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胡洋

间质性肺病、结节病、弥漫性泛细支气管炎、慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、支气管扩张,肺部小结节诊治

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得癌症晚期的病人,信西医的,使用化疗,放射,手术的能活多久?

肖阿姨是一个朋友的母亲,这些年生活不如意,甚至可以说相当坎坷。2014年发现了肾癌,切除一侧肾脏。2015年因为大便不正常,肠镜检查发现结肠癌。不可避免又做了次手术,切除了肿瘤,由于肿瘤分期并不算早,术后化疗6周期。然而化疗结束半年后,例行检查时发现肺部多了两个结节,又做了第三次手术,腔镜下切除一个肺叶。原本以为是原发肺癌,结果病理和免疫组化却提示是结肠癌转移过来的。从分期来说,已经是结肠癌晚期,于是又是化疗联合靶向治疗6个周期。时至今日,已经接近五年,肖阿姨定期复查,病情稳定,没有发现复发转移的征象。 得了癌症晚期的病人,信西医的,使用化疗,放射,手术的能活多久?很多人喜欢这么笼统的提问,言外之意,手术、放疗、化疗这些西医手段只会加速晚期癌症病人的死亡。实际上,晚期癌症病人的治疗中,西医西药是主流治疗手段,中医中药则可以起着辅助作用。即便是三甲中医院,肿瘤科收治的病人仍以放化疗为主导。这说明什么?说明这些治疗手段是经历过无数临床验证,证实有效的。 确实有一些晚期病人经过放化疗之后,病情恶化,这只能说明对个体来说,这些治疗无效,在任何手段都无法遏制肿瘤细胞增殖脚步的时候,病人逐渐变得衰弱是不可避免的。这时候,西医治疗只是“背了锅”。晚期癌症是个非常宽泛的概念,癌症种类不同,寿命不同。而像乳腺癌、淋巴瘤、肺癌等,大部分西医治疗是有效的,能够延长生命的。晚期癌症也是需要分时期的,微转移、寡转移、全身广泛转移和终末期,不同时期预后也有很大差别。微转移、寡转移病人有手术机会,结合全身治疗,甚至有治愈可能。放化疗具有一定的毒副反应,所以,治疗前需要严格的评估,对于寿命低于3个月的终末期病人,则不适合进行任何积极抗肿瘤治疗。 当处于癌症晚期,病人和家属的治疗依从性非常关键,如果从一开始对手术和放化疗都抱有质疑,对主诊医生方案持不信任态度,那这种治疗后续也不会非常顺利。不少人仍停留在过去陈旧的观念里,认为晚期癌症无药可救,治疗没有太大必要,即便治疗最终也是人财两空。还有人认为一旦放化疗,人就会不行了。事实上,医学发展到今天,免疫治疗也好,靶向治疗也好,都不过是为了在传统三大治疗上锦上添花。手术、放化疗作为传统抗肿瘤治疗的“三驾马车”,未来的很长时间都不可能被替代。晚期癌症病人经过这些传统治疗后显著延长生命的人比比皆是。

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二代靶向药达可替尼解决了L858R突变治疗空白,生命可达三年

门诊有个外地肺腺癌病人来咨询靶向药的事情,这个病人是EGFR 21号外显子L858R突变,当地医生建议其口服二代靶向药达可替尼,因为对这个药不太了解,所以到我院来咨询。达可替尼属于针对EGFR的二代靶向药,以前介绍过二代靶向药阿法替尼,今天详细讲一下达可替尼。达可替尼为辉瑞公司生产,商品名,多泽润。其作用机制类似阿法替尼,能不可逆抑制三种不同ERBB家族分子成员,包括EGFR(HER1),HER2和HER4,所以达可替尼属于多靶点蛋白激酶不可逆抑制剂。 2019年5月15日,达可替尼获得中国国家药品监督管理局批准,可单药用于表皮生长因子受体(EGFR)19号外显子缺失突变或21号外显子L858R突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的一线治疗。达可替尼获批上市是基于全球多中心、随机、开放标签的Ⅲ期ARCHER 1050研究成果,该研究结果表明达可替尼的中位无进展生存期(PFS)为 14.7个月,相比吉非替尼(9.2个月)延长5.5个月;且在中国人群中疗效更佳,PFS长达18.4个月,相比吉非替尼(11.1个月)延长7.3个月,成为目前唯一在中国人群中PFS超过18个月的EGFR-TKI。 2019年欧洲肿瘤内科学会亚洲年会上,ARCHER 1050研究更新了延长随访(47.9个月)后的总生存期(OS)数据。结果表明达可替尼的中位总生存期(OS)长达34.1个月,对比吉非替尼的27.0个月,延长了7.1个月。同时2019 Asia会议公布的亚洲患者的亚组分析结果,达可替尼较吉非替尼的中位OS延长了8.6个月,分别为37.7个月和29.1个月;中位PFS延长了7.2个月,分别为16.5个月和9.3个月。因此,不管是整体人群,还是亚洲人群,EGFR突变晚期NSCLC患者一线使用达可替尼较一代吉非替尼,都能够带来更好的生存获益。 以前谈到过EGFR 21号外显子L858R突变的患者,靶向治疗效果明显比19号外显子突变的要差,尤其是一代和二代靶向药疗效不佳。然而,达可替尼却是唯一获得21 L858R突变患者总生存期获益的EGFR-TKI。ARCHER 1050研究研究,在21 L858R患者中,达可替尼与吉非替尼比较,中位OS分别为32.5个月和23.2个月,达可替尼延长了9.3个月,死亡风险降低了33.5%。因此,在中国第17届肺癌高峰论坛专家共识中,已经将达可替尼作为21 L858R患者一线治疗的优选推荐方案。副作用方面,最常见的是腹泻、皮疹、甲沟炎和口腔炎,这四类不良反应比易瑞沙、特罗凯和凯美纳发生频率更高,程度更严重。但达可替尼没有心脏毒性。达可替尼片有15mg(最低剂量),30mg,45mg(标准剂量)三种规格,每天一次,随餐或空腹口服。 目前达可替尼仍未纳入医保,之前达可替尼进入国家医保局发布2020年医保目录初审名单中。达可替尼规格15mg*30片的定价为5660元一盒,患者一个月需要服用三盒,价格比较高,不过购买多泽润有赠药政策,买8盒送8盒。

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肺癌该半年还是一年复查一次,检查哪些项目,看看全球指南怎么说

无意中刷到一个粉丝在头条上写的一段话,大致意思是她一直按照我写的科普文章里的随访方式来复查,两年内3个月复查一次,两年到五年间每半年复查一次。然而,她的胸外科主刀医生却说这个复查方式不对,两年内每半年复查一次,两年后每年复查一次就行,项目包括CT、MRI及肿瘤指标等等。所以她都不知道谁对谁错,比较纠结,评论区里还引起了热议。关于这个问题,我希望全面系统的解答一下,以免我的文章给病友造成误导。 以下是2020版中国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南所给出的肺癌随访方式。Ⅰ~Ⅱ期和可手术切除ⅢA期NSCLS R0切除术后或S-B-R-T治疗后,无临床症状或症状稳定患者治疗结束后的前2年6个月随访1次;病史、体格检查、胸部平扫CT±增强扫描、腹部CT或B超;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)。3~5年每年随访1次;包括病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)。 治疗结束后5年以上每年随访1次;病史、体格检查、胸部平扫CT、腹部CT或B超;吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类推荐证据)。不可手术切除的ⅢA期、ⅢB期和IIIC期非小细胞肺癌放化疗结束后,无临床症状或症状稳定者治疗结束后的前3年每3~6个月随访1次;病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)治疗结束后第4~5年每6个月随访1次;病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT。吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据)治疗结束后5年以上每年随访1次;病史、体格检查、胸腹部(包括肾上腺)增强CT扫描。吸烟情况评估(鼓励患者戒烟)(2B类证据) Ⅳ期NSCLC患者全身治疗结束后无临床症状或症状稳定者每6~8周随访1次;病史、体格检查、常规胸腹部(包括肾上腺)增强CT;合并有脑、骨转移者需复查脑MRI和/或全身骨扫描或症状提示性检查(2B类证据)症状恶化或出现新发症状者即时随访。从CSCO指南来看,凡是可根治性手术的病人,R0手术切除后,无论是I期、II期还是III期都是建议2年内,每6个月随访一次,术后3~5年,每12个月随访一次,前提是期间没有任何临床症状及疾病稳定。然而,即便是完全性切除术后的I~II期非小细胞肺癌,仍有20~40%的患者会发生局部复发或远处转移,而IIIA期肺癌病人复发转移概率更高,5年生存率只有36%。所以,在实际临床操作中,我们会根据病人具体分期,可能的复发风险,给病人制定个体化的随访时间,而不是照搬指南。复发转移概率略高的病人,建议前2年,3~4个月复查,3~5年,6个月复查一次,5年后每年复查一次,我想防患于未然要好于亡羊补牢。CSCO指南中没有提到原位癌的随访,由于原位癌和微浸润癌手术治疗后治愈率接近100%,所以,这类病人和健康人群一样,每年定期体检一次就足够了。

