1．建议20~40岁成年人至少每5年检测1次血脂；2．建议40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂；3．ASCVD患者及其高危人群，应每3~6个月检测1次血脂；4．因ASCVD住院患者，应在入院时或入院24h内检测血脂。

临床上，经常会遇到体检发现颈动脉斑块的患者，通常都会很紧张，“我血管是不是要堵了”“该怎么办？”北京安贞医院心脏内科中心秦彦文颈动脉斑块需不需要强化降胆固醇治疗，这一直是热议的话题，到底治还是不治，我们从成因讲起。颈动脉斑块怎么来的？绝大部分的颈动脉斑块是由动脉粥样硬化引起，罕见的原因有放射治疗的合并症，血管炎、夹层、肌纤维发育不良。由于其他原因引起的颈动脉内膜增厚成因复杂且缺乏诊断标准，在此不做论述。而众所周知，动脉粥样硬化斑块的形成，血管内皮损伤是基础，这与糖尿病、高血压、高血脂等慢性病关系密切，而且，不良的生活方式，如吸烟、肥胖、缺乏运动、熬夜等也会加速血管内皮损伤。血管内皮受损后，细胞间隙变大，通透性升高，血液中的脂质成分，主要是小而致密的低密度脂蛋白微粒入侵并沉积在内皮下，吸引血液中的单核细胞迁移到内皮下形成巨噬细胞吞噬这部分异常成分，巨噬细胞吞噬脂质后变大形成“泡沫细胞”，继而凋亡、坏死，此过程不断重复，泡沫细胞堆积而形成斑块。脂质微粒并沉积动脉内膜巨噬细胞吞噬脂质泡沫细胞的形成泡沫细胞的形成一图认识颈动脉斑块颈动脉是将血液由心脏输送至头、面、颈部的大血管,是脑部供血的主要血管之一。颈动脉斑块好发于颈总动脉分叉处,具有颈动脉粥样硬化的表现。 严重的颈动脉斑块可引起脑动脉供血不足 血栓脱落导致中风的风险颈动脉斑块往往是全身动脉粥样硬化的一个表现。若斑块较大可导致颈动脉狹窄、甚至闭塞,引起脑动脉供血不足,产生相应症状。很多病人都会问我一个同样的问题，“我的斑块会脱落导致脑中风？”。毫无疑问，颈动脉斑块是脑中风发生的独立危险因素，比较严重的斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑中风的风险，且细小的血栓经常性脱落造成脑的多处小血管梗死,为日后血管性痴呆埋下祸根。但也不必为此过度焦虑担忧,因为绝大多数病人较小的颈动脉斑块是稳定的,不太可能脱落。颈动脉超声检查是筛选颈动脉斑块的主要手段颈动脉是全身动脉中最浅的血管，彩色多普勒超声检查可清晰地探察颈动脉中膜厚度和粥样斑块，可作为评估全身动脉粥样硬化的程度的一个窗口，选择进一步更加积极的治疗方法；发现颈动脉重度狭窄者，以预防可能发生的比较严重的卒中。其它常用的颈动脉检查手段有CT血管成像（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、数字剪影脑血管成像（DSA）。不同的检查方法和计算方法各有优势和不足，需要临床医生会根据不同影像表现做出综合判断。为什么颈动脉斑块越来越被重视？随着生活水平的提高，人们对健康也越来越重视，尤其是近年来颈动脉超声检查普遍开展，很多患者被发现存在颈动脉斑块。有调研发现，我国成年人中约三分之一存在颈动脉斑块，随着年龄的增长，颈动脉斑块的发生率越高，比如，40-49岁患病率为6%，而70-89岁的患病率竟然为63%。由于动脉硬化是全身性的，而颈动脉属于表浅的中等动脉，因此可以非常方便的作为评价全身中大动脉，如预估冠状动脉、颅内动脉、肾动脉等动脉硬化程度、狭窄可能的窗口。研究发现，颈动脉斑块与冠心病不良事件明显相关，其斑块负荷越大，心脑血管事件风险越高，因此颈动脉斑块可以有效的预测未来心血管疾病的风险程度。综上所述，发现颈动脉斑块后应该更加注意控制相关危险因素，否则斑块程度越来越重，发生心脑血管疾病等风险大大增加。如何治疗，是否强化降脂？由于颈动脉斑块相关的权威指南资料较少，我们可以参考几部相关指南。中国头颈部动脉粥样硬化诊治共识指出：对于仅有IMT增厚患者无缺血性卒中，血脂在正常范围，不建议他汀治疗；合并缺血性卒中，建议他汀治疗。对于已存在颈动脉斑块患者无缺血性卒中症状，狭窄＞50%，无论血脂是否异常，建议他汀治疗，LDL-C＜70mg/dl（1.8mmol/L）；无缺血性卒中，狭窄＜50%，血脂正常范围，依情况而定；有症状者，建议他汀治疗。ASA颈椎动脉疾病指南指出：所有颅外颈动脉或椎动脉粥样硬化者应使用他汀，使LDL-C<100mg/dL（2.6mmol/L）；如高强度他汀无法达标或不耐受，可将用改善预后的其他药物（如胆酸鳌合剂或烟酸）；ESC外周动脉疾病诊治指南指出颈动脉斑块的治疗原则是改善症状，降低心血管风险。最佳治疗是BMT，即： 生活方式改善：合理饮食，适当运动锻炼，戒烟、限酒、规律作息等，有高血压糖尿病等疾病患者控制血糖、血压水平；必要时他汀治疗：所有的外周血管疾病患者应使LDL下降50%并＜70mg/dl（1.8mmol/L）。必要时可以行颈动脉内膜剥脱术或颈动脉支架植入术：一般来说，颈动脉狭窄不到90%以上，且没有症状就不做手术，可通过药物治疗。以上小结1. 颈动脉斑块主要由AS引起；2. 颈动脉斑块可以预测未来心血管疾病的风险程度；3. 最佳治疗为生活方式调节，必要时佐以药物。主要治疗药物为他汀。由于目前无相关权威指南，因此对于PCSK9制剂未作推荐。4. 颈动脉斑块治疗与否根据不同情况而定：若颈动脉斑块导致血管狭窄≥50%，其处理原则与确诊冠心病或缺血性卒中相同，同时还应考虑抗血小板治疗；若狭窄程度＜50%，应评估患者年龄、性别，以及是否合并危险因素（吸烟、肥胖、心血管疾病、糖尿病、高血压等），根据危险程度选择是否降脂治疗。当合并卒中、冠心病时，根据ASCVD危险分层进行降脂治疗。众所周知，对于有症状（卒中）的患者进行颈动脉斑块检查是有必要的，这是大家公认的。因为卒中有很大一部分病人（50-70%）的致病原因为颈动脉斑块。而颈动脉斑块随着病情进展，最后有一部分（20-30%）进展为卒中，早期为短暂脑缺血发作（TIA）或腔隙性脑梗塞，最后可至严重的脑卒中。那么问题来了：对于无症状人群，是否就不需颈动脉斑块筛查呢？无症状人群就意味着无颈动脉斑块，或者是颈动脉斑块稳定？答案是否定的。无症状人群只是说明一种现实，但对未来的风险却并不能提供帮助，而且无症状可能只是症状轻微或者疏于察觉。对于健康，重视预防的理念已经逐步深入，早期发现卒中相关危险因素并注意预防就能减少卒中的发生，已经成为普遍的策略。而颈动脉斑块是卒中的重要危险因素，这一点已经成为共识。做埋头的驼鸟还是警醒的猫头鹰，相信每个人都有自己的答案。颈动脉斑块筛查应是一项有意义的工作，但其筛查的意义与价值还取决于我们如何做，以及如何面对斑块。颈动脉斑块筛查目前的做法是否合理？目前颈动脉斑块筛查主要内容是进行颈部超声检查，而超声却存在一定的局限性，成为受人诟病人的焦点。动脉粥样硬化是全身血管的疾病，颈动脉超声只是一个窗口，在一定程度上反应了动脉硬化的程度。颈动脉彩超检查是一种无创的检查方式，它可以通过很简单的方式来实施；目前可以早期检测到颈动脉内血管壁厚度、斑块形成类型及部位、血流状况、管腔的狭窄程度等，人们可以通过狭窄程度以及斑块类型来预测卒中风险，进而确定下一步治疗方案。我们应该仔细分析一下颈部超声检查如何做，如何在技术上保证检查的敏感度，降低假阳性。但当前的颈动脉斑块筛查可造成许多误区，引起误解。误区一：颈动脉超声正常就不会得脑卒中？颈动脉超声正常也只是说明颈部这一部位超声所查到的血管是正常的，还有其他部位的血管没有查到，比如心脏的冠状动脉、除颈部之外的颅内脑血管等等。1/5的脑血管病其实来自心脏，先有房颤，和血管毫无关系。所以脑血管筛查正常，并不意味着你不会患脑血管病。那些没有查到的部位不一定也是完全正常的，可能也有或多或少的问题。所以颈动脉超声正常和是否发生脑卒中并没有百分之百的对应关系。误区二：发现颈动脉斑块，就意味着它会脱落导致脑卒中？很多人在颈部超声发现颈动脉存在硬化斑块后都会问这个问题，为此过度焦虑担忧，其实大可不必这样。因为答案是不肯定！斑块有发生破裂、继发血栓形成、血栓脱落导致脑卒中的风险，但这种风险却是有差异的，人们称之为斑块易损性。斑块易损性直接与卒中风险相关。颈动脉斑块检查不应仅仅关注是否存在斑块，以及狭窄程度，而应是斑块易损性。颈部超声与颈部高分辨MR均可以对斑块易损性进行分析，二者互为补充。误区三：颈部超声是唯一的颈动脉斑块筛查吗？答案是否定的。颈动脉斑块筛查除了颈部超声外，还应包括颈部高分辨MR。颈部超声是一种初步筛查，它因为简单、经济、无创而广受欢迎。颈部高分辨MR是一种深入检查颈部斑块易损性的定性工具，目前MR可以对斑块的脂质坏死核、纤维帽、钙化、斑块内出血进行定性与定量分析，这样对颈部斑块才能形成比较全面的分析，客观地评价现状，并指导预防措施。对于斑块稳定性，临床上的标准是：有TIA发作或脑梗塞，有症状就表明斑块不稳定。它作为一种事后判断，有明显不足；而超声和高分辨MR分析则是一种预先判断，临床意义突出。目前一般是在颈部超声初步筛查出超过1MM的斑块后，以及大致的斑块范围后，采取颈部高分辨MR精准分析，重点内容是斑块易损性分析，并提出合理、科学的斑块干预方案。本文来源：据超声、好医术心学院、脑血管疾病预防与治疗综合整理当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

