储小兵

       髋关节撞击综合征在骨科门诊比较常见，这种疾病以往不被认识，许多患者辗转多个医院也不能获得诊断，误诊为股骨头坏死的不在少数。近几年，随着国外的报道，国内的医生才逐渐对这个疾病有所了解。         髋关节撞击综合征（FAI）的定义：2003年由Ganz教授等提出，因为髋关节解剖结构异常而引发股骨近端与髋臼间发生撞击，导致髋关节盂唇和关节软骨的退变，从而引起髋关节慢性疼痛，最终发展为髋关节骨关节炎。        FAI好发于喜爱运动的青壮年，有些职业如建筑工、泥瓦工、修理工等需要蹲位工作的也好发。主要症状表现为：髋关节疼痛、关节活动受限、关节卡别感、关节弹响。许多患者疼痛轻微，发展缓慢，有些到了50、60岁才疼痛难忍，此时，关节退变明显，不得不采取人工关节置换手术。  1、X线、CT上发现了FAI征象，但没有症状，需要处理吗？       影像学上FAI的阳性率有20%，运动员更是高达60%~80%，影像学上的FAI是否一定会发展为骨关节炎，现在还没有定论，因此对于无症状的影像学FAI进行预防性手术不被推荐。         某些运动与凸轮形FAI的发生关系密切，特别是曲棍球、足球、橄榄球等运动。在足球运动员，α角增大是腹股沟疼痛的唯一的独立预测因素，与软骨分离和盂唇损伤有关。          钳形FAI很难被定义，尽管有影像学上的一些特征，如：髋臼前方过度覆盖、髋臼内陷、髋臼内突、髋臼后倾、异常CE角和髋臼指数、坐骨棘征、交叉征、后壁征等。但至今没有相关的国际诊断标准，所以影像学征象不能作为手术的依据。                         FAI的影像检查   2、有症状的FAI应及时处理          疼痛初始、较轻微的患者，应该停止诱发症状的运动和工作，可以进行一些保守治疗如服用非甾体类消炎药、理疗、中药治疗等。如果症状持续不改善，就需要及时的手术治疗。3、选择髋关节镜手术还是选择髋关节外科脱位技术，还是前路小切口技术？          选择何种手术方式与FAI的类型、严重程度以及术者的技术掌握度有关。多数FAI首选髋关节镜治疗，髋关节镜微创，出血少，恢复快，但对术者技术要求较高，所以患者需要找到技术熟练的医生实施手术。           髋关节外科脱位技术难度不高，基本上可以解决除髋臼严重后倾以外的几乎所有FAI。凸轮形FAI病变范围扩大到头颈交界后外侧，Perthes病、头骺滑脱后遗畸形引起的撞击不适用髋关节镜治疗。髋臼突出及外侧CE角>40°的髋臼过度覆盖也不适用髋关节镜治疗。        髋关节前路小切口手术，不能处理髋臼侧的病变，如去除钳形增生骨赘、修补盂唇，所以仅限于少数股骨颈侧单纯的凸轮形FAI。   4、手术并发症和疗效如何？        并发症少见，早期的技术不熟练会增加并发症的发生率。髋臼边缘修整避免过度，切除1mm约减少2.4°的CE角，切除4~5mm以上就可能造成医源性髋关节不稳。头颈部的过度修整成形会发生股骨颈骨折，肥胖、女性、50岁以上是危险因素。关节镜下进行头颈交界部成形需要行关节囊切开，现有的证据表明手术结束时缝合关节囊可以明显减少关节不稳。          FAI有盂唇损伤时，修补或者移植的结果比单纯切除或者清理要好。FAI髋臼软骨在前上部位常常有损伤，如果不处理，继发炎症会进一步损害整个髋臼软骨。小的软骨损伤清理后使用微骨折技术，较大的损伤如果软骨有掀起但稳定，可以重新复位固定，如果不稳定，去除软骨后应用软骨修复技术处理。          手术治疗早期疗效都非常好，但长期疗效与患者的年龄有关，有文献报告一般40岁以下的患者可以获得痊愈，病程长短和关节退变程度也直接影响手术疗效。目前的标准是关节间隙＞2mm，代表关节软骨比较正常，手术后的中远期效果良好。所以对有症状FAI患者，早期诊断和治疗可以提高远期疗效。

