。 8.先天性肠道发育异常 如先天性巨结肠、先天性肛门狭窄、乙状结肠冗长等疾病都可以引起便秘。对策：需外科医生做出诊断及给予治疗指导。

（一）注射疗法以往认为局部注射硬化剂治疗淋巴管瘤的方法无明显效果。近年应用抗肿瘤药物作局部注射疗法，取得较为满意的疗效，完全消退和显著缩小者可达70%。可能是通过抑制淋巴管内皮细胞的生长和化学刺激物使间质纤维化的双重作用而达到治疗目的。从组织学来看，对间质较多的类型如单纯性和海绵状淋巴管瘤的作用较差，而对间质和的类型如囊状水瘤的作用较好。实际应用亦表明如此。 注射后1～2周内局部有一过性肿胀，然后逐渐缩小、硬结，但有一定的副作用，当天或次日有发热38℃左右，偶有腹泻、呕吐。最严重的并发症是肺纤维化。 最近报道应用OK-432溶液注入瘤腔内，副作用是局部的炎性反应，有3～5天的肿胀，一过性发热。 由于注射疗法较为简便，对组织破坏少，可避免因手术而可能发生的严重并发症。但患儿小，患儿恐惧感强，影响患儿心理，值得注意。 （二）手术治疗手术切除仍为淋巴管瘤的主要治疗方法。淋巴管瘤并发感染时不宜手术，须先行控制感染。囊内出血并非手术禁忌。 囊状淋巴管瘤的实际病变范围往往超出原先的估计，手术时常难以彻底切除，手术时要求仔细解剖颈部的重要神经、血管等结构。防止面神经麻痹和舌神经、喉返神经、膈神经损伤而引起呼吸困难和声音嘶哑。对残存的囊壁，可涂擦0.5%碘酊破坏内皮细胞以防复发。

                生殖细胞肿瘤是发生于生殖腺或生殖腺外的肿瘤，由原始生殖细胞或多能胚细胞转型而形成；胚胎发育第4周在卵黄囊区可见未分化的、无性别差异的胚胎性生殖腺，此后原始的生殖腺从卵黄囊移行至后腹膜的生殖脊，受性染色体信息指令调控发育成熟为卵巢或睾丸，并分别下降至盆腔、阴囊，在此过程中，原始生殖腺也可发生异位移行，如移行至松果体、纵隔、后腹膜、骶尾部等。由于生殖细胞性肿瘤可发生于任何一个原始生殖腺正常或异位移行的部位，因此生殖细胞肿瘤除了可以原发于卵巢和睾丸外，还可以发生在性腺外（extragonadal），且多位于中线附近，如松果体，骶尾椎、纵膈腔、后腹腔等。儿童的生殖细胞肿瘤相对少见，约占儿童恶性肿瘤的1%，其中58-70%来源于性腺外，其发病率按部位依次为：骶骨，腹膜后，纵膈和松果体。中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞病理生殖细胞肿瘤的组织类型复杂，比如原始生殖细胞未分化时可发生无性细胞瘤，生殖细胞未分化可发生胚胎癌，如发生胚胎分化则可形成畸胎瘤；胚外组织分化可发生绒毛膜癌，内胚窦瘤；间质肿瘤起源于卵巢或睾丸的性索，较少见的上皮性肿瘤来源于体腔上皮；而且肿瘤发生部位多，不同部位的各种肿瘤形态相似，但组织类型及生物学特性不尽相同，各肿瘤中既有良性成分又有恶性成分，恶性成分决定生物学行为，依据肿瘤的组织来源，可将生殖细胞肿瘤分为以下几类：1.       畸胎瘤（teratoma）依病理型态分为成熟畸胎瘤、未成熟畸胎瘤、恶性畸胎瘤。成熟畸胎瘤为良性肿瘤，由已分化的组织构成，未成熟畸胎瘤指在分化成熟的组织中含有分化不成熟的胚胎组织，多为神经胶质或神经管样结构；恶性畸胎瘤是指瘤组织中含有恶性成分，主要分为卵黄囊瘤，无性细胞瘤和胚胎性癌；按组织成熟程度和未成熟组织的多少，畸胎瘤还可以进一步订出不同的分级(grade)。2.       卵黄囊瘤（yolk sac tumor）肿瘤质脆而软，灰白或灰黄色粘液样，常有大小不等的出血及坏死灶。