吕建

急性ITP血小板明显减少，通常小于20×109/L。血小板寿命明显缩短，约1～6小时。骨髓检查多数病历巨核细胞增多或正常，其中幼稚巨核细胞明显增多。 慢性ITP多此化验血小板减少，多为（30～80）×109/L。骨髓巨核细胞大多增加，大小基本正常，颗粒型增多，血小板形成明显减少。血小板表面相关IgG增多，血小板相关C3增多。血小板寿命缩短，约1～3天。 诊断标准如下： 临沂市肿瘤医院血液内科吕建　　　1、 多次化验检查血小板计数减少。 　　　2、 脾脏不增大或仅轻度增大。 　　　3、 骨髓检查巨核细胞数增多或正常，有成熟障碍。 　　　4、 以下五点应具备任何一点 　　　　　（1） 泼尼松治疗有效。 　　　　　（2） 切脾治疗有效 　　　　　（3） PalgG增多。 　　　　　（4） PAC增多。血小板寿命缩短。 （5） 排除继发性血小板减少症。

门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)，是指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，因此类病人的肝功能好，故很少出现腹水、黄疸及肝性脑病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。 疾病描述临沂市肿瘤医院血液内科吕建 门静脉海绵样变(cavernous transformation of the portal vein，CTPV)，是指肝门部或肝内门静脉分支慢性部分性或完全性阻塞后，导致门静脉血流受阻，引起门静脉压力增高，为减轻门静脉高压，在门静脉周围形成侧支循环或阻塞后的再通。这是机体为保证肝脏血流灌注量和肝功能正常的一种代偿性改变。本病临床少见，是肝前性门静脉高压的原因之一，约占门静脉高压症的3.5%。目前病因不完全清楚。随着DSA血管造影、彩色US、MRI及CT等技术的广泛应用，近年来报道日渐增多。 症状体征（查看内容） 无门静脉高压时，原发性CTPV患者可无任何不适，继发性CTPV患者主要是原发病的表现。形成门静脉高压后，主要表现为门静脉高压症和继发的食管胃底静脉曲张破裂和(或)伴有门静脉高压性胃病，患者可反复呕血和柏油便，伴有轻到中度的脾大、脾功能亢进，因此类病人的肝功能好，故很少出现腹水、黄疸及肝性脑病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。 疾病病因（查看内容） 门静脉海绵样变根据病因可分为原发性和继发性。儿童CTPV多属原发性，主要是肝门部及其分支部门静脉管腔的缺失，结构先天发育异常，狭窄或闭锁所致。目前认为下列情况可以导致儿童CTPV： 1.门静脉先天畸形，在静脉导管闭塞后出现脐肠系膜-肝静脉之间的静脉丛异常增生，以代替闭塞的门静脉。 2.CTPV本身就是一种门静脉的血管瘤。 3.门静脉血栓的结局，新生儿的败血症、脐部感染及腹腔感染。炎症病变累及门静脉系统，最终导致门静脉闭塞和门静脉周围侧支静脉形成。成人门静脉海绵样变多属继发性，其特点是原有正常的门静脉系统的管腔结构，由于门静脉炎、肝门周围纤维组织炎、血栓形成、凝血疾病(红细胞增多)、肿瘤侵犯、胰腺炎等导致门静脉血流受阻、血液淤滞或血流量增加，压力增高，为减轻压力，门静脉周围建立侧支循环再通。门静脉增宽呈实性改变，门静脉周围见细小迂曲的血管。已报道患者大多伴有肝硬化、肝癌。谢亦农报告10例门静脉海绵样变性病人，其中7例肝硬化，2例肝癌，1例脾切除术后引起门静脉栓塞。其他如脾切除术后、长期口服避孕药、脐静脉插管、脱水及低血容量休克等引起栓塞的原因也可导致门静脉海绵样变。然而，尽管有详尽的病史采集及完善的检查，仍有50%～60%的CTPV 难以查明原因。 病理生理（查看内容）本病的主要病理改变为：门静脉内不规则排列的增生的小静脉即门静脉海绵窦样变、门静脉主干完全或部分血栓或癌栓形成引起门静脉闭塞，后导致肝外型门静脉高压症，肝门 区或门体间形成大量侧支循环血管丛。CTPV的侧支血管来源于与淋巴管、胆管、血管伴行的小静脉和新生小血管。由于病变部位在肝外门静脉，肝脏本身往往正常或病变很轻微。因肝脏血流灌注不足，肝功能也可能有不同程度的异常。门静脉高压形成后，最主要的病理变化之一是在门静脉和体静脉之间建立许多交通支并明显扩张，血流量增加，一定程度上缓解门静脉压力。当门静脉阻塞范围较局限时，如仅为主干阻塞，门静脉海绵样变的侧支静脉可以跨过阻塞部位与肝内开放的门静脉分支相通，使肝脏的门静脉血流灌注保持正常。在门静脉阻塞范围较广时，尽管门静脉海绵样变的侧支静脉参与了门静脉循环，但侧支静脉代偿不足，仍可导致门静脉高压。 诊断检查（查看内容） 诊断：对于反复上消化道出血、脾脏轻度或中度肿大，而肝功能基本正常的病人要想到CTPV的可能，确诊需B超或彩色多普勒检查结合门静脉造影。其他辅助检查： 1.腹部B超 正常门静脉结构消失，代之为不规则的弯曲状血管影，或呈蜂窝状，其内见血液流动，血流方向无规律；血管壁增厚回声增强，可见血管内血栓。Ueno依据彩色多普勒显像表现将CTPV分为3型：Ⅰ型表现为门静脉正常结构不清，仅显示门静脉区呈蜂窝状结构，原发性CTPV均属此型；Ⅱ型表现为门静脉主干可以显示，但内部被栓塞物填塞，在其周围可见侧支静脉；Ⅲ型表现为门静脉附近存在肿块回声，门静脉受压致侧支静脉形成。Ⅱ、Ⅲ型属继发性CTPV表现。 2.腹部CT 血流方向无规律，可见血管内血栓。 (1)门静脉走行区结构紊乱，正常门静脉系统结构消失，在门静脉走行方向上可见由缠绕在一起侧支静脉形成的类似团块状软组织网状结构，相互之间分界不清，增强扫描后门静脉明显强化交织成网、窦隙样或管样软组织结构，在肝门部可见延向肝内门静脉周围细条状密度增高影。 (2)肝实质灌注异常，在动脉期，造影剂在肝实质周边部聚集，形成高密度带状影，有时并可见到其近端扩张的动脉影，而在门静脉期整个肝脏呈均匀等密度影。 (3)伴门静脉高压患者，可在冠状静脉、脐旁静脉、腹膜后腔、肝胃十二指肠韧带及胃底食管连接区见到迂曲扩张呈匍形走行的侧支循环血管，严重者迂曲呈团块状，增强扫描在门静脉期示有明显强化。 3.数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA) 主要表现为门静脉走行区正常门静脉结构显示不清，正常门静脉由不成比例迂曲、呈瘤样扩张的海绵样血管代替，显示为与门静脉主干平行、迂曲扩张、呈蛇行的静脉网，脾静脉扩张，胃冠状静脉及食管静脉迂曲扩张。 4.上消化道造影 发现食管胃底静脉曲张或不规则和结节状胃皱襞。 5.胃镜检查 可见食管胃底曲张静脉。 鉴别诊断（查看内容） 在诊断上要和肝硬变性门静脉高压症和特发性门静脉高压症相鉴别。 治疗方案（查看内容） 主要是针对门静脉高压症和继发食管胃底静脉曲张破裂出血及门静脉高压性胃病进行治疗。以外科手术治疗为主，药物治疗仅起辅助作用。 1.药物治疗 应用降低门静脉压力的药物，使门静脉系及其侧支循环的阻力减低，内脏血管收缩，降低门静脉及其侧支的血流量和压力，使出血处血流减少，达到止血效果，止血率60%左右。常用的药物有垂体后叶素，0.4μg/min静脉点滴。14肽生长抑素，首剂250μg静脉推注，继以250μg/h持续静脉点滴。8肽类似物(奥曲肽)，首剂100μg 静脉推注，继以 250μg/h持续静脉滴注。 2.介入放射治疗 选择性腹部动脉造影，确定出血部位及原因后，经导管药物灌注或栓塞治疗，可有效控制出血。 3.内镜治疗 内镜下食管曲张静脉注射硬化剂或食管曲张静脉套扎，必要时胃底曲张静脉内注射组织黏合剂栓塞血管，以达到止血的目的。文献报告有效率达80%～96%，再出血率12%～28%。但此法可引起食管的穿孔、狭窄，偶可引起其他静脉(脾静脉、肠系膜上静脉等)的血栓形成。 4.手术治疗 肝功能较好且伴有脾功能亢进者宜手术治疗。 (1)分流术；包括肠系膜上静脉-下腔静脉分流术、脾静脉-左肾静脉分流术、远端脾肾静脉分流术。分流术虽能降低门静脉压力，控制消化道出血，但过多分流的门静脉血流不仅造成入肝血流的减少，同时还会引起肝性脑病的发生。 (2)断流术：各种门-奇静脉断流术曾广泛用于治疗肝前性门静脉高压症，但疗效较分流差。由于断流术很难将曲张静脉完全离断，即使断开的静脉，也可能在压力差的作用下再次“沟通”；断流还会破坏向肝性交通静脉，故很少作为首选的术式。目前常用的有食管下端及胃底周围血管离断术，止血确切，能保持门静脉向肝血流。 (3)分流加断流：目前大多采用联合分流术加断流术。通过解除脾功能亢进，降低门静脉压力达到急性止血和预防远期复发出血的目的。 (4)脾切除：针对脾大、脾功能亢进。 (5)其他：如门静脉内球囊扩张断流术控制急性出血，术中脾静脉内置入腹腔导管，术后经脾静脉导管在放射介入下置入球囊扩张导管进行门静脉主干扩张，解除了门静脉梗阻，有效降低门静脉高压。 (6)联合治疗：临床发现，每种术式都有弊端，单纯脾切除术再出血率可高达90%，且可引起致命的脾切除术后败血症，应尽量避免应用。脾切除加断流术将会使门静脉压力进一步提高，虽然对急性出血可起到立刻止血的作用，但日久必然会有新的侧支循环建立，再次发生出血难以避免。有文献报道门体分流术加门奇断流术是治疗本病的最佳选择。特别是脾切除＋贲门周围血管离断术＋食管下段胃底切除吻合(Phemister手术)，可能会获得较好的长久止血效果。 并发症（查看内容） 为门静脉高压症和继发的食管胃底静脉曲张破裂和(或)伴有门静脉高压性胃病。偶尔海绵样变性侧支血管可压迫胆总管，引起阻塞性黄疸。 预后及预防（查看内容） 预后：对于门静脉海绵样变所致的肝前性门静脉高压症，只要患者病情许可，首选联合分流术加断流术(肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥)。若病情紧急，则先行脾切除加门奇静脉断流术控制出血后，再加行肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥术。对已行断流术而再发出血者，则加行肠系膜上静脉与下腔静脉C型架桥术。需要指出的是，搭桥手术易发生栓塞，应慎重考虑，且最好选用自体血管。硬化剂治疗后的患者，不宜行分流术式。且硬化剂治疗并发症多，有一定的局限性，故此种方法不应作为首选，可作为彻底断流术后再出血的治疗手段。 预防：目前尚无相关资料。 流行病学（查看内容） Balfour等在1869年首先描述了门静脉海绵样变，Klemperer 根据尸检和病理学检查提出门静脉海绵样变是一种先天性血管畸形，而且临床罕见。Omakawa等通过结扎大鼠的肝外门静脉后，成功复制了门静脉海绵样变的动物模型。Triger通过血管造影和病理检查发现CTPV是门静脉阻塞后形成的向肝性静脉侧支循环。Gaetano等将门静脉血栓形成后的局部的侧支循环形成过程定义为门静脉海绵样变。由于这些血管在大体标本切面观呈海绵状血管瘤样改变，故被称为“门静脉海绵变性”。以后人们逐渐认识到门静脉海绵样变是多起源的病变，先天性因素占50%～60%。