       非创伤性股骨头坏死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一种顽固性疾病，其特征是骨细胞和骨髓死亡，是由受影响的软骨下骨段供血不足引起的。不同的危险因素已被确定，但骨坏死的病因和发病机制仍不确定。        近年来，随着关节外科的快速发展，髋关节置换术不仅可以改善髋关节功能，也可以使患者早期下床，减少大量并发症，已成为股骨头坏死和股骨颈骨折等的有效治疗方法。随着手术室条件和抗生素的应用，虽然目前髋关节置换术后感染率控制在1%以下，但随着手术病人的绝对数的增多，术后感染的病人数量并未减少。      我们在临床上发现，有少部分股骨头坏死患者在术前就已发现了 C-反应蛋白（C-reactive protein ，CRP）、血沉（erythrocyte sedimentation rates，ESR）和血常规白细胞计数（white blood-cell ，WBC）升高，但是全身没有发现可疑的感染灶。ESR、CRP 及 WBC 一直是早期炎症监测的化验指标。无独有偶，在其他文献中也报道了类似的情况，在 28 例非创伤性股骨头坏死患者当中，28 例患者全部都发现了 ESR 和 CRP 的升高（100%）[1]。但是目前尚未发现股骨头坏死与 ESR、CRP 升高之间的相关性机制研究。在另一项研究中，在 1226 例骨坏死患者中，14 例(1.1%)合并脓毒性髋关节关节炎，为 9 男 5 女，他们都没有免 疫力受损，也没有远处败血症灶，在术前评估中，14 例患者均出现血 ESR 升高（>20mm/hr)和/或 CRP 升高(>0.5mg/dL)，所以他们认为当 ONFH 患者有不明原因 ESR 和/或 CRP 升高时，应怀疑合并脓毒性髋关节关节炎[2]。        因此我们认为，很多 OFNH 患者在术前就已经存在了 ESR/CRP/WBC 的升高，但是其具体机制尚不清楚，因此在术前因全面评估患者是否合并全身或髋部感染情况，谨慎选择手术时机。 参考文献： [1]Zhang H, Xiao F, Liu Y, Zhao D, Shan Y, Jiang Y. A higher frequency of peripheral blood activated B cells in patients with non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. Int Immunopharmacol. 2014;20(1):95-100. [2]Zhang H, Xiao F, Liu Y, Zhao D, Shan Y, Jiang Y. A higher frequency of peripheral blood activated B cells in patients with non-traumatic osteonecrosis of the femoral head. Int Immunopharmacol. 2014;20(1):95-100 本文由范梦强博士撰写，储小兵主任审核

       中医很早就对股骨头坏死有所记录，可归属中医“骨痹、骨痿、骨蚀”范畴。早期以气血不畅、气滞血瘀为主，被称之为“骨痹”；中期则以髓减骨枯，筋骨痿软为主，被称之为“骨痿”；晚期因出现塌陷、缺损，被称之为“骨蚀”。本病病机以虚为本，以实为标，以虚实夹杂为特征。以虚为本，表现为肝肾亏虚，气血不足，筋骨失养。以实为标，表现为风寒湿邪凝聚经脉，气血不行，瘀阻脉络，血运不通；劳伤筋损或创伤致瘀，血供不足；痰湿郁久化热，耗伤气血，气血瘀阻，运行不畅。因此，“虚”和“瘀”皆可致筋骨失养，久则髓减骨枯，而发为本病。        中医治疗股骨头坏死以补益肝肾、活血行气止痛为主，下面为大家介绍几味股骨头坏死中药治疗中的常用药物。 1.丹 参         归属于心、肝经。丹参的功效为“活血祛瘀、调经止痛、凉血消痈、安神”。现代药理学研究发现，丹参脂溶性成分包括至少70种丹参酮型萜类化合物，药理活性主要表现在抗凝血、抗血小板聚集、增加冠状动脉血流量、抗炎镇痛、调节血脂等方面；而水溶性成分包括至少20种酚酸类化合物，药理活性主要表现在抗氧化、抗动脉粥样硬化、降血压等方面；丹参中还含有多糖、黄酮、氮类及内酯类化合物等成分，具有抗肿瘤和免疫调节作用。丹参治疗股骨头坏死的疗效机制主要体现在疏通微循环、改善血液状态、加速血管新生、促进成骨分化及抑制骨细胞凋亡等方面。临床上丹参常与当归、川芎、赤芍等药配伍，共同发挥活血化瘀止痛的作用。 2.川 芎       出自《本草纲目》，味辛，性温，入肝、胆经。川芎善行而不守，虽主血分，亦可行气，具有活血祛瘀、行气止痛的功效。川芎活血祛瘀作用广泛，适用于瘀血阻滞各种病症，可治头痛、风湿痹通等症，为“血中之气药”。川芎常与当归配伍使用，二者配伍，养血活血行气，兼调气血，故主养血活血化瘀，而股骨头坏死的病机正是本虚标实，因此股骨头坏死临证经验中常应用当归-川芎药对。 3.骨 碎 补        味苦性温，归肝、肾经，始载于唐《本草拾遗》，以其主折伤、补骨碎得名。《药性论》中记载骨碎补可治疗肾虚腰痛、筋骨痿软。骨碎补具有补益肝肾、强筋骨、止痛作用。股骨头坏死以肝肾亏虚为本，兼有血瘀气滞，故而表现为关节不利及疼痛。在股骨头坏死的治疗中，骨碎补能补益肝肾，温补肾阳而治其本。能对后期筋骨痿软不坚发挥其其强筋健骨之效。且骨碎补本身作为跌打损伤之要药，具有活血疗伤之用，疗损伤死坏之骨，使坏骨得去，新骨得生，以通为补。现代药理研究发现：骨碎补有效成分骨碎补总黄酮可以明显改善激素性股骨头坏死兔的血磷、血钙变化，抑制破骨细胞活性，促进成骨细胞增殖分化，从而延缓骨坏死的进程。 4.淫 羊 藿       性甘温，归肝、肾经，具有补肾阳，强筋骨、祛风湿的功能。《本草》言：“淫羊藿性温不寒，能益精气……真阳不足者宜之。中医认为“肾主骨生髓”，肾元与髓骨息息相关，肾中元阳充实，骨髓才能得以滋养化生，在外则见骨骼坚实有力，活动轻灵自如。股骨头坏死以虚为主，肾阳虚衰则筋骨不强，淫羊藿可以其温补肾阳之功效从而延缓股骨头坏死进程。淫羊藿常与补骨脂联用，共奏益肾气、补肾阳之功，培补肾中元阳之效。     中医以辩证论治及整体观念为基本原则，不同股骨头坏死患者、疾病的不同阶段的病因病机存在差异，且中药讲究配伍，需在辩证论治的基础上合理配伍方能取得良好疗效。 团队成员介绍：