镜下结构复杂，呈单个小细胞、质少，圆形或卵圆形，核仁不明显；或为一些较大的细胞，具有明显的胞核及核仁，像胚胎性癌或生殖细胞瘤成团排列，有丝分裂程度不一，具体又分为假乳头型、微囊型、实体型和多囊卵黄型。3.       生殖细胞瘤精原细胞瘤有完整的包膜，实体性，切面成灰黄色，有弹性，可伴有出血坏死；镜下：肿瘤细胞被浸有淋巴细胞的纤维组织分割成巢，细胞大，胞质胞膜清晰，核1-2个，核大，常有异物或朗格汉肉芽肿，可出现合体滋养体层，但不影响预后。4.       其他较少见，包括恶性胚胎癌（embryonal carcinoma）、绒毛膜癌（choriocarcinoma）、胚组织瘤（polyembryoma）、性腺母细胞瘤 (gonadoblastoma) 等，这类瘤的恶性度高。临床表现：患者的临床表现依肿瘤发生的部位而有不同的症状：1.     睾丸（testis）生殖细胞肿瘤：以卵黄囊瘤最为多见，初期可于阴囊摸到无痛的肿块，常被误认为阴囊水肿，渐渐可能会有压痛现象，容易转移到后腹腔淋巴结、肝脏、肺部、骨头等部位，可能会并发其它症状。隐睾症的男童发生恶性睾丸肿瘤的机率为一般男童的10-50倍，所以应及时治疗，以免转变为睾丸肿瘤。2.     卵巢（ovary）生殖细胞肿瘤：以畸胎瘤最多，常出现疼痛、恶心、呕吐现象，有时因肿瘤发生扭转、破裂，引起急性腹痛。3.     骶尾椎（sacrum-coccyx）生殖细胞肿瘤：常见于婴幼儿，出生就可见肿瘤长于后臀区，女生多于男生，多属良性畸胎瘤。常出现便秘、膀胱功能受影响、下肢轻瘫等症状。4.     中枢神经系统生殖细胞肿瘤：大部份位于脑部之松果体（pineal body），有时也会长于脊柱，可能会引起神经相关的症状，如尿崩症、恶心、呕吐、嗜睡、头痛等。5.     纵膈腔（mediastinum）生殖细胞肿瘤：肿瘤若压迫到气管或支气管，可能引起咳嗽、喘、胸痛、咳血等症状。6.     腹膜后（后腹腔，retroperitoneum）生殖细胞肿瘤：可能因肿瘤压迫肠道或泌尿道，造成疼痛、肠阻塞、便秘等。7.     其他：生殖细胞肿瘤也可能侵犯阴道、子宫等部位，造成异常的阴道出血。少部份的畸胎瘤会发生于咽喉、口腔、眼窝、颈椎等部位，可能会造成呼吸道阻塞。生殖细胞肿瘤的常见检查：1.     完整的病史收集与身体检查评估。2.       肿瘤标记物检查：某些生殖细胞肿瘤会分泌特殊的胎儿蛋白（α-fetoprotein, AFP）、人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG），可做为诊断及治疗的参考依据，同时也是完成治疗后追踪的重要检查之一。AFP是胎儿期最早出现的血浆结合蛋白，胚胎早期在卵黄囊内产生，之后由肝细胞及消化道产生，AFP升高对于多数恶性生殖细胞肿瘤的诊断具有重要指导意义，但由于1岁内儿童AFP血浆浓度变化幅度大，故对于年龄小于8月的婴儿，AFP的浓度变化不能提示肿瘤的残留或复发；人类绒毛膜性腺激素（β-human chorionic gonadotropin, β-HCG）是一种糖蛋白，妊娠期由胎盘合体滋养层细胞合成维持黄体活性，血清测定的是具有抗原特异性的β片段，生殖细胞肿瘤患者伴有血清β-HCG升高，提示具有两种细胞的克隆，一种是合体滋养层，如绒毛膜癌，一种是合体滋养层巨细胞，常见于精原细胞瘤或无性细胞瘤，胚胎性癌偶见；乳酸脱氢酶（LDH）是一种与各种实体肿瘤生长及消退有关的糖分解酶，与肿瘤符荷有一定关系，有助于评估手术治疗的可行性。3.     