郭文斌

从饮食到生活用品，哪些会增加乳腺癌的风险？其中有很多误解。有一些是已知因素（如遗传因素），这是有根据的。但是像晚上喝一杯鸡尾酒或使用体香剂这样的生活方式等问题呢？那么，到底哪些因素能增加患乳腺癌的风险，哪些不能呢？波士顿Dana-Farber癌症研究所的乳腺癌专家Wendy Chen博士说信息泛滥让人混淆并且一定程度上经常有些信息是错误的。她回答了一些比较常见的关于乳腺癌风险的问题、解释了答案背后的研究并提供了一些降低乳腺癌风险的小建议。大连医科大学附属第二医院乳腺外科刘彩刚大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌1）大豆可能增加乳腺癌复发的风险—错误。陈博士观察了一项关于9500名美国和中国乳腺癌患者每天吃大豆情况的研究后说吃大豆可能和乳腺癌复发的风险关系很小，同时，她也是该研究小组中的一员。“我的许多病人在接受乳腺癌治疗时问能不能吃大豆和大豆食品”陈博士说。“但是研究表明大豆是无害的。”该研究表明每天至少吃10mg大豆异黄酮的女性患者复发几率减少25%，同时各种原因的死亡率和乳腺癌特异性死亡率有轻微的减少。“这项研究给喜欢食用大豆并且被诊断乳腺癌后不想忌口的女性一些安慰。然后，重要的是要指出得出多吃大豆会受益的结论为时过早。陈博士说。2）饮酒会增加乳腺癌的风险—正确。Dana-Farber的研究人员发现每天喝一种酒精饮料的女性可能会增加她们患乳腺癌的风险。陈博士说：“女性在权衡饮酒的好处和风险时，应该考虑酒精对可能增加乳腺癌风险的影响，”她是该研究的主要作者。“我们的研究表明一些女性甚至适度的饮酒可能也会增加她们患乳腺癌的风险。”陈和她的同事分析了护士健康研究（Nurses' Health Study）里超过105000名女性的数据。一个星期喝三到六杯酒的女性乳腺癌发病率增加15%。“重要的是要强调偶尔喝点鸡尾酒或一杯葡萄酒是有好处的。”陈博士说。“这并不只是指短期内人们喝了多少而是在很长的一段时间她们有规律地喝多少。”3).生育治疗增加女性乳腺癌的风险—错误。根据NIH最近的一项研究，用Clomid和卵泡雌激素(FSH)诱导排卵的生育治疗没有明显增加女性乳腺癌的风险。然而，该研究的确揭示了无论病人在接受不孕不育治疗的基础上是否怀孕都存在癌症风险的差异。“无论在什么时候我们都经常问这个问题，”陈博士说。到目前为止，对女性而言，我想说该项研究是令人欣慰的。研究表明：与怀孕至少十周的女性相比，服用受孕药（但是没有怀孕）的女性患乳腺癌的风险稍稍较低。这些情况下，女性患乳腺癌的风险只有稍稍的提高但仍然没有高于普通女性。然而，陈博士强调仍然要进行更大规模的研究。4）使用体香剂能增加乳腺癌的风险—错误。根据NCI的有关资料，没有确定性的研究表明使用体香剂和乳腺癌有关。一些研究表明含铝化合物（通常用在止汗剂中）可能通过皮肤吸收并且导致雌激素样作用，这会增加患乳腺癌的风险。另外一些研究表明没有任何联系，NCI相信可能还需要另外作进一步的研究。“在这一问题上，我同意NCI的看法——需要做更多的研究，”陈博士说。“虽然没有明确的联系，但是这个问题经常有人提；这是一个个人的选择问题。”5）婴儿越大，乳腺癌风险越高—可能正确。这是一个难题，因为相关的研究还在进行，”陈博士说。但是最新的研究表明婴儿体积较大的母亲患乳腺癌的风险是孕出婴儿体积较小母亲的两倍以上。研究人员说孕一个体重较重的婴儿可能在怀孕的时候改变了激素的环境，这样以后会导致乳腺癌。他们发现孕出较重婴儿的女性在怀孕期间雌激素和抗雌激素之间的比值非比寻常的高。雌激素的水平越高，乳腺癌的风险也越高。然而，陈博士强调，“婴儿体积较大的母亲也不必惊慌。无疑这还要更一步的研究。”她说重要的是女性在怀孕之前、期间和之后都应该保持一个良好的饮食习惯和体重水平。减少乳腺癌风险的最佳途径陈博士说：“重要的是女性要和她们的初级保健医生、肿瘤科医生以及护士保持良好的沟通，”“他们会根据患者的个体需要提供最好的建议。但是总体来说，对一个女性而言降低乳腺癌最好的方法是足够的锻炼、均衡饮食、维持一个健康的体重、适度饮酒，40岁或40岁以上的每年进行一次乳房X线检查，如果有任何明显的变化要及时就诊。”

乳腺纤维腺瘤（fibroadenoma of breast）是乳房良性肿瘤中最常见的一种。可发生于青春期后任何年龄的女性，但以18～25岁的年轻女性多见。乳腺纤维腺瘤很少发生恶变，极少发生癌变，仅有少数病例可发生肉瘤变。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌 一、病因 本病的发生与雌激素有关，乳腺小叶内纤维细胞所含雌激素受体的量或质的异常，使纤维细胞对雌激素的敏感性异常增高，加上存在内分泌紊乱，如雌激素水平增高等均促成乳腺纤维腺瘤的发生与发展。因为雌激素是本病发生的刺激因子，所以纤维腺瘤好发于处于卵巢功能期的年轻女性。 二、临床表现 主要症状为无痛性乳房肿块，很少出现其他自觉症状如乳房疼痛或乳头溢液等。部分病人为多发性纤维腺瘤。肿块生长缓慢，质韧，弹性感，表面光滑，边界清楚，易于推动，多无压痛。月经周期对肿块无影响。 三、治疗 1. 无需治疗 多数乳腺纤维腺瘤是不需要治疗的，尤其双乳腺多发腺瘤者。 2. 手术治疗 若想治疗，手术切除是治疗纤维腺瘤唯一有效的方法。有些媒体广告宣传的药物、理疗、按摩等治疗方法多数是无效的，不要轻信，以免上当受骗。对于一些瘤体较大（＞3cm）、增大较快、尤其长期存在的纤维腺瘤在短期内迅速增大者（有恶变可能），需要手术切除并行病理检查。 由于妊娠可使纤维腺瘤增大，所以对于拟怀孕的病人可在妊娠前手术切除纤维腺瘤。