      股骨头坏死是一类股骨头缺血坏死性疾病，一般起病隐匿，早期常无明显临床症状。该病自然进展快，后期常致股骨头塌陷和骨性关节炎的发生，致残率高。严重影响患者生活质量。         很多人就会有如下疑问：  1、哪些人群需要特别小心股骨头坏死？2、股骨头坏死早期症状有哪些？3、股骨头坏死一般做哪些检查？         一：哪些人群需要特别小心股骨头坏死？         理论上讲，所有人均有可能出现股骨头坏死，但如果你是属于以下这类人群，那就是高危对象，需要特别注意了！         1、长时间大量饮酒的人群。2、长时间使用激素药物的人群。3、出现髋关节外伤的人群，比如股骨颈骨折。4、有减压舱工作史人群。5、患有血管病以及糖尿病、高血压、动脉硬化等疾病的人群。 二：股骨头坏死早期症状有哪些               最早出现的症状是髋关节酸困感，有时呈间断性疼痛。疼痛是最常见的临床表现。多表现为腹股沟区疼痛，放射至大腿前面或内侧面，或者臀侧部，这也是本病的主要症状之一。程度可能轻微，也可能严重，导致活动受限。抬腿不灵活．盘腿或向外撇腿以及下蹲困难。       除此之外，当你出现膝关节疼痛，也要小心可能是髋关节股骨头出了问题，医学称之为：髋病膝痛，又称异位性疼痛，是早期股骨头缺血症状的主要表现。因其“远”离髋关节常被忽视。       如有频繁出现的关节疼痛或活动受限，就需要高度警惕，去医院需求专业医生的帮助。 三：股骨头坏死一般做哪些检查                医生对你进行详细检查后，如果怀疑股骨头坏死时，通常首先会让你做一个髋关节X线检查。可能出来的图片是这样：      股骨头塌陷，圆形结构已完全破坏，基本考虑股骨头坏死，而且是晚期了。但在现实中，大部分人拍出来的X线是这样的： 图1:正常髋关节。图2和图1对比，股骨头出现了囊变、空洞表现。图3股骨头似乎不那么圆了。记住，无论出现哪种情况，当怀疑股骨头坏死但x线没有明确证据时，医生就会让你进一步做磁共振检查。因为对于早期股骨头坏死，磁共振是敏感度非常高的检查手段。       MRI已经成为检查和诊断股骨头坏死的“金标准”。股骨头坏死在MRI上出现的改变早于X线和CT，而且MRI能够发现骨髓水肿，这种骨坏死的早期表现无法用x线和CT检查。               目前，除了X线及磁共振这些常规检查外，也出现了越来越多其他的辅助手段检测股骨头坏死，比如：血脂蛋白，白细胞介素-33（IL-33）、骨转换标志物以及动脉造影等。                股骨头坏死，发病率高。而且属于可治但不可逆。早发现早诊断早治疗的“三早”原则非常重要。在生活中，一旦怀疑自己可能出现股骨头坏死，一定不能轻视，要及时就医。目前针对股骨头坏死的手术治疗又分为保髋手术和换髋手术。保髋手术多适用于早中期的中青年患者。