原发性中枢神经系统淋巴瘤(primary central nervous system lymphoma, PCNSL) 临床上非常罕见,约占所有颅内肿瘤的0.5 % - 1.2 % ,占非霍奇金淋巴瘤(NHL) 的0.3 % -3.8% 。临沂市肿瘤医院血液内科吕建 非霍奇金淋巴瘤可原发于淋巴结以外的部位,包括胃肠道、骨、甲状腺、皮肤、眼眶、睾丸、肺及乳房等。而原发性中枢神经系统非霍奇金淋巴瘤较为罕见。原发性中枢神经系统淋巴瘤一般是指发生于大脑、小脑、脑干、软脑膜和脊髓等部位的非霍奇金淋巴瘤。光学显微镜检查,瘤细胞单一、异形,早期常围绕血管呈袖套样排列,中晚期呈弥漫性分布,无滤泡形成。病理检查以弥漫型B 细胞为主,T 细胞型或非T 非B 细胞型罕见。 原发性中枢神经系统淋巴瘤可发生于任何年龄组,临床上呈亚急性起病,无特征性临床表现,常由脑实质或软脑膜局部浸润、颅内压升高、肿瘤压迫、肿瘤周围组织水肿引起,可表现为中枢神经占位症状和颅内压增高症。据文献报道,12 % - 18 %的病例可出现眼部脉络膜、视网膜和玻璃体受累。 原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断,主要靠临床表现结合影像学等辅助检查。CT 典型表现:注射造影剂前,皮层下部的白质表现为等密度至高密度病灶;注射造影剂后,病灶均匀强化,但不强烈。磁共振成像检查由于具有可进行矢冠轴多方位扫描和分辨率高于CT 的优点,在了解中枢神经系统淋巴瘤的形态及其与临近组织关系等方面具有一定长处。有人认为,中枢神经系统淋巴瘤瘤周围水肿的高信号,不仅仅表示该部位脑间质水肿增加,而且含有肿瘤细胞沿血管间隙浸润播散的成分。85 %的病例脑脊液检查可有蛋白质浓度增加,仅有0 % - 50 %的病例脑脊液细胞学检查阳性,经免疫组化染色可发现具有恶性的单克隆细胞群,而在全身性淋巴瘤侵及中枢神经系统时阳性率可达70 % - 95 %。有学者提出,当临床怀疑原发性中枢神经系统淋巴瘤时尽量不要使用皮质类固醇药物,原因是这类药物具有溶解淋巴细胞的作用,使用后至少有40 %的病灶缩小,甚至完全消失,这给活检带来困难,且这种反应属非特异性,不具有鉴别诊断的价值。 由于血脑屏障的存在、软脑脊膜和眼的累及、生物学上广泛浸润病变的存在,原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较系统淋巴瘤差,如不经治疗,患者将会很快死亡。 原发性中枢神经系统淋巴瘤与其它颅内肿瘤不同,由于其恶性程度高,以及具有浸润性生长的特性,故单纯手术切除是无效的。如已考虑本病最好避免手术切除,先采用立体定向穿刺活检,以确定诊断。放射治疗是治疗本病的主要方法,初期至少有90%的原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者对放疗有效。放射源常用60Co 高能射线,放疗靶区包括全脑及硬、软脑膜和临近第四颈椎的脊髓,双侧对穿平行照射。对原发性中枢神经系统淋巴瘤的回顾性研究表明,全脑放疗40 - 50 Gy 是比较合适的,局部再加量达60 Gy ,如果脑脊液中找到肿瘤细胞,可考虑做全脊髓照射。化学治疗在原发性中枢神经系统淋巴瘤的综合治疗中起着重要的作用,常用化疗药物有:大剂量氨甲蝶呤和大剂量阿糖胞苷。在多年的前瞻性和回顾性的研究中,逐渐形成了标准的治疗方案,即确定诊断后,首先行全脑放疗41 - 50 Gy ,随后病灶及水肿区再加量至60 Gy 左右,再联合大剂量氨甲蝶呤做全身化疗和/ 或氨甲蝶呤鞘内化疗。 原发性中枢神经系统淋巴瘤的预后较差,治疗失败原因为局部复发,最常见的复发部位仍为病灶局部,颅内其它部位也可复发,甚至有全身复发等。根据文献报道,预后与病变范围、分化程度、KPS 评分以及年龄有关,与T 和B 细胞来源及肿瘤切除大小无关。 蓝色字段表示存在异议！

患者：2008年12月31日发现，主要症状是血小板35000。现在在天津血液病研究所治疗，上了八个门冬，血小板在160000到300000之间，腰穿骨穿结果是坏细胞0但好细胞也不多，染色体结果还没出来临沂市肿瘤医院血液内科吕建 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：化疗全部结束后。你家宝宝可以在一年半到两年后考虑。 患者：谢谢吕大夫，我很想知道CIK开展几年了 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：在中国有10年左右。在全国大医院大规模开展有5年左右。我们医院正在准备开展。 患者：谢谢您耐心的解答！ 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：儿童低中危的急淋预后很好的。 患者：大夫,检查结果出来了,说是融合基因阳性,归为高危,医生建议干细胞移植和化疗,我想问问您哪种方法适合.还有高危的治愈率是多少. 患者：.您治疗过和我们一样的病人吗。现在生存了多少年了。我们现在心里十分忐忑急切想知道，希望您能理解。 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：高危病人化疗强度比低中危的要强，疗程要长半年到一年，总共三年左右。男孩比女孩长半年。如果经济允许，可以考虑移植。异基因移植是唯一彻底根治的方法，但有少数还是会复发。我们这里治疗过的急淋存活10年以上的很多。天津血液病研究所已经是国内最好的几家血液病医院之一了，就化疗和移植利弊，你可以详细咨询你的主管医生，他们会根据宝宝的病情给出最佳的治疗建议。最终决定权还在你们家长。 患者：移植的治愈率是多少？医生说移植后生活质量不高是吗 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：对于儿童急淋，首选化疗，因为化疗的治愈率已经和移植差不多了。而且少了移植后排斥反应的风险。治愈率各家报道不一，大的范围在20%-60%左右吧。你可以选择化疗加CIK，也可以选择化疗加移植。医生只能建议，家长必须自己决定。目前你可以继续化疗，巩固目前的缓解状态。再考虑下一步。 患者：吕大夫，我女儿的染色体荧光原位杂交(FISH)报告单中检测MLL基因重排共计数500个间期细胞，信号阳性率62.4%(3R3G)正常值：<2.17%。结论：检测MLL基因重排 阳性。其它的融合基因都是阴性。现在分组高危组。我想问象我女儿这样急淋高危好治愈吗？复发率高吗？ 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：国外多个研究组证实，具有MLL重排的急淋,外周血白细胞计数高，器官浸润常见，易发生中枢神经系统白血病，常规化疗难以予以缓解，缓解后易复发，预后差，平均生存期短。国内从2003年左右才开始研究这个基因，而且多集中在几家大医院，目前还没有具体的治愈率统计数据。 患者：那如果找到合适的配型进行干细胞移植后，什么时候开始观察是否排异？排异反应有哪些？移植后多久才能知道是成功配型了？什么是不成功？成功率有多少？移植后，口服排异药物对哪些内脏有损害？损害有多大？移植后还有哪些治疗？除排异反应外还有哪些并发症？如果排异反应超过正常时间一直有，病人能存活多久？如果化疗半年到一年后再进行干细胞移植，移植前还要进行哪些治疗？是否是高强度，大剂量的化疗？什么时候进行移植效果最好？有多少患者是在患病初期也就是没复发前就选择干细胞移植的？ 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：清髓性移植在输入干细胞后，干细胞能存活，即为植入成功，外周血两周左右能恢复正常，可以出层流病房，可以算移植成功。目前的移植物存活成功率是很高的，可以达80%以上。但移植物存活，不等于疾病可以治愈，白血病还有可能复发。排斥反应只要输入干细胞就要检测，分急性和慢性排斥反应。口服排异药物主要对全身脏器均有损害，目前主要检测心肝肾等重要脏器。化疗半年左右，如患者一直为缓解状态，可直接进行干细胞移植。目前国内儿童急淋以化疗为主。发病初期也可以选择移植，根据家属意愿，未做具体统计，低于30%吧。 患者：那您知道是哪几家医院开展针对这种基因治疗研究吗 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：目前国内对MLL基因的研究还是处在实验阶段，主要用于检测白血病的预后。基因治疗还没有应用到临床。但随着科技的发展，基因治疗会迅速开展。 患者：移植的并发症主要是移植物抗宿主病，每个移植患者都有吗？现在各医院用非清髓移植还是清髓移植为主 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：清髓为主，每个异基因移植患者都有一定程度的移植物抗宿主病，而且这也是异基因移植的治疗重要意义所在--移植物抗白血病效应。