乳腺疾病的发病率不断增高，越来越多的女性朋友开始重视定期的乳房检查。但在乳房体检或普查中存在着一些问题，如我们经常遇到已经发生了转移的乳腺癌患者，常常对医生说：“我不久前刚刚做完体检，为什么没发现有乳腺癌哪？”，其实，这些病人在体检时可能没有选对检查方法，如我前几天在报纸上看到一家医院免费乳房体检的广告，但仔细看内容只包括乳房查体和红外线检查，显然，这样的体检可能会遗漏乳腺肿瘤患者，延误乳腺癌的早期发现和早期治疗。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌乳房的检查方法有很多，主要的是：首先是乳房的自我检查，其次是医生的查体，然后是相应的影像学检查：超声、钼靶X线、磁共振成像等，有些病人可能还需要进行病理检查：粗针穿刺、乳腺旋切或手术病理等检查。一、自我检查由于乳腺癌可能出现典型表现，女性朋友可以进行乳房的自我检查，及时发现一些乳腺疾病，甚至乳腺癌。进行乳房自我检测的时间，在月经来潮后的10天左右进行为宜。主要有三种方法：视诊法、触诊法和挤压法。1.视诊法：脱掉上衣，面对镜子，光线好。观察双侧乳房大小、颜色有无变化，是否对称，乳头有无异常凹陷。举起双臂，观察乳房能否自然随之运动，有无局部隆起、皱缩、酒窝征等；2.触诊法：触摸乳房，有无肿块，检查腋下淋巴结有无肿大。应四指并拢，用掌面指端有序检查；3.挤压法：用拇指与四指分别置于乳晕两旁，挤压乳房，观察是否有乳汁、液体从乳头流出。二、医生查体重点是发现乳腺肿块、乳头、乳晕异常（肿瘤位于或接近乳头深部，可引起乳头回缩；乳头湿疹样癌可表现为乳头皮肤搔痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛）、乳头溢液、乳房皮肤改变（酒窝征、橘皮样改变、皮肤卫星结节等）。还要检查是否有腋窝淋巴结肿大，隐匿性乳腺癌乳腺体检摸不到肿块，常以腋窝淋巴结肿大为首发症状。三、影像学检查1.乳腺超声检查超声检查无创、便捷、快速、廉价、准确等，已经被越来越多地用于疑诊乳腺病的人群及乳房普查或常规体检。可同时进行乳腺和腋窝淋巴结的检查。适用于各个年龄段的人群，如：年轻、妊娠、哺乳期，老年妇女等。可以对乳房可疑异常或肿块进行确认。超声还可以引导介入操作、评估植入假体后的乳腺病变等。是我国女性乳腺疾病筛查的首选可靠检查方法。2.乳腺钼靶X线检查可以发现乳房内的肿块、钙化影，主要用于乳腺恶性病变的诊断、良性病变的随诊、筛查发现异常改变的检查等。是欧美女性乳房的常规检查方法，但相对于欧美女性，我国女性乳房的腺体成分多，脂肪成分少，尤其在年轻女性更是如此，也就是说中国年轻女性乳房的密度较大，X线不易穿透，检查效果可能不好，所以，对年轻女性，尤其35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。3.乳腺磁共振检查（MRI）MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。初诊时可用于筛查对侧乳腺肿瘤。同时，有助于评估新辅助治疗前后肿瘤范围、治疗缓解状况，以及是否可以进行保乳治疗等。四、病理检查组织病理学诊断是乳腺癌的确诊和治疗依据，也就是说，如果没有组织病理学诊断是不能按照乳腺癌来进行手术或放化疗等治疗的。组织病理学诊断的标本来源于粗针穿刺、乳腺旋切或手术切除、切取等。五、乳头溢液的检查乳头溢液，老百姓称之为“乳头出水”，是乳腺疾病的重要临床症状，超过80%的乳头溢液为良性病变引起，如：乳腺导管内乳头状瘤、导管扩张症等。但也有近10%为乳腺癌引起，即使良性的导管内乳头状瘤也有恶变的可能，所以对于乳头溢液要引起重视。1.乳腺导管造影检查对于乳头溢液的病人，可在钼靶X线下行乳腺导管造影检查，显示乳腺导管内的病变。2.乳头溢液涂片细胞学检查该方法简单快捷，仅需挤出乳头溢液，用载玻片接住，再用玻片一端轻刮，制成涂片，然后在显微镜下寻找病变细胞。3.纤维乳管镜检查通过患者乳头溢液的小孔插入乳管，可在直视下对可疑的病变部位进行定位和诊断，如有慢性的乳腺导管炎症，可以直接进行冲洗治疗。

乳腺炎按病程可分为急性乳腺炎和慢性乳腺炎（详见另一篇文章：《慢性乳腺炎的诊断及治疗》）。急性乳腺炎(acute mastitis)是乳腺的急性化脓性感染，多见于初产妇，产后3-4周发病。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌一、病因①乳汁淤积和②细菌入侵。主要病原菌为金黄色葡萄球菌二、临床表现1．症状：初期病人乳房皮肤红肿、发热及疼痛，患处出现压痛性硬块，可出现发热。若炎症继续发展，则上述症状加重，严重者可出现寒战、高热、脉搏加快，白细胞计数明显增高，甚至脓毒症。2.查体：一般起初呈蜂窝织炎样表现，数天后可形成脓肿。三、治疗原则是消除感染、排空乳汁。1.早期蜂窝织炎表现时，抗炎治疗为主，辅以局部理疗、外敷金黄散（膏）等。48小时内可以冷敷，48小时后可以热敷。同时要用胸罩抬起乳房。①此期不必回乳，可暂停患侧乳房哺乳，清洁乳头、乳晕，促进乳汁排泄（用吸乳器或吸吮），尽量排空乳汁。②可口服中药如蒲公英、野菊花等清热解毒药物，成药如新癀片等。③抗菌药物选择以青霉素、头抱菌素和红霉素为安全。因为抗菌药物可被分泌至乳汁，影响婴儿健康，因此应避免使用四环素、氨基糖苷类、磺胺药和甲硝唑等药物。2.脓肿形成后，主要治疗措施是及时作脓肿切开引流，同时抗炎治疗。在引流时应打开多房脓腔间的分隔，充分引流，通畅引流，待乳房内部逐渐好转后再让乳房皮肤切口愈合。此期应该回乳、停止哺乳。

一、概述“乳腺增生” 在本质上是一种生理增生与复旧不全造成的乳腺正常结构的紊乱，是一种良性疾病，或者有时不能称之为疾病，而是一种生理现象。其原因与体内雌激素周期性变化或代谢障碍，尤其是雌、孕激素比例失调有关。由于病理形态多样，命名不统一。西方学者多称之为“纤维囊性乳腺病”，我国囊性改变少见，以腺体增生为主，故多称“乳腺增生症”。世界卫生组织统称为“良性乳腺结构不良”。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌乳腺增生是妇女常见病、多发病，常见于25～45岁女性，是乳腺实质的良性增生，其病理形态复杂，增生可发生于腺管周围并伴有大小不的囊肿形成；或腺管内表现为不同程度的乳头状增生，伴乳管囊性扩张，也有发生于小叶实质者，主要为乳管及腺泡上皮增生。二、临床表现病人突出的表现是月经前乳房胀痛，月经来潮后减轻或消失，触诊时可触及双侧（个别为单侧）乳房大小不等的肿块或结节，呈颗粒状、片状，质韧而不硬，与周围乳腺组织分界不明显。少数病人可有乳头溢液。三、“乳腺增生”与乳腺癌没有直接关系对于乳腺增生是否能恶变的问题一直存在争议，一般认为轻中度乳腺增生不易发生恶变，只有不典型增生明显增加乳腺癌的危险性4-5倍，应引起重视。而我们常说的“乳腺增生”指的是轻中度的乳腺增生，不是不典型增生，也就是说，一般认为“乳腺增生”与乳腺癌没有直接关系。被诊断为乳腺增生的病人不要过度紧张、不要盲目投医、不要滥用药物、不要滥用花样百出的治疗，不但浪费金钱，还会伤害身体。四、乳房的定期检查对于年龄小于40岁的女性，应每年检查一次乳房；年龄大于40岁的女性，应每半年检查一次乳房；若乳房内存在结节或肿块者应2-3个月检查一次。最佳的检查时间是在月经周期第十天左右。检查方法除了医生的查体检查，对于中国女性，乳腺增生的首选检查是超声检查，其次是钼靶X线检查。但对年轻女性，尤其35岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床查体未见异常的妇女，不建议进行乳腺X线检查。五、治疗1. 无需治疗当乳腺增生疼痛较轻，不影响工作与生活，且乳房内仅为散在细小的颗粒样结节时，无需特殊治疗，可用乳罩托起乳房以缓解乳房胀痛，不必服用任何药物。避免过度劳累、少“着急上火”、保持心情舒畅比任何药物都有效。2. 中药治疗如果症状较重，可用中药调理，疏肝理气、调正卵巢功能，如口服中药逍遥散、乳痹消等。3. 手术治疗乳腺增生本身不需要手术治疗。若可疑为恶性病变时，应手术切除或穿刺可疑的结节或肿块，行病理检查确诊，除外乳腺癌。