转载自：中国循环杂志北京安贞医院心脏内科中心秦彦文欧洲心脏病学会（ESC）官网曾称他汀有六大谣言。其中之一是：吃他汀不良反应大，得不偿失。 其实2018年，美国心脏协会发布了他汀安全性声明，指出他汀不良反应风险很低，其获益远大于风险。 他汀引起的肌肉损害和肝毒性最常见，但横纹肌溶解症的发生率不足千分之一，肝毒性风险约万分之一。 对于很多患者所说的肌痛，声明指出，中老年人肌肉酸痛原因会有很多，把账都算到他汀“头上”不合理。 他汀增加糖尿病风险也不足为虑，他汀仅与 0.2%的 2型糖尿病发生风险相关。 近日，阜外医院李建军教授等发表文章称，很多人对他汀不耐受有误解，导致其应用不足。 文章指出，把所有不良事件都看作他汀不耐受是不对的。但问题是，学术界仍然缺乏对他汀类药物不耐受的统一定义。 研究者参考学术组织已发表的相关的定义，进行整合后提出了一个更客观、严格的他汀类药物不耐受的评估标准。 在疑似他汀不耐受的情况下，医生分析以下四个因素，如果所有这些因素都得到满足，那么很可能是真正的他汀不耐受： （1） 临床表现：有主观症状且血液检测异常。 （2） 患者不能耐受≥2种他汀，其中一种是使用最低剂量的他汀仍不耐受。 （3）不良事件发生在开始使用他汀或增加剂量后，停药后缓解，再用药后又出现。 （4）排除其他可能的原因，该事件与其他临床条件（例如伴随的治疗和药物相互作用）相关的可能性很低。 研究者强调，真正的他汀不耐受并不常见，应尽力排除假性不耐受，以确保他汀获益。 研究者提出他汀不耐受的处理方法（下图），并强调基于他汀类药物的治疗应优先于非他汀类药物。如果他汀不耐受不能通过基于他汀类药物的方法解决，或者LDL-C的目标没有达到，可以采用替代性的降脂方案。 此外，文章指出，尽管他汀相关不良事件不断被报道，但其中许多不良事件的发生率相当低，较轻微，或与他汀类药物的使用有并没关系。 例如，肝功能的变化，主要表现为谷丙转氨酶轻度升高，通常不伴有肝功能损害；他汀治疗的肝功能变化与安慰剂组相比没有差异，因此，FDA不再要求对他汀类药物治疗的患者进行肝功能常规监测。 出血性卒中与他汀类药物之间的关系仍存在争议，其较低发病率（5年治疗1万例患者中有5-10例）也被缺血性卒中预防的益处所抵消。 另外，关于他汀类药物认知作用的研究结果也存在矛盾。而且，所有相关数据均来自观察研究，而非安慰剂对照试验。 对于新发糖尿病，估计在5年治疗的1万例患者中出现50-100例，尤其是有糖尿病风险的患者，这不是他汀不耐受。 在临床实践中，肌肉不良事件是他汀类药物使用者最常见的不良事件。研究发现，在随机对照试验中，他汀类药物的肌肉不良事件发生率与安慰剂相似，且与他汀类药物治疗存在虚假因果关系。 研究者估计，一般而言，每年每10万例患者中发生的肌肉不良事件病例数≤100-200例，其中肌酸激酶升高10例，横纹肌溶解症2~3例。 文章指出，他汀类药物相关的肌肉症状（SAMS）是一个被广泛用于描述他汀类药物治疗期间报告的肌肉症状的术语，然而它可能与他汀类药物没有因果关系。 目前对于肌痛、肌炎、肌病和横纹肌溶解症有不同的定义，其中混淆主要来自是否以及如何将肌酸激酶（CK）浓度纳入定义。 研究者建议在严重程度上依据肌酸激酶升高的程度定义肌肉不良事件的类别（下图）。肌痛是指肌肉疼痛或无力，肌酸激酶低于正常。横纹肌溶解症是最严重的肌肉不良事件，肌酸激酶升高超过40倍，是由肌纤维坏死引起，并伴有肾功能衰竭，需要药物治疗甚至住院治疗。 在亚洲，血脂异常及其相关心血管疾病的高发，促使亚洲人群越来越关注他汀类药物的有效性和安全性。在亚洲进行的多项临床试验证实了他汀类药物可普遍降低亚洲人心血管疾病风险。然而亚洲患者与欧洲患者在他汀类药物的药代动力学上有所不同，这主要是由于CYP450基因变异所致。 亚洲人特有的药代动力学特征使人担心，其可能面临他汀类药物副作用的高风险。 文章指出，这种误解导致了亚洲人群中他汀类药物的使用不足，而在亚洲，低密度脂蛋白胆固醇达标现状仍不理想。 研究者回顾分析了2015年2月至2020年2月已发表的与他汀类药物不耐受相关的文献。2015年之前发表的重要大规模或里程碑式研究也被列为关键证据。 来源：Li JJ, Liu HH, Wu NQ, et al. Statin intolerance: an updated, narrative review mainly focusing on muscle adverse effects, Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2020.published online ahead of print.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

睡眠、呼吸、高血压，看似风马牛不相及，但它们真是有关系，而且关系十分密切。因为如果睡眠呼吸紊乱，是可以引起高血压尤其是夜间高血压的。所以千万记住，人是一个整体。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文       睡眠呼吸暂停低通气综合征，是高血压的独立危险因素，与高血压尤其与夜间高血压和晨峰高血压（清晨醒后1～2小时内的血压升高）关系密切。有学者已将其归于继发性高血压的病因了。今年发布的《中国心血管病报告2015》里说，阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）已经成为继发性高血压的重要原因。在有些地区的调查中成为仅次于肾性高血压而位居第二的继发性高血压了。先来看一个真实的病例。大约在去年11月，一位72岁的老年女性来到诊室。她叙述说，她从2014年11月起就因为胸闷、头痛、血压高反复就诊，并且因为咽喉疼痛、鼻中隔偏曲看过耳鼻喉科，检查并没有重要发现，就给予对症治疗。其间因高血压曾服用药物降压治疗，但她自己测量日间血压从来都是正常的。这次，她因为高血压、鼻中隔偏曲、咽喉炎、失眠等再次就诊（想换个医生看看？）。阅读患者多次动态血压监测报告发现，患者日间血压正常而夜间血压明显增高；看患者并不胖，询问病史得知她夜间打鼾。于是，建议她去做睡眠呼吸监测。上、下两图是患者两次动态血压监测的趋势图。日间高血压划定的高限是140/90mmHg，夜间高限是120/70mmHg。图中三条折线由上到下分别是收缩压、平均压、舒张压。可以看出，病人夜间血压明显高于标准，血压昼夜节律也不正常了（正常时夜间血压应该比白天低10%到20%）。今年5月的一天，患者又一次来到诊室，不为看病，就为告诉我检查治疗的结果。还真就是睡眠呼吸暂停低通气综合征，并且在呼吸机治疗后血压正常了。过去半年的时间里，她经过睡眠呼吸监测明确了诊断，然后做呼吸机压力滴定，佩戴无创呼吸机持续正压通气治疗，再复查动态血压。结果，在无创呼吸机治疗后，她的血压降到了正常（没有服降压药哦）。于是，她特意来告诉我这个好消息，并且带来了多次动态血压的检测报告提供我们使用。于是，有了今天的动态血压趋势图。下面是呼吸机治疗后动态血压监测的趋势图。回顾一下，其实这位患者的临床表现还是挺典型的。先不说高血压，患者夜间打鼾，日间起床后的胸闷、头痛（夜间缺氧），咽喉疼痛（张口呼吸咽喉部干燥，耳鼻喉科检查没有明显异常）、失眠（其实不一定是真正的失眠，而是睡眠呼吸暂停中脑细胞反复的“微觉醒”，睡眠片段化了）都提示我们要警惕睡眠呼吸暂停了；然后，加上降压治疗难以奏效的夜间高血压。那么，睡眠呼吸暂停低通气综合征是怎样引起高血压的呢？首先，在睡眠中，呼吸暂停低通气反复发作，这样反复的呼吸停止、缺氧会影响心脏的排血和小动脉收缩，引起血压波动性升高。同时，缺氧、二氧化碳潴留本身也会引起血管的收缩和舒张异常，损伤血管内皮和血管壁，引起动脉硬化；第二，反复缺氧、高碳酸血症引起体内交感神经系统的过度兴奋，直接（神经作用）、间接（分泌收缩心肌、血管的物质）引起心跳增快，血压升高；第三，由于前两个因素，体内出现了多种神经内分泌功能的紊乱，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统的激活（这个系统和高血压关系特别密切），多种激素、影响血管舒缩的物质和炎性物质大量释放。这些因素综合作用，引起了血管内皮损伤，血管收缩和舒张功能异常，动脉粥样硬化，胰岛素抵抗（就是身体对胰岛素不敏感，因此还和糖尿病有关呢），高尿酸血症，水钠潴留，等等，导致血压的进一步升高。因此，睡眠呼吸暂停低通气直接的影响就是引起夜间血压升高，尤其对舒张压影响大，降压治疗困难。久而久之，还会引起动脉硬化、心肌肥厚，还有脑、肾等多脏器的损伤；和很多疾病如冠心病、糖尿病、高尿酸血症等疾病密切相关。所以，遇到夜间高血压，难治性高血压，一定不要忘记查查睡眠呼吸。由睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的高血压，治疗睡眠呼吸暂停是首要环节。病因不除，血压难降，上面那个病人就是很好的例子。睡眠呼吸暂停低通气综合征的治疗，首选无创呼吸机持续正压通气（一般是对中度或以上的病人）。也就是睡眠时佩戴面罩或鼻罩，连接无创呼吸机，在患者呼吸时始终给予一定的压力，保持气道（呼吸道）的开放，维持呼吸，供给空气（氧气），防止呼吸暂停和低通气、以及由此产生的低氧和高碳酸血症。当然还有其他的治疗方法，可以根据病情选用。有一点要提醒的，虽然说胖子容易得睡眠呼吸暂停低通气综合征，但不胖也不一定不得！有研究发现，非肥胖的女性中绝经后妇女多发，而且对血压影响明显。还有一点，虽说有些高血压是由睡眠呼吸暂停低通气综合征引起的，但也有患者是两种疾病并存，呼吸机治疗时也是需要服用降压药物的。感谢患者提供病历资料。部分图片来源于网络原创 心血管内科侯晓平当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