多发性骨髓瘤的诊断分期 2009年NCCN(第二版)推荐的多发性骨髓瘤分期系统：临沂市肿瘤医院血液内科吕建 中国多发性骨髓瘤工作组专家推荐在MM中使用DS分期和ISS分期两种系统。 表1 2009年NCCN(第二版)推荐的多发性骨髓瘤分期系统 分期 Durie-Salmon 标准1 ISS 标准2 Ⅰ期 符合下述4项： 􀁺 血红蛋白 > 10 g/dL 􀁺 血清Ca2+正常或≤12 mg/dL 􀁺 骨x线检查提示正常骨结构（scale 0）或仅有单发的骨浆细胞瘤 􀁺 M-成分生成率低： 􀂾 IgG < 5 g/dL; 􀂾 IgA < 3 g/dL 􀂾 本周蛋白< 4 g/24 h 血清β2-微球蛋白 < 3.5 mg/L 血清白蛋白 ≥ 3.5 g/dL Ⅱ期 既不符合Ⅰ期又未达III期 既不符合Ⅰ期又未达III期 Ⅲ期 符合下述一项或一项以上： 􀁺 血红蛋白< 8.5 g/dL 􀁺 血清Ca2+ > 12 mg/dL 􀁺 进展性溶骨病变(scale 3) 􀁺 M-成分生成率高： 􀂾 IgG > 7 g/dL; 􀂾 IgA > 5 g/dL 􀂾 本周蛋白 > 12 g/24 h 血清β2-微球蛋白≥5.5 mg/L 亚组标准:A 肾功能正常（血清肌酐< 2.0 mg/dL） B 肾功能异常（血清肌酐≥2.0 mg/dL） 四、MM的风险分层 (mSMART)： 表2 MM 的Mayo风险度分层：高危病人的定义 高危特征 初诊患者存在异常的百分率 常规细胞遗传学检查 13号染色体缺失（单体） 亚二倍体 亚二倍体或13号染色体缺失 荧光原位杂交（FISH） t(4;14) t(14;16) 17P- 浆细胞标记指数(PCLI)研究 PCLI≥3% 具有以上提到的任何一种高危特征 14 9 17 15 5 10 6 25-30

                定义BL是一种高度侵袭性的淋巴瘤，常发生在结外或表现为急性白血病形式，肿瘤由细胞单一，中等大小的B细胞组成，胞浆嗜碱性、核分裂像多见。常有MYC基因的异位，部分病例有EBV感染。同义词Rappaport：未分化淋巴瘤，Burkitt型临沂市肿瘤医院血液内科吕建Lukes-Collins：小无裂滤泡中心细胞淋巴瘤WF：小无裂细胞，Burkitt型Kiel：Burkitt，Burkitt淋巴瘤伴胞浆内IgREAL：Burkitt淋巴瘤FAB：L3，ALL流行病学BL可分为三个变异型，每一型都具有不同的临床表现、形态学和生物学特点。1. 地方性BL此型发生在中非一带，是该地区儿童最常见的恶性肿瘤，发病高峰年龄在4-7岁，男女比为2∶1。BL也是巴布亚新几内亚的一种地方病。在这些地区，BL的发生与地理、气候（雨林、赤道等）因素有关，这正好与疟疾的地理分布一致。2. 散发性BL此型见于世界各地，主要发生在儿童和青年，发病率低，占西欧和美国所有淋巴瘤的1-2%。BL大约占儿童淋巴瘤的30-50%。成年患者的平均年龄大约在30岁。男女比为2-3∶1。在世界部分地区，如南美、北非，BL的发病率居中，介于地方性和散发性BL之间。EBV阳性BL常常与社会经济条件较差、初次感染EBV时年龄较小等因素有关。3. 免疫缺陷相关性BL最初发现的此型病例与HIV感染有关，多发生在AIDS病人。此型病例的25-40%有EBV感染。BL较少发生在其它免疫缺陷的疾病。累及部位结外是最常受累及的部位，上述三种变异型都可累及中枢神经。50%的地方性BL累及颌骨和面部骨（眼眶）。空肠、回肠、网膜、卵巢、肾脏、乳腺等器官也可受累。散发性BL不常累及颌骨。多数病例表现为腹部肿块。空肠、回肠是最常累及的部位。卵巢、肾和乳腺也是较常累及的部位。乳腺受累时常常双侧形成肿块，多发生在青春期、妊娠期或哺乳期。腹膜后肿块可压迫脊髓引起截瘫。淋巴结受累多见于成人。Waldeyer环和纵隔很少受累，不少病例可出现在白血病。但纯粹以急性白血病（Burkitt白血病）伴骨髓受累和出现B淋巴母细胞的情况很少见。免疫缺陷相关BL常累及LN和骨髓。临床特点由于肿瘤倍增时间短，生长快，病人体内瘤负荷很高，从而引起一系列的症状。由于BL不同的类型和累及部位，临床表现有所不同。部分病人（主要是男性）表现为急性白血病，伴有外周血和骨髓受累。骨髓受累是预后不良的信号，并且提示病人体内瘤负荷很高。有急性白血病或瘤负荷高的病人常常出现高尿酸和高LDH。BL分期是根据Murphy等人的方法。局限期（I和II期）占30%病例。进展期（晚期）病例占70%。肿瘤溶解综合征是由于治疗引起肿瘤细胞迅速死亡所致。这是BL的特点，但也见于其它含肿瘤细胞多的淋巴瘤。瘤细胞坏死，细胞内的嘌呤、尿酸、磷酸钾等物质释放入血引起严重的肾衰。处理肿瘤溶解综合症高危病人时，在治疗初期应有密切监控。病因学EBV在BL中起了重要作用，EBV最先是从BL细胞株中发现的。所有地方性BL中绝大多数肿瘤细胞内存在EBV。由于多种细菌、病毒（EBV、HIV）、寄生虫（特别是疟疾）的感染，T细胞的调节作用受到影响，使EBV感染的B细胞经过长期的克隆性变化，最后可能发展成了淋巴瘤。散发性BL的EBV感染率较低，低于30%。社会经济条件较差、EBV感染较早与BL中EBV检出率高密切相关。免疫缺陷有关的BL中，EBV感染率在25-40%。在散发性BL中，抗原刺激和异常B细胞扩增对BL的发生、发展也起了一定作用。由于EBV在散发性BL中检出率不高，因此，EBV感染不是BL发生的必要条件，EBV可能只是协同因素。在EBV阴性病例中，其它环境因素（如：免疫抑制、抗原刺激）可能起作用。与8q24位上MYC基因有关的遗传学异常在BL的发生中起了必不可少的作用。大体病变部位表现为肿块，瘤组织呈鱼肉状、伴出血坏死。相邻器官受压和浸润。淋巴结受累少见，但淋巴结周围可被肿瘤包围。形态学①经典BL此型见于地方性BL和发病率较高的散发性BL，特别是儿童BL。细胞单一、中等大小，弥漫浸润。固定后细胞有时呈铺路石或镶嵌样排列。核圆形、染色质粗，副染色质相对清晰，核中等大小、居中，嗜碱性。胞浆深嗜碱、常伴有脂质空泡。印片中这些细胞的细微结构更容易观察。肿瘤增殖率很高（核分裂多见），并且细胞自发性死亡率高（凋亡）。“星空”现象常见，这是巨噬细胞吞噬凋亡的肿瘤细胞所致。肿瘤细胞核的大小近似于“星空”中的组织细胞核。②变异型浆细胞样分化的BL细胞核偏位、单个中位核仁。胞浆嗜碱性，胞浆含单一性Ig。核的大小和形态呈多形性，类似于非典型BL/BL样变异型。该型BL可见于儿童，但多见于免疫缺陷的病人。③非典型BL/BL样变异型这型BL主要由中等大BL细胞组成，并表现出大量的细胞凋亡和很高的核分裂指数。核分裂指数要接近100%，才能作出诊断。然而，与经典BL相反，该型的大小、形态有明显的多形性。核仁明显、数量不多。值得注意的是，“非典型BL/BL样变异型”这一术语是特指那些已经证明或疑为存在MYC基因异位的病例。免疫表型瘤细胞表达膜IgM、单一轻链、B细胞相关抗原（如：CD19、CD20、CD22）、CD10和bcl-6，但CD5、CD23和TdT呈阴性。不表达bcl-2。表达CD10和bcl-6说明肿瘤细胞起源于生发中心。地方性BL表达CD21（一种C3d的受体），但散发性BL通常不表达。浆样分化的BL可出现单一型胞浆内Ig。核增殖指数非常高，近100%的细胞呈Ki-67＋，与DLBCL相比，浸润的T细胞较少见。表现为白血病的BL母细胞有成熟的B细胞免疫表型，其中包括更强的CD45表达，这与前驱B-ALL/前驱B淋巴母细胞淋巴瘤相反。BL呈CD34阴性，TdT通常阴性。表达膜单一轻链，CD19、CD20、CD22、CD79a通常阳性。遗传学存在Ig重链、轻链重排，具有Ig基因自体突变（与生发中心分化阶段的基因型一致）。所有病例都有MYC异位t（8；14）（q24；q32）。另外，少见的异位还有t（2；8）（2q11）或t（8；22）（22q11）。在地方性BL中，14号染色体的断点涉及到重链基因连接区（早期B细胞），而在散发性BL中，异位涉及到Ig转化区（较晚期B细胞）。MYC基因持续表达影响到14号、2号或22号染色体上Ig基因的起动子（这些基因分别编码Ig重链或Lambda、Kappa轻链）。MYC功能失调，促使细胞进入细胞增殖周期，这在淋巴瘤的发生中起了重要作用。MYC还能激活靶基因，特别是与凋亡有关的基因。MYC基因中的突变进一步增加了它的致瘤性。其它遗传学改变包括TP53失活及继发突变，这些情况可见于30%的地方性和散发性BL。值得注意的是MYC基因异位并非完全是BL所特有。例如有报道显示MYC异位见于继发于滤泡性淋巴瘤的前驱B淋巴母细胞白血病/淋巴瘤。EBV见于几乎所有的地方性BL、25-40%的免疫缺陷相关BL、＜30%的散发性BL。EBV在BL发生中的准确作用还不清楚。细胞起源可能是生发中心细胞。预后和预测因素地方性和散发性BL都具有高度侵袭性，但也具有潜在的可治愈性。由于该肿瘤的倍增时间短，生长快，因此，治疗应尽可能早地进行。肿瘤分期是根据Murphy和Hustu草拟的Magrath修订的方案。分期与肿瘤负荷关系密切，并有助于明确是局限性病变或是发展到了广泛的胸腹腔累及。采用手术切除的办法使瘤块减小对部分病人有一定的价值。预后不良的指标有：骨髓和中枢神经受累及、瘤块＞10cm、LDH血清水平高，对散发性BL尤为如此。地方性BL对化疗高度敏感。高强度的联合化疗可使分期低的病例治疗率达到90%，进展期（晚期）病例达到60-80%。对儿童的治疗效果好于成人。然而，即使晚期病人，包括骨髓和中枢神经受累的病例，采用大计量化疗也可能治愈。复发常发生在诊断后一年内。病人2年不复发可视为治愈。然而，也可见少数病人发生第二个BL的情况。对于BL白血病，可采用非常强而时间相对短的化疗。这与急性淋巴母细胞性白血病的治疗不同。采用这种治疗方法，大多数病人可获得非常好的预后，80-90%病人可生存下来。