浆细胞性乳腺炎，我们简称“浆乳”英文缩写PCM，又叫乳晕旁脓肿、瘘管，导管炎。肉芽肿性小叶性乳腺炎，我们简称“肉芽肿”英文缩写GLM，是肉芽肿性乳腺炎这含混名称中最常见的一种，也叫特发性肉芽肿性乳腺炎。这两个病有时外表十分相似，不少医生分不清楚，经常统称为浆细胞性乳腺炎，诊断说是“浆乳”，实际上不少就是“肉芽肿”，甚至在出院小结的文件中出现明显的概念错误。病人就更不明白了，不知网上咨询那一条？实际上这两个病完全不同，浆乳发病过程类似粉瘤感染，肉芽肿则是自身免疫性疾病，治疗上差异更大，如果你看见过肉芽肿那散在的烂肉馅样病灶，你就会明白局部切开引流是多么无能为力。大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌为了让大家分清这两姊妹，1、年龄与哺乳：浆乳发病年龄小，常是未婚少女，多是20多岁。肉芽肿多为经产妇，产后3—5年内发病，平均30岁以上，与哺乳障碍，激素类药物等有关。从年龄上看浆乳是妹妹，肉芽肿是姐姐。何以称其为姐妹？因为二者同属于非哺乳期慢性炎症家族，都与自身物质（大导管内脂性物质或腺泡内乳汁）的刺激有关，都有自身免疫性的肉芽肿形成。只是反应的程度和性质不同（刺激性炎症和超敏反应），妹妹较为温柔，发病稍缓。姐姐性子暴戾，突然发病或闪电般加重。妹妹是局部炎症，姐姐是全乳性炎症。“浆乳术前大同小异，肉芽肿术前千姿百态和术中千变万化”。 大连医科大学附属第二医院乳腺外科刘彩刚2、病因与发病过程：浆乳与乳头畸形有关，乳头内翻、分裂形成藏污纳垢的场所，得不到清洗，乳头下大导管扭曲阻塞，内容物外溢，诱发浆细胞、淋巴细胞侵潤，逐渐形成小肿块，继之发红、破溃出脓，虽然反复，但可以暂时缓解或短期治愈。肉芽肿是对以前积存乳汁的超敏反应，腺泡小叶是分泌和积存乳汁的地方，故炎症反应以小叶为中心，散在而广泛，互不连接，一旦发病不会停止，后期大片病灶坏死、融合、红肿、化脓，此起彼伏，不得消停。3、首发部位：浆乳总在乳晕周围，肉芽肿以腺叶为中心，首先发病部位在各个象限，远离乳头，如果肉芽肿位于乳晕附近，二者就很像，一时难以分清。4、主要症状：二者均是以肿块、疼痛、红肿、破溃出脓为主要表现，全身症状都不明显，彩超、X线均无特异性改变，针吸都是炎性细胞，一般临床医生只注重与乳癌的鉴别，忽视这两个病的诊断，常笼统的称其为浆乳。但浆乳肿块小，疼痛可忍，发病相对较慢，多是乳晕旁小脓肿，只当继发细菌感染才脓肿较大，形成单个脓腔，周边腺体脂肪正常。肉芽肿初起肿块如果不痛，误诊为癌的比例更高。但肉芽肿常突然变大，或远距离发病，多发脓肿，剧痛难忍，印象深刻，因此病人能记住发病的具体日期和发病经过。5、治疗难度：浆乳虽然容易复发，但只要乳头下病灶清除彻底，就不会再发，但可能影响乳头血运，发生部分坏死。肉芽肿早期彻底切除效果尚好，当病变波及全乳，局部切除无济于事，病灶分散，互不相通，全部切净只能凭肉眼辨认。全切对乳房外形影响必然很大，所以医生面临艰难的选择，手术费时费力，出血也多，手术的难度比浆乳大的多。

学术前沿Her-2(cerbB-2)阳性乳腺癌的靶向治疗原则发表者：张殿龙1942人已访问大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌Her-2阳性乳腺癌约占20-30%左右，预后较Her-2阴性乳腺癌差。对这部分乳腺癌病人可以采取靶向治疗明显提高病人的预后，主要的药物为曲妥珠单抗（赫赛汀,Herceptin）。临床研究结果表明，在Her-2阳性早期乳腺癌术后辅助治疗中，加入曲妥珠单抗可明显降低乳腺癌复发和死亡。一、Her-2 阳性乳腺癌曲妥珠单抗辅助治疗用药推荐1. AC-TH：多柔比星(或表柔比星)联合环磷酰胺，1/21 d×4个周期，然后紫杉醇或多西紫杉醇4个周期，同时曲妥珠单抗周疗2 mg/kg(首剂 4 mg/kg)，或3周1次6 mg/kg(首剂8 mg/kg)，共1年。2. 不适合蒽环药物的患者可以用TCH：多西紫杉醇75 mg/m2，卡铂 AUC 6，每21 d为1个周期，共6个周期，同时曲妥珠单抗周疗, 化疗结束后曲妥珠单抗6 mg/kg，3周1次，至1年。3. 标准化疗后单用曲妥珠单抗治疗1年，曲妥珠单抗6 mg/kg，(首剂 8 mg/kg)，每3周方案，治疗时间为1年。4. HERA研究4年随访结果显示，对于术后初始未接受曲妥珠单抗治疗的Her-2阳性乳腺癌，延迟使用曲妥珠单抗辅助治疗也可以获益，因此辅助化疗已经结束, 但仍处于无病状态的患者可以使用1年曲妥珠单抗。二、曲妥珠单抗辅助治疗合适的用药周期为1年。三、注意曲妥珠单抗的心脏毒性曲妥珠单抗联合化疗药物可能增加心肌损害，严重者会发生心力衰竭。出现下列情况时，应停止曲妥珠单抗治疗至少4周，并每4周检测1次LVEF：1. LVEF较治疗前绝对数值下降≥16%。2. LVEF低于该检测中心正常范围并且LVEF较治疗前绝对数值下降≥10％。3. 4～8周内LVEF回升至正常范围或LVEF较治疗前绝对数值下降≤15％，可恢复使用曲妥珠单抗。4. LVEF持续下降(>8周)，或者3次以上因心肌病而停止曲妥珠单抗治疗，应永久停止使用曲妥珠单抗。参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范2011版》

甲状腺炎（thyroiditis）可分为急性、亚急性和慢性甲状腺炎。其中只有急性甲状腺炎与细菌感染有关，但极少见；亚急性甲状腺炎与病毒感染有关；而最常见的为慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎），此病与感染无关，而是一种自身免疫性疾病。此外还有木样甲状腺炎，又称为慢性纤维性甲状腺炎等，临床上较罕见。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌一、分类及特点1. 慢性淋巴细胞性甲状腺炎又称桥本甲状腺炎（Hashimoto’s thyroiditis）、桥本甲状腺肿或桥本病，是一种自身免疫性疾病。在血中可检测出多种抗体，如抗甲状腺球蛋白抗体（ATG）、抗甲状腺微粒体抗体（ATMA）、抗甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）及抗甲状腺细胞表面抗体等。甲状腺组织出现大量淋巴细胞、浆细胞及纤维化，临床表现为无痛性弥漫性甲状腺肿，对称，质韧，有的质硬，较大者可产生压迫症状如呼吸困难、吞咽困难等，在病变初期可有短暂的甲亢表现，以后会出现甲状腺功能减退。2. 亚急性甲状腺炎又称De Quervain 甲状腺炎，与病毒感染有关，多见于30-40 女性。多在发病前1-2周有上呼吸道感染病史，表现为甲状腺突然肿胀、发硬及疼痛，并多伴有耳颞部疼痛，有的病人可出现吞咽困难。病人可有发热、血沉增快。病程约为3个月，愈后甲状腺功能多不减退。3. 急性甲状腺炎极少见，又称急性化脓性甲状腺炎（acute suppurative thyroiditis），与细菌或真菌感染有关。起病急，可出现高热、甲状腺肿块，触痛明显，局部皮肤发红、发热。二、诊断主要依据临床表现和实验室检查。1. 临床表现：多数病人可能出现甲状腺肿大、结节、疼痛与压痛。有一些病人咽部疼痛可能会被误诊为上呼吸道感染。2. 实验室检查：一些自身免疫性抗体升高，如抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体明显增高。亚急性甲状腺炎病人血沉增快等。有时，甲状腺癌产生的疼痛及甲状腺肿大易被误诊为甲状腺炎，应该引起注意。三、治疗1. 除急性甲状腺炎需要使用抗生素治疗外，其它甲状腺炎均无需抗生素治疗。2. 甲状腺炎的治疗主要为针对甲状腺大小和功能异常所做的对症处理。（1）若甲状腺功能正常，无明显压迫症状，可随诊观察，无需治疗。（2）若肿大的甲状腺压迫邻近器官或影响外观，可服用甲状腺素治疗使腺体缩小。（3）若存在甲状腺功能减退，则服用甲状腺素（优甲乐）治疗。即使如亚甲炎的一过性甲减，出现甲减症状者也可临时甲状腺素替代治疗。（4）若出现甲亢，可使用抗甲状腺药物、β受体阻滞剂等治疗。一般甲状腺炎引起的甲亢无需手术或131碘治疗。（5）糖皮质激素可使肿大的腺体变小，症状减轻，但停药后可能复发，且激素存在一定的潜在不良作用，所以要谨慎使用激素治疗。（6）甲状腺炎病人的甲状腺质地韧硬，有时与甲状腺癌较难鉴别，需要行穿刺检查或手术病理检查。（7）在甲状腺炎的观察或治疗期间，应定期检测甲状腺功能，以调整药物的剂量，病人不要自行用药、改变药物剂量或停药。