胸部X光检查：确认是否有肺部转移。4.     超音波、计算机断层扫描（CT）或磁振造影（MRI）：确认肿瘤部位、大小，以及是否有周围组织侵犯，淋巴结转移及肝脏、肺部，甚至中枢神经系统的转移。5.     骨骼扫描（bone scan）：确认是否有骨骼转移。6.     病理切片检查：手术取出肿瘤以确认病理组织。治疗儿童生殖细胞肿瘤的治疗需根据组织类型、肿瘤起源、年龄及临床分期等有不同，需采取个体化的综合治疗方案，近年来随着有效化疗药物的不断发展，外科手术治疗，尤其在选择手术时机与提高手术切除率等方面取得了长足的进步，另外反射治疗也是某些儿童生殖细胞肿瘤类型的重要治疗手段。1.     手术治疗良性肿瘤首选手术切除，任何局限性恶性肿瘤也应尽可能完全切除，在有效化疗可行的情况下，进展期恶性肿瘤不以切除重要生命器官为代价，应先部分切除或仅取活检，确定组织类型，指导化疗方案的选择，在有效化疗实施后（瘤体迅速缩小、组织学上成熟为畸胎瘤），再择期二次手术可达到最佳的治疗效果。2.     化学治疗许多化疗药物均可用于儿童生殖细胞肿瘤的治疗，比如放线菌素D，长春新碱，博来霉素，顺铂和依托泊苷等，但每种药物的作用机制以及敏感程度都不相同，因此对于儿童生殖细胞肿瘤的化疗原则，与其他恶性肿瘤的原则一致，要遵循联合，序贯的原则；联合用药可发挥药物的协同作用，并可有效降低耐药的产生，目前，各种化疗方案均是以顺铂为基础的联合用药。对于儿童生殖细胞肿瘤的化疗方案目前均采用儿童肿瘤协作组和儿童癌症协作组的PEB标准方案；标准PEB方案为5天，每3-4周1次，共4-6个疗程，顺铂20mg/m2,静脉滴注；年龄小于1岁者按公斤体重给药：博来霉素0.5mg/kg，依托泊苷3mg/kg，顺铂0.7 mg/kg。英国小儿癌症研究组最新研究证实，对预后良好的生殖细胞肿瘤3天PEB方案安全可行，5年生存率为93.2%，无瘤生存率为87.8%。3.放射治疗放射线治疗则主要用于治疗胚细胞瘤（germinoma）或位于脑部之肿瘤，有较佳之疗效；           生殖细胞肿瘤的分期、复发及转移生殖细胞肿瘤的侵犯程度可以帮助医师决定治疗计划及了解预后,生殖细胞肿瘤依发生部位不同，而有不同的分期方法，一般来说，局限在原发部位，没有侵犯到大血管，可完全切除者为第一期，若发病时肿瘤已转移到肝脏、肺部、骨头等部位时，则称为第四期。生殖细胞肿瘤容易复发，因为治疗后残存的少数癌细胞在各种检查中很难以发现，要等到这些癌细胞又增生到相当程度时，病征才会再出现，即使手术非常成功，患儿术后也需长期随访，定期做血清学，超声和影像学检查等，达到早期发现，早期治疗的目的。生殖细胞肿瘤会不会影响生育功能？一般而言，化学治疗并不会影响生育功能，但每个人的肿瘤部位及治疗轻重不同，对生育功能的影响程度也不同。几种常见的生殖细胞肿瘤：1.  畸胎瘤（teratoma）畸胎瘤是来源于生殖细胞具有2-3个胚层分化的肿瘤，大多数(约90-95％)为良性，少数恶性，多见于青少年，儿童卵巢肿瘤中50％为畸胎瘤。按发病部位依次为：骶尾部、性腺（卵巢和睾丸），腹膜后和纵膈；良性囊性畸胎瘤(benign cystic teratoma)也称成熟畸胎瘤(mature teratoma)，是卵巢最常见的肿瘤之一。肉眼观，多为单个的大囊、囊内充满皮脂样物，其中混有数量不等的毛发，囊壁常有一个或数个结节状突起，结节表面有毛发。)切面可见皮肤、脂肪、软骨、骨等结构，约1/3可见牙齿。镜下，由分化成熟的两个胚层或三个胚层来源的组织或器官样结构组成。