神经母细胞瘤         神经母细胞瘤也叫作神经细胞瘤，是发生在神经分支的癌症，因为神经末稍分布到身体许多部位，所以这种肿瘤可在身体许多部位出现，大约65%起源于腹部，15%~20%起源于胸部，其余15%起源于不同的部位例如颈部、骨盆等。神经母细胞瘤是恶性度很高的肿瘤，常为多发性，很早就可累及周围组织。临沂市肿瘤医院血液内科吕建        神经母细胞瘤多发生于婴儿及儿童，在儿童癌症中位于第四位，但总体上仍属罕见性疾病。大约75％的患者在五岁前发病，50％在二岁前发病，某些患者有家族倾向性。        临床症状    肿瘤生长有快有慢，可以达到很大的体积，表面不光滑，早期时就可以通过血液和淋巴转移，转移的范围广泛，其中以骨骼转移，特别是颅骨眼眶部转移多见，血液转移多至肝脏。        患者出现的症状取决于肿瘤的部位和疾病程度，腹腔处的神经母细胞瘤通常起源于肾上腺髓质或腹壁后交感神经节，表现为腰部或腹部摸到一个不会痛的肿块，腹部的X光检查可看到肿瘤内有钙化点，肾脏向前侧及下方偏移。        如果是从脊柱旁的交感神经节长出肿瘤，可以看到同侧的输尿管会被推挤向侧边偏离，有时会因肿瘤的压迫而产生肾积水。如果是从脊椎旁的神经节长出肿瘤，会导致脊椎压迫而引起神经症状，如下肢麻痹、四肢无力等。如果是后纵膈腔出现肿瘤，就会导致呼吸困难或因呼吸阻塞而导致肺炎。如果是颈部的交感神经节出现肿瘤，就会引起缩瞳、眼睑下垂，眼球内陷等症状。        也有部分患者先出现转移症状，如转移的皮下结节、因肝转移而致肝肿大、骨转移产生疼痛或肿块、眼睛转移造成上眼睑下垂及上下眼睑附近之瘀斑等。超过一半的患童会侵犯骨髓，而造成体重下降、贫血、淋巴腺肿大、发烧、躁动不安等症状。        疾病分期    癌症的分期对诊断和治疗疾病非常重要，神经母细胞瘤可分为：    第一期：肿瘤局限在原始发病的部位，没有淋巴结转移，可完全切除。        第二期：肿瘤已扩展到起源器官或组织之外的部位，但未跨过身体正中线，同侧的局部淋巴节可能已受侵犯。        第三期：肿瘤已跨过身体正中线，两侧的局部淋巴节可能已受侵犯。        第四期：转移到骨髓、骨骼、肝、软组织、脑、皮肤、肺、远处淋巴等处。        第四-S期：指患儿在六个月以内，有小的原发肿瘤，但已有一个或一个以上的转移，转移限于肝、皮肤、骨髓，但在全身X光检查中没有发现骨骼受侵犯的情形。        患者需做哪些检验？    1、 收集24小时尿液，检测尿液中儿茶酚胺化合物的含量。神经母细胞瘤患者中大约80~95%的尿中有大量儿茶酚胺类化合物，肾上腺素、去甲肾上腺素及其代谢产物3甲氧基4羟苦杏仁酸在尿中的含量都增高。测定尿中儿茶酚胺代谢产物不仅可以帮助诊断，还对判断治疗效果、是否复发有帮助。        2、 血液检查：肿瘤本身及治疗都可能造成血细胞的改变，治疗期间须定期进行血液检查以观察白血球种类的变化，以及白血球、红血球及血小板的数量。        3、 骨髓检查：用以确定是否出现骨髓转移。70%的患者可出现骨髓转移，所以凡是怀疑患上神经母细胞瘤的小孩在手术前都应作骨髓腔穿刺及活检。        4、 核素骨扫描：有助于检出骨骼转移。X光骨骼片可见溶骨性变化，以帮助证实神经母细胞瘤。        5、 电脑扫描：电脑扫描对于发现和显示原发、复发肿瘤非常敏感。        6、 超声波：可以帮助确定肿瘤的原发器官。        7、 静脉尿路造影：如果肿瘤是在腹部，这个检查可帮助确定肿瘤大小、位置及血流供应状况。        治疗    常用的治疗方式有三种：手术、放射线以及化学药物治疗，具体的治疗方式决定于小孩的年龄、肿瘤的部位和分期，低风险患者只需要手术治疗。第一期患者手术后已可以有95%生存率。，中等风险者化学药物治疗后也可以有80-90%存活率。已经发生了转移或扩散的患儿经常要综合接受手术、化学药物治疗、放射线治疗以及骨髓移植。    1、 手术治疗     手术前必须先纠正贫血、代谢紊乱，如果并发高血压也要先控制血压，同时还应估计肿瘤是否能完全切除，因为局部病变如果能够完全切除是最成功的治疗方法。        如果肿瘤仅局限于肾上腺病变，而还未侵犯周围组织时，可以只切除肿瘤，保留肾脏。如果不能完整切除肿瘤，则应在安全范围内尽量多的切除肿瘤，并取淋巴结活检以便分期。如果肿瘤不能切除只能作活检，可以用银夹标记肿瘤边界，待放疗、化疗2~3个月后再作手术探查。        2、 放射线治疗    放射线治疗可以使肿瘤缩小到能够接受手术治疗。因为神经母细胞瘤经常会扩散到身体的许多部位或牵连重要器官，所以重要器官的肿瘤应先用放射线治疗，待其缩小后再手术切除。放疗也可用于脊髓压迫及转移引起的骨痛。但是一岁以下的幼儿以及第一、二期患者，通过放射治疗没有帮助。        3、化学药物治疗    用化学药物治疗不能提高第一、二期患者的存活率，但对第三期病变，用环磷酰胺、长春新碱及氮烯咪胺治疗能预防复发。        4、转移性病变    X光线检查发现肿瘤转移时，需经淋巴结活检及骨髓穿刺确诊，经放疗、化疗后再延期作手术探查。        对第四-S期的患儿一般不需治疗或很少治疗，绝大多数病儿小于一岁，自消率很高。临床估计原发瘤能手术切除时才行手术探查。如果观察发现病变不断发展就可用放疗和化疗，肝肿大对放疗反应良好。        存活率    神经母细胞瘤的预后决定于患者的年龄和病期。发病年龄越小，预后越好。第一、二期病变者，肿瘤能完全切除，二年存活率约达80%，第四-S期病变的二年存活率约为65~70%，绝大多数病儿诊断时已有转移，虽经多种药物化疗或不加用放疗，二年存活率均为20%。                

一、细胞治疗简介细胞治疗是自体免疫细胞回输治疗的简称。    何谓自体免疫细胞回输治疗？就是将患者自身具有抗病毒和抗肿瘤活性的细胞在体外激活和扩增处理，选择性产生高效低毒的抗病毒、抗肿瘤免疫细胞，然后，将这些细胞回输到患者体内，从而达到清除病毒和杀灭肿瘤细胞的目的。     自体哪些免疫细胞可以担此重任呢？我们知道，人体内数量众多分工明确的免疫细胞在保持人体内环境中发挥重要作用。淋巴细胞是免疫细胞中的精锐部队，而抗原提呈细胞是免疫细胞中的雷达部队。抗原提呈细胞一旦探测到机体危险信号，将会传递给淋巴细胞，使其能够快速反应并前往危险地带排除危险。在肿瘤和慢性病毒性肝炎患者体内，免疫细胞数量及活力不足，不能及时探测到肿瘤细胞和病毒入侵信号，恶变的肿瘤细胞和入侵的病毒不能被及时清除，导致疾病进一步恶化。细胞治疗此时成了激活自身免疫力的钥匙。即细胞治疗将患者体内受抑制的免疫细胞，主要是淋巴细胞和抗原提呈细胞取出，经过体外复制、激活过程，使它们的数量和活性得到大幅度提高，然后再回输到患者体内，从而发挥抗病毒、抗肿瘤的效应。临沂市肿瘤医院血液内科吕建    二、细胞治疗的优势和地位细胞治疗可以早期介入，杀伤肿瘤细胞；清除体内残余病灶，防止肿瘤复发和转移。与化疗、放疗和手术治疗一起，构成对肿瘤的综合治疗。    细胞治疗的优势在于无毒副作用，能增强机体免疫功能，提高生活质量。同时进行治疗所需时间很短。    三、细胞治疗后的不良反应由于是回输患者自身血，因此无毒性反应，副反应有：寒颤、发热、疲乏、无力、关节肌肉酸痛。一般24小时内消失。    四、细胞回输疗法包含有：CIK疗法，DC-CIK疗法，TVPLN疗法。CIK疗法约15天；DC-CIK疗法约22天    五、细胞治疗适应症适应症包括多种实体瘤、血液肿瘤和病毒性肝炎。