SABCS2013带来的5大乳腺癌临床实践改变2013年度圣安东尼奥乳腺癌研讨会已胜利落下帷幕，期间出现了多项引人瞩目的研究进展。日前，Lee S.Schwartzberg教授为会议进行了总结，他认为有五项内容或可改变临床实践，分别如下：大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌在针对特定的三阴性乳腺癌患者的新辅助化疗方案中增加卡铂圣安东尼奥研讨会上报道的两项试验（CALGB 40603和I-SPY试验）的数据显示，新辅助化疗方案中增加卡铂可以改善患者的病理完全缓解率（pCR）。一般认为，病理完全缓解率是提示预后的一个很重要的替代标志物，因此这一研究的结果令人振奋。然而，上述方案的毒性作用也随之增加。因此，使用卡铂需要慎重，特别是对于高风险的患者，例如那些已发生淋巴结转移或原发肿瘤较大的患者。绝经后乳腺癌女性患者应每6个月使用一次唑来膦酸，持续治疗36个月许多既往研究表明，双膦酸盐辅助治疗能够延长患者的无复发生存期，然而还有一些试验证明双膦酸盐并无上述效果。牛津研究组展开的一项基于患者的荟萃分析发现，双膦酸盐可以延长绝经后患者的无复发生存期和总生存期，但是对绝经前患者无此效果。有证据表明，双膦酸盐能够减少因骨质丢失所致的骨质疏松症的发生，且几乎无远期危险，应用唑来膦酸具有双重益处。口服氯膦酸盐同样有效（在美国该药物未经批准），但是其他药物的结果尚未得到试验证实。这种每6个月进行一次的治疗很容易进行，而且安全有效。强烈鼓励使用芳香化酶抑制剂的女性患者加入结构化运动锻炼项目应用芳香化酶抑制剂的最常见毒性作用是肌肉骨骼痛。一小部分患者甚至因为这种副作用而终止用药。圣安东尼奥会议上公布的一项随机试验表明，运动可以减轻肌肉骨骼痛。有氧运动还有其他的作用，包括有利于心血管健康和骨健康。因此，这种方法应该强力推荐给患者。要求病理学家在写乳腺癌病理报告时对肿瘤浸润淋巴细胞进行评价乳腺癌研究中一个非常有希望的领域就是肿瘤免疫治疗。2013年度会议上公布的几项研究指出肿瘤浸润淋巴细胞对预后有重要作用。尽管目前还未完全确认，但至少对于HER2阳性乳腺癌患者而言，这一发现对判断其预后非常有价值。我们将进行进一步的研究来探索这一被我们忽视的组织学发现的最佳应用方式。对于IV期乳腺癌患者原发肿瘤的切除应慎之又慎某些时候转移性乳腺癌患者会仍会存在原发肿瘤。回顾性研究提示，切除原发肿瘤可以改善患者的预后。然而，以前并未对此进行前瞻性随机试验研究。直到2013年在圣安东尼奥才公布了两个在美国以外进行的前瞻性随机试验。但是这两个试验都存在大量的方法学问题。这两个试验显示，诱导治疗后切除原发肿瘤不会明显延长患者的生存期。这两个试验最重要的发现是，一旦诊断为IV期乳腺癌，我们需要开始进行化疗，在控制好全身症状后，再考虑处理原发肿瘤。

SABCS2013：双膦酸盐辅助治疗可改善乳腺癌生存研究要点：大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌在绝经后女性人群中，双膦酸盐治疗与更少的骨复发及乳腺癌死亡相关；而在绝经前女性中并未发现上述效应；上述发现可能会改变早期乳腺癌绝经后女性患者的辅助治疗实践。由早期乳腺癌试验合作组(EBCTCG)完成的一项大型荟萃分析结果显示，绝经后早期乳腺癌女性双膦酸盐辅助治疗可减少骨复发率34%，乳腺癌死亡风险减少7%。来自英国谢菲尔德大学的Robert Coleman博士在2013圣安东尼奥乳腺癌讨论会上发表了这一可能改变临床实践的研究结果。对于绝经后的女性，不管她们的雌激素受体状态、淋巴结状态如何及是否曾接受既往化疗，双膦酸盐辅助治疗均可减少骨复发和乳腺癌死亡风险。然而在绝经前女性人群中并未发现上述效应。圣安东尼奥乳腺癌讨论会主任Peter Ravdin博士称：“对于绝经后女性，这些结果令人惊讶。”他并未参与该项研究。Peter Ravdin博士是德克萨斯大学癌症治疗及研究中心乳腺癌临床研究室主任。他表示，应将双膦酸盐纳入早期乳腺癌临床治疗指南，并称：“双膦酸盐辅助治疗不仅使乳腺癌相关死亡率下降17%，而且导致全因死亡率的绝对值下降3.4%。”大型荟萃分析该项荟萃分析析取了既往试验数据，提示双膦酸盐可减少远处转移、主要是骨转移，并且这一效应大多发生于绝经后女性人群。个体患者荟萃分析基于36项随机对照试验，并比较了双膦酸盐VS无双膦酸盐方案或安慰剂辅助治疗的效果；总共有22982例女性被纳入各项试验。其中7项试验比较了氯膦酸盐VS无双膦酸盐或安慰剂的疗效，以及29例氨基双膦酸盐。氨基双膦酸盐治疗的患者中有三分之二使用唑来膦酸、大约四分之一接受伊班膦酸盐治疗，还有11%的患者接受其他该类药物治疗。绝经后女性风险明显减少接受观察的女性所有乳腺癌复发或远端复发包括骨复发的10年发生率无明显差异。然而，在11306例绝经后女性（若绝经状态未知则年龄应超过55岁）中，双膦酸盐治疗组的远端复发率有高度明显的不同，双膦酸盐治疗组、无双膦酸盐治疗组的远端复发率分别为18.4%和21.9%，两组的骨复发率分别为5.9%和8.8%。除骨复发率外，双膦酸盐治疗组的其它效应未见明显差异。对于绝经后女性人群，双膦酸盐治疗组乳腺癌死亡率为15.2%，与之相比，未使用双膦酸盐的患者这一数字则为18.3%，两组全因死亡率分别为21.5% vs 23.8%。

