王彦林

“医生，这个孩子还能要吗？”小娟的额头上渗出了汗水，眼神焦急不安。她是一个二胎妈妈，全家都开开心心地等着这个二胎宝宝的出生，没想到，怀孕30周了，突然检查出宝宝的屁股上长了一个近15cm包块，就像一个大尾巴一样，这下可在这个家庭里掀起了不小的波澜，家庭会议中打掉孩子的呼声占了一大半。怀着试一试的心情，小娟来到我们国际和平妇幼保健院产前诊断门诊。 经过全面检查，诊断为胎儿骶尾部肿瘤，考虑畸胎瘤可能性大。骶尾部肿瘤有良性及恶性之分，而胎儿的骶尾部畸胎瘤多数属良性。我国胎儿骶尾部畸胎瘤的发生率为0.27-0.37/万，75%发生于女婴。孕妇一般无自觉症状，常在产前超声检查中偶然发现，部分孕妇可自觉宫高、腹围迅速增长，有些可伴有羊水过多。超声影像特点表现为胎儿骶尾部出现一囊实性或囊性肿块。 对于骶尾部肿瘤的胎儿，分娩方式及分娩后的手术治疗是关键。为了打消小娟及她家人的顾虑，我院产前诊断中心在孕期给予全程检查及指导，并与上海各大三甲儿科医院小儿外科合作，在胎儿分娩后给予绿色通道转院手术治疗。 在怀孕近38周时，考虑胎肺发育已基本成熟，且胎儿骶尾部肿瘤较大，故拟定剖宫产手术分娩。在产科、产前诊断中心、儿科、麻醉科、护理部的共同保驾护航下，顺利剖宫产分娩一女婴，重7斤半。宝宝的哭声响亮，各方面指标都不错，屁股上15cm大的肿块比宝宝的头还大了许多。由于分娩前已经做好充足准备及预案，宝宝被立刻转运至儿科医院。一周后，好消息传来，宝宝的骶尾部肿瘤切除手术非常成功，“大尾巴”顺利移除，病理结果也提示是良性畸胎瘤。但由于畸胎瘤有复发的可能，宝宝以后还要定期随访。 成功的多学科合作给了这个家庭留下宝宝的信心，给小娟及胎儿提供了最佳的个体化诊疗。这只是我们多学科联合会诊成功救治的众多患者的一员，更让我们坚定进一步全面建设多学科联合诊治平台的信心。

产前宫内治疗——射频消融术 2017-06-01 国妇婴掌上医院　　“谢谢医生，感谢你们救了这个孩子！”这句发自内心的感谢来自一位双胎妈妈，可是她的双胎有些特别，一个胎儿四肢健全，另一个胎儿没有正常的心脏结构，躯干以上部位发育严重畸形——即为无心胎。　　无心胎畸形又称为双胎反向动脉灌注序列征（TRAP），是单绒毛膜双胎特有的并发症。正常胎儿被称为“泵”血胎儿，为自己和无心胎儿提供血液循环；无心胎儿为受血儿，为无心畸形或仅有心脏痕迹或为无功能的心脏。单绒双胎之间的血管交通极为复杂，存在动脉-动脉异常吻合。在胚胎发育早期，大血管吻合导致两个胎儿间血液循环的相互竞争。当一个胎儿的动脉压超过另一个时，一胎的反向血循环使另一胎的器官形成中断和减少，最终导致无心畸形。无心畸形胎如果不进行宫内治疗以阻断无心胎胎儿的血流，对两个胎儿均是致命打击。　　单绒毛膜双胎系由一个受精卵分裂而成的双胎妊娠，约占双胎妊娠的1/3。单绒毛膜双胎的胎盘间血液循环往往相通，所以会有一些特有的并发症，如双胎输血综合症、选择性胎儿生长受限、一胎无心胎等，胎儿医学团队即会在早期进行这种复杂性双胎的预测及筛选，当孕早期发现双胎一胎停育，而之后超声监测发现停育胎儿却在不断增长，如进行性生长明显，则可能发生TRAP综合征（一胎无心胎），由于单绒毛膜双胎特有的血流动力学特点，无心胎儿的血供来自正常胎儿，如不进行阻断，则正常胎儿胎死宫内的概率高达90%，在以往由于技术瓶颈的限制，如发生这种情况也只能束手无策，而今射频消融技术的出现，使得异常胎儿的宫内供养血管阻断成为现实，该技术即是射频消融术（RFA），其主要为在超声引导下，经皮穿刺将电极针置入发育异常胎儿体内，通过高热原理使异常胎儿入脐部血管在胎体内发生凝固性坏死，阻断血液循环，从而达到阻断供养血管循环的目的，是单绒毛膜双胎选择性减胎的主要干预手段。　　我院近年双胎分娩量逐年攀升，产前诊断中心胎儿医学团队对复杂双胎的诊断与治疗有着丰富的经验。我们针对双胎孕妇制定了一系列的随访检查策略，以期尽早发现复杂双胎，以及一些需要宫内干预治疗的双胎。对于单绒毛膜双胎存在严重并发症需要减胎的孕妇，宫内射频减胎术是一种选择，现已有很多宫内射频治疗后的孕妇已顺利分娩。如双胎孕妇检查发现存在宫内胎儿发育异常，可至我院2号楼3楼产前诊断中心就诊。