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吴孟达、赵英俊、臧天朔、傅彪,为何明星容易患肝癌,酒精是罪魁

今天,关于吴孟达罹患肝癌的新闻估计大家都看过了。2月22日,田启文表示,达叔在农历新年之前发现患上了肝癌,癌细胞已经开始扩散,近日他完成了手术,进入化疗阶段,目前人很虚弱,“他不能说话,只能挥挥手”。对于四十岁左右的我们来说,吴孟达几乎是陪伴着我们的成长。周星驰、周润发、吴孟达等艺人代表了香港电影的黄金时代。作为香港影坛的代表人物,从七十年代至今,吴孟达参演了近200部影视剧,几乎都以配角为主,还是为数不多的演配角比主角片酬还高的演员,因此被冠以“黄金绝配”之称。达叔的电影带给我们无尽的欢乐,想当年我们自习课时偷偷溜出学校,看他的《整蛊专家》《逃学威龙》、《九品芝麻官》等电影,至今记忆犹新。不到20天前,音乐制作人赵英俊因肝癌英年早逝,如今68岁的吴孟达先生也罹患肝癌。包括以前的傅彪、臧天朔等等,都是因肝癌去世。为何肝癌频频光顾演艺人士,肝癌到底是怎么得的? 1.乙肝病毒 慢性肝炎,肝硬化,肝癌号称“肝三部曲”,我国是乙肝大国,乙肝病毒携带者达到九千万,这与改革开放前疫苗普及率低有关。上世纪中国缺乏严格献血制度,缺乏一次性注射器,除了乙肝病毒感染率高之外,中国还有4000多万人感染了丙肝病毒。虽然并非所有慢性肝炎都会发展为肝癌,但如此庞大的乙肝病毒感染人群,即便是1%患癌,数字也是很可怕的。2.酒精 欧美国家肝癌的主要原因是酒精性肝硬化,我国肝癌病人因酒精而起的也不在少数,中国人天生缺乏乙醛脱氢酶,酒精不容易被代谢掉,长期酗酒容易发生酒精性肝硬化,增强其他致癌因素诱发肝癌的可能。长期每天饮用50-70 g酒精的人群属于肝癌的高危人群。早年,吴孟达曾一度因糖尿病被医生警告,但依旧改不掉胡乱吃喝的毛病,喝酒应酬也是家常便饭,这些不良习惯也为他日后生病埋下伏笔。 3.黄曲霉素 华东、华南地区属于肝癌高发区,老百姓喜欢一些发酵、腌制的传统食品,而且由于潮热的气候,花生、玉米、稻米和小麦等谷物,容易霉变被黄曲霉素污染。有流行病学调查显示,肝癌高发区的居民食用的粮食中存在不同程度的黄曲霉毒素B1污染的现象。4.其他诱因 家族遗传因素、肥胖、吸烟、暴饮暴食、过度劳累、不规律的作息,甚至情绪不稳定容易暴怒等均与肝癌发病有一定的关系。吴孟达曾自己透露,十几岁开始抽烟,一日三包,抽了四十多年,直到62岁心脏病发后才发誓戒烟。 世界卫生组织发表的《全球癌症报告》中,中国的肝癌新增病例和死亡人数居世界首位。我国是肝癌高发国家,全世界每年有70多万人被诊断得了肝癌,而我国肝癌例数占全球59%,每年死于肝癌的患者有37万。所以,对于肝癌高危人群,超过40岁之后,每年要进行早期肝癌筛查,目前最主要的针对肝癌的筛查包括两项检查,一个是甲胎蛋白AFP,一个是上腹部B超。

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肺结节手术后有哪些后遗症,胸痛呼吸不畅,长期咳嗽,该怎么治疗

肺结节长在身体里悄无声息,没有任何症状,几乎所有发现肺结节的病人都是体检发现,或者因其他原因检查时无意中发现。不少网友会向我咨询:我肩膀疼会不会是肺结节引起的?我胸闷不舒服是不是肺结节引起的?我胸痛半个月了是不是肺结节导致的?可以肯定的说,这所有的症状与肺结节都关系不大。但值得一提的是,肺结节手术之后却有可能出现一些症状,而且有些症状会持续较长时间。 1.胸痛有些肺结节手术后病人来门诊上咨询,“医生,我这以前引流管位置很痛,手术的伤口附近很痛,为什么微创手术也很痛?”甚至有些患者在术后好几年仍然反映有胸壁慢性疼痛的情况。虽然肺结节手术都是腔镜下微创手术,但手术仍然会损伤壁层胸膜及肋间神经,患者术后会产生明显疼痛感,并且深呼吸时或活动时加重。有个医学概念叫“术后慢性疼痛”,是指接受外科手术后2个月以上,病人手术切口已愈合而切口部位仍持续存在疼痛或疼痛症状再次出现。术后慢性疼痛的主要原因就是肋间神经受损伤。临床上肺结节手术以后的疼痛一般维持 3~5个月,少数病人时间更长,尤其是一些耐受程度较差,疼痛阈值低的人,会表现痛感较为强烈。 2.呼吸不顺畅肺结节术后呼吸不顺畅,甚至胸闷气短的感觉,这也是很常见的。不少病人因肺结节手术切除了一个肺叶,即便是肺段切除,也是损失了一部分肺泡,肺功能多少会受一些影响。一般术后三个月左右,随着肺部功能的恢复,其他肺起到代偿功能,胸闷气短症状会消失。老年患者、既往长期抽烟患者以及有慢性的肺基础疾病患者肺功能恢复较慢,症状会相对明显。所以术后肺功能锻炼非常重要。此外,部分病人术后较长时间会合并胸腔积液无法吸收、肺部感染等,也会引起呼吸不畅。 3.痰中带血术后的一周内,如果出现咳嗽伴有少量咳血,咳黑色或暗红色血块大部分为正常现象。肺结节术后痰中带血会逐渐减少,一般不超过两周。这种现象与手术造成的肺损伤有关,而手术后支气管粘膜充血、水肿,导致咳嗽时引起充血的毛细血管破裂,也会出现痰中带血的现象。如果术后数月发现痰中带血则要考虑其他问题,及时到医院复查CT。4.咳嗽很多肺结节手术病人比较疑惑,手术前完全不咳嗽,怎么手术后却咳个不停。术后咳嗽属于术后常见并发症。术中淋巴结的清扫对气道的刺激,全麻病人气管插管也会刺激气道。而且切除的肺叶残留的断端,在吸入和呼出气流时更容易受到刺激,诱发咳嗽。术后咳嗽往往要3~4个月,有的患者会持续半年甚至更长时间,有很大的个体差异,而且这种咳嗽以刺激性干咳为主。

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恶性肺部结节在体内的演化,有的发展成晚期,有的永远停止恶变