乳腺炎按病程可分为急性乳腺炎（详见另一篇文章：《急性乳腺炎的诊断及治疗》）和慢性乳腺炎。一、病因大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌慢性乳腺炎(chronic mastitis)可由急性乳腺炎未得到及时有效治疗而迁延所致；也可发病开始即是慢性炎症过程。常见者为非哺乳期乳腺炎。浆细胞性乳腺炎是慢性乳腺炎的一个常见原因。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙浆细胞性乳腺炎因其炎症周围组织里有大量浆细胞浸润而得名。病因是乳腺导管上皮的分泌功能紊乱，乳管内脂质类分泌物积聚，分解产生的化学物质刺激周围组织，引起炎症，尤其多见于乳头和乳晕处的大导管，病人多存在乳头凹陷。有时炎症会急性发作而成为脓肿，脓液里常夹有粉渣样物质，故又称其为“粉刺性乳腺炎”。二、临床特点慢性乳腺炎不同于急性乳腺炎，其症状在早期不是很明显，起病慢，病程长，可反复发作，甚至经久不愈，以乳房内肿块为主要表现。肿块质硬，边界不清，有压痛，可以与皮肤粘连，肿块不易形成脓肿，也不易消散。乳房局部一般没有典型的红、肿、热、痛表现，也无明显的发热、寒战、乏力等全身症状。当慢性乳腺炎有急性发作时可出现红、肿、疼痛等表现。因其肿块坚硬，皮温不高，疼痛较轻，常被误认为肿瘤。三、治疗1.治疗原则为清热解毒、通乳消肿。可口服中药如蒲公英、野菊花等，成药如新癀片等。局部可行理疗、热敷。同时要用胸罩抬起乳房。若为浆细胞性乳腺炎，在乳头排液时可以做手术切除扩张的导管及其所在的炎症腺体。2.脓肿期治疗慢性乳腺炎一般不易形成脓肿，一旦形成脓肿，则应切开引流，原则同急性乳腺炎的脓肿切开引流（详见另一篇文章：《急性乳腺炎的诊断及治疗》）。若为哺乳期急性乳腺炎迁延所致，则应回乳治疗。若为浆细胞性乳腺炎，脓肿形成后常自行穿破，形成瘘管，可经久不愈。此时应手术治疗，切除瘘管及其周围组织。3.慢性乳腺炎治疗的几点建议1）非哺乳期乳腺炎多数情况下处理起来都很棘手，多数为浆细胞性乳腺炎，病情易反复，长期迁延不愈，病人要有心理准备，医生要有耐心。2）建议病人不要频繁更换医生，要选择一位固定的医生专门负责您的诊治。3）对于长期的乳房炎症，全身治疗（如静脉输液消炎）往往效果不好，局部治疗更显重要。但若出现发热等全身表现者，也需要全身治疗。最好行脓液细菌培养加药物敏感试验，选用敏感抗菌药物。4）中药在慢性乳腺炎的治疗中可起到一定的作用。5）局部治疗包括：外敷消炎药物（如金黄散、25%硫酸镁湿热敷等）、理疗、穿刺引流或切开引流。6）乳腺炎形成脓肿后应该切开引流，并通畅引流，充分引流。待乳房内部逐渐好转后再让乳房皮肤切口愈合。7）对于经过有效非手术治疗后乳房炎症已经局限，但不能完全消退者，可以考虑手术切除病灶。

发表者：杨清默 (访问人次：4002)乳腺癌如今已成为女性发病率最高的恶性肿瘤，广大女性朋友也越来越关注自己的乳房，检查也做得越来越频繁。乳腺的检查，主要是彩超、钼靶，和核磁共振。彩超因为简单易行，没有射线，而且设备较易购置，从卫生院到大医院都可以做。钼靶因设备较昂贵，是最近几年才在各大医院广泛添置的检查手段。而核磁，因其设备及其昂贵，且检查耗时（约40分钟），检查费用高昂（单侧约1700），所以平时应用也较少。该文章主要介绍彩超及钼靶的选择。厦门大学附属第一医院乳腺外科杨清默大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌 平时看病时发生最多的情况就是有病人才20多岁，来医院就向医生要求行钼靶检查，认为钼靶准确性最高；或者有病人做完钼靶后，医生再让做彩超时，病人会说不是已经做过钼靶吗，钼靶不是最准确吗，为什么还要再做彩超。其实这些观点都是错误的。彩超是根据发射的超声波遇到物体反射的回声来判断物体的性质。如果物体的密度比较高，反射回来的回声就会比较强，在彩超图像上表现为白色。反之，如果物体的密度低，譬如体内最低密度的水，反射回来的回声就弱，在彩超图像上表现为黑色。（见图1，黑色的部分是水，白色的部分是腺体，很容易分辨）一般的青年女性，乳腺大多比较致密，所以在彩超上回声较强，图像表现以白色居多。（见图2）而中老年女性乳腺逐渐退化，慢慢被脂肪取代，在彩超上回声较弱，图像表现以黑色居多。（见图3）如果乳房里长了肿块，因肿块的密度比腺体低，所以肿块的回声较弱，图像表现偏黑色。这样，青年女性乳房里的肿块在彩超里的表现就是一片白色的腺体回声背景里出现一个偏黑色的肿块回声，两者对比很明显，很容易分辨。（见图4，黑色部分即肿块回声）而中老年女性乳房里的肿块在彩超里的表现是一片黑色的背景上出现一个更黑的肿块回声，两者对比不明显，分辨有难度。（见图5，因大部分回声都是黑色，肿块的黑色回声很容易被忽略）所以，青年女性行乳房彩超对乳房肿块的辨识度是很高的，而中老年女性则相对差一些。而且彩超还能分辨肿块是囊性还是实行，能够检查肿块的边界，及能查看肿块血流情况等，很有参考价值，所以彩超并不一定比钼靶差，主要看适合情况。钼靶是以接收穿过乳腺的射线来形成图像的。青年女性乳腺致密，能穿透乳腺的射线量较少，钼靶图像以白色为主（见图6）。中老年女性乳腺没那么致密，且大部分被脂肪取代，钼靶图像以黑色为主（见图7）乳腺肿块在钼靶里的表现是白色的图像。这样，青年女性乳房里的肿块在钼靶里的表现就是一片白色的背景上出现一个同样白色的肿块图像，辨识度很差，很容易被忽略。中老年女性则相反，肿块的钼靶图像是在一片黑色的背景上出现一个白色的肿块图像，对比鲜明，很容易就可以看得出来（见图8）。所以，中老年女性照钼靶的适应性更强，且钼靶能看出彩超难以分辨的钙化点，及钼靶更全面，更客观，是中老年女性普查、体检的理想手段。从以上可以得出一个结论，彩超和钼靶由于原理不同，各有优缺点，彩超较适合青年女性，钼靶则更适合中老年女性，两者结合的效果更佳。所以青年女性不要盲目去追求钼靶检查，而中老年女性有条件的话可以行钼靶体检，以医生决定为准。

乳腺癌（breast cancer）病人的治疗不一定都需要切除乳房，有一部分病人可以通过保乳手术加放疗达到与乳房切除术相同的治疗效果。大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌一、保乳治疗的适宜人群:大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙1.临床Ⅰ期、Ⅱ期的早期乳腺癌。尤其适合肿瘤最大直径不超过3cm,且乳房有适当体积，术后能够保持良好乳房外形的早期乳腺癌患者。（临床分期详见我的另一篇文章：《乳腺癌TNM分期（2009年AJCC第七版）》）2.Ⅲ期患者(炎性乳腺癌除外)经术前化疗降期后也可以慎重考虑。二、保乳治疗的绝对禁忌证：1.同侧乳房既往接受过乳腺或胸壁放疗者。2.病变广泛或确认为多中心病灶，难以达到切缘阴性或理想外形。3.肿瘤经局部广泛切除后切缘阳性，再次切除后仍不能保证病理切缘阴性者。4.患者拒绝行保留乳房手术。5.炎性乳腺癌。三、保乳治疗的相对禁忌证：1.活动性结缔组织病，尤其硬皮病和系统性红斑狼疮或胶原血管疾病者,对放疗耐受性差者。2.肿瘤直径大于5cm者。3.肿瘤位于乳房中央区，乳头Paget’s病。参考《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2011版)》