HIV特异性攻击辅助性T淋巴细胞，造成免疫系统功能进行性破坏，导致各种机会性感染和相关肿瘤的发生。1985年就已证明艾滋病相关淋巴瘤的发生情况与其他免疫功能障碍疾病发生淋巴瘤的情况相似，其淋巴瘤的发生率高,具有高度恶性艾滋病相关肿瘤最常见的有卡波氏肉瘤、NHL。AIDS相关的NHL占2%～3%。随着CD4的降低，AIDS合并NHL显著增加，CD4小于50发生NHL是CD4大于350者的12倍。开始高效抗反转录病毒治疗 5个月后，AIDS合并NHL的发生率下降一半，随着时间的延长将进一步降低，36～59个月后降至0.10 （95% CI, 0.06～0.17）。 AIDS合并NHL的主要危险因素：（1）年龄, 每增加10岁 （HR 1.4; 95% CI, 1.1～1.7）；（2）病毒载量（HR 1.4; 95% CI, 1.1～1.7），（3）最近的CD4 ，CD4 <200 （HR 8.6; 95% CI, 4.2～17.5）， CD4 200 to 350 （HR 5.0; 95% CI, 2.4～10.3。HIV合并NHL化疗的疗效很差，平均存活期限为9.2（4.5～14）个月。HIV合并NH的预后主要是NHL的类型，也包括宿主因素如免疫缺陷，EBV、HHV8混合感染，高效抗反转录病毒治疗的相互作用等，与HIV阴性的患者相比，预后差。临沂市肿瘤医院血液内科吕建

患者：您好！ 看到您发表的文章麻烦您一下，成人急淋通过化疗已缓解是否可以用CIK或DC-CIK继续治疗，是否按疗程，需要多长时间？具体怎样治疗？是根输液一样吗还是吃药？和自体移植有区别吗？ 谢谢！ 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：CIK疗法约15天，DC-CIK疗法约21天。基本过程就是将患者自身具有抗病毒和抗肿瘤活性的细胞在体外激活和扩增处理，选择性产生高效低毒的抗病毒、抗肿瘤免疫细胞，然后，将这些细胞回输到患者体内，从而达到清除病毒和杀灭肿瘤细胞的目的。 由于是回输患者自身血，因此无毒性反应，副反应有：寒颤、发热、疲乏、无力、关节肌肉酸痛。一般24小时内消失。 与自体骨髓移植相似的地方是都需要采集自体外周血单个核细胞。骨髓移植是储存外周血干细胞，患者经大化疗后再回输干细胞。CIK是体外培养外周血单个核细胞，活化NK细胞后再回输体内。临沂市肿瘤医院血液内科吕建 患者：您好！ 谢谢您的回复，CIK疗法和DC-CIK疗法有什么区别吗？适应什么样的人群？费用是多少？在做这之前，在患者身上取多少血培养，是否还需要大剂量的化疗？从CIK培养外周血单个核细胞，到活化NK细胞后再回输体内，这个过程需要多长时间？是在隔离仓里进行吗？一般需要几个疗程？ 谢谢！ 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：CIK疗法和DC-CIK疗法有什么区别吗？主要在于DC（树突状细胞）递呈抗原。适应什么样的人群？化疗全部结束后的微小残留病灶患者。费用是多少？2-4万元在做这之前，在患者身上取多少血培养，是否还需要大剂量的化疗？用血细胞单采机采500ml血左右。从CIK培养外周血单个核细胞，到活化NK细胞后再回输体内，这个过程需要多长时间？10天左右是在隔离仓里进行吗？不是，在普通病房。一般需要几个疗程？1-2次 患者：您好！ 谢谢您在百忙中回复，如果化疗结束骨穿检查完全缓解，是否还需要用CIK或DC-CIK继续治疗？ 谢谢！ 临沂市肿瘤医院血液内科吕建：经济允许，可以考虑。

近年来，随着越来越多的人类肿瘤免疫排斥抗原被发现，以及人们对抗原特异性Ｔ细胞激活、扩增过程了解的更多，肿瘤免疫治疗研究掀起了一个新的高潮。 过继性免疫细胞治疗是指将自体或异体免疫效应细胞输注给患者，杀伤患者体内的肿瘤细胞，这对细胞免疫功能低下（如接受大剂量化疗、放疗或骨髓移植后、病毒感染导致免疫细胞数量及功能受损）的患者，尤其是白血病患者更为适合。 过继性免疫效应细胞治疗的优点 １． 在体外进行免疫细胞的处理，可绕过体内种种免疫障碍，从而选择性地操作抗肿瘤免疫反应。如新鲜分离的肿瘤浸润性淋巴细胞（ＴＩＬ）往往缺乏抗肿瘤效应，而在体外一定条件下培养一段时间后可恢复特异性抗肿瘤作用或逆转其抗原特异性耐受。 ２． 免疫细胞的体外活化、扩增可避免体内大量应用一些制剂带来的严重毒性反应。 ＣＩＫ及ＤＣ－ＣＩＫ细胞的 来源及特性 １． ＣＩＫ：它是用抗ＣＤ３单抗（ＭａｂＣＤ３）、γ干扰素（ＩＦＮγ）、白细胞介素２（ＩＬ－２）和ＩＬ－１培养外周血淋巴细胞产生的具有抗肿瘤活性的杀伤细胞。其增殖倍数、总的抗肿瘤作用及在动物体内的抗肿瘤作用均比既往常用的ＬＡＫ细胞强。 ２． ＤＣ－ＣＩＫ细胞：北京大学医学部陆道培教授领导的细胞治疗研究组，将携带白血病细胞抗原的ＤＣ与自体外周血淋巴细胞共培养产生的免疫效应细胞称为ＤＣ－ＣＩＫ。在ＤＣ－ＣＩＫ中，Ｔ细胞尤其是杀伤性的Ｔ细胞的增殖倍数和ＩＦＮγ的分泌量明显比ＣＩＫ高。 ＣＩＫ及ＤＣ－ＣＩＫ用于治疗 急性白血病的临床研究 陆道培教授领导的研究小组在世界上首次采用体外培养的自体ＣＩＫ静脉回输技术，对２例化疗困难且合并丙型肝炎的白血病患者进行治疗。在治疗后，患者不但白血病融合基因（ＡＭＬ／ＥＴＯ或ＰＭＬ／ＲＡＲα）转阴，而且血丙肝病毒基因（ＨＣＶ－ＲＮＡ）也转阴，肝功能改善。 迄今为止，该研究小组用自体ＣＩＫ或自体ＤＣ－ＣＩＫ治疗了１１１例经化疗或（和）自体造血干细胞移植（ＡＳＣＴ）治疗后完全缓解（ＣＲ）的急性白血病患者。９６例ＣＲ患者在接受ＣＩＫ或ＤＣ－ＣＩＫ治疗后，５年无病生存率（ＤＦＳ）为６６％，明显高于在该医院接受单纯化疗或ＡＳＣＴ治疗的患者。在ＣＩＫ或ＤＣ－ＣＩＫ治疗后，１４／１５例残留的白血病染色体和（或）基因标志均转阴；３／６例肝脾肿大患者的肝脾及髓外白血病者的髓外肿块均明显缩小甚至消失，而且无病生存至今。 自体ＣＩＫ或ＤＣ－ＣＩＫ回输治疗比较安全，无１例发生严重不良反应，发生的不良反应（如畏寒、寒战、发热和疲乏）均在２４小时内消失。在完成治疗后，很多患者能继续工作或学习。 自体ＣＩＫ或ＤＣ－ＣＩＫ治疗急性白血病或慢性丙肝的成功，为急性白血病或慢性丙肝提供了安全、有效的新型治疗方法，也为其他恶性疾病或慢性病毒感染性疾病的免疫治疗奠定了良好的基础。 临沂市肿瘤医院血液内科吕建