护士小刘在体检中查出肺部磨玻璃结节,辗转了好几个医院,咨询至少十多名专家,涉及胸外科、影像科、呼吸科、肿瘤科,有人建议她可以考虑手术,有的建议她不妨继续随访,有的建议她三个月后复查CT,有的却建议她六个月后复查CT,不同的专家说法让她彻底凌乱没了主意。她想到自己伯父就是因肺癌晚期而去世的,想着自己肺内的结节会不会也是个肺癌。这件事情已经彻底搅乱了她的正常生活,焦虑、苦恼,夜不能寐。由于原本又有甲状腺癌手术史,再加上亲属的肺癌家族病史,思前想后,她还是决定过完年后尽快手术,了却心病。肺部磨玻璃结节,简称GGN,作为一个影像学概念,是特指肺部CT上密度轻度升高的云雾状淡薄影或圆形结节影,结节内的支气管及血管纹理仍然可显影。就像哈在透明玻璃上的热气形成的阴影。磨玻璃结节可根据形态、大小、密度以及是否有其他恶性征象等等,被分为低危结节、中危结节和高危结节。 哪些是高危磨玻璃结节?磨玻璃结节中有实性成分,我们称之为混合性磨玻璃结节,恶性概率相对最高,8mm以上的混合磨玻璃结节即为高危结节。动态随访复查过程中如实性成分增大,要警惕恶性可能。对于直径8-15毫米且伴有分叶、胸膜牵拉征、毛刺、支气管中断、小泡征、空泡征、偏心厚壁空洞等恶性肿瘤征象的磨玻璃结节属于高危结节,恶性概率也较高。 磨玻璃结节的发展历程从正常肺内细胞发展到肺癌细胞,都要经历从正常─增生─不典型增生─原位癌─微浸润癌—浸润癌的过程,一般不会发生跳跃。1.不典型腺瘤样增生(AAH)不典型增生的细胞是从良性病变到恶性病变的中间点,是由量变到质变的一个关键点。世界卫生组织(WHO)提出的肺腺癌最新分类法将不典型腺瘤样增生列于肺腺癌浸润前病变。虽然被称为癌前病变,但并不一定每一个不典型腺瘤样增生都会发展为肺癌,有人肺内不典型腺瘤样增生终生也不会发生增大并恶变。目前也没有任何药物能够让这种呈现为磨玻璃结节的不典型腺瘤样增生消失或者逆转为正常细胞。这类病变生长非常惰性,可以许多年不发生变化。2.原位癌肺原位腺癌指的是发生在支气管粘膜或肺上皮层,没有突破基底膜的肺癌。一般肿瘤直径比较小,基本上直径都在1cm以内,也有1cm以上的,很少超过2cm,CT上大多数为纯磨玻璃结节,少数为含实性成分的混合磨玻璃结节。在TNM分期中,肺原位癌为0期癌,手术治愈率为100%。 3.微浸润癌肿瘤瘤体直径小于3cm,单个浸润灶小于5mm的腺癌称之为微浸润腺癌,是肺腺癌当中一种早期的病理学特点。由于浸润范围很小,进入血管及淋巴管的可能性极小,而且这类肿瘤细胞以贴壁型为主,分化程度相对好,恶性程度不高。微浸润癌预后略低于原位癌,手术基本上可以治愈,5年生存率几乎可以达到100%。4.浸润癌浸润癌是指肺癌细胞突破了上皮基底膜的结构,且浸润长度超过5毫米。浸润性腺癌相对而言生物学行为更为恶性,更容易出现淋巴转移、直接扩散、血行转移等等。浸润癌根据肿瘤大小、淋巴结转移以及远处脏器转移等分期因素不同,预后差别很大。浸润性肺癌的治疗应当采取多学科综合治疗模式,即根据患者的病理分期,身体状况,从手术、放疗、化疗、分子靶向治疗和免疫治疗等治疗手段中选择,尽可能的延长生存,必须强调的是,即使是浸润性肺癌,如果肿瘤直径小,没有任何转移,根治率也是很高的。 对于持续存在磨玻璃结节大部分为癌前病变(不典型腺瘤样增生)或原位腺癌,生物学行为相对惰性,生长极其缓慢。据统计,5mm以下的磨玻璃结节患者中(随访五年以上),仅有10.3%的患者结节出现了逐渐生长的情况,其中仅0.9%病理证实为浸润/微浸润腺癌。直径在8–20mm的结节,癌变的可能性升至18%。

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达芬奇机器人手术,手术后恢复快,将来有可能代替纯人工手术

一个同事确诊肾癌,做完手术一个月就回到了工作岗位。问他为何要这么拼呢,不能多休息一段时间吗?他说自己用达芬奇机器人手术的,恢复很快,而且花钱太多,需要好好工作努力赚钱。达芬奇,指的不是文艺复兴时期的画家,也不是电影达芬奇密码,更不是达芬奇软件,而是现在临床使用逐渐增多的机器人手术平台。这种机器人并不是我们想象中的“人模人样”的机器人的模样,而是由三条机器胳臂和外科医生控制台组成,可以提供高清3D图像并执行精密操作。达芬奇机器人设计的理念是通过使用微创的方法,实施复杂的外科手术。通俗的讲,达芬奇机器人就是高级的胸腹腔镜系统。曾经在知乎上看过一篇文章,讲述达芬奇手术机器人的发展历程,可谓一波三折。它最初来源于麻省理工学院的核心技术,后来以厂商、医院、学术机构几方共同努力历经十余年才开发而成,并于2000年获FDA批准用于临床。在此,不得不感叹美国研发团队的锲而不舍和创新精神。 达芬奇机器人的优势在哪里?最主要的优势在于精确,手术机器人的核心处理器以及图像处设备对手术视野具有10倍以上的放大倍数,手术视野看得非常清晰,而且呈现三维视野,从而提升了手术精确度,非常有利于精细解剖、复杂的手术的操作。达芬奇手术机器人的器械拥有可转腕的关节,在缝合、吻合、出血控制等方面都更有优势,从而提高了手术医生的操作能力。另外,它还突破了人手的极限,人手有一定的旋转空间,在狭小空间操作比较局限,而机械性的手臂可以在手术空间内进行360度的旋转,具有7个自由度,可以完成各种挪动、摆动、紧握等精细动作,比人手臂更稳定,不会出现手抖的现象。对患者来说,使用达芬奇机器人微创手术切口小,出血量少,恢复起来也更快。 达芬奇机器人有没有弊端呢?因为手术者是利用机器人的机械前臂进行操作,双手不会直接接触到手术的部位,这样就无法判断组织的质地、弹性等。另外系统操作相对复杂,医生与系统的配合需要长时间的磨合。医生护士需要培训后持证上岗,有资质才能进行机器人手术。 此外,由于设备成本非常高,据传一套第四代达芬奇手术机器人售价为每套350万美元。如此高价的设备下手术,手术费必然是很高的,光手术费就要5万多。目前,达芬奇机器人主要被应用在泌尿外科、普外科、妇科、胸外科、头颈外科以及心脏手术中。其中在泌尿外科中使用率是最高的,也已成为早期前列腺癌根治术的金标准”。既然如此精准,肺结节手术能用达芬奇机器人吗?当然是可以的,对于经济条件好、结节位置比较特殊,想更好的保留肺功能的病人可以选择达芬奇机器人手术。但实际上,现在胸腔镜下的微创手术技术已经非常成熟,也完全可以做到准确切除、创伤小、恢复快。目前国内具有达芬奇机器人的医院并不多,都集中在一线城市,出现人等机器的现象比较严重。所以,相对简单的肺结节手术普通胸腔镜就可以胜任了。

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很多癌症患者疼死也不吃止痛药,止痛药会加快病情吗?赶快醒醒吧

