闫永龙

如果服用激素的风湿病患者，需要做手术的话，激素是需要调整剂量的，这一点非常重要！上一篇文章我说了一个概念叫做肾上腺危象，主要就是肾上腺皮质激素绝对或相对分泌不足而出现的一系列的症状，比如说脱水、血压下降、虚脱、厌食、呕吐、精神不振、嗜睡甚至昏迷等等。风湿病患者如果做手术的话，身体就会处于一种应激状态，这个时候需要大剂量的糖皮质激素，如果长期服用激素的风湿病患者，肾上腺皮质功能就会下降，这个时候不及时补充激素，就有可能造成肾上腺危象，所以对于长期服用糖皮质激素的患者，我们要在术前当天和术后一天给患者补充足量的激素，一般40m-80mg甲泼尼龙治疗，来预防肾上腺危象。

前几天直播的时候，有个病友和我问，说他吃了激素9年，能不能停用。我告诉他这种情况很难甚至不能停用。通常讲的激素在医学上我们又叫做糖皮质激素，它是由我们身体一个叫做肾上腺的腺体分泌的。我们试想一下，一个人如果长期不运动或者很少的运动，肌肉肯定是会萎缩的，也就是说肌肉会失去它的功能。而长期服用糖皮质激素，会通过抑制垂体功能而使肾上腺不工作或者很少工作了，久而久之，也就和肌肉一样会萎缩，功能明显下降，如果突然间我们不吃激素了，但是激素又是人体日常所必须的，这样就会有可能造成疾病的复发，严重的情况还可能造成肾上腺危象，危及到生命，所以对于长时间服用激素的患者，是不能骤然停掉的，而且服用时间越久，停用激素的风险越高，也越困难。

最近被新冠疫情刷屏了，有一部分风湿病患者阳过以后和我聊起治疗经过，尤其是一些服用激素的病友，大部分来说症状比较轻，估计很多病友也看过网上关于治疗新冠肺炎的指南，其中非常重要的一个部分就是使用糖皮质激素，我想这部分感染新冠症状比较轻的风湿病患者应该是和使用激素有关，对于新冠肺炎的患者，激素都是短期使用，一般不超过7-14天，但是风湿病的患者，至少也是三个月起步，我常常会强调激素的不良反应，其实只是希望能够提醒大家，激素虽然疗效好，价格便宜，但是由于不良反应的原因，并不适合长期使用！

有一部分风湿病病友已经感染过新冠了，轻重不一。有的人说很轻，吃了点药就好了。其实从国内外的资料显示，大部分患者都是轻型或者无症状，但是部分重型可能危急生命。虽然目前没有更好的在早期预测新冠重症的金指标。但是重型新冠感染是有高危因素的，它包括以下几条： 1.年龄≥65岁 2.养老机构居住人员 3.未接种疫苗 4.患有慢性疾病（心血管疾病、慢性肾病、慢性呼吸系统疾病、糖尿病、神经认知障碍、肥胖症等）5.各种形式的免疫抑制人群(肿瘤放化疗、器官或造血干细胞移植、先天性免疫缺陷、HIV感染、激素/免疫抑制剂/生物制剂使用者等) 6.其他：肝病、妊娠等。 风湿病患者是可能发展为重型新冠的高危人群，所以大家一定要注意防护，如果感染，要严密观察病情变化。

风湿病患者如类风湿关节炎，强直性脊柱炎，银屑病关节炎等，如果不使用生物制剂或者小分子靶向药的话，大部分人会使用止痛药物。如果感染新冠出现发热的话，这时候怎么办呢?实际上口服的这些止痛药物，像双氯芬酸钠，美洛昔康，依托考昔等等，它们和退热药物布洛芬，对乙酰氨基酚都属于同一类药物，医学上叫做非甾体抗炎药，也叫做解热镇痛抗炎药，因为化学结构不一样，但是作用机制相似，所以在解热和镇痛的方面各有强弱，也就是说，这些药物除了镇痛作用之外，其实也有退热作用，所以如果服用止痛药物的患者，出现发热，不要着急退热，多喝水，观察一下，大部分人都可以退热。

目前大部分观点认为，风湿病患者群体因为疾病本身和药物治疗影响，和普通人群相比，总体上来说风湿病患者因新冠病毒感染住院的风险以及不良预后的风险稍高。不良预后风险增加，部分与风湿病患者合并症有关，也可能与风湿病活动、糖皮质激素和抗风湿药物的使用有关。现有数据表明，使用大部分传统抗风湿口服药物和某些生物制剂不会增加新冠不良预后的风险。因此美国风湿病学会 (ACR)和欧洲抗风湿病联盟（EULAR)建议在己知未接触新冠病毒的情況下，继续当前的药物治疗，以保持良好的疾病控制。

风湿病患者相对而言，对于新冠病毒的抵抗力更弱一些，那么如果不幸感染了新冠之后，使用抗病毒药物可以吗？这个没有问题的，但是要注意药物之间的相互作用。我们拿辉瑞的抗新冠药物帕昔洛韦来讲，如果是痛风或者地中海热或者是白塞病的患者，正在服用秋水仙碱，那要注意了，它们联合使用，会增加肝肾损害的风险。如果是风湿病合并了肺动脉高压的患者，正在服用西地那非，他达拉非，利奥西呱，波生坦这类药物，也需要注意，因为帕昔洛韦可以增加它们的血药浓度。还有风湿科常用的药物环孢素，他克莫司，帕昔洛韦也可以增加它们的血药浓度。所以风湿病患者在使用抗新冠病毒药物时候，一定要注意药物之间的相互作用。

2021年，美国风湿病学会提出了风湿病患者注射新冠疫苗的建议：1.不管是不是活动期的自身免疫性疾病患者，都建议注射新冠疫苗，因为收益大于风险。2.每一种疫苗都差不多，不良反应和收益比之间差别不大。3.除了对疫苗已知成份过敏之外，没有禁忌症。4.使用不同免疫抑制剂的患者，在注射疫苗的时间上需要有所调整，这些药物包括甲氨蝶呤，阿巴西普，JAK激酶抑制剂和环磷酰胺，利妥昔单抗。中华风湿病学会也做了推荐，内容差不多，区别在于：1.建议非活动期的自身免疫性疾病患者注射新冠疫苗。2.首选灭活疫苗。