深静脉血栓形成的诊断和治疗指南中华医学会外科学分会血管外科学组 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是血液在深静脉内不正常凝结引起的病症，多发生在下肢，血栓脱落可引起肺栓塞（pulmonary embolism，PE），合称为静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism）。DVT是常见的一种病症，后果主要是肺栓塞和DVT后综合征，严重者可导致死亡和显著影响生活质量。国内临床对于DVT的诊断和治疗缺乏统一认识，疗效差异较大。为了提高我国对DVT的诊治和预防水平，我们制订了DVT诊治指南。临沂市肿瘤医院血液内科吕建 （一）流行病学和危险因素 目前国内还缺乏关于DVT发病率的准确统计资料。DVT的主要原因是静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。其危险因素包括原发性和继发性因素（见表1）。DVT多见于大手术或创伤后、长期卧床、肢体制动、晚期肿瘤患者或有明显家族史者。 （二）DVT的临床表现 1．症状：患肢肿胀、疼痛，活动后加重，抬高患肢可好转。偶有发热、心率加快。 2．体征：血栓远端肢体或全肢体肿胀是主要特点，皮肤多正常或轻度淤血，皮温高于正常肢体。重症可呈青紫色，皮温降低。如影响动脉，可出现远端动脉搏动减弱或消失。血栓发生在小腿肌肉静脉丛时，可出现血栓部位压痛（Homans征和Neuhof征阳性）： Homans征阳性：患肢伸直，踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动牵拉而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 Neuhof征（即腓肠肌压迫试验）阳性：刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛。 后期血栓机化，常遗留静脉功能不全，出现浅静脉曲张、色素沉着、溃疡、肿胀等，称为DVT后综合征（postthrombosis syndrome，PTS）。 血栓脱落可引起肺动脉栓塞的表现。 （三）DVT的诊断 DVT的辅助检查 1．阻抗体积描记测定：对有症状的近端DVT具有很高的敏感性和特异性，且操作简单，费用较低。但对于无症状DVT的敏感性较差，阳性率低。 2．血浆D二聚体测定：用酶联免疫吸附法（ELISA）检测，敏感性较高（＞99%）。急性DVT，D二聚体＞500 ug/L有重要参考价值。由于术后短期内患者D二聚体几乎都呈阳性，因此对于DVT的诊断或者鉴别诊断价值不大，但可用于术前DVT高危患者的筛查。另外，它对静脉血栓栓塞的诊断并非特异，如肿瘤、炎症、感染、坏死等很多可产生纤维蛋白的情况，D二聚体也可＞500 ug/L，故预测价值较低，不能据此诊断DVT。该检查对80岁以上的高龄患者特异性较低，不宜用于这些人群。 3．彩色多普勒超声探查：其敏感性、准确性均较高，为无创检查，适用于对患者的筛选、监测。仔细的非介人性血管超声可以使敏感性保持在高达93%～97%，特异性保持在94%～99%。高度可疑者，如阴性应每日复查。结合有无血栓的好发因素，在进行超声检查前可以将患者分为高、中、低度DVT可能性。如果连续两次超声检查均为阴性，对于低可能性患者可临床观察，对于中度和高度可能性患者可给予抗凝治疗，对于高发病率组的患者，如果第二次扫描仍阴性应考虑进行静脉造影。 4.放射性核索血管扫描检查：利用核素在下肢深静脉血流或血块中浓度增加，通过扫描而显象，对DVT诊断是有价值的无创检查。 5.螺旋CT静脉造影(computedtomo-venography，CTV):是近年出现的新的DVT诊断方法，可同时检查腹部、盆腔和下肢深静脉情况。 6.静脉造影：是DVT诊断的“金标准”。 （四）DVT的治疗 一、早期DVT的治疗 抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗，大量临床随机对照实验已证实抗凝治疗可抑制血栓蔓延，降低肺栓塞发生率和病死率，以及复发。DVT的早期抗凝治疗可皮下注射低分子肝素和肝素（指普通肝素，下同）。 根据病情需要，在治疗的第一天可以开始联合应用维生素K拮抗剂，在INR稳定并大于2.0后，停用肝素。 普通肝素的应用 肝素剂量个体差异较大，因此静脉给予肝素必须进行监测，以确保疗效和安全性。目前常用的监测是激活的部分凝血酶原时间（aPTT），肝素的治疗效果应尽快达到和维持抗凝前的1.5～2.5倍。但aPTT并不总是可靠地反映血浆肝素水平或肝素抗血栓活性。检验室可以根据相当于血浆肝素水平0.30.7IU/mL酰胺水解测定的抗因子X活性确定本试验室aPTT的治疗范围。有条件的医院可通过直接检测肝素水平进行调整剂量，对于要求每天需要大剂量肝素，又达不到aPTT治疗范围的肝素抵抗患者，肝索的剂量可根据抗因子Xa的测定来调整。间断静脉注射肝素比持续静脉给药有更高的出血风险。治疗DVT的肝素的用法（供参考）：肝素的起始剂量可以一次性给予6250U，随后根据aPTT结果调整肝素剂量。 推荐 对于有客观依据确诊为DVT的患者，推荐使用皮下注射低分子肝素或静脉、皮下注射肝素。 对于临床高度怀疑DVT的患者，如无禁忌，在等待检查结果期间，可考虑抗凝治疗，根据确诊结果决定是否继续抗凝治疗。 推荐在治疗的第一天开始联合应用维生素K拮抗剂和低分子肝素或肝素，在INR达到2.0后，停用肝素。对于急性DVT的患者皮下注射肝素可替代静脉肝素的治疗。 低分子肝素的应用 低分子肝素比肝素的药物动力学和生物效应具有更好的预测性。如果根据体重调整剂量的低分子肝素皮下注射每天一次或两次，大多数患者不需要实验室监测。肾功能不全或孕妇慎用。 最近研究显示低分子肝素和普通肝索在静脉血栓形成复发、肺栓塞、大出血危险统计学差异无显著性，两者结果相同。恶性肿瘤患者使用低分子肝素生存期好于肝素。不同的低分子肝素之间的安全性和有效性无明显差异。低分子肝索疗效和风险与肝素相当。低分子肝素的主要优势是使用简便，大多无需监测。 推荐 对于急性DVT患者，推荐12小时一次的皮下注射低分子肝素；对于严重肾功能衰竭的患者，建议使用静脉肝素，谨慎考虑低分子肝素。 溶栓治疗 理论上使用溶栓药溶解静脉血栓，迅速减轻血管阻塞可作为DVT患者的治疔措施之一。早期溶栓治疗有效，但是溶栓治疗可能增加出血的风险。溶栓药治疗早期DVT可减少PTS的发生尚不确定。 推荐 治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下，可考虑使用溶栓治疗。 导管溶栓 导管溶栓与全身溶栓相比具有一定的优势，但有报道导管溶栓与局部和全身出血有关系，并且需要在与常规抗凝比较，对效益/风险进行仔细的评估后，方可适用于患者。 国内有全身和导管溶栓的临床对照研究认为置管溶栓术与常规的药物治疗相比，显效率高，治疗时间短，并发症少。有小样本支持局部应用溶栓药的病例报道。鉴于国内尚无充分的循证医学证据，目前对导管溶栓仍需严格掌握适应证。 推荐 建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓患者。 手术取栓 手术静脉取栓主要用于早期近端DVT，手术取栓通常的并发症是血栓复发。但其远期疗效如PTS、通畅率等仍不确定。因此对于严重患者，如某些严重的髂股静脉血栓形成，股青肿患者可考虑应用。 国内尚无手术与非手术临床随机对照试验。有临床对照试验显示手术有利于减少血栓形成后综合征的发生率。国外只有极少数的小样本的随机临床对照试验结果证实手术可减少肺栓塞和早期血栓形成的复发以及瓣膜功能远期疗效好。对于远期疗效，目前决大多数为观察性病例分析。 推荐 对于某些选择性患者，如较严重的髂股静脉血栓形成，可考虑便用取栓术。 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器可以预防和减少肺栓塞的发生。放置下腔静脉滤器的适应证是抗凝治疗有禁忌或有并发症的近段DVT患者，充分抗凝治疗的情况下反复发作的血栓栓塞，肝素诱发性血小板减少综合征，反复肺栓塞发作合并肺动脉高压，行肺动脉手术取栓和内膜剥脱术时同时应用。置入滤器后，应该立即行抗凝治疗，在抗凝治疗基础上置人下腔静脉滤器虽然可减少肺栓塞的发生，但不能提高初患VTE患者的早期和晚期生存率。但随着时间的延长，放置滤器患者有更高的深静脉血栓复发的趋势。国外资料显示在充分抗凝治疗后，致死性肺栓塞发生率可以在1%以下。因此下腔静脉滤器适用于肺栓塞的高危患者。 推荐 对于大多数DVT患者，推荐不常规应用腔静脉滤器； 对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者，建议放置下腔静脉滤器。 体位治疗 早期DVT患者在进行抗凝治疗的同时推荐进行一段时间严格的卧床休息，以防止血栓脱落造成肺栓塞。但对慢性DVT患者，运动和腿部加压的患者比卧床休息的患者其疼痛和肿胀的消除速率显著要快。因此并不严格要求患者卧床休息。 推荐 早期深静脉血栓患者建议卧床休息为主，抬高患肢。 二、DVT的长期冶疗 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现有症状的血栓发展和／或复发性静脉血栓事件。 通常应用长期抗凝治疗的患者的最佳疗程根据观察可以分为5个等级。分级如下：（1）继发于一过性危险因素的首次发作的DVT；（2）伴有癌症并首次发作的DVT；（3）首次发作的自发|生DV T（定义为无已知的危险因素下发生的DVT）；（4）首次发作的DVT，具有与血栓栓塞复发危险性增高有关的凝血酶原基因和预后标志（包括抗凝血因子Ⅲ，蛋白C或蛋白S缺乏，凝血酶原基因突变，如因子V Leiden或凝rm酶原20210基因突变），带有抗磷脂抗体，高半胱氨酸血症，或者因子VIII的水平高于正常90%，或经反复检查的B超证实持续性残留血栓的患者；（5）反复多次发作的DVT（两次或更多次的VTE发作）。 维生素K拮抗剂在DVT长期治疗的应用 调整剂量的维生素K拮抗剂如华法令对防止复发性的VTE非常有效。检测维生素K拮抗剂抗凝效果的标准是凝血酶原时间和INR。 抗凝强度 国外对于维生素K拮抗剂的抗凝治疗强度已由随机试验得到证实。低标准强度（INR l.5～1.9）治疗的效果差，而且并未减少并发出血的发生率。因此高强度的华法令治疗（INR 3.1～4.0）并不能提供更好的抗血栓治疗效果。高强度治疗还被显示与临床高危险（20%）的严重出血有关。国内仅有小样本的观察报道，尚缺乏有力的证据。 推荐 推荐维生素K拮抗剂在整个治疗过程中应使INR维持在2.0～3.0，需定期监测。 长期治疗的疗程 随机试验和前瞻性队列研究显示继发于一过性危险因素的首次发作的DVT患者进行三个月的治疗已足以减少VTE的复发。在原发|生DVT患者中进行的延长抗凝治疗疗程的风险一效益比的随机试验试将疗程延至1～2年与按传统进行3～6个月治疗的控制组患者作对比，发现延长疗程能够非常有效地降低复发性VTE的发生率，但治疗期间出血的危险增加，因此对于原发性DVT的患者是否进行延长疗程的抗凝治疗应充分考虑其利弊后再作决定。 具有血栓形成倾向的患者VTE复发的冠险性较高。其中包括蛋白C、蛋白S、因子V Leiden和凝血酶原20210A突变，凝血因子Ⅷ水平上升，同型半胱氨酸水平升高和出现抗磷脂抗体阳性等。随机试验的分层分析和非随机临床试验研究证明延长华法令的疗程是有益的。 推荐 对于继发于一过性危险的DVT初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少3个月。 对于特发DVT的初次发作患者，推荐使用维生素K拮抗剂至少6～12个月或更长时间的抗凝。 对于有两次以上发作的DVT患者，建议长期治疗。 对于长期抗凝治疗患者，应定期进行风险效益评估以决定是否继续治疗。 静脉血栓形成后综合征（PTS） 静脉血栓形成后综合征(PTS)定义为曾患过静脉血栓形成的患者出现的一系列症状体征群，PTS发生率约为20%～50%。通常与慢性静脉功能不全有关。最主要的症状是慢性体位性肿胀，疼痛或局部不适。症状的严重程度随着时间的延长而变化，最严重的表现是踝部的静脉性溃疡。通常症状均非急性，是否需要治疗由患者的自觉程度决定。随机试验证实穿弹力袜对PTS是有效的。 静脉血栓形成后综合征的物理治疗 目前仅有小样本的对照试验显示间歇性气压治疗和弹力袜有助于减轻症状。 推荐 对于因PTS导致下肢轻度水肿的患者，建议使用弹力袜。 对于因PTS导致下肢严重水肿的患者，建议使用间歇性加压治疗。 附：DVT的临床分期 急性期：指发病后7天以内； 亚急性期：指发病第8天～30天（1个月）； 慢性期：发病30天以后； 本指南中所指的早期，包括急性期和亚急性期。