最常见的为分化成熟的皮肤组织及其附属器、脂肪组织及平滑肌，较少见的有呼吸道粘膜、骨、软骨、神经组织、胃肠道及甲状腺组织等，少数良性畸胎瘤也可呈实性，但完全由成熟组织组成，约1％良性畸胎瘤可恶性变，多为鳞状上皮成分恶变为鳞状细胞癌。不成熟畸胎瘤(immature teratoma)，大部分发生于25岁以下年轻妇女、儿童和青少年。肉眼观，肿瘤一般体积较大，主要为实性，其中可见大小不等的囊，常有出血坏死。镜下，肿瘤含有成熟和未成熟的2-3胚层分化成分。常见的为未成熟的神经组织，形成菊形团神经管样或弥漫成片的神经上皮，未成熟软骨或胚胎性间叶组织等。恶性畸胎瘤肿瘤组织所含不成熟组织越多，恶性度越高，术后易复发或盆、腹腔种植转移，预后不良。成熟的畸胎瘤通常以手术切除即可，不成熟畸胎瘤如果无法完全手术切除，有些可能需加上化学治疗，极少数的畸胎瘤可能于日后发生恶性转化，而变成恶性生殖细胞瘤或是其它的恶性肿瘤，所以仍然建议必须定期追踪。2. 卵黄囊瘤（yolk sac tumor）在1959年以前称为中肾瘤，现在已公认，它的发生与中肾及内胚窦无关，而基本组织学特点相似于胚胎发育中的卵黄囊的分化，故它是来源于生殖细胞的具有胚体外卵黄囊分化特点的肿瘤，是儿童恶性生殖细胞瘤中最常见者，其最常发生的部位是骶尾椎，其次是睾丸及卵巢，临床上绝大多数患者血清中α-FP升高。卵黄囊瘤生长较快，囊性结构较明显，出血坏死较广泛，镜下结构多种多样，可有如下10种结构：①微小囊状结构，囊被覆扁平或立方上皮；②内胚窦样结构，肿瘤细胞围绕厚壁血管，呈极向紊乱的乳头状，乳头外为球囊样结构；③实性结构，幼稚胚胎性实性上皮团索状；④腺泡或腺管样结构；⑤多囊状卵黄囊样结构；⑥间质疏松粘液样；⑦乳头状；⑧大囊状；⑨肝样结构，似肝癌；⑩原始内胚层，似肠型上皮分化。这10种结构混合存在，常以2-3种结构为主要成分。镜下还有一种较为特殊成分，即HE常规切片中显示滴状红染，PAS阳性的蛋白性小体。免疫组化示小体及上皮内α-FP阳性，免疫组化在诊断及鉴别诊断上有重要意义。免疫组化除α-FP阳性外，EMA及α-1糜蛋白酶(α-l-ACT)也可阳性。内胚窦瘤青少年多见，预后较差，3年存活率只有13％。睾丸卵黄囊瘤患者，若年龄小于1岁，且未发生转移，通常手术切除睾丸即可；患孩若大于1岁预后较差，必须加上化学治疗及放射线治疗。卵巢卵黄囊瘤通常生长很快，也易转移，治疗除需切除患侧输卵管、卵巢外，需再加上化学治疗或放射线治疗。3. 生殖细胞瘤生殖细胞瘤也称无性细胞瘤或精原细胞瘤，是发生在儿童卵巢及中枢神经系统最为常见的恶性生殖细胞肿瘤，来源于多潜能、未分化的生殖细胞。肉眼观为实质球形脑回状。切面软、均质、色灰黄。镜下，无性细胞瘤的组织结构与睾丸精原细胞瘤相似，肿瘤由形态一致的相似于原始生殖细胞的瘤细胞组成，瘤细胞大多为大圆形、胞浆丰富、境界清楚，含较多糖原。核大圆，有突出的核仁。瘤细胞团由薄层间质加以分隔成小叶状。间质中常伴有淋巴细胞浸润。并可有结核样肉芽肿反应，有助于诊断。无性细胞瘤对放疗较敏感，5年存活率在70％以上，少数病例肿瘤中可合并滋养层细胞成分或内胚窦瘤分化，则预后较差。                        