据最新研究显示：在顽固性高血压患者中有 73%-82%存在夜间睡眠呼吸暂停；心房纤颤的患者钟有 76% to -85% 存在夜间睡眠呼吸暂停，在II型糖尿病的患者中有 65% - 85% 存在夜间睡眠呼吸暂停，脑中风的患者中有71% 存在夜间睡眠呼吸暂停，在做减肥手术的患者中有 71% -77% 存在夜间睡眠呼吸暂停。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

俗话说， “一夜好睡， 精神百倍；彻夜难眠， 浑身疲惫” 。失眠预示着潜在的疾病， 损耗着身体的机能。睡眠质量差是目前全球健康的大敌， 美国梅奥医疗集团睡眠中心主任医师蒂姆博士指出， 全球有 ３０％ ～ ３５％的人有过短 暂失眠的经历， 而患有慢性失眠的人占 １０％。在生活节奏加快、 职场压力加大的当下， 中国青年睡眠现状如何呢？由中国睡眠研究会发布的 《 ２０１７ 年中国青年睡眠现状报 告》 显示， ２４的青年人在睡觉这件事上 “ 不及格” ，高达９４的青年人的睡眠状况与良好水平存在差距。调查显示， 九成青年人在睡前离不开电子产品， 青年人更喜欢在睡觉前追剧；另外还有四成青年人有睡眠拖延症， 以至于睡觉的时间越来越晚。从地域上看， 北上广等一线大城市的人群更希望 “好好睡一觉” 。正常的睡眠除了受人体生理和生物节律等因素影响外， 还会受到睡眠环境的直接影响。睡眠质量的好坏直接影响着一个人的健康水平。那么如何改善外界条件， 拥有良好睡眠呢？北京安贞医院心脏内科中心秦彦文北京安贞医院心脏内科中心秦彦文广义的睡眠环境包括光线、 声音、 温度、 湿度、 色彩、 睡前饮食、 心理因素等。（１） 光线人体内的生物钟和生理节律受光的影响， 光线通过控 制松果体分泌褪黑素， 影响人的睡眠和情绪。１９８０ 年， 科学家莱维等发现高强度的光线可影响人类松果体释放褪黑素， 这一发现进一步表明人类的生理功能明显受光线的 影响。临床研究也证明， 光照治疗对精神和情感障碍、 睡眠障碍有效， 其机制就在于光照可调节松果体分 泌褪黑素。研究表明， 用强度为 ２ ５００ 勒克斯明亮光和强度为３５０ 勒克斯的绿光治疗夜间频醒、 再入睡困难的失眠患者， 可明显减少患者的频醒次数， 同时减少失眠患者在床上的非睡眠时间， 使睡眠效率提高 ９０％， 即增加了 １５ ～ ２０分钟的睡眠时间。同时， 用白光和红光治疗慢性睡眠障碍及与年龄相关的睡眠失调， 可提高睡眠效率， 但并不增加睡眠时间。研究还发现， ４６０ｎｍ ～ ４８０ｎｍ 的蓝光成分对于人体的生理学效应最为明显， 光强在 ４００ 勒克斯以上会产生明显的生理效应， 并抑制褪黑素的分泌。（２） 声音噪声级在 ３０ ～ ４０ 分贝是比较安静正常的环境；超过５０ 分贝就会影响人的睡眠和休息；７０ 分贝以上会干扰人 们谈话， 让人心烦意乱、 精神不集中；长期工作或生活在 ９０ 分贝以上的噪声环境中， 会严重影响人的听力， 导致心脏、 血管等方面疾病的发生。所以， 一般建议睡眠环境噪声在 ４０ 分贝以下。低于 ３０ 分贝的噪声我们很难察觉，同时， 对于隐形噪声也要有所关注。隐形噪声， 是指一些低分贝的噪声， 如未关电源的音箱和制冷时冰箱发出的低鸣， 空调、 风扇运转时的震动， 钟表滴滴答答的声音等，都属于隐形噪声。一般此类声音的噪声级也在 ４０ 分贝左右。（３） 温度人体在 ２４℃ 环境中最易进入睡眠状态， 室温略低有助于入眠， 人体体温在入睡后会升高 １℃ ～ ２℃ 。（４） 湿度人体最适宜的相对湿度是 ６０％ ～ ７０％。使用空调或暖气时应注意维持室内的湿度， 可以使用加湿器等散发蒸汽， 可以穿 吸 汗 性 能 好 的 睡 衣， 维 持 身 体 周 围 适 宜的湿度。人体最佳的吸氧湿度在 ６０％ ～ ９０％， 湿度太高， 会引起人体不适， 而且空气湿度长时间处在 ７０％ ～ ９０％时会助长霉菌的滋生， 所以一般建议人体适宜的湿度保持在６５％ ～ ７０％。（５） 色彩心理学家以及颜色治疗学家认为， 颜色能够极大地影响人的心情和行为， 卧室的颜色也会影响人的睡眠质量，柔和色调最适合卧室。（６） 睡前饮食多食富含松果体素的食物， 如玉米、 麦芽、 番茄、 香蕉等有助于睡眠。因为松果体素能让神经产生睡意。不饮用咖啡、 浓茶， 睡前用酸枣仁泡杯开水喝， 或用酸枣仁煮粥， 可以降低肾上腺素分泌。如果白天犯困， 晚上睡不安稳， 可以在睡前吃个馒头或面包。神经衰弱性失眠的原因主要是长期缺乏锌和铜， 晚餐可适量吃一些鱼、 虾等。（７） 心理因素入睡之前， 应该尽量放松自己的心情， 从白天紧张忙碌的工作状态中脱离出来， 如果心情不好， 必定难以入眠或睡眠质量差。因此， 入睡之前放松自己的心情十分必要， 睡前看看书或者听听轻音乐， 都能有效调节心情。人体的睡眠是一个复杂的过程， 一个好的睡眠环境，不仅仅意味着提供合适的寝具， 还需要从饮食、 心情等多方面进行调整，从而为睡眠健康提供足够的保障。编辑：彭志平；审核：左和鸣摘自：《枕边深睡眠蓝宝书》出自：中国睡眠研究会公  众号当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

24小时动态血压：使用动态血压监测仪器测定一个人昼夜24小时内，每间隔一定时间内的血压值称为动态血压。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文在实际临床中，患者血压测量一般为偶测血压，由于血压每天存在波动性，偶测血压值只能反映某一短暂时刻的血压，难以代表整体血压水平；24小时动态血压监测不仅能真实地反映各时间点的血压情况，而且能揭示高血压患者血压波动特点及昼夜变化规律，有助于筛选临界高血压及轻度高血压，器官损害程度，评价降压药的疗效，指导合理使用降压药。 动态血压有以下特点： 去除了偶测血压的偶然性，避免了情绪、运动、进食、吸烟、饮酒等因素影响血压，较为客观真实地反映血压情况。动态血压可获知更多血压数据，能实际反映血压在全天内的变化规律。对早期无症状的轻高血压或临界高血压患者，提高了检出率并可得到及时治疗。动态血压可指导药物治疗。在许多情况下可用来测定药物效果，帮助选择药物，调整剂量与给药时间。判断高血压病人有无靶器官（易受高血压损害的器官）损害。有心肌肥厚、眼底动态血管病变或肾功能改变的高血压病人，其日夜之间的差值较小。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

前日在门诊遇到一位女性患者，高血脂，因为肝功能原因，无法服用他汀类降脂药物，在其他医院服用了普罗布考，三个月后复查血液，发现血尿酸升高，因为该病人无其他合并疾病，只是单纯服用普罗布考，所以自己就停药一个月后复查，尿酸恢复正常。普罗补考引起血液尿酸增高一例，请大家注意定期监测！北京安贞医院心脏内科中心秦彦文但是从其他病人的临床检查，这种情况比较少见。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

氯吡格雷为前体药，主要依赖于CYP2C19代谢生成活性代谢产物，发挥抗血小板疗效。CYP2C19基因存在多态性，其酶有四种不同的代谢类型：快代谢型(RM，*1/*1)；超快代谢型(UM，*1/*17，*17/*17)；中间代谢型(IM，*1/*2，*1/*3，*17/*2，*17/*3)；慢代谢型(PM，*2/*2，*2/*3，*3/*3)。常规剂量的氯吡格雷在慢代谢型患者中产生的活性代谢物减少，抑制血小板聚集作用下降，形成血栓风险增加；在超快代谢型患者中产生活性代谢产物增加，抑制血小板聚集作用增强，出血风险增加。2010年美国FDA修改的氯吡格雷说明书中黑框警示：CYP2C19基因型检测结果应作为医生调整治疗策略的参考。此外，ABCB1-3435C>T为氯吡格雷第二独立风险因素，突变型(TT型)肠道吸收减少，心血管事件发生率明显高于野生型(CC型)。最新研究证实，PON1在氯吡格雷生物转化上起着关键作用， PON1-576G>A基因多态性可影响PON1活性表达，是氯吡格雷疗效重要预测因子。与野生型(GG型)比较，GA型和AA型氯吡格雷抵抗风险增加，其半年后发生支架内血栓风险亦明显增加。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