一主要诊断根据 　　(一)微血管性溶血性贫血 1.贫血：多为正细胞正血色素中重贫血 2.微血管病性溶血： (1)黄疸与深色尿偶可见血红蛋白尿 (2)血片中可见较多的畸形红细胞(>2%)与红细胞碎片 (3)网织红细胞计数升高 (4)骨髓代偿性增生以红系为主粒/红比值下降 (5)血胆红素升高以间接胆红素为主 (6)可有血浆游离血红蛋白升高结合珠蛋白血红素结合蛋白减少乳酸脱氢酶升高 临沂市肿瘤医院血液内科吕建　　(二)血小板减少性紫癜与出血倾向 (1)不同成程度紫癜与其他出血表现 (2)血小板计数下降血片中有巨大血小板 (3)骨髓中巨核细胞数增多且有成熟障碍 　　(三)神经精神异常：据有一过性反复性多样性与多变性的特点如头痛性格改变神志异常感觉与运动障碍抽搐阳性病理反射等 　　(四)肾脏损害：主要表现为实验室检查结果异常如尿蛋白阳性尿中出现红细胞白细胞和管型血尿素氮肌酐升高发生肾功能衰竭少见 　　(五)发热：多为低中度

常规治疗恶性淋巴瘤既不同于其他实体恶性肿瘤淋巴转移，也有别于血液肿瘤。它包括了霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤，临床表现因病理类型、分期及侵犯部位不同而错综复杂。临沂市肿瘤医院血液内科吕建治疗方面目前多采用综合治疗，即根据不同肿瘤、不同病理类型及亚型、不同生物学行为、不同病期及发展趋向、不同机体的行为状态及重要脏器功能，有计划的、合理地应用现有的各种治疗手段，以期最大限度地保护机体、最大限度地杀灭肿瘤细胞，达到提高治愈率，改善生活质量的目的。目前常用于恶性淋巴瘤的治疗手段包括放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）、中医中药、生物反应修饰剂（BRM）、外科手术切除等。化疗结合放疗对恶性淋巴瘤有较高的治愈率或缓解率，很少一部分患者需接受手术治疗。1、放射治疗（1）霍奇金淋巴瘤：早期患者放疗效果较佳，照射方法以"斗篷式"或倒"Y"式照射野应用较多。一般4周内给予组织量约4000cGy，治疗时重要器官给予保护，皮肤反应轻，可出现骨髓抑制。（2）非霍奇金淋巴瘤：非霍奇金淋巴瘤对放疗也敏感，但复发率高。所以仅低度恶性组中临床I、II期及中度恶性组病理I期可单独使用放疗扩大野或仅用累及野。非霍奇金淋巴瘤的原发病灶如在扁桃体、鼻咽部或原发于骨骼的组织细胞型，局部放疗后可以获得较为满意的长期缓解。2、化学治疗对中晚期霍奇金淋巴瘤和非霍奇金淋巴瘤化疗是非常有效的治疗方法。3、免疫治疗对恶性淋巴瘤，免疫治疗可作为辅助治疗方法。4、自体骨髓移植对50岁以下患者，能耐受大剂量放、化疗的联合治疗，结合异基因或自体骨髓移植，可望取得较长缓解期和无病存活期。5、分子靶向治疗对CD20阳性的淋巴瘤，可以加用CD20单克隆抗体治疗。6、手术治疗在结内恶性淋巴瘤患者，手术主要用于活检行病理或用于分期性部腹探查术。对于原发于脑、脊髓、眼眶、唾液腺、甲状腺、肺、肝、脾等处的结外恶性淋巴瘤常先作手术切除，再辅以放疗和/或化疗。原发于肾脏、膀胱、睾丸、卵巢、子宫、皮肤、乳腺等处的恶性淋巴瘤宜早期手术切除，术后再辅以化疗和/或放疗。以上治疗临沂市肿瘤医院血液内科均已开展，并取得了很好的临床疗效。

M1：（急性极微分化型原始粒细胞白血病）以未分化或低分化原始粒细胞增生为特征，原始粒细胞分Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型细胞胞浆内无颗粒；Ⅱ型细胞胞浆内含少数嗜天青颗粒或Aoer小体。原始粒细胞Ⅰ型+Ⅱ型≥90%，早幼粒~成熟粒细胞，单核细胞在10%以下。临沂市肿瘤医院血液内科吕建　　M2：（急性部分分化型原始粒细胞白血病）又分为2个亚型。①M2a，骨髓中原始粒细胞>30%，单核细胞<20%，早幼粒细胞以下阶段>10%；②M2b骨髓中异常的原始及早幼粒细胞明显增多，以异常的中性中幼粒增生为主，此类细胞>30%。　　M3：（急性早幼粒细胞白血病）以异常早幼粒道细胞增生为主，常>30%，分为2个亚型，M3a为粗颗粒型，M3b为细颗粒型。　　M4：（急性粒、单核细胞白血病）此型骨髓和外周血中者存在不同比例的粒系细胞和单核系细胞，分为4个亚型：①M4a以原始细胞和早幼粒细胞增生为主，原、幼单和单核细胞>20%；②M4b以原、幼单和单核细胞增生为主，原始和早幼粒>20%；③M4c原始细胞既具有粒系，又具有单核细胞系形态特征者>30%；④M4eo除上述特征外，有嗜酸颗粒粗大的而圆，着色较深色嗜酸粒细胞占5%-30%。　　M5：（急性单核细胞白血病）骨髓中单核系细胞≥80%，包括原始单核，幼稚单核及成熟单核细胞分为2个亚型。①M5a（未分化型）原始单核>80%。②M5b（部分分化型）原始细胞和幼稚单核细胞>30%，原始单核<80%。　　M6：（急性红白血病）以红系前体细胞增生，并伴有病态造血及骨髓原始细胞数增多为特征，有核红细胞>50%，原始粒细胞或原幼单>30%，血片中原始粒或原单细胞75%。　　M7：（急性巨核细胞白血病）骨髓或外周血中原始幼稚巨核细胞≥30%，分为2型①未分化型，骨髓中原巨核细胞>30%，②分化型，骨髓及外用血中以单圆核和多圆核病态巨核细胞为主。

一、什么是骨髓？骨髓是存在于长骨（如肱骨、股骨）的骨髓腔和扁平骨（如髂骨）的稀松骨质间的网眼中，是一种海绵状的组织，能产生血细胞的骨髓略呈红色，称为红骨髓。 人出生时，红骨髓充满全身骨髓腔，随着年龄增大，脂肪细胞增多，相当部分红骨髓被黄骨髓取代，最后几乎只有扁平骨骨髓腔中有红骨髓。此种变化可能是由于成人不需全部骨髓腔造血，部分骨髓腔造血已足够补充所需血细胞。当机体严重缺血时，部分黄骨髓可被红骨髓替代，骨髓的造血能力显著提高临沂市肿瘤医院血液内科吕建二、人体中有多少骨髓？人体骨髓量与体重等因素相关，成年人骨髓量一般为3千克左右。三、什么是造血干细胞？它能再生吗？造血干细胞是能自我更新、有较强分化发育和再生能力、可以产生各种类型血细胞的一类细胞。造血干细胞来源于红骨髓，可以经血流迁移到外周血液循环中，不会因献血和捐献造血干细胞而损坏造血功能。四、什么是造血干细胞移植？正常人的造血干细胞通过静脉输注到患者体内，重建患者的造血功能和免疫功能，达到治疗某些疾病的目的，此一过程既为造血干细胞移植。五、造血干细胞移植的分类？根据造血干细胞来源可分为骨髓造血干细胞移植、外周血造血干细胞移植、脐带血造血干细胞移植。六、造血干细胞移植能治疗哪些疾病？造血干细胞移植可用于治疗肿瘤性疾病如：白血病、某些恶性实体瘤等，以及非肿瘤性疾病如：再生障碍性贫血、重症免疫缺陷病、急性放射病、地中海贫血等。七、捐献造血干细胞影响身体健康吗？人体内的造血干细胞具有很强的再生能力。正常情况下，人体各种细胞每天都在不断新陈代谢，进行着生成、衰老、死亡的循环往复，失血或捐献造血干细胞 后，可刺激骨髓加速造血，1-2周内，血液中的各种血细胞恢复到原来水平，因此，捐献造血干细胞不会影响健康八、采集造血干细胞的主要方法有哪些？有二种主要方法1、抽取骨髓造血干细胞：捐献者作全麻或局麻，从捐献者髂骨中抽取骨髓血。2、外周血中采集干细胞：给捐献者注射动员剂，进行血液成分单采术，从捐献者外周血中采集造血干细胞九、中国造血干细胞捐献者资料库提倡哪种方法采集造血干细胞？中国造血干细胞捐献者资料库提倡的采集方式是从外周血中采集造血干细胞。用科学方法将骨髓血中的造血干细胞大量动员到外周血中，从捐献者手臂静脉处采集全 血，通过血细胞分离机提取造血干细胞，同时，将其它血液成份回输捐献者体内十、从外周血采集造血干细胞，对捐献者有危险吗？　　至今没有因采集外周血造血干细胞引起对捐献者伤害的报道，在采集完成后，一些轻微疼痛感和不适将会消失，所用的器材都经严格消毒并一次性使用，确保捐献者安全 十一、捐献者大约需采集多少造血干细胞？大约需采集10克的造血干细胞。十二、在采集造血干细胞前，为什么要对捐献者使用造血干细胞动员剂药物？对人体有副作用吗？在正常生理条件下，外周血的造血干细胞量极少，不能满足移植的需要，药物动员之后，加速骨髓造血干细胞的生成并释放到外周血中，可使外周血造血干细胞增加20-30倍，以满足移植需要。据多年的临床观察和国际上目前的报道，药物动员剂对人体健康没有副作用十三、什么是HLA，它在造血干细胞移植中的作用是什么？HLA即人类白细胞抗原（Human Leucocyte Antigen），存在于人体的各种有核细胞表面。它是人体生物学“身份证”，由父母遗传；能识别“自己”和“非己”，并通过免疫反应排除“非己”，从而 保持个体完整性。因而HLA在造血干细胞移植的成败中起着重要的作用，造血干细胞移植要求捐献者和接受移植者进行HLA配型十四、捐献者和患者为什么要进行HLA 分型？由于不同种族、不同个体的HLA千差万别，必须采用一定的方法对捐献者和患者的HLA型别进行确定，从而选择与患者HLA相配合的捐献者进行移植，这是造血干细胞移植治疗成功的关键。十五、兄弟姐妹的HLA相合率是多少？同卵（同基因）双生兄弟姐妹为100%，非同卵（异基因）双生或亲生兄弟姐妹是1/4十六、什么是血缘关系和非血缘关系？血缘关系是指同胞兄弟姐妹、父母、表（堂）兄弟姐妹；非血缘关系是指与患者无任何血缘关系者。十七、非血缘关系捐献者中与患者的HLA相合率是多少？人类非血缘关系的HLA相合率是1/400-10,000，在较为罕见的HLA型别中，相合的几率只有几万甚至几十万分之一。由于独生子女家庭的普遍性，高相合率人群减少，今后移植主要依靠在非血缘关系供者中寻找相合者