    @浙江省中医院股骨头坏死诊疗团队：储小兵，金敏伟，凌厚福，范梦强      股骨头缺血性坏死是年轻人和中年人髋部疼痛和残疾的重要原因。股骨头血液供应脆弱特别容易发生缺血性坏死，当股骨头坏死造成不可逆的破坏时，通常需要进行全髋关节置换术，这对年轻、运动需求大的患者来说可能是毁灭性的结果[1]。由于股骨头坏死都会造成髋关节的破坏，因此早期股骨头缺血性坏死通常需要手术治疗。而早期的保髋手术包括：血管化和非血管化骨移植、旋转截骨术、髓芯减压和生物辅助治疗[2]。髓芯减压术通常与骨移植或生物辅助治疗联合使用[3]。而有些股骨头缺血性坏死患者伴有关节内髋关节疾病，例如股骨髋臼撞击和盂唇撕裂，这两种病变都可能导致髋关节功能障碍和疼痛，所以也需要得到妥善处理[4]。髋关节镜结合传统经皮髓芯减压技术是一种较为先进的保髋手术，该技术通过使用许多1.5mm的小直径钻孔通过股骨颈以逆行方式减压坏死病变，并且同时治疗伴随的髋关节疾病，另外使用骨髓抽吸浓缩物作为生物辅助手段以改善愈合反应。以下是手术技巧：在髋关节镜检查前从髂后上棘采集骨髓抽吸浓缩物。在标准髋关节镜设置和患者定位后，患者仰卧位，建立前外侧和前正中入路，然后进行诊断性关节镜检查，在进行必要的股骨颈骨成形术后，然后用1.5mmJuggerKnot钻头逆行进行髓芯减压，以减压从股骨颈到股骨头内病变部位的区域(图1)。透视可用于确认钻头进入缺血性坏死区域的轨迹和深度，通常进行5-10次的钻孔，以刺激整个缺损的出血(图2)。关闭关节镜液体，然后将先前收集的骨髓抽吸浓缩物注射到这些钻孔中。在平均随访4.8年时，与单独钻孔减压相比，接受多次小直径钻孔减压联合髋关节镜检查的股骨头坏死前治疗患者的术后结局评分更高[5]。而关节镜下髓芯减压术联合骨髓抽吸浓缩物注射适用于出现塌陷前股骨头坏死并伴有关节内病变的患者。该技术的好处包括在单阶段手术中治疗股骨头坏死和其他关节内病变，侵入性较小，并消除了与开放手术相关的风险。参考文献：1. Zalavras C.G., Lieberman J.R. Osteonecrosis of the femoral head: evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg. 2014;22:455–464. 2.AtillaB.,BakırcıoğluS.,ShopeA.J.,ParvızıJ.Joint-preservingproceduresforosteonecrosisofthefemoralhead.EFORTOpenRev.2019;4:647–658.3.HuaK.C.,YangX.G.,FengJ.T.,etal.Theefficacyandsafetyofcoredecompressionforthetreatmentoffemoralheadnecrosis:Asystematicreviewandmeta-analysis.JOrthopSurgRes.2019;14:306.4.BeckD.M.,ParkB.K.,YoumT.,WolfsonT.S.Arthroscopictreatmentoflabraltearsandconcurrentavascularnecrosisofthefemoralheadinyoungadults.ArthroscTech.2013;2(4):e367–e371.5.LiJ.,LiZ.L.,ZhangH.,SuX.Z.,WangK.T.,YangY.M.Long-termoutcomeofmultiplesmall-diameterdrillingdecompressioncombinedwithhiparthroscopyversusdrillingaloneforearlyavascularnecrosisofthefemoralhead.ChinMedJ(Engl)2017;130:1435–1440.    浙江省中医院股骨头坏死诊疗团队：储小兵，金敏伟，凌厚福，范梦强

浙江省中医院骨科储小兵骨坏死诊疗团队       基于2100例（2599髋）股骨头坏死的大样本荟萃分析结果显示：在接受非血管化的骨移植保髋手术后有21%的患者在4.2年后失败，需要转为人工全髋关节置换手术。各组不同的手术方式统计，其中采用灯泡技术（lightbulb法）的失败率最低为15%，其次是活板门技术（trapdoor法）19%，粗隆下隧道技术（Phemister法）24%，各组随访时间分别为45.7个月、75.5个月和50.7个月。调查发现股骨头坏死不同分期ARCOII和ARCOIII之间，转为全髋关节置换术的比例没有显著性差异。股骨头坏死的范围和所在部位对手术成功的影响更为直接。而常用的单纯的髓芯减压术在手术后2.1年就有38%的患者失败。       结论：非血管化的骨移植保髋手术比血管化的骨移植保髋手术操作简单，手术时间短，创伤小，也没有供区的问题和并发症（如采用自体腓骨移植），也不需要转移血管蒂或者吻合血管等复杂操作，值得推广和学习。其中lightbulb法和Phemister法的创伤更小，可以采取微创的方式进行。Phemister法系粗隆下隧道钻孔，距离股骨头较远，清除坏死病灶不充分，因此失败率稍高。目前分析表明非血管化的骨移植保髋手术治疗股骨头坏死的疗效是肯定的，至少推迟全髋关节置换手术时间在4年以上。并且，联合其他保髋措施可以获得更好的效果。 参考文献 【1】KeizerSB,KockNB,DijkstraPD,etal.Treatmentofavascularnecrosisofthehipbyanon-vascularisedcorticalgraft.JBoneJtSurgBr.2006;88(4):460–6 【2】AndronicO,WeissO,ShomanH,etal.Whataretheoutcomesofcoredecompressionwithoutaugmentationinpatientswithnontraumaticosteonecrosisofthefemoralhead?IntOrthop.2021;45(3):605–13. 【3】LiJX,MoL,BaiGW,etal.Oneinfivepatientsrequireconversiontoarthroplastyafternon-vascularizedbonegraftsinpatientswithosteonecrosisofthefemoralhead:asystematicreview.JOrthopSurgRes.2023;18:77.