近20年来，全球范围内肥胖和高血压的患病率均呈显著上升趋势，二者常合并存在，肥胖既可增加高血压患者血压控制的难度，也可促进多重心血管代谢危险因素的聚集，加重心脑血管损害。鉴于肥胖相关性高血压患病率高，危害性大，其评估与防治有特殊性，并受到国内外的关注，现综合国内外肥胖相关性高血压的研究成果，撰写本专家共识，以促进肥胖相关性高血压的防治。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文一、肥胖与高血压的流行病学临床常用体重指数(BMI)和腰围作为判断肥胖的指标。中国成年人正常BMI为18.5～23.9 kg/m2,24～27.9 kg/m2为超重，≥28 kg/m2为肥胖；腰围≥90/85 cm(男/女)可判定为腹型肥胖。1992年中国营养调查资料显示，20～60岁成年人BMI ≥30 kg/m2 仅占1.5%，而2002年中国居民营养与健康状况调查数据则显示，超重患病率为17.6%，肥胖患病率达5.6%。新近公布的《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》显示，2012年18岁及以上成年人超重率为30.1%、肥胖率为11.9%(图1)，6～17岁青少年超重率为9.6%、肥胖率为6.4%。1991年中国高血压抽样调查结果显示，高血压患病率为11.88%，2002年中国居民营养与健康状况调查显示，高血压患病率增至18.8%。2007年至2008年中国糖尿病和代谢紊乱研究组调查高血压患病率为26.6%，2010年中国慢性非传染性疾病预防控制中心调查资料则显示成人高血压患病率高达33.5%。《中国居民营养与慢性病状况报告(2015年)》报道，2012年18岁及以上成年人高血压患病率为25.2%(图1)。另外，中国少年儿童高血压的患病率已从1991年的7.1%上升到2004年的14.6%。肥胖与超重也显著增加了儿童高血压患病风险，2012年中国6城市儿童血压调查显示，肥胖、超重和正常体重组的高血压患病率分别为29.1%、17.4%和7.8%，腹型与非腹型肥胖儿童的高血压患病率分别为27.9%和8.4%。肥胖患病率的增加往往伴随多种代谢紊乱，上海市高血压研究所分析2 274例高血压患者发现超重和肥胖者共占76.2 %，重庆市高血压研究所分析了1 863例高血压患者发现合并代谢紊乱者达80.6%。中国24万成人横断面调查资料汇总分析显示，超重(BMI≥24 kg/m2)者发生高血压的风险是正常体重者的3～4倍，≥2项以上危险因素聚集风险增加2～3倍；肥胖(BMI≥28 kg/m2)者90%以上患者有高血压及糖脂代谢紊乱或危险因素聚集；腹型肥胖患者发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上。中国代谢综合征的主要组分为肥胖合并高血压和血脂异常(占53.7%)，其次为肥胖合并糖代谢异常和高血压(占30.5%)。超重和肥胖及其相关糖脂代谢紊乱已成为中国高血压患病率快速增长的主要驱动力之一。二、肥胖相关性高血压的诊断及其风险评估1、肥胖相关性高血压的诊断肥胖与高血压常合并存在，因为高血压发病隐匿，二者因果关系难以确定。此外，还需排除其他继发性高血压，如内分泌疾病、大动脉炎、肾脏疾病、睡眠呼吸暂停综合征及妊娠等。肥胖相关性高血压的诊断流程参见图2。2、肥胖相关性高血压的风险评估依据中国高血压指南，根据血压水平，结合心血管危险因素、靶器官损害及伴随临床疾病情况，可将心血管风险水平分为低危、中危、高危和很高危4个层次(表1)。1990年以来中国13项大规模流行病学调查的结果显示，肥胖程度不同，患者合并高血压、糖尿病、血脂异常和危险因素聚集的风险也不同。BMI和腰围超标均与国人高血压及心血管病风险独立相关，二者均超标可进一步增加心血管风险(表2)。虽然肥胖增加心血管代谢风险，但又与心血管事件预后存在"矛盾现象"。近年来，国内外数十万人群调查均证实肥胖程度与总死亡率和心血管事件预后存在"矛盾现象"，即J形曲线，超重时心血管预后最好，这对肥胖风险的评估有参考价值。三、肥胖相关性高血压的综合干预1、干预原则与控制目标肥胖相关性高血压的干预应将控制肥胖及相关代谢紊乱与降低血压并重，并体现个体化治疗，具体措施包括医学营养治疗、运动治疗、认知行为干预、药物治疗以及手术治疗。目标血压：2013年ASH和TOS声明要求目标血压应<140/90 mmHg。鉴于肥胖相关性高血压常合并多重代谢紊乱，有较高心血管风险，血压达标十分重要。但>60岁的老年患者降压目标可放宽至<150/90 mmHg。目标体重：体重应在6个月内下降达5%，严重肥胖者(BMI>35 kg/m2)减重应更严格，应使BMI减至28 kg/m2以下。其他代谢指标的目标值：血脂、血糖、血尿酸和血同型半胱氨酸等代谢指标参考中国相关疾病治疗指南。2、生活方式干预医学营养治疗和运动治疗是最主要的生活干预方式。此外，减少钠盐摄入、增加钾盐摄入，戒烟，限酒，心理调节和压力管理也是生活方式干预的重要组成部分。2013年AHA、ACC和TOS在成人超重和肥胖管理指南中指出，生活方式适度改变，使体重减少3%～5%即可明显改善糖脂代谢，体重下降越多，则血压改善越明显，体重下降5%可使收缩压和舒张压分别下降3和2 mmHg。医学营养治疗的原则为控能量平衡膳食。建议肥胖男性每日能量摄入为1 500～1 800千卡，肥胖女性为每日1 200～1 500千卡，或在目前能量摄入水平基础上减少500～700千卡/d。蛋白质、碳水化合物和脂肪三大营养素供能比应为总能量的15%～20%、55%～60%和25%～30%。减少钠摄入，食盐摄入量<5 g/d，增加钾摄入，通过蔬菜水果摄入>3.5 g/d，可适当选择高钾低钠盐。控制饮酒量，酒精摄入量男性不应超过25 g/d，女性不应超过15 g/d，白酒、葡萄酒(或米酒)和啤酒的量应少于50、100和300 ml。饮食应清淡少盐，减少加工食品和含糖饮料中额外能量的摄入，避免暴饮暴食。在制定控能量平衡膳食时，应根据个体化原则，兼顾营养需求、身体活动水平、伴发疾病以及既往饮食习惯，由医师和营养师执行，具体方式可参照中国相应指南。此外，近年国内外人群和基础研究表明膳食辣椒素有控制体重和血压、改善糖脂代谢及降低心血管病风险的作用，提示某些功能性膳食因子的作用值得探索。运动治疗包括有氧运动、抗阻运动和柔韧性训练。有氧运动可提高心肺耐力及功能，调节糖脂代谢，改善血管功能，减脂降压。抗阻运动可增加肌肉质量和力量，提高基础代谢率，培养不易发胖的体质，防止减肥后反弹。柔韧性训练可改善关节功能，防止运动损伤，缓解运动疲劳。单纯中等强度的有氧训练6～12个月只能减重1.6 kg，结合其他干预方式则可加强减重效果。有氧运动可使动态血压下降3.0/2.4 mmHg(收缩压/舒张压)或使诊室血压下降3.9～4.1/1.5～3.9 mmHg(收缩压/舒张压)。肥胖相关性高血压的运动处方：中等或中低强度有氧运动30～60 min/d，每周累计250～300 min，或每周运动消耗能量≥2 000千卡。抗阻运动每周2～3 d，每天8～12个动作，每个动作做3组，每组重复10～15次，同一肌群隔天训练1次。柔韧性训练每天做，特别是抗阻运动前、后。有氧运动以步行为主，根据个人情况可以选择快走、慢跑、游泳、健美操、跳舞、自行车等。抗阻运动可选二头弯举、颈后臂屈伸、肩上推举、深蹲、坐位腿屈伸、直立腿外展内收等。运动时避免暴发用力和憋气。过度肥胖者应避免承重运动，可选择游泳、水中漫步、固定自行车、上肢运动等非承重运动。同时应增加日常活动量，减少久坐行为(如长时间看电视、使用计算机)，每过1小时均应简单运动。制订运动方案时要考虑患者的健康状况、心肺功能、运动系统功能、目前身体活动水平、个人兴趣等，遵循循序渐进、安全第一、及时调整方案的原则。一个典型的运动过程包括：5～10 min的热身活动；30～60 min的有氧运动，和(或)10～20 min的抗阻运动；5 min放松活动，逐渐减少用力，使心脑血管系统的反应和身体产热功能逐渐稳定下来。国外对生活方式干预的研究表明体重下降与血压变化并不平行，随访2～3年发现，体重减轻1 kg收缩压可降低1 mmHg，随着时间延长，体重减轻10 kg，收缩压则可降低6 mmHg。对10项干预时间超过1年的研究进行荟萃分析发现，减重效应在干预6个月时达到顶峰[体重减轻4.5 kg，血压降低3.7/2.7 mmHg(收缩压/舒张压)]，7年后减重效应则完全消失。依从性差是生活方式干预的主要局限所在。尽管如此，对肥胖相关性高血压患者实施持续的生活方式干预仍十分必要，一旦养成良好的生活方式将终生受益。3、药物治疗（1）降压药物循证医学证据表明血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)不仅能拮抗肾脏、血管、脂肪、心脏等脏器和组织的肾素血管紧张素系统(RAS)的激活和降低血压，还可改善胰岛素抵抗、激活代谢性核受体、改善糖代谢、减轻脂肪病变。2013 AHA、ACC和CDC的高血压管理科学建议、JNC8、2014 ASH和ISH的社区高血压管理指南、ESC和ESH的动脉高血压管理指南2013以及中国高血压防治指南2010等均将ACEI和ARB类药物推荐为高血压合并代谢综合征或糖尿病患者的一线用药。2012年ESH和EASO在关于肥胖与难治性高血压的科学声明中明确建议RAS抑制剂可作为肥胖相关性高血压或肥胖合并难治性高血压的一线用药。2013年ASH和TOS的声明中同样提出ACEI和ARB可作为肥胖相关性高血压的一线用药。钙通道阻滞剂(CCB)最常用，对糖脂代谢无不良影响，但无明显减重作用，可作为肥胖相关性高血压的联合治疗用药。利尿剂较常用，尤其国人摄盐量明显超标，可减轻钠水潴留和容量负荷，但长期大剂量使用可导致低血钾、高尿酸血症和糖耐量异常。中国高血压综合防治研究(CHIEF)4年随访分析表明，对于BMI≥25 kg/m2或<25 kg/m2的两个亚组，CCB＋ARB与CCB＋小剂量利尿剂二者对高血压患者复合心血管事件的影响未见明显差异。因此，利尿剂可小剂量联合使用。β受体阻滞剂可拮抗交感神经系统激活，长期大剂量使用可能对糖脂代谢有不良影响，但兼具α、β受体双重阻断的卡维地洛、阿罗洛尔等则对糖脂代谢的影响较小。肥胖相关性高血压患者合并心肌梗死、心力衰竭或明显交感神经系统激活时可考虑应用β受体阻滞剂。由于肥胖相关性高血压患者常有交感神经系统激活，可应用具有α、β受体双重阻断的β受体阻滞剂。α受体阻滞剂对血脂紊乱有改善作用，可用于肥胖相关性高血压患者，但应注意体位性低血压的发生，一般不作为首选。治疗肥胖相关性高血压的常用降压药物及其代谢效应和使用建议详见表3。（2）减肥药物对于生活方式干预无效的肥胖相关性高血压患者，可考虑使用减肥药物。然而，多数减肥药物具有不同程度的神经及心血管系统的不良反应，临床使用受限。2015年美国内分泌学会、欧洲内分泌协会和TOS制定的减肥药物临床实践指南建议有心血管疾病的肥胖患者使用非拟交感神经药物，如氯卡色林(lorcaserin)或奥利司他(orlistat)[59]。但氯卡色林和芬特明的安全性仍存在争议，而奥利司他具有轻微的降压作用。此外，一些可减轻体重的降糖药物，如二甲双胍、肠促胰素类药物[胰高血糖素样肽1(GLP-1)激动剂、二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂]等近年来颇受关注。国外的荟萃分析和临床研究显示二甲双胍在非糖尿病患者中具有减肥、改善代谢和内皮功能以及降低血压的作用。国内研究也发现二甲双胍在非糖尿病的肥胖相关性高血压患者和高血压伴高胰岛素血症患者中显示出良好的减肥、改善代谢和降压协同作用。国外荟萃分析显示，无论肥胖和超重患者是否合并糖尿病，GLP-1受体激动剂均有轻微的减肥和降压作用。新近一项研究显示，利拉鲁肽3.0 mg/d可进一步降低非糖尿病肥胖患者的体重5.6 kg。另一项荟萃分析则显示，钠-葡萄糖协同转运蛋白2(SGLT2)抑制剂除降低血糖外，也有一定的减肥和降压作用。上述改善代谢的药物联合降压药可用于肥胖相关性高血压的治疗，但对于合并糖尿病的患者，应在专科医师指导下使用以避免发生不良反应。目前常见减肥及改善代谢的药物详见表4。4、手术治疗(1)代谢手术：对于生活方式干预和药物治疗均不理想的难治性肥胖相关性高血压患者(BMI≥30 kg/m2)，手术治疗是获得长期减肥效果和改善心血管预后的重要手段，AHA、IDF、ADA以及中华医学会糖尿病学分会(CDS)和中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会均有肥胖的代谢手术治疗的声明或指南，其适应证可参照上述指南。目前最常用的术式有腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术和袖状胃切除术等。手术的多余体重减少百分比(%EWL)约为70%，高血压缓解及改善率可达75%左右。(2)经皮肾动脉交感神经消融术(RSD)：RSD目前主要用于治疗难治性高血压，但SYMPLICITY HTN-3试验阴性结果提示尚须对其消融策略、疗效及安全性行进一步探索。肥胖及睡眠呼吸暂停综合征(OSA)是难治性高血压的常见病因，有报道显示RSD可降低交感神经活性，减轻胰岛素抵抗、改善糖脂代谢及OSA，但其是否适用于肥胖相关性高血压的治疗尚需进一步明确。本文来源：中华医学会心血管病学分会高血压学组，肥胖相关性高血压管理的中国专家共识，中华心血管病杂志.2016,44(3):212-219.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