老孙是个肺癌多发骨转移病人,腿疼、腰疼,疼痛令他夜不能寐,苦不堪言,医生让他吃麻醉止疼药,无论怎么劝说和科学的解释,老孙都严词拒绝,并且振振有词的说:麻醉Y一吃就会成瘾,人很快就要不行了,我还不想死呢。癌痛是一个很现实的问题,疼痛无时无刻存在,没完没了,将一些病人的意志消磨殆尽,影响进食,影响睡眠,生活质量严重下降。1982年WHO就提出“到2000年使癌症病人不痛”的目标,在世界范围内推广应用癌痛止痛原则。然而时间过去了20年,这个目标在许多癌症患者中仍没有实现。其中的原因之一是病人的一些根深蒂固的错误观念。 误区一:得了癌肯定会有疼痛,能忍就忍一下,只在疼痛剧烈时才需用镇痛药。正确理解:疼痛必须得到治疗,而且要规范的治疗,无痛是人的基本权利,只要选择正确的药物,规范的使用,90%疼痛可以得到缓解。误区二:疼的时候吃止疼药,不疼的时候不吃。正确方法:按照三阶梯镇痛原则,镇痛药物要按时给药,而不是按需给药。服药时间即使没有疼痛,也应该按时服用,体内有稳定血药浓度,才可保证疼痛连续缓解。如盐酸羟考酮缓释片和吗啡缓释片应每12小时口服一次,芬太尼贴剂应每72小时使用一次。 误区三:只有癌症到了晚期才会疼痛。正确理解:癌痛包括肿瘤本身、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛,癌痛可以贯穿于癌症的始终,早期癌症也可能出现疼痛。所以,疼痛并不意味着一定就是癌症晚期,不必过于担心。误区四:麻醉止疼药吃了会成瘾,不到万不得已不能吃!正确理解:很多人还将阿片类药物与YP、毒品画上等号,这是大错特错的。对于癌症病人来说,是疾病和身体需要这种药物,而不是心理需要。阿片类止痛剂的缓释剂型采用现代科技手段,使药物在胃肠道缓慢释放后吸收。所以,慢性癌痛患者中采用阿片类控释、缓释剂型时,血药浓度维持稳定状态,发生成瘾(精神依赖)的可能性极小。 误区五:杜冷丁效果好,请医生为我开杜冷丁!正确理解:在没有现代麻醉Y的时代,杜冷丁确实发挥了一定镇痛作用,而且深入人心。然而,现代医学发现杜冷丁的镇痛作用强度仅为吗啡的 1 / 10,代谢产物去甲哌替啶的清除半衰期长,而且具有潜在神经毒性及肾毒性。世界卫生组织已将杜冷丁列为癌症疼痛治疗不推荐使用的药物。误区六:一旦使用阿片类药,就丢不掉,终身需要用药。正确理解:只要疼痛得到满意控制,可以随时安全停用阿片类镇痛药或换用非阿片类药物。对于使用大剂量药物者,可以逐步减量,然后停药。而晚期病人随着病情发展,疼痛逐渐加重,有可能需要终身服药用于控制疼痛。 误区七:麻醉Y一吃就呕吐,反应太大不能用。正确做法:除便秘不良反应外,阿片类药物的不良反应大多是暂时性或可耐受的。阿片类药物的呕吐、镇静等不良反应一般仅出现在用药的最初几天,数日后症状多自行消失,所以不必过于担心,要坚持使用,并增加止吐药的使用。误区八:普通止痛药比麻醉Y更安全正确理解:对于需要长期接受镇痛药物治疗的病人,使用阿片类麻醉Y更安全有效。反而非甾体类止痛药(英太青、布洛芬等)NSAIDs类药物长期应用可引起胃肠道和肾脏毒性,并且会明显抑制血小板功能,大剂量对乙酰氨基酚可引起肝脏毒性。

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靶向药吃了起皮疹怎么办,拉肚子甲沟炎怎么办,给大家介绍些办法

肺癌靶向治疗已经问世十几年,总的来说,靶向药的不良反应虽有一些差别,但常见毒性都比较雷同,比较常见的不良反应包括皮疹、腹泻和甲沟炎。看似都是小问题,一般不危及生命,有时候却也令病人痛苦不堪。我曾经见过吃靶向药后满脸及全身长满皮疹引起皮肤感染的病人,也见过不少因频繁拉肚子不得不停药的病人,还有更常见的是甲沟炎,手指和脚趾甲沟变硬、开裂、红肿,很多人疼得不能走路,甚至影响睡眠。今天就简单讲一下针对这三种常见不良反应的处理。 皮疹预防:从服药开始,勿接触碱性和刺激性强的洗漱用品,每天二次全身使用不含酒精的润肤乳液(如维生素E乳,尿素维E护肤膏等)。减少日晒时间,出门使用防晒用品,使用遮阳伞帽。轻中度皮疹:无需停药或减量,局部使用莫匹罗星软膏(百多邦)、红霉素软膏、维生素B6软膏。皮肤干燥伴瘙痒者使用含酚炉甘石洗剂或苯海拉明软膏涂瘙痒局部,瘙痒严重者口服开瑞坦(氯雷他定片),每天10mg一次。重度皮疹:美满霉素(盐酸米诺环素胶囊)或强力霉素(盐酸多西环素片),每天二次,100mg一次,疗程二周。两周后如果皮疹仍广泛,破溃或伴发感染,需考虑减少药物使用剂量甚至停药,选择适当的抗菌药物,必要时使用激素类药物甲强龙冲击治疗。 腹泻应避免食用会加速肠蠕动的食物或饮料,如生冷食物、辛辣刺激食物、过夜及不洁食物、乳制品、果汁等,推荐小米粥和热苹果泥。注意腹部的保暖,保持肛周清洁,避免感染。腹泻症状较轻时:可给予蒙脱石散、洛哌丁胺(易蒙停),口服补液盐预防和纠正脱水、补充电解质,并补充维生素。若腹泻严重,或伴呕吐、血便、少尿、无尿甚至休克时,应禁食,立即静脉滴注大量液体维持水和电解质平衡,静脉滴注多种维生素,有低钾血症时还须补钾,有感染依据时使用对肠道敏感的抗生素。腹泻时易蒙停的使用方法(不推荐预防性使用易蒙停):易蒙停4mg,随后2mg每4小时,至腹泻停止12小时停药;若24小时后腹泻未停止,易蒙停增量至2mg每2小时;若 48h后腹泻仍未停止,停服靶向药。 甲沟炎甲沟炎初起时表现为一侧甲沟红肿疼痛,可进一步化脓感染,还可扩散至指(趾)甲根部及对侧甲沟,形成指指(趾)甲周围炎,也可扩散至甲下形成甲下脓肿。预防:及时修理指(趾)甲,甲沟两侧不留趾甲尖,但不可过短、过深,保持局部清洁,穿宽松舒适的鞋袜,穿透气的棉袜。处置:轻者局部涂抹碘伏,碘伏干燥后使用百多邦外敷。或使用聚维酮碘溶液(艾利克)浸泡,并适当应用头孢粉调浆敷于患处。已经成脓的,甲旁切开排脓。如果指甲嵌入肉中,可考虑部分趾甲切除术(侧切),尽量不采用拔甲。

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是便宜赚不到钱?肺部疾病为何很少使用没有辐射的磁共振检查?

在问诊平台有个肺结节病人问过这样一个问题:既然普通CT判断不出来我的小结节到底是良性还是恶性的,那做磁共振行不行?磁共振不是更贵更好吗?确实有不少肺癌病人有这样的疑惑,为何复查的时候,肺部复查做CT,而头部复查需要做磁共振呢?还有一些人对“一分价钱一分货”“贵的即是好的”这样的观念根深蒂固。事实上,在医学检查手段中,并不是所有贵的必然是最好的。 为何肺部疾病检查一般选择CT而不是磁共振?1.从磁共振的成像原理与CT不同,磁共振是利用水分子内氢原子核在磁共振设备(巨大磁场)内产生“共振”,然后经过一系列复杂的转换才能够形成图像。简单的说,含水分子多的组织,核磁共振检查效果好,比如肌肉、颅脑、肝胆胰腺、脊柱脊髓等等病变的检查就非常清楚。而含水分子少的组织则效果差,肺部绝大部分是由含空气的肺泡组成的,这些肺泡内的空气不含有水分子,所以磁共振检查效果差。2.在核磁共振检查的过程中,心跳以及肺部的呼吸运动会造成大量的伪影,就会影响成像的质量,而且这种呼吸以及心跳的运动是没有办法控制的。磁共振检查耗时很长,一般单个部位至少都需要十分钟,身体完全不动勉强能做到,不呼吸是绝对不可能的。3.核磁共振的费用较CT来说较高,成像慢,对于一些急诊或者危重症患者是不适合的。而且,当患者体内有心脏起搏器、钢板或者其他金属材质的异物时均不可以做核磁共振的检查。 对此磁共振,CT的成像原理更简单,X线管球发射出来X射线之后,当射线穿过人体时候,因为人体组织密度不同,厚度不同,所以对射线吸收程度也不一样。对肺这种具有空气充盈的组织和器官,CT上不同的组织可以形成非常好的对比,可以明确的在不同的密度下发现肺部病变,高分辨CT加上AI技术甚至可以发现肺部1mm的结节,注入造影剂的增强CT还可以发现微小血管病变和纵隔内病变。所以,螺旋CT密度分辨率高,比磁共振扫描层面薄,而且扫描快捷方便,非常适合肺部病变的检查诊断。CT还可以进行三维重建,还原胸腔内真实的肺,可以准确地确定肺部病变的空间位置、大小、形态及与周围气管、血管、淋巴管之间的空间关系,这些对于肺部肿瘤的良恶性鉴别有重要的意义。对于肺部手术患者,术前的三维重建,对于手术也有重要的指导意义。 实际上,磁共振也不是完全不用于肺部检查,有一些情况下也可以做磁共振检查,比如如果肺部病变靠近纵隔大血管,如果想分辨病变对纵隔或大血管的侵犯情况、侵犯程度,核磁也能给我们提供更好的信息。但是作为常规来说,一般不主张核磁来做的。