1、治疗后注意保护好伤口，特别是婴幼儿，不要让孩子将覆盖在伤口上的纱布抓掉;更不能因大小便弄脏纱布面污染伤口，造成伤口感染、化脓。 2、由于术后阴囊可能会有不同程度的肿胀，一般2到3天时间就会消退，若肿胀不消和发硬，可能有淤血，要请医生检查一下。若肿胀和发硬不再发展了，淤血就会慢慢被吸收。 3、因为术后麻醉药作用消失后伤口会有不同程度上的疼痛，应多哄一哄或转移病儿的注意力，尽量避免大哭大闹，要是哭闹不止，可注射或口服镇静药，让孩子安静人睡。 4、手术后要让患儿侧身睡，用一块软的棉质尿布折成长条状夹在会阴部，如果右侧手术，应让孩子左侧卧位，一旦尿了，就不会尿在纱布上而污染伤口。如果非兜尿布不可，应把伤口处的纱布露在尿布外面。

患者：病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）： 我家宝宝才出生俩月，左侧胸前就长了个硬币大小的红胎记，并且越来越大，这几天眼睛上边也有个小红点，可能也是！ 两个多月的孩子能做手术吗？中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞患者：你好，张大夫患者：宝宝才两个月，能做手术吗？好担心啊！有没有什么危险性啊?中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞：    从照片上看是毛细血管瘤，70-80%患儿可以自行消退，但你的宝宝能否在其中，不能肯定，如过分担心，可以手术切除。两个月的宝宝，可以手术，任何手术均有一定的风险。患者：谢谢张大夫了，那我还是等满一岁在看看吧，要么太小了，我担心！

3D打印肝脏 肿瘤切除更精准 2015-06-04 健康报?医生频道 南方医科大学珠江医院 胡琼珍 范应方 近日，在肝脏三维重建及可视化仿真手术应用研究和临床转化应用基础上，我院肝胆一科方驰华教授数字医学团队采用3D打印技术成功打印出巨大复杂肝癌患者的肝脏仿真立体模型，指导更快更准确地完成复杂肝脏肿瘤切除手术。 肝脏长“西瓜” 摘除遇难关 35岁的患者吴先生反复腹泻4年余，诊断为“右肝巨块型占位”，肿瘤巨大（10.6cm*11.7cm*12.4cm），形似一个小西瓜，肝中静脉、门脉右支受压，伴肝硬化、脾大、肝内多发再生结节。因患者肝右叶巨块型肝癌与肝内血管关系密切，常规影像学方法不能提供血管变异诊断信息，无法评估大范围肝切除术后发生肝功能衰竭的风险，手术难度很大。 为进一步精确诊断和术前评估，方驰华教授带领团队将患者CT原始数据导入腹部医学图像三维可视化系统（MI-3DVS）进行三维可视化研究。基于MI-3DVS的三维可视化诊断分析发现，患者腹腔动脉系统变异，门静脉系统变异，肝脏肿瘤大且不规则，切多少留多少？怎样最大限度不损伤肝脏血管？怎样保证剩余肝脏的血供、降低患者术后肝功能衰竭的发生风险？一连串的难题摆在医生面前。 外科医师对患者腹部脏器立体解剖结构的认识依靠人脑根据影像资料进行的三维重建，正确与否受个人经验的影响，且无法实时呈现和永久保留在整个治疗团队面前，重建的结果不确定性，给手术带来一定的盲目性和误导性。 计算机三维重建和可视化仿真手术对人体结构的三维立体重现获得了极大进步，省略了人脑三维重建的过程，并且纠正了可能出现的错误。但医务人员仍然离不开电脑，必须通过电脑观察三维图片和视频。 如今3D打印技术，使得肝胆胰脏器和相应的病变部位能够以1:1比例的“实物”形式呈现在医生和患者及家属面前，医生可以术前精确评估病变范围与临近脏器组织的三维空间关系，制定详细的手术规划，设计手术入路，进一步提高手术的精准性。 改进打印技术 贴近临床需求 “利用3D打印技术实现肝脏疾病的术前定位诊断，制定手术规划的想法由来已久，但受限于彩色打印材料的限制和打印成本的昂贵，临床上难以普及应用”，方驰华教授表示。 早在2010年，团队就进行了肝脏3D打印，进行肝脏的个体化分段及肝内解剖平面的研究。