      股骨头塌陷意味着疾病已经发展到晚期，直接关系到患者的生活质量和预后。虽然塌陷的机理尚不清楚，但了解塌陷的影响因素有助于预测塌陷和指导治疗。       股骨头塌陷是骨重建和力学因素反复作用的结果。在坏死区，破骨细胞活性增加，成骨细胞活性降低，导致坏死骨结构虚弱，形成囊性改变。相应的，坏死骨的力学性能下降，承载能力降低，加速了软骨下骨折的发展和随后的塌陷。如果坏死面积大或在股骨头的特定位置，这个过程会更快更明显。当然，坏死病变周围的修复反应区也参与了塌陷过程，它提供了机械支撑，但也可能导致局部应力集中而加速塌陷。      1.  在早期，影像上坏死区出现斑片状骨质疏松、硬化、囊变和新月征。新月征被认为是软骨下骨折和股骨头塌陷即将开始的迹象。骨折主要发生于软骨下骨板和坏死/正常骨交接部的深部。处于塌陷进展期的股骨头坏死，经常可以观察到软骨下分层、软骨下骨吸收、软骨不连续性，随着时间延长，关节软骨开始退化，病变则不可逆转。       2. 塌陷速度与坏死区大小密切相关，基于磁共振的坏死体积测量是预测塌陷比较准确的方法。坏死体积占股骨头比＞25%，1年内股骨头塌陷发生率高达90%。坏死体积占比＜25%，发生率将至30%。也有研究认为30%的坏死体积占比是塌陷的分水岭。      3.  塌陷速度与坏死区部位密切相关，常见坏死区位于股骨头的上部、前侧还有内侧，坏死部位向外超出髋臼边缘发生塌陷的比率很高。局限于股骨头内侧2/3并且塌陷＜2mm，塌陷中止的机会比较大。外侧柱保留得越多，塌陷的可能性越小。位于前侧的坏死区塌陷的比率也很高，可以通过测量前方坏死角预测，＜79°塌陷比率较低。       4. 囊变主要见于坏死/正常骨交界部的邻近区域以及股骨头的前外上部位，也见于硬化带边缘。有囊变的比较容易出现微骨折、新月征和塌陷。囊变影响了正常的力学传递、破坏了硬化带对股骨头的支撑。囊变是骨吸收的结果，因此囊变的大小和部位也是预测股骨头塌陷的标志。囊变＞49mm2和位于外侧和前内侧的囊变容易发生塌陷。      5. 骨坏死的分型与股骨头承重能力损失关系密切，根据日本JIC分型，A型股骨头坏死的承载应力传导途径与健康股骨头相似，而B型和C型的传导途径中断，其中B型承重能力损失约25%，C1、C2型损失＞50%。所以，骨坏死体积越大，位置越靠外侧，股骨头承重能力下降越明显。       6. 硬化带形态与股骨头塌陷也有密切关系，磁共振上硬化带与软骨下骨板越接近甚至相连，股骨头不容易塌陷。如果硬化带呈环状闭合，2年内塌陷率几乎为零，硬化带呈波浪形或者V型，可适当减少塌陷的风险，硬化带为水平状，则坏死区在硬化带与股骨头球面之间，应力更为集中，更容易塌陷。 浙江省中医院储小兵骨坏死诊疗团队

浙江省中医院骨科 关节中心 保髋保膝中心 储小兵 引自2020年发表的一份来自美国纽约Lenox Hill医院，俄州克利夫兰医学中心，加州斯坦福大学医学中心和马利兰州约翰霍普金斯大学医学院的报告。 1.临床医生应高度警惕一些高危患者（应用皮质类固醇、过量饮酒、镰状细胞血液病患者），以便更早期诊断股骨头坏死。尤其是非股骨头坏死治疗专业的临床医生应警惕皮质类固醇使用的副作用。 2.非手术治疗方式在阻止股骨头坏死进展方面通常无效。因此，如果试图对早期股骨头坏死实施保髋治疗，非手术治疗是不合适的，除了少数病灶很小和位于股骨头内侧的类型可以自行痊愈或通过非手术治疗成功。曾经风行的钽棒支撑方法中短期结果只有50%左右的成功率，在转为人工髋关节置换术时会带来较多的并发症。 3.早期股骨头坏死患者应积极尝试保髋手术，以细胞治疗为基础的保髋手术显示出优良的结果，多个大样本长期的对照研究显示应用浓缩骨髓提取液或联合富集血小板血浆的保髋手术可以显著提高成功率，特别是I期II期的早期坏死，因此鼓励采用该方法作为辅助治疗。 4.对于塌陷早期可以尝试带血管腓骨移植，但技术要求较高。塌陷后期或出现髋关节炎的主张人工全髋关节置换术，目前显示其中长期结果是令人满意的，与骨关节炎的初次置换术结果相当，对于年轻患者推荐短柄股骨假体以保存股骨近端骨量。

1，髓芯减压术 适用于ARCO I和II期的年轻患者，能够推迟或避免人工关节置换手术。有报告称平均五年的成功率达到90%。同时使用骨髓提取液或者骨髓间充质干细胞可以进一步提高疗效。不推荐坏死范围较大和III期以后的患者。 2，带血管蒂的骨移植 包括带血管蒂的髂骨瓣移植和腓骨移植。适用于ARCO II期、Ⅲ期的年轻患者，甚至IIIC期，推荐<45岁。相较其他保髋手术成功率更高，濒临塌陷或塌陷早期患者也能也采用，但手术技术复杂，手术创伤大，失血多，时间长，供区有时会受影响，需要技术娴熟的专业团队才能保证手术效果。 3，游离骨移植 适用于ARCOII期和IIIA或IIIB期患者，包括Phemister技术(利用髓芯减压通道植骨)、Lightbulb技术(股骨头颈高位开窗植骨)和Trapdoor技术(关节软骨开窗植骨)，Phemister技术不适用于III期和外侧柱受累的患者。游离骨移植操作简单，成功率有一定的保证，是目前采用较多的保髋手术方式之一。打压植骨或采用结构骨支撑非常重要，否则会加速塌陷，不建议单独使用吸收较快的磷酸三钙。 4，截骨术 适用于年龄<60岁的ARCOIIIA和IIIB，并且股骨头后部仍有1/3以上的完整区域。截骨术以经转子内翻截骨术较常用，要求股骨头外侧软骨正常，不论股骨头是否塌陷和坏死范围。 5，钽棒植入术 适用于坏死面积<30%的II期患者，与Phemister技术联用。