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什么是血氧饱和度?为何肺功能不好血氧饱和度正常?是检验错了吗

老李是个慢阻肺病人,每年需要多次住院治疗,肺功能逐渐下降。这次住院家属对着心电监护仪中的数字问我们一个问题:医生,血氧饱和度是反应缺不缺氧吧?95%是不是意味着并不缺氧?为什么肺功能不好,血氧饱和度却能保持正常呢? 什么是血氧饱和度?血氧饱和度简而言之就是血液中的氧浓度。外界氧气通过呼吸系统进入人体血液,与血液红细胞中的血红蛋白(Hb),结合成氧合血红蛋白(HbO2),并输送到全身各个组织器官。血氧饱和度是血液中被氧结合的氧合血红蛋白的容量占全部可结合的血红蛋白容量的百分比。血氧饱和度测定方法包括两种:传统方法为抽动脉血,进行血气分析,测出血氧分压,然后计算出血氧饱和度,这种方法一般不常用。现在较为常用且便捷的办法是采用指套式光电传感器,将传感器夹在指头上就可测出实时的血氧饱和度。心电监护仪都有这种氧饱夹。此外,还有家庭便携式血氧仪,体积小,简单方便,在家里就可以操作。 血氧饱和度在重症医学科、呼吸科及心血管科都是作为一个重要监测的指标。正常人血氧饱度用指套式光电传感器测量接近100%,一般要高于95%,血氧饱和度低于90%,提示供氧不足或者局部血液循环障碍,需要查找原因。血氧饱和度低于80%提示病人缺氧严重,有一定的生命危险,需要抢救。很多疾病会造成氧供应缺乏,主要在于呼吸系统疾病和心血管疾病。为何有些人明明肺功能不好,血氧饱和度还可以正常呢?肺有五叶,左二右三,可以说,肺的代偿功能是很强的,肺功能不好,但残存正常肺泡能起代偿作用,并不会肺功能一下降,氧饱和度就会明显下降。比如轻中度慢阻肺患者一般不会出现血氧饱和度下降的问题,除非重度慢阻肺患者,肺功能比较差,可能会出现活动状态甚至静息状态的血氧饱和度下降。一般肺功能检测FEV1.0%在60%以下,可能会出现氧饱和度降低的情况。也就是说血氧饱和度并不能客观反应是否真正缺氧,需不需要吸氧,轻度缺氧的时候,氧饱和度基本都是正常的。 除了肺本身代偿能力之外,还有一个器官起着代偿功能来改善缺氧,那就是心脏,所以当呼吸困难的时候心率会加快,其目地就是通过提高心跳次数来泵更多的血到外周组织细胞,提高血液中的氧含量。但心脏不能无止境的加快,时间长了就会出现心功能不全甚至衰竭。如何提高血氧饱和度?如果血氧水平过低,就没有足够的氧气被送到重要组织器官,这时候吸氧是关键治疗,不少慢阻肺病人吸氧后症状会明显改善,氧饱和度迅速上升,但有些严重病人需要及时使用呼吸机改善缺氧症状。当然,要解决根本问题的话,还得同时治疗原发病。

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免疫治疗常见副作用——甲状腺功能减退,有些需长期服用甲状腺素

王阿姨是一位晚期肺癌病人,与疾病斗争了三年,自从使用免疫治疗药信迪利单抗之后,病情控制得还算平稳,她定期每周来门诊复查血常规。最近一次来的时候,我发现了一个问题,王阿姨颜面部有点浮肿,并且说自己特别怕冷,要穿很多衣服。这个现象让我想到了免疫治疗的内分泌毒性—甲状腺功能减退,并让她查了甲功,结果显示果然是甲减,而且FT4数值很低。免疫检查点抑制剂通过解除免疫系统“刹车”,帮助免疫系统识别并攻击癌细胞。以PD-1/PD-L1抑制剂为代表的免疫检查点抑制剂,作为广谱的抗肿瘤药物,在临床得到广泛的使用,然而,随之而来的是,一些免疫相关不良事件的出现。最常见的副作用之一是甲状腺功能异常,尤其是甲状腺功能减退(甲减)。 甲减是甲状腺激素合成或分泌异常,或其生理效应不足所导致的机体代谢率降低的一种疾病。部分病人表现为疲劳、脱发、水肿、体重增加、怕冷、食欲不佳、便秘等症状。免疫治疗引起的甲状腺功能异常的发生率差异比较大,为3.1%~25%,多数为1-2级。初始期比较隐匿,大部分病人没有特别明显的症状和体征,甲状腺功能异常在女性癌症患者中更为常见,这与甲状腺功能异常在健康群体的发病模式一样。免疫治疗为何会引起甲状腺功能减退?其实是比较好理解的,由于PD-1/L1在正常甲状腺组织中的强表达,免疫治疗后,正常的甲状腺细胞容易受到细胞毒性T细胞的攻击。与CTLA-4抑制剂和PD-L1抑制剂相比,PD-1抑制剂治疗导致的甲状腺功能障碍风险较高。而PD1/PDL1抑制剂与CTLA-4抑制剂联用时,甲减发生率更高,为单用的2倍。甲状腺功能障碍一般在第2疗程到第4疗程之间发生,免疫治疗联合使用时发生时间会更早。 如何应对甲状腺功能减退?发生后要不要停止免疫治疗?由于免疫治疗相关性的甲状腺功能减退这种不良反应发生率较高,而且大部分病人症状比较轻微而隐匿,有些病人会误以为是肿瘤本身所致。所以建议免疫治疗期间应监测甲状腺功能(FT3、FT4、TSH):在开始免疫治疗前检测、在治疗开始后的前6个月内每3 - 4周检测一次;之后每2 - 3个月测量一次。值得注意的是,FT4一般先于TSH 3 - 6周出现变化。对于既往有甲状腺疾病史的患者并不是免疫检查点抑制剂治疗的禁忌症。计划进行免疫检查点抑制剂治疗且合并甲状腺功能减退的肿瘤患者,可能需要调整替代治疗,这时候需要咨询内分泌科医生的意见。 肿瘤免疫治疗引起的甲状腺功能障碍,通常并不严重(多为1级或2级),不影响免疫治疗的继续进行。对于TSH高于10 mIU/L或TSH 在5 - 10 mIU/L之间但有症状、或TPO-Ab升高的患者,需要给予左甲状腺素替代治疗。开始左甲状腺素治疗后,每6周随访检测TSH水平,并根据检测结果及时调整甲状腺素的用量。

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肿瘤化疗后总是白细胞降低怎么办,现在有长效升高白细胞的针可用