当时3D打印的彩色碳素粉末材料质地脆，打印的肝内血管三级分支易折断，而单一色彩的塑料材料无法区分肝内众多的血管类型，无法打印透明的肝脏包膜。虽然对于肝内血管解剖结构的研究有帮助，但难以临床应用。随着各种彩色打印材料的丰富，肝脏内血管可以借助不同颜色加以区分，肝脏实质和包膜可采用如Tango或Vero透明材料打印，加之打印时间的缩短和成本的下降，3D打印技术实现了临床应用的可能。 为实现患者肿瘤实体三维物理模型辅助术前诊断和术中指导手术，团队将MI-3DVS重建的患者肝脏3D图像文件导入到快速成型软件中，随后打印出1:1的3D物理模型，再进行打印后处理，完成了患者肝脏3D打印模型制作。通过模型可直观、真实、多维度了解肝内血管情况，评估肿瘤位置等。 用于临床手术 肿瘤切除更精准 进行3D腹腔镜肝切除时，方驰华教授将3D打印模型带入手术室与术中实时手术进行比对，通过调整3D打印模型并置于最佳解剖位置，为手术关键步骤提供直观的实时导航，对关键部位快速识别和定位,尤其是对门静脉Ⅳ段分支的保护，实现了病灶的完整切除。 方驰华表示，吴先生的病情复杂，如常规手术需切除70%～80%的肝脏，而患者伴有肝硬化，肝脏切除手术至少要保留50%肝脏，常规手术无法达到。采用3D打印肝脏立体模型指导，可更加精确地进行病肝切除，术中将患者肝脏切除部分减少到42.8%，成功保留肝组织57.2%，对患者术后正常恢复起到非常重要的作用。 3D打印 普遍开展仍需改进 3D打印技术医学应用前景良好，不过目前它仍存在一些问题。首先，CT/MRI扫描的2D图像质量影响3D打印物理模型的质量，只有高质量的2D图像才可获取高精度、高保真的3D打印物理模型。 其次，打印材料的类型、质地、材料特性，都会影响3D打印肝脏的透明度、组织弹性和稳定性，目前打印材料还有很多需要改进的地方。 最后，费用昂贵及打印耗时也是不可忽视的问题。日本专家估算打印一个约为实际大小的70%肝脏，需花费约18小时和5万日元，如果打印一个同实际大小一样的肝脏需耗时36小时和11万日元，打印后还需2～3天的后续手工操作处理才能完成肝脏模型的制作。这些限制了3D打印肝脏在肝脏外科中常规应用，也限制了它在急诊的应用。

一小儿对疫苗的任何成分过敏，绝对不能接种，比如流感疫苗，对鸡蛋过敏的小儿不能用。另外需要强调的是，从2016年5月1号开始，我们国家已经停用了脊髓灰质炎糖丸疫苗，全国大部分地区改为实行1剂IPV+3剂bOPV的免疫程序，IPV指的是注射脊灰灭活疫苗，bOPV指的是口服二价脊灰减毒活疫苗，这两种疫苗中都不含奶基，对牛奶蛋白过敏的孩子可以接种该疫苗。 二急性传染病的潜伏期、前驱期、发病期及恢复期，或患有急性疾病以及严重慢性病患者（如活动性性肺结核、心脏代偿功能不全、糖尿病、血液系统疾患、活动性风湿病）等，或慢性病发作期不要接种疫苗。 三既往患过某种传染病获得免疫者，近期内可不予接种相应的疫苗。 四6周内进行过被动免疫者，应推迟活疫苗的接种。 五严重神经系统疾患，或曾患严重神经系统疾病，不能接种疫苗。 六接种疫苗前即使有轻微感冒、发烧，特别是高热，不适宜接种，要等身体恢复了再接种疫苗。 七1岁以下儿童有严重营养不良者，接种疫苗时应特别慎重。 八凡患有免疫缺陷病、白血病、淋巴瘤、恶性肿瘤以及因各种因素使免疫功能受到抑制者，均不能接种麻疹疫苗、卡介苗和脊髓灰质炎疫苗。 九结核菌素试验阳性者，不宜接种卡介苗。 十肾炎患者及既往有神经系统疾患或脑病史者，不能用百白破混合疫苗。 十一接种百白破混合制剂出现严重的接种反应，发热虚脱、休克、抽搐、体温超过40.5℃或其他神经系统症状后，下次则停用百白破，而只注射白喉及破伤风类毒素(二联制剂)。 十二患有湿疹、化脓性中耳炎或有严重皮肤病者，不能接种卡介苗。