SABCS2013：部分老年乳腺癌患者可免予放疗研究要点大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌对于许多早期乳腺癌老年患者而言，避免全乳放疗是一个合理甚至受欢迎的治疗选择；在9%的雌激素受体水平较低的患者中，非放疗组的局部复发率为11.1%，而放疗组为零；对于这一患者人群，放疗不可忽略；PRIME II试验的结果适用于60%—70%的年龄大于65岁的乳腺癌患者。2013年圣安东尼奥乳腺癌研讨会报道了低危老年患者术后放疗(PRIME II)试验的结果，对于许多早期乳腺癌老年患者而言，避免全乳放疗是一个合理甚至受欢迎的治疗选择。PRIME II研究在相对良性自然史的基础上甄别适合免于术后放疗的患者人群，其标准为：年龄大于或等于65岁，雌激素受体水平高、腋窝淋巴结阴性乳腺癌，边缘清楚，乳房肿瘤切除术后接受辅助激素治疗。H. Kunkler 博士在圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报告称，PRIME II试验有6国参与，共纳入1,326例年龄大于或等于65岁的激素受体阳性早期乳腺癌患者，受试者在保乳手术和内分泌治疗后被随机分组接受放疗或者不放疗。该试验的主要终点为同侧乳腺癌复发的5年精确发生率在放疗组达到1.3%，未接受放疗的患者组达到4.1%。Kunkler博士是爱丁堡大学的临床肿瘤学教授，他补充道：“随机分配至放疗组的患者5年精确生存率为94.2%，而未予放疗组的生存率为93.8%，二者相似。”研究中将ER评分不低于7分定义为雌激素受体水平较高，在91%的上述受试者人群中，放疗的相对效益更小。放疗组的局部复发率为3.2%，非放疗组为0.8%。尽管2.4%的绝对差异有统计学意义，但可以认为其临床意义不大。在每100例符合PRIME II明确描述的入选标准并且接受放疗的患者中，就有3例可免于复发，1例仍会复发，其余96例的治疗则无益。Kunkler 博士称：“我认为过度治疗的问题的确存在。医生应该和患者讨论放疗非常有限的获益是否值得去冒潜在并发症的风险，是否值得承担继续治疗的负担以及医疗服务的成本。老年患者为放疗所困扰，其相对获益程度又非常小，省去放疗环节患者的总生存期也不会受到影响。”值得警惕的是，在9%的雌激素受体水平较低的患者中，非放疗组的局部复发率为11.1%，而放疗组为零。Kunkler 博士表示：“对于这类患者，放疗不可忽略。”在所有早期乳腺癌患者中，一半以上年龄都不低于65岁。虽然乳房肿瘤切除术后开展放疗一直以来都是标准治疗方案，无论年龄和其他危险因素，但支持这种方案用于老年患者的高质量证据其实很少。Kunkler 医生的评估结果显示，PRIME II试验的结果适用于60%—70%的年龄大于65岁的乳腺癌患者。他预测道，PRIME II试验“很可能”改变英国的临床实践。研讨会的主持人之一 C. Kent Osborne博士也预测道，该试验也可能改变美国的临床实践。Osborne博士是美国贝勒医学院Dan L. Duncan癌症中心和Lester and Sue Smith乳腺中心的主任，他称：“在我接受培训的那个时代，每个人都认为治疗越多越好：多一点药物治疗，多一点放疗，多一点手术，大剂量化疗以及骨髓移植。经过三十年的研究，我们渐渐发现事实并非如此。我认为对于部分适合的患者，我们正在逐渐减少治疗，无论是放疗还是手术，以此来控制局部疾病。我认为越来越多的人将开始接受这种疗法。”

发表者：张斌虽然很早就已经有人发现乳腺癌具有遗传倾向，但是遗传性乳腺癌的相关资讯以及临床处理知识在中国推广的显然太不够了，很多医生还不了解乳腺癌的遗传检测，也不清楚具有遗传性的乳腺癌的处理要点，对患者的宣教也很不足，故而我科（天津医科大学肿瘤医院乳腺一科）张斌副主任医师在美国进修回国后，致力于遗传性乳腺癌的相关知识的宣传及咨询工作，期望为具有遗传倾向的乳腺癌家族中的患者及其亲属减少甚至避免相关疾病的危胁。大连医科大学附属第二医院乳腺外科刘彩刚大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌什么是家族性乳腺癌？在所有的乳腺癌中，其中有5-10%乳腺癌患者具有家族聚集性，比如母-女，或姊-妹都有乳腺癌历史，这种家族并非罕见，其实在临床上很常见，比如很多患者的母亲或者姊妹，或其他亲属有乳腺癌或者其他恶性肿瘤的病史。这样的患者就有可能就是“具有遗传倾向的乳腺癌”，此类乳腺癌的发生原因是因为家族的基因中存在特异的基因变异，80%是BRCA1/2基因突变，也可能是PTEN或P53或其他基因变异。在BRCA1突变的乳腺癌家族中，到70岁时的累积患病风险乳腺癌是85％～90％，卵巢癌是60％。乳腺癌遗传咨询的目的是什么呢？乳腺癌遗传咨询门诊的目的是通过一个患者的不幸遭遇发现其他成员的患病风险，协助患者确定其所患乳腺癌是否是家族性乳腺癌，是否具有遗传性；如果不是突变基因携带家族，则该家族的其他女性不必再担心是否也会患有乳腺癌的高风险；如果不幸是突变基因的携带家族，则需要确定在该家族中，哪个女性成员是坏基因的携带者，而那些不是，不是的则可以放心，而是坏基因携带者的成员则需要相应处理。患者能从中得到什么益处？1。最大益处是终于明确知道自己的家族中其他人，包括女儿、姐妹是否有发生乳腺癌的风险。如果是高危患病人群，则应受到相应的指导和监测，以防不幸进一步威胁家族中的其他成员。2。如果是乳腺癌患者的家属，则可以明确自己是否是还是不是属于乳腺癌高危患病风险人群，如果属于高危患病人群，则应及早处理，以防威胁生命的疾病真的发生并且威胁生命，如果不属于高危人群，则不必再疑神疑鬼担惊受怕。如果已经患有乳腺癌，确诊家族性乳腺癌的意义是什么？如果是BRCA1/2突变的基因携带者，则在治疗中会有所不同，比如不能用铂类化疗、绝对不能保乳（因为放疗会诱发新的乳腺癌）、随访时绝对不能用钼靶照对侧乳腺（对放射线的高度敏感，钼靶也可能造成新的乳腺癌）、对侧乳腺建议预防性切除，因为其发生乳腺癌的风险十分高、建议切除卵巢，因为卵巢癌同样高发，而卵巢癌的死亡率却很高。如果目前不是乳腺癌患者，因为亲属有乳腺癌做基因检测，结果发现自己也是突变基因携带者，那现实意义是什么？因为突变基因携带者到70岁时的累积患病风险乳腺癌是85％～90％，卵巢癌是60％，所以建议预防性乳房切除，或者生育前在医生指导下密切随访，生育后建议直接切除卵巢；麻烦的是，由于此类个体对放射线敏感，所以禁止使用钼靶监测……。

【一般人群妇女乳腺癌筛查指南】大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌1　20～39周岁　　不推荐对非高危人群进行乳腺筛查。2　40～49周岁中国医科大学附属第一医院乳腺外科金锋　　⑴适合机会性筛查。　　⑵每年1次乳腺X线检查。　　⑶推荐与临床体检联合。　　⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。3　50～69周岁　　⑴适合机会性筛查和人群普查。　　⑵每1～2年1次乳腺X线检查。　　⑶推荐与临床体检联合。　　⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合。4　70周岁或以上　　⑴适合机会性筛查。　　⑵每2年1次乳腺X线检查。　　⑶推荐与临床体检联合。　　⑷对致密型乳腺推荐与B超检查联合【乳腺癌高危人群筛查意见】建议对乳腺癌高危人群提前进行筛查(40岁前)，筛查间期推荐每半年1次，筛查手段除了应用一般人群常用的临床体检、B超、乳房X线检查之外，可以应用MRI等新的影像学手段。【乳腺癌高危人群的定义】⑴有明显的乳腺癌遗传倾向者。　　⑵既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶原位癌患者。　　⑶既往有胸部放疗史的患者。【用于乳腺癌筛查的措施】1　乳腺X线检查　　⑴乳腺X线检查对降低40岁以上妇女乳腺癌死亡率的作用已经得到了国外大多数学者的认可。　　⑵建议每侧乳房常规应摄2个体位，即头足轴(CC)位和侧斜(MLO)位。　　⑶乳腺X线影像应经过2位以上专业放射科医师独立阅片。　　⑷乳腺X线筛查对40岁以上亚洲妇女准确性高。但乳腺X线对年轻致密乳腺组织穿透力差，故一般不建议对40岁以下、无明确乳腺癌高危因素或临床体检未发现异常的妇女进行乳腺X线检查。　　⑸常规乳腺X线检查的射线剂量低，不会危害妇女健康，但正常女性无需短期内反复进行乳腺X线检查。3.2　乳腺临床体检⑴乳腺临床体检单独作为乳腺癌筛查的方法效果不佳，尚无证据显示该方法可以提高乳腺癌早期诊断率和降低死亡率。　　⑵一般建议将体检作为乳腺筛查的联合检查措施，可能弥补乳腺X线筛查的遗漏。3.3　乳腺自我检查　　⑴乳腺自我检查不能提高乳腺癌早期诊断检出率和降低死亡率。　　⑵由于可以提高妇女的防癌意识，故仍鼓励基层医务工作者向妇女传授每月1次乳腺自我检查的方法，绝经前妇女应建议选择月经来潮后7～10 d进行。3.4　乳腺超声检查　　可以作为乳腺X线筛查的联合检查措施或乳腺X线筛查结果为BI-RADS 0级者的补充检查措施。鉴于中国人乳腺癌发病高峰较靠前，绝经前患者比例高，乳腺相对致密，超声可作为乳腺筛查的辅助手段。3.5　乳腺磁共振(MRI)检查　　⑴MRI检查可作为乳腺X线检查、乳腺临床体检或乳腺超声检查发现的疑似病例的补充检查措施。　　⑵对设备要求高，价格昂贵，检查费时，需静脉注射增强剂。　　⑶可与乳腺X线联合用于某些乳腺癌高危人群的乳腺癌筛查。3.6　其他检查　　目前的证据不支持近红外线扫描、核素扫描、导管灌洗等检查作为乳腺癌筛查方法。