      股骨转子间骨折应用人工关节置换治疗最早始于1974年，由Tronzo首先报告，他应用长柄半髋假体治疗粉碎的股骨转子间骨折。早期的人工关节置换未重视转子部骨折修复与固定，多使用肿瘤假体骨水泥固定方法，患者术后虽然疼痛减轻，但是行走步态差、功能不满意，假体早期松动发生率较高。因此，术中重视髋外展肌的附着部——大转子的复位和固定十分重要，恢复转子部对股骨柄的支撑和包裹，直接影响初次假体的机械稳定和长期使用寿命。       股骨距作为转子部的重要组成部分，乃股骨颈延伸至小转子后内侧的股骨皮质增厚结构，范围从股骨颈内侧皮质的中上部至股骨小转子下缘水平，具有很高的抗压强度，能够对抗头颈部的内翻力矩。Mustafa等认为人工髋关节置换术中保留足够的股骨距，可以防止股骨柄在人体负重时发生髋内翻失效，延长假体生存时间，但他们使用的是远端固定生物柄，保留股骨距只是为了增加近端股骨柄与宿主骨的骨整合范围，在早期的机械稳定性方面未起到作用。另外，国内张占丰等报告远端固定型股骨柄由于应力遮挡效应，后期股骨距骨块常发生骨量丢失或吸收。       本文作者采用全长固定的有领Corail柄，既保证了假体植入的稳定性，又避免了后期的近端骨应力遮挡。股骨距重建技术利用Corail柄的领部顶压嵌紧移植骨块，并用金属线缆环扎加强，获得了接近非骨折初次髋关节置换的稳定性。移植骨包含了完整的股骨距结构，具有足够的骨强度。手术操作简单快捷，稳定可靠。       股骨距重建技术具体操作:股骨转子间骨折的头颈部骨折块尖端常呈”鸟喙”状（图1），股骨颈锯断后可获得瓦状骨片（图2），长度约为3-4cm，剔除其上软组织并适当修整后备用。股骨髓腔扩髓，选择匹配型号的股骨柄假体，然后将瓦状骨片的凹面紧贴有领股骨柄内侧，伴随股骨柄一起插入股骨髓腔，敲击手柄，瓦状骨片被假体的有领部分顶迫，嵌于股骨内侧皮质与股骨柄之间，逐渐卡紧直至稳定，此时瓦状骨片与股骨内侧皮质可获得部分长度重叠，使用导丝钩引导钛缆或钢丝经假体领下环形捆扎股骨转子部，内侧绕过瓦状骨片的外露部分（图3），收紧钛缆，完成内侧股骨距的重建。经此技术重建的股骨距可以承受患者早期下床的负荷。也可用双股钢丝替代钛缆进行股骨距重建（图4）。                                       图1                                     图2                                       图3                                   图4      本方法适合于股骨转子间骨折Evans-Jensen分型中的Ⅲ～Ⅴ型不稳定的股骨转子间骨折、尤其是合并有严重骨质疏松的患者。这些患者内固定失败率较高。只要小转子骨折未产生较长段的内侧皮质缺损，都可选择这一技术。术后一般2~3天下地负重，与骨病的初次人工关节置换康复训练无差别。 本文由浙江省中医院储小兵关节团队提供。

        肱骨外上髁炎，俗称“网球肘”，网球运动员好发。也常见于家庭妇女、手工劳动者和长期使用电脑等工作人员。临床表现为肘关节外侧疼痛，严重者疼痛剧烈，影响睡眠，手部无力。肘关节伸直时手腕抗阻力背伸可引发疼痛，肘关节外侧有明显的压痛点。        （手腕抗阻背伸试验诱发疼痛）        难治性的肱骨外上髁炎是指经休息、支具固定、理疗、激素封闭、外用药膏及口服止痛药等保守治疗无效，长期慢性疼痛影响生活和工作的。肘关节镜治疗这部分患者可以获得非常好的效果。 （左图是滑膜皱襞切除前；右图是滑膜皱襞切除后）        肘关节镜属于一种微创治疗，通过2、3个几毫米的入口，在镜头的直视下将引发疼痛的腕短伸肌止点和肱桡关节处的滑膜皱襞进行清理，从根上治疗肱骨外上髁炎。手术时间短，创伤小，疗效好，能够在短时间内恢复活动。

50多岁的林大姐(化名)，患类风关多年，右膝炎症破坏严重，外翻畸形，人工膝关节置换手术后一年又出现在她钟爱的广场舞队伍中，舞姿还是像手术前那样轻盈。林大姐就爱跳点舞，这是她手术前的要求，医生的成就就是帮助她实现她的梦想，祝愿林姐姐一直能这样热爱生活，翩翩起舞！