从胎儿医学数年，感悟生命的奇妙。胎盘跟肺很相似，胎儿在出生前不断训练自己，呼吸运动，打嗝都在不断增强为肺发挥作用在出生前做准备。胎盘是胎儿的蹦蹦床，经常在它上面去踢一下踹一脚，有时还去蹦一下，脐带是胎儿的玩具，所以总看到胎儿颈前一堆脐带，胎儿为锻炼自己的抓握能力，抓住它拿起放下或者绕一下，有时抓得太紧，让自己还一阵眩晕，不自觉地松了手，恰好这时胎心监护看到一阵变异型的胎心跌落。经常做超声监护，做穿刺，越来越感觉生命的神奇。一般胎儿在5个月会有对外界的感知，其实早在生命之初2、3月，胎儿就会逃逸，当逐渐长大得有能力时就会好奇外来的东西，譬如穿刺针，好奇得摸一下，扎了手，赶紧缩回去。有时不甘心，还要坚持去抵抗一下，但是手的定向能力还不够好，只能生气得胡乱挥舞一下小拳头。生命太可爱，珍惜珍惜。

产科近几年学科分细了，也向国外学习分出胎儿医学，在国内是新鲜玩意，人称阳春白雪，虽好看但好像国情不太实用，即使是同行，也各有疑议。当面对complicate cases时，决定the timing of delivery，总有date要说话，总有evidence 要表态，是不是要utero intervention。每每这时总要扪心自问一下，到底有没有必要，永远要记得国情。然后pubmed看一堆文献，看看新进展否定了哪些又肯定了哪些，这种不自信让看门诊的时候速度比几年前减慢一倍，跟病人交代了病情再交代进展，感觉越来越不会做国情医生了。医学有时太残酷，50年后总有一半在当时认为正确的治疗措施被否定了。上帝制造生命看似简单，造完万物包括天地白昼生物统共5天，然后第六天只做了造人这一件事就累了，第七天宣布休息。可见人之生命是非常复杂玄妙的。在我们面对胎儿这个生命的时候，似乎我们这些所谓的专家可以评判这个孩子好坏的概率，但随着不断的经验和经历，却真的越来越不自信了。作为妇产科医生的我怀孕的时候接近高龄，那时新出来唐氏筛查，一指标远不正常，不甘心傻乎乎复查一次，还是。犹豫之中错过做羊水，就等超声大畸形筛查，孩子腿短，以后那个焦虑，每周都去量一量孩子的大腿，差点去做脐穿。坚持着坚定着孩子出生，月子里孩子哭声稍微怪一点半夜三更爬起来上网查猫叫综合征。担心直至孩子2岁 。那个时期的心理阴影及压力导致至今还偶尔恶梦有矮小症。在品尝作为医生作为孕妇百般滋味后，选择做产前诊断医生，希望能给病人一个不纠结的选择，因为自己曾在纠结的路上折腾得太久！而作为医生，在面对生命抉择的时候，在面对阳春白雪的时候，实际上是责任、担当、良心和信仰的考验，是胆识、博弈的勇气以及面对负面后果的心态考验。所以，坚持总有那么一点不容易。(未完待续)