别小看小儿腹股沟疝气，可能影响孩子生殖功能中国医科大学附属盛京医院小儿外科张可仞    小儿腹股沟疝气在小儿外科很常见，发病率在 0.8～4.4 %，男孩发生的可能性比女孩更大一些，尤其是早产儿，发病率可以达到 30%。如不及时治疗，可导致疝气嵌顿或肠穿孔，严重的，可能导致一侧睾丸或卵巢发育不良，造成永久性功能障碍，影响生殖系统功能。小儿腹股沟疝气是什么？小儿腹股沟疝气，是小儿普通外科手术中最常见的疾病，主要是有些小孩出生后，腹股沟没有关闭好的地方有薄弱部位，导致腹腔内的小肠、网膜、卵巢、输卵管等离开原来的位置，从腹股沟突出来，即成为疝气。有腹股沟疝的孩子，大多数时候，能在大腿根部，即腹股沟的位置观察到突起，特别是孩子腹部压力增大的时候，比如哭闹、排便等，突起会更加明显。但是也有突起不明显甚至是不可见的时候。所以家长要注意观察，在突起比较明显的时候最好可以拍张照片，这样带孩子就诊的时候，可以帮助医生对孩子的情况进行更好的诊断。不及时治疗会怎样？小儿腹股沟疝气如不及时治疗，会有如下风险：孩子会出现腹痛、腹胀、呕吐等症状；离开原来位置的小肠、网膜等器官不能及时恢复原位，发生供血不足，影响其功能，这种情况叫做疝气嵌顿；严重的可能发生肠道缺血坏死、肠穿孔、急性腹膜炎等，危及生命；男孩的腹股沟疝气可能会进入阴囊，压迫睾丸，引起同侧睾丸供血不足，影响睾丸的发育和功能；对于女孩，如果离开腹腔的是卵巢或者输卵管，可能会导致卵巢或输卵管缺血坏死。外科手术的必要性小儿腹股沟疝气自愈的几率很低，只有 1 % ，远低于并发症的几率 28 %。所以应尽早实施手术，意义如下：防止疝气嵌顿：多伦多医院外科主任雅各布医生根据临床经验发现，与患疝气后观察 30 天的孩子相比，发现疝气两周内就接受手术的孩子患疝气嵌顿的几率会减少一半。防止另一侧疝气：双侧疝气的发生几率达 10 %。手术除了治疗已经发生的疝气，医生还可以检查另一侧疝气的可能，及时修复。防止复发：医生还会检查其他可能导致疝气的因素，如未下降的睾丸，以避免疝气复发。随着腹腔镜手术的推广，外科医生可以用这种微创手术方法治疗小儿疝气。这种手术具有创伤小、恢复时间短的特点。腹股沟疝气手术的风险腹股沟疝气手术技术已经比较成熟，如果医生有丰富经验并接受常规培训，发生并发症可能性比较小。但家长还有有必要了解一下可能的风险：手术部位临时性肿胀，特别是疝气修复区域比较大时，但随着患儿康复会消失；伤口感染；手术部位的血管损伤；疝气复发。术后没有并发症的孩子通常可在手术当天出院，但家长需要在手术后一个星期带孩子复诊。

神经母细胞瘤是儿童最常见的颅外肿瘤，是婴幼儿最常见的肿瘤。有将近一半的神经母细胞瘤发生在2岁以内的婴幼儿。神经母细胞瘤约占6-10%的儿童肿瘤，15%的儿童肿瘤死亡率。对于4岁以下儿童，每一百万人口的死亡率为10;对于4-9岁儿童，每一百万人口的死亡率为4例。神经母细胞瘤属于神经内分泌性肿瘤，可以起源于交感神经系统的任意神经脊部位。其最常见的发生部位是肾上腺，但也可以发生在颈部、胸部、腹部以及盆腔的神经组织。目前已知有少数几种人类肿瘤，可自发性地从未分化的恶性肿瘤退变为完全良性肿瘤。神经母细胞瘤就属于其中之一。 临床表现取决于肿瘤的位置和发展 1)腹部、绝大多数患者以腹部肿块就诊，也可在颈部和盆腔摸到肿块时就诊，腹部肿块坚硬，位置深而固定，呈结节状，可超过身体中线。