不少肿瘤病人都会经历化疗这个相对比较痛苦的过程,化疗药往往会引起白细胞下降,升白针就像化疗的左膀右臂,帮助化疗病人安全的完成整个化疗周期。有病人问我,“打升白针到底是短效好还是长效好?”升白针的有效成分是重组人粒细胞集落刺激因子,它的作用是刺激骨髓造血细胞,快速地生成白细胞并释放到外周。升白针问世有20多年的时间,随着科学的进步,近2-3年逐渐有长效升白针上市。 短效升白针短效升白针也可以称为 “解救升白针”,因为效果维持时间短,所以需要每2-3天抽一次血复查白细胞,如果仍低就继续打升白针,直至正常或接近正常。它的缺点是比较麻烦,需要多次到医院抽血化验,密切监测血常规情况,而且若是白细胞低了又不能及时打升白针,就容易因免疫力低下继发感染。优点也是显而易见的,短效升白针较长效升白针便宜许多,且使用历史也比长效升白针长,对于经济状况不太好,或者骨髓造血功能尚可的病人医生会建议使用短效升白针。有的病人即便白细胞和中性粒细胞很低,打一次短效针,白细胞就能显著上升。 长效升白针长效升白针就是聚乙二醇化后的短效,这样可以使粒细胞刺激因子缓慢释放,刺激造血,维持住血液中中性粒细胞数量。临床上使用的长效升白针有多种,比如津优力和新瑞白,叫做聚乙二醇化重组人粒细胞刺激因子。还有恒瑞的硫培非格司亭也是长效制剂。长效升白针是预防性的,可以在本周期化疗停止24-48小时开始使用,维持效力长达2周,通常一个疗程只需要打一次即可。化疗间期就不需要再复查白细胞,只要在下次化疗前查一次就可以了。一般长效升白针使用后在12-14天不应当进行化疗。但是长效升白针价格昂贵,医保报销比例低,需要病人多花钱。 选择短效升白针还是长效升白针需要看病人在化疗第一个疗程之后白细胞的状态,如果化疗后白细胞降得很厉害,出现III-IV度骨髓抑制,就需要在第二个疗程后开始使用长效升白针了。另外还有一些人也是比较推荐尽早使用长效升白针的:1、65岁以上年龄偏大的病人2、体质不好的病人3、使用的化疗方案对骨髓抑制比较厉害,比如三药联合方案。2020NCCN指南的建议:当化疗后出现发热性中性粒细胞减少的可能性在20%以上时,要强烈建议预防性使用长效升白针。当化疗后出现发热性中性粒细胞减少的可能性在10-20%时,可以考虑使用长效升白针预防。当化疗后出现发热性中性粒细胞减少的可能性低于10%时,不建议使用长效升白针。NCCN指南也建议,打完长效升白针后12天内不能进行化疗。

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国产免疫治疗药物获批用于肺鳞癌,进入医保目录,降价八成

最近有个网友在平台上咨询:父亲确诊肺鳞癌,局部晚期,无手术机会,当地医生给的方案是替雷利珠单抗联合紫杉醇和铂类化疗,不知道这个方案是否规范?副作用大不大?随着近几年免疫治疗的迅速发展,免疫治疗药物不再是进口药一家独大。国内已上市的有八款针对PD-1/PD-L1抑制剂,进口的PD1抑制剂包括帕博利珠单抗(K药)、纳武利尤单抗(O药),国产的为信迪利单抗、特瑞普利单抗、卡瑞利珠单抗、替雷利珠单抗。进口的PD-L1为度伐利尤单抗(I药)、阿替利珠单抗(T药)。目前还没有国产的PD-L1抑制剂上市。 如果严格的从获批的适应症来说,两个月之前,能用于肺癌的免疫治疗药物只有进口的O药和K药,国产免疫治疗药物用于肺癌其实都是超适应症使用。然而,仅仅两个月时间,发生了翻天覆地的变化。继卡瑞利珠单抗和信迪利单抗获批一线用于非鳞非小细胞肺癌之后,第三款国产免疫治疗药物获国家批准用于肺癌。2021年1月13日,国产PD-1免疫治疗药替雷利珠单抗(百泽安)获批治疗肺鳞癌,具体的适应症是:联合紫杉醇和卡铂用于局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌的一线治疗。替雷利珠单抗成为首个获批一线治疗晚期肺鳞癌的国产PD-1抑制剂。 替雷利珠单抗商品名百泽安,是百济神州公司自主研发的一种人源化的IgG4抗PD-1单克隆抗体。与已获批上市的PD-1单抗不同,替雷利珠单抗经过基因工程改造优化了Fc段,消除了抗体依赖的细胞吞噬作用(ADCP)效应,避免了因T细胞数量减少而影响抗肿瘤疗效。此外,替雷利珠单抗的Fab段具有独特结合位点,与PD-1的亲和力显著优于进口的O药和K药,可彻底持久地阻断PD-1和PD-L1的结合。替雷利珠单抗获批肺鳞癌一线治疗是基于Ⅲ期RATIONALE 307研究。该研究入组360例未经治疗的局部晚期或转移性鳞状非小细胞肺癌患者,按照1:1:1随机分配并接受。结果显示,替雷利珠单抗联合化疗能够显著延长PFS(中位PFS:7.6 vs 5.5月),替雷利珠单抗联合紫杉醇加卡铂方案降低疾病进展或死亡风险达48%;替雷利珠单抗联合白蛋白紫杉醇加卡铂方案降低疾病进展或死亡风险达52%。显著提高患者的缓解率(74.8%vs49.6%),显著改善患者的持续缓解时间(DoR)(8.6月vs4.2月)。亚组分析结果显示,不论PD-L1表达水平,替雷利珠单抗联合化疗较单纯化疗均显著延长PFS。 安全性方面,替雷利珠单抗联合紫杉醇/白蛋白紫杉醇+卡铂的方案患者总体耐受性、安全性良好,不良反应以轻中度为主且可控。2020年底,随着医保的新一轮谈判,国产的四种PD1免疫治疗药物均被纳入医保目录。替雷利珠单抗进医保后的价格约为每支(100mg)2220元,降幅约为79%,年治疗费用约为7.9万(3周/次,200mg/次,18次/年)。如果按照医保70%报销比例计算,每年自付费仅为2万多。回到文章开头的问题,从目前的适应症来看,使用替雷利珠单抗联合紫杉醇和铂类治疗完全符合该药获批的肺鳞癌适应症,治疗规范,至于副作用方面,从临床试验来看总体副作用不大,但免疫治疗的不良反应具有较大的个体差异,需要医生在临床使用过程中密切观察。

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胸部CT发现纵隔多发小淋巴结,有问题吗?三种原因导致这个现象

年前,许多单位组织体检,胸部CT现在几乎是必查的项目。不止一个网友上传体检报告咨询我:CT提示有纵隔小淋巴结,会不会有问题?是不是肿瘤?谈到纵隔淋巴结,就必须先讲讲什么是纵隔。几乎所有人都知道肺这个器官,但你跟别人说纵隔,估计大部分人都一脸懵,什么是纵隔?纵隔在哪?要知道,人的胸腔里并不只有左右肺,处于两肺中间的部分,胸廓入口以下,膈肌以上的区域,就是纵隔,由纵隔胸膜包绕成一个相对独立的空间。所以,纵隔是胸腔内两侧纵隔胸膜之间的所有组织结构的总称。纵隔内包含有胸段食管、胸内气管、心脏、纵隔淋巴结、胸腺、大血管(主动脉、上腔静脉、肺动脉),其间还包含有神经组织、脂肪组织和结缔组织。 纵隔位置和内部组成清楚了,那么纵隔内的淋巴结起什么作用?纵隔淋巴结主要是引流肺部及纵隔结构内的淋巴。由于肺与外界大气相通,肺部经常吸入有污染的物质,比如说粉尘、细菌、病毒等。纵隔内淋巴结起着“卫士”的作用,在接触有害物质时,淋巴细胞可从纵隔的淋巴结内跑到气道内对抗病原微生物,所以纵隔的淋巴结是很丰富的,它主要是起机体免疫的作用。美国胸部协会按解剖部位将纵隔淋巴结可为14组,从而方便肺部肿瘤分期,并有助于制定治疗方案及判断预后。有时候我们会在CT报告中看到“纵隔内淋巴结影”、“纵隔多发小淋巴结”等描述。实际上,如果使用高分辨CT或增强CT,90%的人会发现有纵隔淋巴结,这类淋巴结短轴直径均小于1cm。正常情况下淋巴结一般都是小于1cm的,并没有太特殊的临床意义,就像其他部位的淋巴结是一样。所以,纵隔多发小淋巴结并不用太担心,实际上是一种正常的现象。即使对于有恶性肿瘤病史的人也不必担心,小于1cm的淋巴结,无论是纵隔淋巴结还是其他地方淋巴结,临床都不认为有什么特殊临床意义,只需要定期随访复查就行了。 只有当短径超过1cm时,才会报纵隔淋巴结肿大。纵隔淋巴结肿大是不是就代表是肿瘤或者癌细胞转移呢?也不一定。可能见于下列三种情况:1、纵膈淋巴结反应性的增生既往的感染性疾病引起纵隔淋巴结肿大,原来疾病已经治愈了,但淋巴结呈反应性增生,并长期未缩小,这时候没有任何全身不适的症状,可以观察,后续除非有再次感染可能会再次增大,否则会长期稳定不变或逐渐缩小。2、急性炎性淋巴结肿大由于肺部的感染或者胸腔的感染,造成纵膈的淋巴结肿大。患者通过治疗肺部的感染或者胸部的感染好转以后,纵膈淋巴结会逐渐消退。3、肺结核造成纵膈淋巴结肿大通过胸部CT检查,提示肺脏的结核性病灶,在抗痨治疗结核病好转以后,纵膈淋巴结会逐渐地消退。尤其是纵隔淋巴结肿大伴钙化,则强烈提示有结核感染可能。 除了上述三种良性病变之外,当发现多发纵隔淋巴结肿大,要警惕恶性肿瘤可能,比如中央型肺癌、淋巴瘤等。对于既往有恶性肿瘤病史的病人,尤其是肺癌、食管癌、胃癌等,当发现纵隔淋巴结肿大时,要考虑纵隔淋巴结转移可能。不确定是否是癌细胞转移时可以进行PET-CT检查或纵隔镜下活检取病理。