浙江省中医院骨坏死关节病诊疗中心   储小兵  金敏伟

浙江省中医院(浙江中医药大学附属第一医院)骨科

浙江省中医院(浙江中医药大学附属第一医院)骨科

文章引自浙江省中医院骨坏死关节病中心。

       2019年，70岁傅阿姨因双侧髋关节疼痛找到了浙江省中医院骨伤科的储小兵主任医师。询问病史知悉傅阿姨平时身体很好，从不吃药，还经常干农活，但髋部的疼痛对她影响很大，经过打听，慕名找到了储主任，希望可以彻底解决这个顽疾。储主任通过检查发现患者两侧髋关节退变严重并呈现半脱位状态，目前微创人工髋关节置换是最佳的治疗方式。        安排病人住院后，储主任为患者做了周密的手术计划，但术前检查结果却让医生意想不到：患者的心脏有问题，而且是威胁到生命的大问题！B超显示心脏EF值只有22%，BNP高达2012.8ng/L，内行医生都知道这表明心脏代偿能力差，手术极有可能引发急性心衰和恶性心律失常。心内科朱敏主任会诊后诊断为扩张型心肌病，心功能Ⅱ级、慢性心衰。需马上转入心内科进行药物治疗并安装带永久起搏器功能的植入式除颤仪（ICD），经过治疗，患者心功能有了改善，EF值达到了42%，BNP下降到?朱敏主任认为这样的指标已经是患者能够调整的最大限度了，如果手术只做单侧置换，尽量缩短手术时间，减少手术创伤，病人手术成功的希望还是挺大的，需要告诉患者及其家属相应的手术风险。由于家属是满怀希望慕名而来，手术意愿强烈，经过积极的准备以及多学科会诊，储主任最终决定为其实施右侧人工全髋关节置换术。手术当天，麻醉科郭小文主任亲自主麻，手术仅耗时50分钟，非常顺利。术后当天朱敏主任再次来查看患者，细心告知注意事项及指导用药。在多学科的通力合作下，患者心脏功能一直保持平稳，术后第一天患者即开始下地行走，和普通病人一样。 图1:麻醉科郭小文主任亲自指导麻醉及术中管理图2:储小兵主任精心施术图3:术前影像学显示两侧髋关节股骨头坏死图4:术后第一天，患者在康复师指导下下床行走，表情轻松自然        出院前，老太太竖起大拇指对医务人员表达了感谢，同时表示明年要再来换另一边。因为老太太心脏疾病仍然比较严重，我们反复叮嘱她一定要按时服药，定期复查，但一年后心脏情况到底如何，仍然是个问号。      冬走夏至，一年很快过去，2020年5月，储小兵主任专家门诊出现了一位熟悉的身影，老太太如约而至！经过交谈，老太太说右髋手术后很好，但是左髋行走疼痛仍很剧烈，希望我们再次给她进行左侧关节置换。考虑到患者已经很久没来医院了，没来复诊意味着老太太可能没有规律地治疗心脏疾病，经过详细询问病史，发现患者果然没有按时服药和定期复查，当天心超结果显示EF值只有21%，老太太心脏功能很不理想，距离手术要求相去甚远，家属再次求助心内科朱敏主任，朱主任毫不犹豫接下了这个重任，经过精心治疗，心脏功能再次有了改善，EF值提高到了39%。但距离理想的60%以上，仍有很大距离。手术风险比之去年只高不低。一年前同样的问题再次摆在了眼前，做还是不做？做，风险及压力将非常大！不做，患者年龄的增长，心脏功能的衰竭，以后不会再有机会做手术了，痛苦将伴其一生。       古人云：博极医源，精勤不倦，大慈恻隐之心，普救含灵之苦。医者、仁心也。不奢求每次逆天改命，但也需尽力救死扶伤。         经过骨伤科、心内科、麻醉科多次会诊讨论，征得患者家属的理解和配合，最终主任们还是决定为老太太做第二次手术：左侧人工全髋关节置换。术前大家制定了详尽的手术计划以及出现各种意外的处理预案。手术当天麻醉科郭小文主任与陶涛主治医师为老太太做了半身麻醉。储小兵主任再次为其实施微创髋关节置换。又一次，如大家所预想的那样，手术非常顺利。患者刚回到病房，朱敏主任就来看望患者。熟悉的节奏，熟悉的流程，最终的结果也必然同去年一样成功。术后早期的下地行走以及快速康复，让老太太的家属对整个治疗效果感到非常满意，也对浙江省中医院的技术水平和服务水准感到由衷地钦佩。祝愿傅阿姨生活得越来越好！图5:术后X线显示人工关节位置优良