瘤内出血可使肿块突然增大，出现疼痛。若肿瘤破裂可发生腹腔内出血的症状，也可出现各种压迫症状。 2)腹痛：肿瘤并发出血时可引起疼痛和体积突然增大，也会发生腹腔内出血。 3)全身症状：包括精神不振、厌食、疲劳、眼眶周淤斑、慢性腹泻、高血压、苍白、易激惹、骨痛、跛行和皮肤蓝色结节。神经母细胞瘤还常合并斜视眼阵挛和肌阵挛(“跳舞眼”和“跳舞足”)。 4)压迫症状：压迫脊髓引起瘫痪，颈部肿瘤可出现Homer综合征和声音嘶哑(压迫喉返神经)，纵隔受压造成呼吸困难，盆腔肿块压迫输尿管而使肾功能受损，压迫腔静脉及淋巴管可引起下肢肿胀。 5)转移症状：肿瘤转移到跟眶是一个常见表现，造成眼眶上部出血、眼球突出。骨转移引起骨痛，皮肤转移产生皮肤结节，肝转移使肝脏肿大、疼痛，脑转移发生共济失凋、斜视、肌痉挛等。 6)激素分泌症状：约75%的神经母细胞瘤分泌儿茶酚胺，患儿有不安、出汗、过敏、皮肤潮红、心率快等症状。 7)颈部肿瘤可出现Homer综合征及声音嘶哑，脊髓受压引起瘫痪，纵隔受压引起呼吸困难等。还可出现贫血、烦躁、易激怒、发热、眼眶转移时出血，眼球突出。 决定预后最重要的因素是年龄和分期。诊断时小于1岁婴儿的存活率为80%，Ⅰ期病变患者的存活率也为80%.诊断时大于2岁的儿童(其中2/3的患者有转移病变)存活率为25%，有n-myc基因扩增的患者无论年龄为多大预后都不好。

我家孩子出生后一个月就发现有疝气，因为每次去做彩超无论怎么让孩子哭闹，疝气都不下来，彩超上都看不出来，最后大夫建议让我们观察，看看孩子是否能自愈。没想到一年后孩子感冒了，这次感冒让孩子疝气明显加重。过去疝气是偶尔往下掉，但是感冒之后就变成频繁往下掉，而且越掉越大，看着很吓人。幸运的是，我来到好大夫搜索一下关于这方面的医生，一下就看到精通这方面的张主任，并且跟张主任进行了详细沟通。张主任耐心为我解答各种关于这方面顾虑和问题。最终通过专业医疗手段和张主任精湛医术让孩子得到康复，也让我们做父母的去除这块心病。 希望我接下来说到的我曾遇到的问题能帮助那些正在为孩子有这类疾病的孩子家长提供一些帮助。 1.孩子小，孩子太遭罪？ 其实疝气是外科常见一种非常小的手术，而且技术更新后都是微创，创伤小，恢复快，孩子少遭罪，比起天天提心吊胆，害怕嵌顿，我个人认为还是通过正规医疗途径更有效，更安全。 2.用疝气带绑？ 类似疝气带这种东西我也给孩子用过，也没少花钱，但是孩子如果感冒发烧，发烧退热爱出汗，绑着疝气带腹股沟处容易患皮肤病，不绑小孩哭闹还容易总往下掉，很麻烦，本来就一个外科病，最后连皮肤科也得看。而且疝气带这东西绑松了无效，绑紧了容易压倒男孩输精管，对孩子发育有影响。个人觉得风险有些大，影响孩子一辈子的事。 3.孩子小，全麻对孩子影响大？ 就说说我家孩子吧，他是双侧腹股沟疝气，手术前后从进手术室，麻醉，手术，等孩子醒来，出来。前后就用了不到50分钟。这么微量，短时间的麻醉对孩子的刺激没有那么大，为此事，我们夫妻问过很多大夫，也上网查过资料，文献。我们发现这种短时间麻醉，对孩子脑子刺激没有那么大，从疝气这种疾病综合来看，有效治疗比麻醉积极意义大，我个人建议有这种顾虑的父母还要综合看待，选择对孩子更有利的方式。千万不要等到嵌顿有危险使才重视，钱不少花，重点是孩子更遭罪，不值得。 我家孩子这次手术很顺利，目前正在康复中，多亏了张主任，在这里很诚挚像张主任表达我们夫妻对您的感激，为孩子解决疾病，也为我们当家长的消除心病。最后也希望有这类疾病的孩子早日康复，健健康康！