随着人们健康意识的提高，进行体检的人越来越多，目前多数体检已经把甲状腺检查作为常规检查项目。通过医生查体触诊甲状腺结节（thyroid nodule）的检出率为3%～7%，但借助高分辨率超声的检出率可高达20%～76%。中国首次城市社区甲状腺疾病流行病学调查显示：甲状腺结节的患病率为18.6%，即每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌由于人民群众对甲状腺结节了解得不多，很多人在体检中发现甲状腺结节后过度紧张，过度担心，盲目投医，有的结节不需要手术而被手术了，有的结节不需要治疗而滥用过多的药物。这种盲目的治疗不但加重了病人的经济负担，浪费了医疗资源，更重要的是还影响了病人的健康。甲状腺结节是各种原因导致甲状腺内出现的一个或多个组织结构异常的团块。甲状腺癌仅占甲状腺结节的5-15%。也就是说，大部分甲状腺结节是良性的，是“好的”。一、发现结节后需要作进一步检查1. 实验室检查：所有甲状腺结节患者均应检测血清TSH水平。2. 甲状腺超声检查：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。颈部超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供及与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点等，从而对结节的良恶性做出判断（详见下篇文章：《超声鉴别甲状腺结节的良恶性》）。3. 细针穿刺抽吸活检（FNA）：术前评估甲状腺结节良恶性时，FNAB是敏感度和特异度最高的方法。FNA诊断甲状腺癌的敏感度为83%，特异度为92%，阳性预测率为75%，假阴性率为5%，假阳性率为5%。术前FNA检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。但要注意，FNA不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。凡直径>1cm的甲状腺结节，均可考虑FNA检查。但在下述情况下，FNA不作为常规：①经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的“热结节”；②超声提示为纯囊性的结节；③根据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。直径<1 cm 的甲状腺结节，不推荐常规行FNA。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNA：①超声提示结节有恶性征象；②伴颈部淋巴结超声影像异常；③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；④有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史；⑤18F-FDG PET显像阳性；⑥伴血清Ct水平异常升高。4. 甲状腺核素显像：在单个（或多个）直径>1cm的结节伴有血清TSH降低时，甲状腺131I或99mTc核素显像可判断结节是否有自主摄取功能（“热结节”）。“热结节”绝大部分为良性，一般不需细针穿刺抽吸活检。不建议将CT、MRI 和PET-CT作为评估甲状腺结节的常规检查。二、治疗1. 多数良性甲状腺结节无需治疗。多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。少数情况下，可选择手术治疗、TSH抑制治疗、131I治疗，或者其他治疗手段。不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、131I治疗、无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）等。2. 出现下列情况者应行手术治疗：①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。3. 手术原则：①在彻底切除甲状腺结节的同时，尽量保留正常甲状腺组织。②应慎重使用全/近全甲状腺切除术式。其适应证为：结节弥漫性分布于双侧甲状腺，导致术中难以保留较多正常甲状腺组织。③术中应注意保护甲状旁腺和喉返神经。4. 手术有风险，选择需谨慎。因为大部分甲状腺结节是良性的，是不需要手术治疗的。不必要的手术会造成颈部气管周围的粘连，一旦以后甲状腺出现恶性肿瘤等必须手术的情况时，下一次手术会因为颈部的粘连而增加难度，增加发生手术并发症的机会。有些病人的结节不需要手术而手术了，手术后还发生了并发症，有的可能终身残疾，如有位病人甲状腺囊肿在某医院手术后发生了喉返神经损伤，终身声音嘶哑，发音困难；还有病人因甲状腺结节在某医院手术后发生了甲状旁腺损伤，出现了严重的低血钙等。