     高血压是我国重点防治的心血管疾病，血压的控制率备受关注。在一些血压控制不良的患者中睡眠呼吸暂停是导致顽固性血压的重要原因。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文什么是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征？阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）是睡眠期间上气道反复发生部分或完全阻塞事件，表现为尽管有吸气运动，但有口鼻气流减少或完全停止。阻塞性呼吸暂停会导致低氧血症或高碳酸血症，引起睡眠片段化，白天嗜睡，神经认知受损，生活质量下降、高炎症状态，增加心脑血管不良事件、糖尿病代谢综合征等一系列不良后果。OSAHS是高血压的独立危险因素研究显示：随访5年后，随着基线呼吸暂停-呼吸不足指数（AHI）增加，发生高血压的危险比值增加，近83%难治性高血压患者存在阻塞性呼吸睡眠暂停。近期一项临床研究报道显示，阻塞性呼吸睡眠暂停占难治性高血压患者的64%。并且，国外指南将阻塞呼吸睡眠暂停列为继发性高血压主要原因。根据阻塞性呼吸睡眠暂停流行病学研究，影响OSAHS患病率的原因包括年龄、性别、地区种族差异、采用的流调方法，使用的仪器不同及诊断标准不同。在国外，OSAHS患病率为2%～4%，男性多于女性，患病率随着年龄增加而增高。在国内，香港地区（30～60岁）男4.1%，女2.1%，上海（＞30岁）3.6%，河北承德市区（＞30岁）4.6%，山西太原市（＞30岁）3.5%，估计我国＞30岁OSAHS患者至少2,000万。OSAHS的易感因素很大程度由遗传基因控制决定，包括肥胖、颌面和咽腔结构异常、通气与上气道肌肉控制异常。根据临床血压变异研究发现：夜间血压控制不佳，总死亡率和心血管事件风险增加。影响血压异常的因素包括交感失衡、体液潴留、昼夜节律扰乱、睡眠呼吸扰乱及其他因素。OSAHS促成血压变异，造成靶器官损伤、心脏性猝死、心肌梗塞和脑卒中等事件发生。而血压变异引起靶器官损伤的机制：1. 夜间发生复杂多变的低氧血症（包括不同频度、幅度、速度），造成交感神经兴奋性升高，儿茶酚胺水平升高，血管收缩/舒张功能失调，主要脏器血流供应减少；2. 反复发生的缺氧再灌注引起氧化应激，血管内皮生长因子、炎性因子、粘附分子引起血管内皮损害；3. 肾素血管紧张素醛固酮系统机制；睡眠结构紊乱，睡眠片段进一步加强植物神经功能紊乱；4. 遗传与基因机制。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征常见临床表现：1. 夜间打鼾症状、张口呼吸、呼吸暂停、窒息、睡眠障碍、夜尿、血压增高、发汗等；2. 白天症状白天嗜睡、晨起口干、头痛、疲乏、不能解乏的睡眠、注意力不集中、记忆力减退等。对OSAHS患者的临床评估是通过体格检查除有肥胖、粗大的颈部和高血压外，会发现软腭冗长、悬雍垂粗大，扁桃体肿大及下颌过小等。而阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断通过多导睡眠检测仪，常规耳鼻咽喉检查，纤维鼻咽镜检查，影像学检查（呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低氧饱和度、减氧时间、减氧指数、觉醒指数）进行筛查。阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的诊断标准：1. AHI＞5次/h；2. 白天症状：轻度：5次/h＜AHI＜15次/h；中度：15次/h＜AHI＜30次/h。根据OSAHS病情判断依据进行综合治疗（Table 1）：1. 病因治疗：纠正OSAHS或使之加重的基础疾病，如何治疗甲状腺功能降低等；2. 一般性治疗：减肥，控制饮食和体重，适当运动，戒烟戒酒，停用镇静催眠药物及其它可引起或加重OSAHS的药物，侧卧位睡眠，适当抬高床头，白天避免过度劳累；3. 口腔矫治器治疗适用于单纯肝症及轻中度OSAHS（AHI＜15次/h）特别是有下颌后缩者，对于不能耐受CPAP，不能手术或手术效果不佳者可以试用；4. 气道内正压通气治疗适用于特别是AHI在20次/h以上者，严重打鼾，白天嗜睡而诊断不明确者可进行试验性治疗；OSAHS合并COPD者，即“重叠综合征”；OSAHS合并夜间哮喘；5. 手术治疗：通过手术方法上气道重建，改变气道大小，形状或塌陷性从而改善通气。Table 1   OSAHS病情判断依据OSAHS相关高血压的降压药使用优先推荐RAAS阻断剂（ACEI/ARB）；ACEI/ARB对睡眠各阶段均有降压作用，有助于纠正患者血压昼夜节律紊乱；ACEI/ARB有改善患者呼吸暂停及睡眠结构作用，可降低呼吸暂停低通气指数（AHI），减少呼吸睡眠紊乱指数，降低迷走神经和交感神经张力；钙通道阻滞剂（CCB）有一定的治疗作用，但对快动眼睡眠期（REM）的血压无明显降低作用。不宜选用的药物：β-受体阻滞剂：OSAHS患者夜间缺氧可造成心动过缓，β-受体阻滞剂可使支气管收缩而增加呼吸道阻力升高，致夜间缺氧更加严重，进一步加重心动过缓甚至导致心脏停搏，故应慎用可导致心率减慢和心脏传导阻滞作用的β-受体阻滞剂。因此在治疗上，睡眠呼吸暂停相关性高血压患者应给予抗血小板治疗。当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