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任何疗法都不是十全十美的,聊聊肺癌免疫治疗相关的肝脏毒性

最近接诊一个肺癌病人,在前期使用化疗,疾病再次进展后使用PD-1单抗进行治疗1次。最近一次门诊复查生化,该患者出现ALT/AST(谷丙转氨酶/谷草转氨酶)明显升高,超过正常值10倍(825/678 IU/L)。病人为多发淋巴结转移,没有肝脏转移,为何会出现肝功能的显著异常呢?该患者到其他医院接受了肝脏活检,结合临床和病理结果,提示为免疫相关性肝损伤。 免疫治疗药物并不直接杀伤癌细胞,其作用对象是免疫细胞,通过阻断免疫抑制信号,来激发或调动人体自身的免疫系统,动员免疫细胞进行抗癌。在此过程中也有可能调动不针对癌细胞的免疫反应而攻击正常细胞,就会对正常的组织、器官产生影响,引发免疫相关性炎症。免疫相关性肝损伤的发生原理就是如此,由于“敌我不分”,免疫细胞把部分正常肝细胞也消灭了。免疫治疗相关肝脏毒性主要表现为谷丙转氨酶和谷草转氨酶升高,伴或者不伴有胆红素的升高。很多病人并没有特别的临床表现,少数人有低热、疲劳、食欲不振等非特异性的症状,胆红素升高的时候可出现皮肤巩膜的黄染以及浓茶样的尿等。免疫治疗肝脏毒性可发生于首次使用后的任意时间,一般出现在首次用药后的8-12周。免疫联合用药比单药发生率要高,CTLA-4抑制剂比PD1/PD-L1抑制剂发生率高。PD1/PDL1用药后肝毒性发生率为5%。 由于治疗方式不同,在确定免疫性肝损伤之前,必须排除病毒性肝炎、脂肪肝、酒精肝、肝转移、自身免疫性肝炎以及其他药物引起的肝损伤。免疫检查点抑制剂相关的肝脏损伤,总体来说,预后相对较好,很少发生肝衰竭和死亡,大多数患者会在1-3个月恢复到基线的肝功能状态。对于2级肝脏毒性(转氨酶为正常值3-5倍,总胆红素为1.5-3倍)的患者,经治疗肝功能好转后,可以再次使用免疫治疗,大多数情况下不会再发生肝脏毒性。但3级以上肝损伤的患者,建议永久停用免疫治疗药物。 关于免疫治疗相关肝毒性的治疗对于2级的肝脏毒性,除了暂停免疫治疗之外,通常选择使用糖皮质激素泼尼松口服,待肝功能好转后缓慢减量,一般总疗程至少要四4周。而3级以上肝毒性,则静脉使用甲基泼尼松龙,转氨酶降到正常值3-5倍之后可以等效改换成口服的泼尼松,并继续缓慢减量,总疗程也要至少4周。值得一提的是,我国属于乙肝高发国家,乙肝病毒携带者更多。这类肺癌病人并非都不能使用免疫治疗。对于HBV定量阳性者,必须低于2000IU/ml后才能开始免疫治疗。即便HBV定量不高,如果表面抗原阳性和(或)核心抗原阳性,推荐在首次免疫治疗前开始抗病毒治疗,并定期监测病毒量。

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为何化疗是21天为一周期?不让肿瘤细胞喘息又能给身体恢复时间

老张是个局部晚期肺鳞癌病人,因为无法手术,体质也不太好,经济状况一般,不愿意使用免疫治疗药物,于是就建议他先化疗两次之后局部放疗,然后再化疗,采用这种“夹心”疗法,尽可能的控制病情发展。然而,化疗一次之后,打电话给他建议做第二次化疗,他说身体没调理好,再等一个月可不可以?化疗时间不是随意制定的,通常我们化疗周期是21天,为什么要规定这个时间呢?化疗周期是根据药物半衰期、肿瘤倍增时间以及人体骨髓功能恢复时间来制订的,从注射化疗药物的第 1 天算起,到 第 21 天,即 3周称为一个周期。但也不是绝对的,有些方案是双周方案,14天为一周期,有些是28天为一周期,还有少数方案为6 周算一个周期。 当你住院化疗时,通常化疗药物在第1周使用,如果反应不大,一般情况良好,医生就会建议出院,在门诊复查血常规和肝肾功能。7-10天时,化疗药物的毒性反应会达到顶点,也是最需要我们严密监测的时间段,这时候如果出现乏力甚至发热,有可能是白细胞和中性粒细胞下降了,需要升白治疗。第3周,人体开始对化疗的损伤进行修复,这时候胃肠道反应几乎消失,骨髓造血功能恢复,白细胞基本恢复正常水平。在化疗间歇期,身体通过短时间的休息调整,免疫功能逐渐恢复,各脏器功能得到充分调整,从而为下一个疗程做好准备。在化疗间歇期,营养的补充和充分的休息很有必要,加强优质蛋白食物的摄入,为骨髓造血提供原料。 化疗时间拉长,两个月化一次行不行?任何一种化疗药物,或者几种化疗药物的组合,都是有半衰期的,时间拉长,药物在体内早已代谢殆尽,这时候残存的肿瘤细胞就会乘虚而入,不断增殖。要知道,即便肿瘤细胞对化疗药物非常敏感,每个化疗周期只能消灭固定比例的肿瘤细胞,这个称为“指数杀灭”,这也是为何化疗需要多个周期的原因,通过一次次化疗,不让残存癌细胞有抬头的机会,最终剩余少数的癌细胞通过免疫细胞来清除。恶性肿瘤细胞常常比正常血细胞(如白细胞、血小板、上皮细胞)的更新速度更快,每一次化疗其实是在和时间赛跑,是在和肿瘤细胞赛跑。拉长化疗时间,很可能会影响化疗疗效。针对现实中的病人,在体力状况和骨髓功能基本恢复的情况下,尽量建议按21-28天一个周期来院化疗。当然,也有一些病人,确实反应较大,骨髓造血功能差,或者因为其他并发症而延迟化疗或化疗中断,这个也是没办法的事情,毕竟化疗的最终目地是治病,不是为了完成任务,如果充分评估后认为不适宜化疗,化疗弊大于利,那就只能暂停。 对于晚期病人来说,化疗方案并不是一成不变的,通常会在化疗2周期后复查评估疗效,如果评估为稳定或缩小,可以继续使用原来方案,如果病情进展,则需要更换治疗方案。此外,对于化疗反应大无法耐受之前方案时,也需要调整化疗方案进行后续治疗。化疗间歇期注意事项,医生通常会写在出院记录中,按时复查血常规和生化,如果有发热、腹泻、呕吐等症状,及时到医院就诊。

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年轻人催也不生,未富先老已成大趋势,低出生率将怎样影响每个人