The Lancet：阿那曲唑可有效预防高危绝经后女性罹患乳腺癌研究要点：大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌结果显示，7年后安慰剂组所有类型乳腺癌的预计累积发生率5·6%，而阿那曲唑组则为2·8%；阿那曲唑可有效减少高危绝经后女性的乳腺癌发生率，这一发现支持将阿那曲唑用于乳腺癌高危绝经后女性人群。芳香酶抑制剂可有效预防绝经后女性乳腺癌复发及对侧肿瘤的发生。研究者评估了芳香酶抑制剂药物阿那曲唑用于乳腺癌高危绝经后女性一级预防的安全性和有效性。从2003年2月2日至2012年1月31日，研究者在18个不同的国家招募40—70岁的绝经后女性进入这一国际化、双盲、随机、安慰剂对照试验。入选标准为乳腺癌风险增加（基于特殊标准判断）。符合入选标准的女性按1：1比例由中央计算机系统随机分组，分别接受1 mg阿那曲唑或匹配安慰剂治疗共持续5年时间。根据受试者所在国家的不同对随机化小组予以分层，试验的所有管理者、参与者及临床医师均对治疗方案分配设盲；仅有试验分层不设盲。试验主要终点为组织学确诊乳腺癌（浸润性乳腺癌或非浸润性原位导管癌）。研究者对试验展开意向治疗分析，试验注册号为ISRCTN31488319。研究发现，共有1920例女性经随机分组接受阿那曲唑治疗，有1944例接受安慰剂治疗。中位随访期5.0年，研究者观察到，阿那曲唑组有40例患者(2%)，安慰剂组有85例患者(4%)发生了乳腺癌。结果显示，7年后安慰剂组所有类型乳腺癌的预计累积发生率5·6%，而阿那曲唑组则为2·8%。阿那曲唑组报道有18例患者死亡，安慰剂组有17例死亡，其他事件未见组间差异。研究者由此得出结论：阿那曲唑可有效减少高危绝经后女性的乳腺癌发生率。考虑到雌二醇剥夺会引起相当多的副作用，这一发现支持将阿那曲唑用于乳腺癌高危绝经后女性人群。研究背景乳腺癌是女性人群中最常见的癌症，2008年全球新增乳腺癌病例140万例。乳腺癌发生率迅速增加，其原因主要在于老年人群的增加、社会经济状况的改善、肥胖症的增多、以及某些生活方式的变化如不注意锻炼身体、首次生育年龄较晚、以及母乳喂养的减少等。生活方式的改进是乳腺癌预防工作的重要组成部分，正如心血管疾病预防一样，预防性治疗可能也会起到重要作用，特别是对高危女性人群（如10年内发生风险高于5%）。雌二醇是乳腺癌的一种重要致癌因子，降低雌二醇水平可减少乳腺癌风险。芳香酶可将雌激素转化为雌二醇，因此对雌二醇的产生有重要催化作用。有关辅助治疗的试验显示，对于绝经后女性，芳香酶抑制剂较它莫西芬可更有效地预防乳腺癌复发，以及对侧新肿瘤的产生。荟萃分析显示，它莫西芬及其他三种选择性雌二醇受体调控因子可减少雌二醇受体阳性肿瘤发生率达51%，但对雌二醇受体阴性肿瘤无效。对侧肿瘤的减少证实它莫西芬具有重要的预防作用，此外一项试验证明芳香酶抑制剂依西美坦同样有效，但是否能达到其他药物的水平尚不明确。一项有关芳香酶抑制剂预防效应的MAP.3研究针对未患乳腺癌的高危女性展开，它对依西美坦VS安慰剂治疗绝经后女性的疗效进行了比较。中位随访期为3年，研究者发现依西美坦可显著减少所有类型乳腺癌的发生率达53%，浸润性乳腺癌风险减少65%。未见依西美坦严重副作用的报道，然而这可能是由于随访期太短不足以发现任何严重不良事件。在本研究中，研究者报道了国际乳腺癌干预研究II (IBIS-II)的初期结果，对芳香酶抑制剂阿那曲唑VS安慰剂预防乳腺癌的有效性和安全性进行了比较。SABCS2013报道2013年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报道了IBIS-II试验的结果，一种用于高危绝经后女性乳腺癌一级预防的重量级新药阿那曲唑较安慰剂可降低乳腺癌风险达53%。Jack Cuzick博士在2013年圣安东尼奥乳腺癌研讨会上报道了这一研究目前的结果，他表示：“我们的研究结果为阿那曲唑用作高危绝经后女性乳腺癌预防的首选药物提供了有力支持。”第三代芳香化酶抑制剂作为绝经后女性乳腺癌激素受体阳性的辅助治疗药物被广泛地应用。其中，阿那曲唑能阻断体内雌激素的生成，10多年前就被用于治疗乳腺 癌雌激素受体阳性的绝经后妇女。阿那曲唑能够显著延长无病生存期，降低复发率和远处转移，接受阿那曲唑的女性与接收他莫西芬的女性相比，对侧乳腺癌发病率 显著下降。IBIS-II 试验是一项16国参与、双盲、随机、安慰剂对照研究，纳入了3,864例40—70岁的乳腺癌高危绝经后女性，受试者随机接受1 mg口服阿那曲唑(Arimidex)或安慰剂，每日1次，持续5年。随访时间为7年，研究者发现安慰剂组和阿那曲唑组所有乳腺癌的累积发生率分别为5.6%和2.8%，风险显著性降低53%。转化成需治数为36，即估计治疗36例女性持续5年，可在7年内预防1例乳腺癌出现。英国癌症预防中心肿瘤研究项目带头人，Wolfson 预防医学研究所主任Cuzick博士补充道：“安慰剂组和阿那曲唑组的雌激素受体阳性浸润性乳腺癌发生率分别为3.3%和1.4%，相对风险降低58%。”阿那曲唑治疗组高级别肿瘤的发生率比安慰剂组低35%。随着随访年数的增加，这将可能转化成阿那曲唑治疗组乳腺癌死亡率降低。IBIS-II试验随访时间计划至少为10年。安慰剂组和阿那曲唑组完成5年随访的患者比例分别为72%和68%。Cuzick博士观察到“该研究的最重要的一个发现是，阿那曲唑的耐受性非常好，两组依从性方面的绝对差异仅为4%。因此，药物副作用对依从性无明显影响。”安慰剂组和阿那曲唑组其他癌症的发生率分别为3.6%和2.1%，相对风险显著性降低42%。其主要原因可能在于阿那曲唑组皮肤癌和结直肠癌病例明显较少。他解释道：“我们并不清楚这背后的机制，但该结果表明，阿那曲唑可能具有降低其他癌症风险的作用，这方面还有待进一步研究。”研究结果显示，阿那曲唑的主要副作用是骨折，但根据研究方案，所有入组患者在基线时均进行骨密度扫描，并在必要时接受双膦酸盐类药物治疗。这可能是两组的骨折发生率无显著差异的原因。阿那曲唑组和安慰剂组的肌肉骨骼疼痛发生率分别为64%和58%，中度肌肉骨骼疼痛发生率分别为22%和19%，重度疼痛发生率分别为8%和6%。对于安慰剂组肌-骨骼副作用58%的发生率，Cuzick医生称：“一般而言，芳香酶抑制剂毒性较高，并导致各种疼痛和不适。但该研究中90%的疼痛和不适与阿那曲唑无关，这些疼痛和不适只是反映了绝经后女性发生疼痛和不适的事实而已。”安慰剂组和阿那曲唑组血管舒缩症状发生率分别为49%和57%，差异具有统计学意义。

乳头溢液（nipple discharge）的性状可为水样、浆液性、血性、乳汁样、脓性等。其中浆液性、水样和乳汁样溢液较为常见。乳头溢液分为生理性溢液和病理性溢液。生理性溢液主要见于妊娠和哺乳期女性。全身或局部乳腺组织的疾病引起的乳头溢液为病理性溢液。临床上通常所说的乳头溢液指的是病理性溢液。病理性乳头溢液的发生率约3%～8%，其中10%～15%是由乳腺癌引起的，也就是说大部分乳头溢液是由良性疾病引起。某些疾病如垂体瘤、肺癌、慢性肝病、慢性肾功不全等，及某些药物如雌激素、避孕药、吗丁啉、利血平、甲基多巴、氯丙嗪等均可引起乳头溢液，对此应进行鉴别。药源性溢液常发生于双乳多乳管，呈浆液、水样或乳汁样分泌物，停药后可自愈。外伤亦可引起乳头溢液。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌乳头溢液可由多种乳腺疾病引起，常见的有乳腺导管内乳头状瘤、乳腺导管扩张症、浆细胞性乳腺炎、乳腺导管内乳头状瘤病、乳腺腺病、乳腺癌等。临床上常见对乳腺导管内乳头状瘤和乳腺导管内乳头状瘤病概念的混淆，虽然两者均可有乳头溢液病史，但经病理学研究发现其为完全不同的两种疾病。姜军认为乳腺导管内乳头状瘤病是乳腺增生症多种病理组织学形态改变的一个类型，是由于妇女内分泌功能失调所致乳腺上皮和间质增生和复旧不全所引起的非炎症性、非肿瘤性疾病。阚秀亦认为导管内乳头状瘤病是乳腺增生症的病理变化之一，归于乳腺非典型增生一类。现在普遍认为乳腺导管内乳头状瘤病为非典型增生，即癌前病变，且多数为多灶性病变。而乳腺导管内乳头状瘤是一良性疾病，是乳头溢液最常见的病因，该病溢液性质主要为血性及浆液血性。乳腺导管扩张症或(和)浆细胞性乳腺炎也是乳头溢液的常见原因。大多数病人伴有乳晕下方界限不清肿块、痛胀感，病变导管壁纤维化增厚，周围有淋巴细胞浸润，由于导管壁炎症和缩短，引起乳头凹陷，出现乳房肿块，且常伴有同侧腋窝淋巴结肿大，易误诊为乳癌，应手术病理检查。超过10%的乳头溢液病例是由乳癌引起的，对乳头溢液尤其是血性溢液病人应引起重视，有报道50岁以上妇女出现血性溢液时，约半数以上可能为恶性。乳头溢液的检查方法：1.乳腺导管造影检查对于乳头溢液的病人，可在钼靶X线下行乳腺导管造影检查，显示乳腺导管内的病变。2.乳头溢液涂片细胞学检查该方法简单快捷，仅需挤出乳头溢液，用载玻片接住，再用玻片一端轻刮，制成涂片，然后在显微镜下寻找病变细胞。3.纤维乳管镜检查通过患者乳头溢液的小孔插入乳管，可在直视下对可疑的病变部位进行定位和诊断，如有慢性的乳腺导管炎症，可以直接进行冲洗治疗。

0级：现有影像未能完成评估，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。1级：阴性，乳腺X线摄片无异常发现，恶性的可能性为0%。2级：良性发现，存在明确的良性改变，无恶性征象。包括钙化的纤维腺瘤、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、脂肪瘤、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、有手术史的结构扭曲等等，恶性的可能性为0%。大连大学附属中山医院乳腺甲状腺外科张殿龙大连市中心医院乳腺甲状腺科郭文斌3级：良性可能大，建议短期随访。期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中稳定或缩小来证实判断。这一类的恶性率一般小于2%。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶保持稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。4级：可疑异常，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。4A：需要活检但恶性可能性较低，约2%～10%之间。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的脓肿均归于此类。4B：中度恶性可能，恶性可能性在10%～50%之间。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。4C：更进一步怀疑为恶性，恶性可能性在50%～95%之间。形态不规则、边缘浸润的实质性肿块和新出现的簇状分布的细小多形性钙化可归于此类。5级：高度怀疑恶性，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，临床应采取适当措施（几乎肯定的恶性）。形态不规则、毛刺状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。6级：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用于活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。