经典的家族性高胆固醇血症（FH）是一种常染色体（共）显性遗传病，其主要临床表现为血清低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平明显升高，以及皮肤/腱黄色瘤。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组、中华心血管病杂志编辑委员会组织制定《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》，旨在提高我国临床医生发现FH患者的能力，促进FH的早期诊断和治疗，规范FH的临床管理。筛查流程和内容筛查可分为针对所有人群的普遍筛查和局限于某些重点人群的选择性筛查，本共识建议采用后者。根据我国人群血清胆固醇水平的特点以及FH的临床表现，为确定FH可疑人群，促进FH患者早期诊断和早期治疗，建议符合下列任意1项者要进入FH的筛查流程：（1）早发ASCVD（男性<55岁或女性<65岁即发生ASCVD）；（2）成人血清LDL-C≥3.8 mmol/L（146.7 mg/dl），儿童血清LDL-C≥2.9 mmol/L（112.7 mg/dl），且能除外继发性高脂血症者；（3）有皮肤/腱黄素瘤或脂性角膜弓（<45岁）；（4）一级亲属中有上述3种情况。筛查需要完成以下内容：（1）家族史：询问早发ASCVD及FH家族史，家族成员（特别是一级亲属）的血清LDL-C水平，以及是否存在黄素瘤和脂性角膜弓等FH特征性的临床表现。（2）临床病史：是否为早发ASCVD患者，除关注冠心病的发病外，不要忽略卒中和外周动脉粥样硬化病史；同时要询问是否存在可使LDL-C水平继发增高的疾病，例如甲状腺功能减低、肾病综合征以及某些药物等，特别要注意除外和FH临床表型相似性较大的谷固醇血症。（3）体格检查：除规范的全身查体外，要特别关注有无黄色瘤和脂性角膜弓。对存在跟腱黄素瘤，或脂性角膜弓（<45岁）的患者要高度怀疑FH。（4）检测血清LDL-C水平：是筛查的必检项目。虽然基因检测是FH诊断的金标准，但无论基因突变检查有无异常发现，对可疑人群均需进行血LDL-C水平检测。本共识建议一旦发现FH患者，应尽可能开展针对FH患者一级亲属的级联式筛查（cascade screening）。诊断标准作为遗传性疾病，检测到LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因致病性突变是诊断FH的金标准，但未发现上述基因突变并不能除外FH。早期FH的诊断主要根据皮肤/腱黄素瘤，但随着对疾病认识的不断深入，血LDL-C水平和早发ASCVD也成为FH重要的临床诊断依据。我国对FH的研究起步较晚，没有统一的FH诊断标准。根据中国人群血LDL-C水平和FH的特点，并借鉴国外的经验，本共识建议成人符合下列标准中的2项即可诊断为FH:（1）未接受调脂药物治疗的患者血清LDL-C水平≥4.7 mmol/L（180 mg/dl）；（2）有皮肤/腱黄色瘤或<45岁的人存在脂性角膜弓；（3）一级亲属中有FH或早发ASCVD，特别是冠心病患者。儿童FH的诊断标准：未治疗的血LDL-C水平≥3.6 mmol/L（140 mg/dl）且一级亲属中有FH患者或早发冠心病患者。对于LDLR、Apo B、PCSK9和LDLRAP1基因检测到致病突变者也可诊断为FH。FH的筛查与临床诊断流程见图1。鉴别诊断在确诊FH前需要除外一些可能引起血LDL-C水平升高的疾病。1．继发性高胆固醇血症：甲状腺功能减退、肾病综合征等因素可出现继发性高胆固醇血症。2．植物固醇血症（sitosterolemia/phytosterolaemia）：FH和植物固醇血症都以早发冠心病及全身黄色瘤为典型表现，植物固醇血症也是由基因突变所致，但二者的致病基因不同。通过血清植物固醇水平测定或基因检测可以鉴别。治疗1治疗目标合并与不合并ASCVD的成人FH患者血LDL-C的目标值分别为<1.8 mmol/L（70 mg/dl）和<2.6 mmol/L（100 mg/dl）；儿童FH患者血LDL-C的目标值<3.4 mmol/L（130 mg/dl）。若难以达到上述目标值，建议至少将血清LDL-C水平降低50%。2治疗性生活方式改善健康科学的生活方式是FH治疗的基础措施，要鼓励患者戒烟，进食低饱和脂肪酸、低胆固醇饮食。控制体重，建议患者积极参加体育锻炼。但由于严重的动脉粥样硬化和主动脉瓣狭窄等可能会导致心绞痛、晕厥，乃至猝死，所以建议FH患者在体育活动开始之前仔细评估心血管风险，特别是冠状动脉、主动脉和颅内动脉受累情况。3药物治疗FH诊断后应立即启动降胆固醇药物治疗。如临床诊断的FH未发现已知基因的致病突变仍建议给予积极的降低胆固醇治疗。建议成人FH的治疗方案如下：（1）他汀类药物：为首选药物，不仅可降低血LDL-C水平，还可改善FH患者的预后。建议使用最大耐受剂量的强效他汀。（2）联合治疗：FH患者常需联合调脂治疗。对他汀类药物单药治疗效果不好或因药物不良反应不能耐受大剂量他汀类药物的患者，可联合使用不同类别调脂药物。他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂依折麦布是联合治疗的首选推荐。（3）PCSK9抑制剂：能直接阻止循环中PCSK9与LDLR相结合，减少PCSK9介导的LDLR的分解，加强其对LDL-C的清除能力。本共识建议对经上述治疗仍不达标者可加用PCSK9抑制剂。FH治疗流程见图2。4其他治疗FH的其他治疗方法包括：（1）脂蛋白血浆置换：若药物联合治疗效果欠佳，可考虑血浆置换。血浆置换主要用于HoFH患者，对伴有冠心病的高危HeFH患者或对他汀类药物不耐受或药物治疗下血LDL-C水平仍较高的HeFH患者也可以采用。（2）肝脏移植和外科手术：肝脏是清除血胆固醇的主要器官，通过肝移植纠正肝细胞上LDLR、PCSK9、Apo B等基因的的分子缺陷，虽然可以降低LDL-C水平，但由于移植后手术并发症和死亡率高，以及供体匮乏等因素难以作为主要的FH治疗手段。部分回肠旁路或血管腔分流术曾是FH的治疗方法之一，但目前已不建议使用。（3）基因治疗：由于FH遗传的复杂性和目前基因治疗本身的局限性，该方法尚处于实验探索阶段。我国对FH的研究尽管取得了可喜的成绩，但尚处于起步阶段，FH的知晓率、诊断率和治疗率均处在较低水平。所以在现有条件下对FH的筛查、诊断和防治达成共识，必将有助于推动我国FH研究和FH患者的早期诊治，改善患者预后，造福社会。以上内容摘自：中华医学会心血管病学分会动脉粥样硬化及冠心病学组, 中华心血管病杂志编辑委员会. 家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识 [J]. 中华心血管病杂志,2018,46( 2 ): 99-103.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1. 高尿酸血症和痛风是同一疾病的不同状态北京安贞医院心脏内科中心秦彦文高尿酸血症是指正常饮食状态下，不同时间2次检测空腹血尿酸水平男性＞420umol/L（7mg/dl），女性＞360umol/L（6mg/dl）。痛风属于代谢性疾病，由于尿酸盐结晶沉积于关节、软组织和肾脏，引起关节炎、皮肤病变及肾脏损害等。近期针对高尿酸血症和痛风的不同疾病状态进行新的定义，根据疾病进展和表现分为3个阶段、8个状态。2. 高尿酸血症和痛风是遗传和环境因素共同作用的复杂疾病。除了遗传易感基因内在因素外，还涉及外在环境因素的影响，内在遗传与外在环境因素两者所占比例约55%：45%，尤其痛风的发生与环境因素的关系更为密切。3. 高血压是高尿酸血症和痛风第一大共患病。研究证明，高尿酸血症是高血压的独立危险因素，血尿酸水平升高可能增加高血压患者心血管疾病和糖尿病的发生率。临床推荐，痛风或高尿酸血症合并高血压患者应优先选择不影响或者降低血尿酸水平的降压药，如氯沙坦、硝苯地平等。4. 肾脏损害是高尿酸血症和痛风的第二大常见共患病。高尿酸血症引起肾脏疾病的机制是，血尿酸水平升高导致尿酸盐沉积于肾脏，引起肾结石、间质性肾炎和急慢性肾衰竭等。痛风合并肾脏病的患者行降尿酸治疗时应注意以下两点：（1）CKD 3期以上（估算肾小球滤过率＜60ml/min/1.73m^2）伴血尿酸≥540umol/L（9mg/dl）或存在泌尿系结石，是降尿酸治疗的指征之一；（2）CKD 3期以上者，推荐选择黄嘌呤氧化酶抑制剂（如别嘌醇或非布司他），不推荐促尿酸排泄药物（如丙磺舒）。5. 痛风合并糖尿病患者选择降糖药物时，应选择不升高胰岛素水平的药物。高尿酸血症是导致糖尿病发生的重要危险因素之一，痛风合并糖尿病患者在进行降尿酸治疗的同时，应注意降糖药物的选择。因胰岛素分泌可导致血尿酸水平升高，故痛风患者在选择降糖药物时，应尽可能选择不升高胰岛素水平的药物，如双胍类、噻唑烷二酮类和α-糖苷酶抑制剂等药物。6. 痛风患者应控制体重。7. 酒精是导致痛风发作的风险因素之一。不同种类的酒对痛风发作的影响不一，啤酒和烈性酒增加痛风发作的风险，红酒增加痛风发作的风险证据尚少。8. 急性痛风性关节炎常有诱因，多为自限性，表现为关节肿痛。9. 双能CT检查可用于痛风的早期诊断及监测痛风治疗的效果。10. 高尿酸血症和痛风患者在使用别嘌醇前，有条件的风险人群建议行HLA-B*58：01检测。多个国家验证了HLA-B*58∶01基因与别嘌醇诱导的严重皮肤不良反应的相关性。多项痛风诊疗指南均建议，痛风患者服用别嘌醇前有条件的风险人群可检测HLA-B*58：01基因，阳性者慎用别嘌醇。11. 无症状高尿酸血症患者首选非药物治疗，如调整饮食、控制体重等。12. 运动锻炼是高尿酸血症和痛风患者的非药物治疗措施之一。建议遵循下列原则：（1）高尿酸血症患者建议规律锻炼。（2）痛风患者的运动应从低强度开始，逐步过渡至中等强度，避免剧烈运动。剧烈运动可使出汗增加，血容量、肾血流量减少，尿酸排泄减少，甚至可以诱发痛风发作。痛风急性期则以休息为主，中断锻炼，有利于炎症消退。（3）运动次数以每周4-5次为宜，每次0.5-1 h。可采取有氧运动，如慢跑、太极拳等。（4）运动期间或运动后，应适量饮水，促进尿酸排泄。避免快速大量饮水，以免加重身体负担。因低温容易诱发痛风急性发作，运动后应避免冷水浴。（5）对有心血管、肺部基础疾病者，应适度降低运动强度和缩短运动时间。13. 痛风患者的目标血尿酸水平应＜360umol/L（＜6mg/dl）14. 痛风患者提倡减少高果糖蔬果摄入。建议遵循下列原则：（1）不宜进食过多含糖饮料和糖分（尤其是果糖）含量高的水果，如苹果、橙、龙眼、荔枝、柚子、柿子和石榴等。（2）相对而言，柠檬、樱桃和橄榄等对痛风患者有益。（3）西瓜、椰子、葡萄、草莓、李子和桃等可适量食用。（4）绝大多数瓜类、块茎、块根类及大多数叶菜类蔬菜，均为低嘌呤食物，建议食用。（5）不宜多食香菇、草菇、芦笋、紫菜、海带及粮食胚芽等嘌呤含量较高的植物性食品。15. 痛风患者建议选择白肉，以瘦肉为主，并注意加工方式。建议遵循下列原则：（1）从种类而言，一般规律是，烹饪前颜色较深的肉类又称红肉，如哺乳动物，包括牛、羊、猪等，其嘌呤含量高于白肉（如非哺乳类动物，包括鸡、鸭、鹅和淡水鱼等）。动物内脏如肝、肾、心等，其嘌呤含量普遍高于普通肉类。因肥肉含有大量脂肪和胆固醇，易引起肥胖及加重尿酸代谢紊乱，故进食肉类宜以瘦肉为主。鸡蛋的蛋白、牛乳、海参等嘌呤含量较低。（2）从食用数量而言，因个体差异较大、进食肉的种类不同，无统一标准。一般认为，痛风患者每日肉类摄入量不宜超过100g。（3）肉类食品的加工方式须予以重视。经腊制、腌制或熏制的肉类，其嘌呤、盐分含量高，干扰尿酸代谢，患者不宜食用。而应尽量进食新鲜肉类。烹饪时，提倡水煮后弃汤食用，油炸、煎制、卤制或火锅等烹饪方式均不提倡。使用佐料时，避免使用过多盐、糖和香辛料等。16. 痛风患者每日饮水总量为2-3 L，可选择小分子弱碱性水。无肾脏病、心力衰竭等禁忌的情况下，痛风患者饮水建议如下：（1）每天饮水总量为2-3L，尽量保证每日尿量约为2L，尿酸碱度（pH值）在6.3-6.8，有利于尿酸排泄，减少尿酸盐结晶形成。（2）分次饮水，建议早、午、晚有3次饮水量达500ml左右。（3）饮用水尽量选择弱碱性、小分子水。有研究表明，饮用弱碱性小分子水可促进尿酸排泄。（4）研究提示，饮用柠檬水（如1-2个鲜柠檬切片加入2-3L的水中）有助于降尿酸。以上内容摘自：黄叶飞,杨克虎,陈澍洪,等.高尿酸血症/痛风患者实践指南[J].中华内科杂志,2020,59(07):519-527.当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