最新的出生数据出来了,2020年12月31日,公安部户政管理研究中心公布相关数据,其中最引人关注的是2020年出生且登记的新生儿数量是1003.5万,按全国总人口14亿计算,出生率已降至1%以下,很多人觉得降得再多还有1000万,比很多国家的总人口还多,有什么好焦虑的,要说清楚这个问题,必须放在历史条件下横向对比。新中国经历三次婴儿潮,三次婴儿潮最高出生人口数甚至是现在的三倍,从下图中可以看出来,历史上,现在的出生人口数甚至比1960年代的三年自然灾害期间还要低,这背后的深层次的原因值得挖掘,但对我们今后每一个人的生活的影响更值得探究。 对于低出生率对每一个人生活的影响,很多人并没有那么多感性的认知,今天在头条上有人说宣扬出生人口下降的都是贩卖焦虑别有用心的人,看看最新数据,有些城市的下降真的是断崖式的,这导致两个后果,一个严重危机,一个后果是老龄化,另一个是少子化,共同引发的危机是社保基金的紧绷,用钱的人越来越多,交钱的人越来越少,二十年后就会出现入不敷出的局面,而且基本上不可逆转。其实不讲钱的问题,就讲赡养老人给年轻人带来的压力都将是一种生命不可承受之重,祖孙三代代代独生的话,孙辈在幼年时可以集万千宠爱于一身,但祖辈以及父母老去,照顾老人的重任也会集中于孙辈,下面这张图就鲜明地说明了问题,如果孙辈还有自己的孩子,那生活将是一种极度焦头烂额的状态。 这无疑又进一步加重了现代年轻人结婚生子给自己生活带来压力的恐惧,不婚主义,丁克主义已蔚然成风,很多人也因为不能很好地处理婚后生活中各种复杂关系而离婚,但其实这为自己的晚年生活埋下隐患,生育人口不断下降,将使养老市场成为红海,养老人员会极度紧缺,哪些丁克不生的人指望存足了钱年老时购买养老服务而安享晚年的人,需要准备比原来设想的更多的钱,且有可能出现有钱买不到服务的情况,加上生存预期的延长,将来可能会有90岁老人花钱购买70岁老人养老服务的场景。有的网友说地球资源这么紧缺,人多已经成为不可承受之重,人少一点不好吗?其实这需要辩证来看,从我们国家多年的发展来看,青山绿水并不是靠减少人口来实现,而是转变发展思路,这个世界上唯一的资源不是低下的物产,而是人口,多个行业的发展没有人都是空谈,尤其是物联网公司,在欧洲国小民寡的条件下怎么也发展不起来,规模效应才是社会发展,生活提高的重要促进因素。 而指望人口减少,社会平均资源增多,每个人就能占有更多社会财富的想法是不切实际的,社会财富短期内不可能平均分配,目前来说,社会资源还是掌握在少数人手中,即使人口减少,大家的生活还是该咋样就咋样,并不一定人少了你就富了。

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五年生存率是说只能活五年吗?大部分都误会了,有时它就是根治率

网上不少网友咨询,肺癌术后治愈率高吗?有多大的复发风险?我们通常会根据病理结果中细胞类型、分期、分级等各方面的因素综合,然后告诉他大概五年生存率多少,复发概率多大。那么,到底什么是5年生存率,这个问题是不少网友迫切想知道的,有的网友甚至自己臆想,5年生存率是不是意味着只能活五年。 医学上常用“五年生存率”来衡量某种肿瘤的治疗效果,而晚期肿瘤也因五年生存率低而一直被老百姓称为“绝症”。实际上,五年生存率,并不是说患者治疗之后只能存活五年,而是说治疗五年之后,还有百分之多少的患者活着。比如IA期肺癌,五年生存率接近90%,也就是说,这个分期的肺癌,有90%的病人术后能活过五年。为什么选五年,而不是两年、三年或六年呢?因为从大量资料统计和临床观察中发现,80%以上的肿瘤是在手术后三年内复发或转移的,而只有不到10%的复发转移是在五年后出现,所以,临床上常用五年生存率来评价癌症的治疗效果。如果五年内没有复发,五年后复发的概率就会明显减少,而一旦肿瘤治疗五年后没有复发,就可以认为达到了临床治愈。 五年生存率是一个统计概率,指的是一个群体病人生存5年的概率。对于个人来说,当从医生那里听到“5年生存率”时,不要自以为是地认为自己只能活5年,而是意味着生存接近五年,几乎快达到临床治愈。五年生存率这个概念有什么意义呢?1.五年生存率提现了疾病的恶性程度不同的恶性肿瘤,五年生存率差别巨大,比如胰腺癌总体五年生存率只有10%,属于恶性程度非常高的一种疾病。而最常见的甲状腺乳头状癌,属于生长缓慢的“懒癌”5年生存率接近100%,10年生存率达到94%。乳腺癌同样如此,发展比较缓慢,现在通常用10年生存率来统计。肺癌中小细胞肺癌的五年生存率比较低,尤其是晚期小细胞肺癌5年生存率只有2%。 2.五年生存率体现了治疗效果在常见恶性肿瘤中,同样的分期,胃癌、食管癌五年生存率较低,但肠癌和肺癌的五年生存率相比较而言比以前提高很多,其原因是随着靶向治疗和免疫治疗发展,肺癌和肠癌病人突破传统的治疗模式,可选择的治疗方式和药物很多,多一种选择就会多一份生的希望。3.五年生存率体现公共医疗福利的高低如果确诊者中有较多的晚期患者,五年生存率必然会比较低。我国癌症整体五年生存率低于欧美国家,就是因为中晚期病人多,早期诊断率和早期治疗率较低。这个与公共医疗福利高低有关,与公众的健康意识也有直接关系。我国人口众多,全民免费做癌症筛查,短期内还难以达到。如今国家也在大力提倡和发展高危人群的癌症早筛项目,目地就是提高癌症早诊早治率,从而提高患病群体的五年生存率。

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早上干咳一口痰,整个白天间断清白痰,大部分是咽炎,如何治疗

慢性咳嗽不是什么大毛病,很多人都会有,尤其是现在环境污染严重,辛辣食物大行其道的情况下,咽喉部不适,总是咳嗽不止的情况很常见,但不是大毛病不代表好治疗。有一些饱受困扰的人群总是抱怨,小小的咳嗽去了无数趟医院都治不好,到底是怎么回事。 其实,大部分慢性咳嗽伴有咽喉部不适,尤其是进食辛辣食物或者感冒之后发作的情况多数是慢性咽喉炎造成的。而慢性咽喉炎多数是急性咽喉炎治疗不彻底拖延而来,有些则是长期的用嗓不卫生,或者其他脏器影响所致,我有一个病人,长期网上咨询我,他的问题是长期反酸水,是一个胃食管反流患者,胃酸总是反流到咽喉部腐蚀咽喉造成的慢性咽喉炎。慢性咽喉炎和痔疮已经算是国民疾病了,虽然都是小毛病,但治疗起来都很困难,这是因为这两个发病部位总是受到刺激所致,人总不能不说话不排便是吧。 慢性咽喉炎的症状主要是咽喉部不适感,咳也咳不出来,咽也咽不下去,通常这样的患者会去医院反复的检查胸部CT,却什么也查不出来,少部分可能查出肺部结节,但症状大部分和结节没有关系,如何发生于中年女性,中医就会给她们一个诊断叫做“梅核气”,像是一个核桃含在咽喉部,“气”字则代表没有实体病灶,查来查去看不到病变,如果和更年期综合征重叠在一起,那患者会更加焦虑,会以为自己患者查不出来的癌症。其实慢性咽喉炎是不是真的没有什么解剖结构上的改变呢,不是的,很多患者会在咽喉部看到咽喉壁上淋巴滤泡增生,所谓的淋巴滤泡其实是一种淋巴组织。大家知道,淋巴组织是淋巴细胞“居住”、扩增的地方,一旦局部有细菌或者其他病原体感染,淋巴细胞就会不断地增多并变得更强大来和病原体作战,而淋巴滤泡就会随之增生增大,其后果就会导致咽喉部老是有异物感,显然,这样的淋巴滤泡是咳不出来的。 但还有很多咽喉炎患者会有咳不完的痰,尤其是咽喉部像是一层东西“糊”在上面,有时候用力咳能咳出来一小点粘液,但咳完不久又有粘液生出来粘附在咽喉部,这其实并不是痰,而是处于慢性炎症状态中的咽喉部表面的一些分泌液,相当于保护性液体,用力清嗓子一样的咳出来,很快又会生出来,所以咳不完。咽喉炎的治疗,除了因为感染导致急性加重时要用抗生素控制之外,其余时候保养最重要,尽量不要用嗓过度,呼吸新鲜空气,减少有毒有害气体吸入,严重不适时可以用一些中成药,平时可以使用一些胖大海等等泡茶喝,可以起到一定的作用。

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