     关节镜技术的发展是众多医学先驱对微创理念执着追求的结果，这场始于 1921 年的关节外科的革命，已成为与关节置换术并列的 20 世纪骨科领域重大进步。相对于膝关节，肘关节独特的解剖以及邻近多个血管神经结构，让肘关节镜更富挑战性。       随着手术技术发展、临床经验积累、手术体位和手术入路的改进，肘关节镜手术的危险程度大大降低，手术指征不断扩展，严重并发症并不多见，使得运用肘关节镜进行检查及治疗已被普遍接受并趋于成熟。我们下面来看看 2018AAOS 会场关于肘关节镜，我们能学到什么。 1. 手术体位 想要安全开展肘关节镜，方便操作的体位很关键。目前有俯卧位，侧卧位及仰卧位三种体位。 俯卧位的优势在于： （1）手臂和肩关节位置稳定，方便术者操作； （2）肘关节后间室的视野清晰； （3）不需要牵引； （4）当需要切开手术时，转换容易。 而气道管理难度增加是它的不足之处。 患者关节外展上使用侧卧位，同俯卧位相比： （1）侧卧位时肘关节固定更牢靠且更有利于操作； （2）大大减少了对病人胸腹部挤压，提高对手术的耐受力，使气道的管理更容易。 但是侧卧位需要手臂支撑架，而且增加了进入前方间室的难度，转化为开放手术也不太容易。 而仰卧位摆放容易，中转开放也容易，能顺利进入前方间室，缺点在于需要牵引架，肘关节固定不牢靠，后方间室操作不方便。 无论采用哪种体位都需具体问题具体分析，术前做好评估，初步拟定手术的流程、要处理的病变，然后选好体位，在根据术中情况而改变，以保证手术成功率及疗效。 2. 手术入路 选择合适入路对简化手术操作、防止并发症的发生就显得尤为重要。入路选择和组合与关节镜外科医生对解剖熟悉度、病变部位的准确判断及可能发生情况的预知是密不可分的。 目前常用的肘关节镜入路有 14 种之多，但前内侧、前外侧和后侧人路是仰卧位时较常用的入路；俯卧位时较常用的入路是近端内外侧、中外侧和后正中入路。 前外侧入路是仰卧体位的标准人路，应用较为成熟。近端前外侧入路离桡神经距离远、视野范围大、操作灵活，为外侧入路中较为满意的入路。 近端前内侧入路位于肱骨内上髁近端 2 cm，内侧肌间隙前方 2 cm，该穿刺点组织较疏松且远离尺神经（肱骨内上髁后方），可探查外侧间室及部分前室，能清晰的可视化肘关节外侧解剖结构，完成对肱骨小头、桡骨小头及前、外侧关节囊的观察。 后侧入路有很多，主要用于后侧间室探查与清理，注意不要跨过中线，以免伤到尺神经。后侧入路和软点一样可作为注水通道，作为注水通道时与软点相比液体渗漏少，关节持续膨胀效果满意；镜子操作方便，能够清除的观察肘关节后间室病变并处理。故即可作为常规注水点，又是安全可靠的后间室病变处理通路。 外侧入路（软组织点）该位置浅，距关节囊近，能准确定位穿刺建立门户通路，关节内 镜子操作较容易，配合后正中人路能满意的观察后外间室，不足点为观察前间室范围有限，故不做常规入路通道，但常规作为关节膨胀的注水点和观察后间室时的辅助通路。 肘关节内侧有尺神经通过，而正中神经和肱血管在肘内前部，桡神经在肘外侧。安全小技巧： （1） 术前做好解剖标志，反复触摸尺神经，必要时可暴露； （2）保持肘关节屈曲 90 度位，此时神经松弛，且远离进镜点，安全性高。术前可以先注入 20-40 ml 生理盐水； （3）减少肿胀，使用止血带，前臂捆扎保护。 3. 手术适应症 肘关节镜被应用于关节病以来，优势不断扩大，备受关节外科医生青睐。临床应用主要包括诊断和治疗。目前肘关节镜可以解决的病症包括： （1）肘关节诊断性镜检； （2）滑膜炎症行滑膜清理术； （3）肘关节游离体； （4）肘关节剥脱性骨软骨炎； （5）肘关节挛缩与纤维性强直； （6）肘关节关节撞击； （7）肱骨外上髁炎； （8）肘关节骨折； （9）肘关节不稳。 综上所述，肘关节镜应用范围越来越广，并已经成为一种安全、有效的手术方式。然而，肘关节镜术仍是一种要求术者具有丰富镜下操作经验及局部解剖知识的手术，只有严格遵守操作规范，注重手术细节，才能最大限度的避免并发症的发生。

      “血瘀症”对股骨头坏死的发生发展起着关键性作用，是不同病因导致股骨头坏死的共同病机，同时贯穿疾病始终。临床诊疗实践中，股骨头坏死多蒹夹他证，如肾虚血瘀，气滞血瘀与痰瘀蕴结等证型。因此，运用活血化瘀中药汤剂或中成药是治疗股骨头坏死的基本方法，并在此基础上辩证应用补益肝肾理气健脾，化痰祛湿等中药方剂和中成药。中医药在改善临床症状，恢复关节功能，延缓疾病发展，降低股骨头塌陷风险等方面作用明确。         气滞血瘀型，治以行气活血，化瘀止痛为法，方用桃红四物汤加减，配合川芎嗪片，复方丹参片，通络生骨胶囊等中成药; 肾虚血瘀型，治以补益肝肾、行气活血为法，方用独活寄生汤加减，配合仙灵骨葆胶囊，恒古骨伤愈合剂，骨蚀方胶囊等中成药; 痰瘀蕴结型，治以祛痰化湿、活血化瘀为法，方用桃红四物汤合二陈汤加味。          中医药治疗股骨头坏死机制多与促进骨修复，再血管化及调节软骨代谢相关。包括:1.促进新骨形成，正向调节成骨细胞增殖分化与功能，2.调解股骨头内炎症微环境，抑制破骨细胞增殖与功能，3.不同程度逆转激素所致的血液高黏稠度状态，4.促进骨坏死区周围成血管作用，5.抑制骨细胞凋亡，6.降低骨内压，缓解静脉淤血。            中医外治法有中药熏洗、中药贴敷、针灸、针刀以及各种理筋手法。中药熏洗和贴敷通过局部用药达到活血化瘀，温经通络，消肿止痛等作用。针灸针刀可通过就近取穴、循经取穴或全息取穴等方法达到宣通经络，温通经脉气血，祛痹止痛等作用。

浙江省中医院 储小兵关节专业团队（储小兵、金敏伟、杨扬、董睿）