阿司匹林是治疗急性冠状动脉综合征和经皮冠状动脉介入术后抗栓的基础药物，广泛应用于心脑血管疾病一级和二级预防。临床发现部分患者尽管长期低剂量服用阿司匹林仍不能有效抑制血小板的活性，即阿司匹林抵抗，其发生率约50%~60%且存在明显种族差异性。研究表明，基因多态性在阿司匹林抵抗中起着重要作用，主要集中在GPIIIa P1A1/A2、PAI-1 4G/5G和PEAR1基因多态性。GPIIIa P1A2是阿司匹林抵抗主要基因，该基因突变使得GPIIb/IIIa受体结构发生改变，使血小板之间发生交叉连接，导致血小板聚集。研究发现，发生阿司匹林抵抗患者携带P1A2等位基因的频率明显高于阿司匹林敏感患者，且P1A2/A2纯合突变型患者服用阿司匹林后疗效均不良。携带突变型P1A2等位基因患者行支架术后，其亚急性血栓事件发生率是P1A1纯合野生型患者的5倍，需要更高剂量的阿司匹林才能达到抗凝效果。PAI-1是血浆中组织纤溶酶原激活物的主要抑制剂，PAI-1基因研究较多是PAI-1 4G/5G插入或缺失多态性。4G等位基因与PAI-1血浆水平升高有关，导致血小板聚集趋势增加，导致心肌梗死和冠心病发生风险增加，携带4G等位基因的患者比5G心肌梗死风险高5倍，需要更高剂量的阿司匹林。PEAR1 GG等位基因对阿司匹林应答好，AA或AG基因型患者支架植入术后服用阿司匹林（或结合氯吡格雷），其心肌梗死和死亡率高。因此，建议在使用阿司匹林前检测GPIIIa P1A1/A2、PAI-1 4G/5G和PEAR1，将针对患者基因型对患者进行疗效预测，并对高风险患者提前干预，以降低患者用药风险，保障临床用药安全、有效。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文作者：刘玉才链接：https://wenku.baidu.com/view/80623a1d4935eefdc8d376eeaeaad1f3469311bd.html 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

在减肥和塑形减少皮下脂肪的同时，注意定期检查内脏的脂肪哦人们通常只注重"皮下脂肪"，而忽视了"内脏脂肪"。因为皮下脂肪显然易见，只要囤积一点就会引起注意，马上将其消除。而内脏脂肪隐藏得深，有的血脂正常、体型偏瘦的人也会内脏脂肪多，所以内脏脂肪很容易被人们所忽视。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文内脏脂肪是人体脂肪中的一种。它与皮下脂肪(也就是我们平时所了解的身体上可以摸得到的"肥肉") 不同，它围绕着人的脏器，主要存在于腹腔内。内脏脂肪对于我们的健康意义重大。内脏脂肪堆积会增加患糖尿病、高血压、动脉硬化、心脏病及血脂紊乱等各种代谢性疾病的机会,进而增加中风和心肌梗死等心脑血管事件的发生率。

西酞普兰是一种选择性的5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）的抗抑郁药，在临床实践中被广泛使用。最近的数据表明，高治疗西酞普兰剂量时可能引起心电图异常。详情请见http://www.docguide.com/citalopram-and-cardiac-toxicity?hash=543e57a9&eid=29054&alrhash=363f68-7b9d117449e4e4f86c6cc67b365b7201北京安贞医院心脏内科中心秦彦文

中医古文献虽无“血脂”之名称，但在《黄帝内经》中已有“脂者”，“油脂”，“脂膜”等记载。如《灵柩.卫气失常》篇说：“脂者，其血清，气滑少”这是最早论及脂者的记载。在历代医籍中，对类似高脂血症及由此引发的动脉粥样硬化等并发症的临床表现和治法，都有较详细的论述，分别见于痰盂，心悸，眩晕，胸瘅，卒中，真心痛等症状中，并一致认为痰浊是形成本病的主要病因病理因素北京安贞医院心脏内科中心秦彦文中医是如何调理高血脂一.按压穴位，降血脂“丰隆穴”和“承山穴”是两个历来被看做能祛除痰湿的穴位。因而，大家在平时多按压几次。“丰隆穴”位于人体小腿的前外侧，外踝尖上八寸处。“承山穴”位于人体的小腿后侧正中，取穴时应采用俯卧的姿势，当伸直小腿时，小腿肚子肌肉下出现的尖角凹陷处即是。二.运动也可降血脂据科学研究表明，较为全面地改善血脂状况需要6个月。所以每次锻炼的持续时间比运动强度更重要。如果总是练练停停，由于人体自身的调节功能，导致身体吸收率大大提高，储存能量增加，不仅不利于血脂状况的改善，可能还会使血脂升高。运动要有一定的频率，每周3~4次，每次1~1.5小时，坚持力量锻炼和有氧运动相结合。人们不做运动最常见的借口是没时间，最有效的方法是定下时间表，坚持下去就会取得良好效果运动方式，推荐中慢跑、游泳、健身操和骑行等有氧运动。三.降血脂推荐三款食疗方1、决明子菊花粥降血脂功能：降血脂，降血压，适用于高脂血症、高血压、动脉硬化患者。2、山楂首乌汤治高血脂功能：软化血管，降血脂。3、枸杞槐花茶降血脂功能：清热泻火，益肝补肾，主治阴虚阳亢、肝肾阴亏型高血脂。

俗话说：春夏养阳，秋冬养阴。从立春到清明节气前后是草木生长萌芽期，人体血液也正处于旺盛时期，激素水平也处于相对高峰期。此时易发生非感染性疾病，如高血压，或血压波动大，月经失调；过敏性疾病。春季饮食要注意清淡，不要过度食用干燥、辛辣的食物。普通健康人群不主张大量的进补。身体特别虚弱的人可以适量食用海参、冬虫夏草等补品。此时阳气上升容易伤阴，因此要特别注重养阴，可以多选用百合、山药、莲子、枸杞等食物。应该进行适当的运动，如散步、慢跑、体操、太极拳等，保持体内的生机，增强免疫力与抗病能力。遇到强风时要适当地减少外出锻炼，以免风大伤肝。 北京安贞医院心脏内科中心秦彦文春季保健重点是保持自己的心情舒畅，努力做到不着急、不生气、不发怒，以保证肝的舒畅条达。在繁忙浮躁和充满诱惑的尘世纷扰下，要做到“恬然不动其心”。多吃蔬菜。以当地和当季的蔬菜为主。多饮水。

转自：张宇清 / 中国医学论坛报今日循环https://www.cn-healthcare.com/article/20200210/content-530412.html北京安贞医院心脏内科中心秦彦文新型冠状病毒肺炎（NCP）的暴发影响巨大。新型冠状病毒与严重急性呼吸综合征（SARS）一样，都是通过血管紧张素转化酶2（ACE2）感染细胞；同时有报道显示病毒感染死亡病例中合并有高血压比例达60.9%。这些发现引起了高血压领域的极大关注：ACE2是什么物质？与病毒感染后的肺损伤有什么关联？对于病毒感染和高血压治疗又有哪些启示？目前的学术分歧有哪些？笔者试图进行初步的分析与解读，希望引发大家更深入的思考与研究。ACE2和ACE存在什么样的关系？ACE2与血管紧张素转换酶（ACE）同属于庞大的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和激肽-缓激肽系统（KKS）家族，2000年通过基因组研究才首次发现ACE2。ACE2是羧肽酶，从底物的Ｃ端切下１个氨基酸残基，可将十肽的血管紧张素Ⅰ（AngⅠ）转化成九肽的Ang1-9。Ang1-9在ACE催化后可以产生七肽的Ang1-7，ACE2还可作用于AngⅡ产生七肽的Ang1-7。ACE2可以减少AngⅠ水平，同时还能降低了AngⅡ（图1）。同时ACE2也可以作用于缓激肽系统，将Des-Arg缓激肽降解为无活性肽ACE促进AngⅡ生成，后者激活肺组织AT1a受体，诱导支气管平滑肌收缩，增加肺血管通透性、促进肺成纤维细胞增殖、诱导肺泡上皮细胞凋亡，在诱导急性肺损伤时发挥重要作用。ACE2主要生理作用是降低AngⅠ、AngⅡ和Des-Arg缓激肽，促进Ang1-7生成，后者通过特异性Mas受体发挥舒张血管、抗炎、抗增生、抗纤维化和抗肺泡上皮细胞凋亡等作用，达到拮抗AngⅡ的生物学作用。ACE2组织分布具有器官特异性，主要表达于肾脏、心血管及胃肠道系统，在正常肺组织中，Ⅰ型及Ⅱ型肺泡上皮细胞中均存在ACE。动物研究证实，在正常情况下，肺部ACE2和ACE的平衡对于避免肺损伤的病变形成有重要意义，但由于动物肺部的AngⅡ受体表达可能与人体存在差异，仍需要进一步开展人体方面的研究证实这一理论。图1：RAAS系统全貌和ACE和ACE2的作用途径ACE2与新型冠状病毒导致的肺损伤有什么关联？最近研究已经进一步证实：新型冠状病毒是通过Ｓ蛋白与ACE2结合入侵肺部细胞；病毒进入人体后，主要通过激活免疫系统，通过细胞因子、炎症因子等导致肺损伤。那ACE2在冠状病毒导致肺损伤的病理途径中，到底发挥了怎么样的作用？针对SARS相关研究对我们提供了启发性的思路——在冠状病毒进入人体后，下调ACE2水平，导致肺内ACE2的水平下降，而ACE未受影响，肺内ACE2和ACE失衡，AngⅡ水平升高，过度激活肺部AT1a受体,导致肺部毛细血管通透性增加，随之出现肺水肿，诱发干咳，同时加重炎症反应和细胞凋亡，加速肺损伤8。同时ACE2水平降低导致Des-Arg缓激肽-BK1受体途径激活，进一步加重症状，放大肺部炎症与损伤。从病毒感染到发生肺损伤的进程来看，ACE2既是冠状病毒感染人体的必要靶点9，同时在发生感染后，ACE2水平下降甚至缺失，也是导致NCP人群肺损伤和肺衰竭的关键病理因素之一。目前NCP与SARS仍有不同。有专家指出，与SARS的开始即表现为严重的肺部损伤不同，NCP初期表现并不严重，但有些患者后期会出现急剧恶化的多器官衰竭，机制上是一种“炎症风暴”，这也给救治和机制研究提出了新的问题，哪些炎症因子参与此过程，又有哪些可以有效阻断的干预手段。图2：冠状病毒导致肺损伤过程中ACE和ACE2的调节作用ACE2对病毒感染和高血压治疗又有哪些启示？这方面的研究目前看存在很大的局限性，仍以动物实验为主，也有小样本的人群研究。ACE2的发现为治疗新型冠状病毒感染提供了诸多靶点，包括针对病毒Ｓ蛋白与人ACE2特异性结合的特点，选择性破坏两者结合，比如Ｓ蛋白的抗体、可溶性ACE2片段等；针对病毒感染后ACE2缺失造成的急性肺损伤，可以通过外源性补充ACE2，或者降低AngⅡ的浓度，抑制AT1受体等方法缓解肺部损伤。动物研究证实：人重组ACE2（rhuACE2）蛋白注射到酸损伤ACE2敲除小鼠和野生小鼠后，急性肺损伤症状，如肺水肿等得到改善。北美曾开展一项Ⅱ期临床研究，对10例确诊的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者应用人重组ACE2注射治疗后，发现AngⅡ水平快速下降，Ang1-7水平也得到回升，初步显示在人体补充ACE2能够重塑肺部ACE2/ACE平衡，治疗急性肺损伤具有良好的安全性和可行性。另有研究显示，对于脂多糖（LSP）诱导的急性肺损伤小鼠给予依那普利处理可以快速降低AngⅡ水平，卡托普利还能降低LSP诱导的急性肺损伤小鼠IFN-γ、PGE2、TGF-β1水平，升高IL-4水平，调节机体的免疫系统反应，减轻轻肺部炎症和肺损伤。2008年发表的一篇回顾性研究发现，院内持续给予ACEi可以降低普通病毒性肺炎患者的死亡率和插管率。有研究将肺炎患者服用的ACEI分为水溶性（卡托普利和赖诺普利）和脂溶性（主要是福辛普利）两类，发现只有亲脂性的ACEi才能降低肺炎患者30天死亡率，另外2篇文献显示长期服用亲脂性的培哚普利能够显著降低合并卒中高血压患者肺炎风险，也能显著降低老年高血压患者肺炎风险。从药物特性来看，亲脂性ACEI更强抑制RAAS活性，有利于重建ACE2/ACE的平衡，从理论上有利于减轻病毒感染导致的肺损伤，还能有效降低血压，可能更加适合此类高血压患者。对细菌感染诱发的肺损伤小鼠，AT1受体拮抗剂氯沙坦可以延缓ARDS进展，可能通过抑制RAAS活性和中性粒细胞活化而发挥作用。对于盲肠结扎穿孔术建立的急性肺损伤小鼠，直接肾素抑制剂阿利吉仑可以降低AngⅡ水平，还能降低TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子，发挥调节RAAS系统和保护肺组织的疗效。BK1和BK2受体作为RAAS-KKS系统的重要组成部分，其拮抗剂在治疗肺损伤方面也开展了相关研究，对于LPS诱导的急性肺损伤，BK1受体拮抗剂可以降低气道高反应性，还能降低TNF-α、IL-1β、IL-6等促炎因子。BK2受体拮抗剂Icabitan已经在国外上市，适应症为治疗遗传性或获得性血管水肿，针对人体气道上皮细胞的体外研究发现，Icabitan可以抑制缓激肽BK2受体激活的Ras/Raf-1/ERK途径，最终减少气道上皮COX-2生成，有利于减轻肺部的炎症反应。对于病毒感染患者也需要注意防范肺纤维化，既往发表的SARS患者尸检结果发现，感染冠状病毒后肺组织主要病理改变为弥漫性肺泡损伤、透明膜形成及渗出性炎症，还伴有肺泡间质纤维增生和肺泡早期纤维化等机化性肺炎改变，而且强致纤维化因子TGF-β1较正常肺组织显著升高。既往有动物研究证实直接肾素抑制剂阿利吉仑能降低肺部TGF-β1水平，延缓肺纤维化进程，可能对于患者有潜在益处。基于目前的情况，常用降压药物在治疗NCP合并高血压方面的数据仍较缺乏，未来仍需要深入研究。存在的争议从以上主要的机制研究的结果上看，RAS抑制剂（ACEI，ARB和直接肾素抑制剂）在不同动物模型的肺损伤的预防方面具有一定的保护作用，人群的研究也有一定的有益结果。这些结果能否转化为今日针对NCP的治疗手段？特别是针对重症患者和危重症患者，尚存在理论方面的短板，即危重症患者的“炎症风暴”的发生在多大程度上是由ACE2途径介导的？在这个阶段ACE2活性存在不降反升吗？如果确实如此，则应用BK2受体拮抗剂在理论上则是一种合理的选择。NCP是否存在肺纤维化的发生，抑或这是肺损伤的重要原因之一？高血压患者中的ACE 2的活性高低与NCP易感存在因果关系吗？坦率地讲，这些方面目前仍无“实锤”！因此，作为应急情况下的应急策略，学者们此时提出的各种针对性的建议，梳理出的一些线索，有些虽然会产生一些学术上的争议，但这些智慧的凝结，目的在于给目前忙碌的临床一线医生拓展思路，在治疗危重症患者，面对新的情况和挑战，在使用各种先进技术手段的同时，探索和尝试其他干预方法，从而最大程度挽救患者的生命。监管部门也应时刻紧跟学术新动态，支持配合好目前的抗疫大业，包括相关的研究工作。小结总之，ACE2在新型冠状病毒感染与肺损伤中发挥了重要的作用，为预防和治疗新型冠状病毒感染提供了新的研究方向。对于合并高血压的感染患者应谨慎选择降压方案，避免加重肺损伤。针对悬而未决的问题，适时启动开展干预性研究亦为紧迫。而对于普通的高血压患者，仍需按照2018年中国高血压防治指南的指导原则，坚持服用药物，切不可轻易停药、换药，在有效防护的前提下，长期平稳控制血压仍是当务之急。最后，提醒一句，干咳是ACEI较常见的不良反应，医生见到干咳的患者，在想到NCP的可能的同时，别忘了问一下他（她）是否服用了ACEI。

作者：中国高血压联盟http://www.cmt.com.cn/detail/22360.html1．我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。北京安贞医院心脏内科中心秦彦文2．高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3．我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键。4．降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5．钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、ß受体阻滞剂以及由这些药物所组成的小剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6．高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。7．高血压是一种“生活方式病”，认真改变不良生活方式，限盐、限酒、控制体重，有利于预防和控制高血压。8．关注儿童与青少年高血压，预防关口前移；重视继发性高血压的筛查与诊治。9. 加强高血压社区防治工作，定期测量血压、规范管理、合理用药，是改善我国人群高血压知晓率、治疗率和控制率的根本。