儿童纵隔不同部位的组织器官和常见肿瘤：(1)①上纵隔：居于第4胸椎和胸骨柄下缘之平面以上。此区内包含主动脉弓、无名动脉、锁骨下动脉、肺动脉、肺静脉、上腔静脉、无名静脉和锁骨下静脉，以及大部分胸腺和广泛的淋巴结及淋巴管。其相应发生的肿块有胸腺瘤、淋巴结肿瘤、支气管源囊肿等。②前纵隔：以胸骨和心包为前后界，顶部为上纵隔，下至横膈，内含余下的胸腺、淋巴结和脂肪组织，常见肿块有胸腺瘤、淋巴结瘤、淋巴囊肿、畸胎瘤等。③中纵隔：位于心包前缘与胸椎前缘之间，下为横膈面，上为上纵隔下面，其中包含心脏和心包、淋巴结和淋巴管，常见肿瘤有淋巴结肿瘤、畸胎瘤和心包囊肿等。④后纵隔：以胸椎前缘为界，此区包括椎体及两侧椎旁沟，常见肿瘤有神经源肿瘤、嗜铬细胞瘤、神经纤维瘤、支气管源囊肿、肠源性囊肿等。(2)常见纵隔肿瘤：①胸腺瘤：位于前上纵隔，以良性多见，但也有恶性。②肠源性囊肿(食管重复畸形)：囊肿多位于后纵隔，来自胚胎前肠组织，囊肿内壁可为不同种类的消化道黏膜覆盖，囊壁具有肌层组织及肌间丛，囊肿呈圆形或管状似消化道外观。③支气管源性囊肿：可发现于任何年龄，囊肿壁内面覆以呼吸道上皮细胞，偶尔伴有软骨和少量平滑肌。④神经源性肿瘤：为后纵隔最常见之小儿肿瘤，多发生于后纵隔之头端部位，按组织结构可分为三种：神经节瘤、神经纤维瘤、神经母细胞瘤。⑤畸胎瘤和皮样囊肿：畸胎类肿瘤多发生在前纵隔接近心底部，易与胸腺瘤相混淆，突向单侧者较多。依其组织胚胎来源分为皮样囊肿和畸胎瘤。⑥淋巴囊肿：为多个薄壁囊性肿瘤组成，内含淋巴液，位于上纵隔，大多发生于颈后三角，并向下延伸。⑦心包囊肿：位于心膈角附着于心包上，也可与心包相通，构成心包膨出的一部分。 临沂市肿瘤医院血液内科吕建 

定义B-ALL/B-LBL是一种B淋巴母细胞肿瘤，典型表现是由小至中等大的母细胞组成。其胞浆稀少，染色质中等致密至稀疏，核仁不明显，累及骨髓和外周血（B淋巴母细胞白血病），偶尔原发于淋巴结或结外部位（B淋巴母细胞淋巴瘤）。临沂市肿瘤医院血液内科吕建B-ALL和B-LBL为同一种生物学实体，采用哪种术语应有一定限制。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时，应诊断为淋巴瘤。当存在广泛骨髓血液受累时采用淋巴母细胞白血病这一术语较为合适。如果病人有瘤块并且骨髓中淋巴母细胞≤25%，应视为淋巴瘤。这是比较武断的划分，因此，例外的情况可能会发生。同义词急性淋巴母细胞白血病。流行病学ALL主要是儿童疾病，75%发生在6岁以下的儿童。2000年美国估计的新病例大约3200例，约80-85%具有前驱B细胞表型。B-LBL是不常见的淋巴瘤，约占淋巴细胞淋巴瘤的10%（其它是T淋巴母细胞淋巴瘤）。从文献综述报道，约75%的病人＜18岁；在一篇25例的报道中，88%的病人＜35岁，平均年龄20岁。有一篇报道显示男性占多数。病因学病因不清楚，部分病例可能有遗传学因素。累及部位所有B-ALL都有骨髓和血液受累。最容易受累的部位是中枢神经、淋巴结、脾脏、肝脏和性腺。在B-LBL，最易受累及的部位是皮肤、骨、软组织、淋巴结。纵隔肿块少见。临床特点大多数B-ALL病人都有骨髓衰竭：全血细胞减少、贫血/中性白细胞减少。白细胞计数可减少、正常或明显增高。淋巴结、肝、脾肿大常见。骨关节疼痛可以是主要症状。少数B-ALL病人最初表现为淋巴瘤伴有或不伴有骨髓和血液受累。B-LBL最常见于皮肤、骨和淋巴结；皮肤受累常表现为多结节。骨髓和血液也有可能受累，但淋巴母细胞占比例＜25%。形态学淋巴母细胞在涂片和印片中变化很大，从小细胞至大细胞，小细胞胞浆少，染色质致密、核仁不明显；大细胞的胞浆中等，呈浅蓝至蓝灰色，偶有空泡，染色质弥散、核仁清楚数量多。嗜天青颗粒见于10%病例。这些发现可能与t(9;22)(q34;q11.2)细胞遗传学异常有关。部分病例中淋巴母细胞有伪足（手镜细胞，handmirrorcells）。在骨髓活检中,B-ALL的淋巴母细胞相对一致，核呈圆形、椭圆形、带凹陷，有时呈曲核。核仁通常不明显（清楚）。染色质稀疏、核分裂数变化较大，在骨髓活检中B-ALL的核分裂数不如T-ALL的多。B-LBL的特点是受累的部位病变呈弥漫性分布；部分淋巴结受累病例中，淋巴母细胞侵犯副皮质区累及生发中心。淋巴母细胞表现一致，圆形至椭圆形核，核膜不同程度卷曲。染色质细点状，核仁通常不明显。大多数病例，核分裂像多，部分病例可见灶性“星空”现象。B和T淋巴母细胞增殖的形态特征相似，形态学不能用于鉴别它们的免疫表型。细胞化学淋巴母细胞不表达MPO和苏丹黑B(SBB)。淋巴母细胞可用SBB染成浅灰色，但没有髓母细胞染色强。淋巴母细胞可呈PAS+，部分病例核周可出现PAS+的晕。淋巴母细胞可呈高尔基区NSE点状阳性。免疫表型B-ALL/LBL中的淋巴母细胞呈TdT+，HLA-DR+，CD19+，CD79a+。多数病例中的淋巴母细胞也呈CD10+，CD24+，但在t(4;11)(q21;q13)ALL中的淋巴母细胞通常不表达CD10和CD24。表达CD22和CD20的情况不定。CD45可呈阳性。胞浆CD22被认为具有细胞学特异性。可有髓系相关抗原CD13和CD33表达，但这些表达并不能排除B-ALL的诊断。前驱B淋巴母细胞的分化程度具有临床和遗传学的相关性。在最早阶段，即所谓早前驱B-ALL，母细胞表达CD19，胞浆CD79a，胞浆CD22，核TdT。在中期，即所谓的普通ALL，母细胞表达CD10。在最成熟的前驱B分化阶段，即所谓的前B-ALL，母细胞表达胞浆mu链(cyt-mu)。表面Ig阴性是其重要的特征。但当出现阳性时不能完全排除B-ALL/LBL。 遗传学B-ALL/LBL的细胞遗传学异常可分为几组：低二倍体(hypodiploid)，高二倍体(hypeidiploid)<50，高二倍体>50，异位和假二倍体。ALL—t(9;22)(q34;q11.2)；BCR/ABLALL—(v;11q23)；MLL重排ALL—t(12;21)(p13;q22)；TEL/AML1ALL—t(1;19)(q23;p13.3)；PBX/E2AALL—低二倍体ALL—高二倍体>50这些发现对了解预后很重要，并且用于调整儿童病例的治疗方案。目前治疗预后较好组别是：①51和65之间的高二倍体，与流式细胞学DI1.16至1.6一致；②t(12;21)(p13;q22)。后者是12p13位TEL基因与21q22位转录因子编码的AML1基因融合而成；由于标准的细胞遗传学方法不能检测到这种异常，所以要用分子技术才能识别。治疗预后较差的基因型有：①t(9;22)，这是22q11.2位BCR基因与9q34位ABL基因融合的结果，多见于成人。在多数t(9;22)ALL儿童病例中，存在一种P190kdBCR/ABL融合蛋白。大约1/2的t(9;22)ALL成人病例产生P210kd融合蛋白，该蛋白见于CML。其余病例有P190蛋白。从临床看二者没有绝对的差异。②早期分化阶段的B-ALL可以存在t(4;11)，11q23位的MLL基因与4q21位AF4基因融合。11q23位的其他异位是由于MLL与其他伙伴基因融合。11q23异常的ALL也可以发生。③t(1;19)见于25%儿童B-ALL伴胞浆mu表达，19p13.3位E2A与1q23位PBX的融合，这与某些治疗预后不良有关。④高二倍体与预后不良有关。其他异常（6q、9p、12p缺失，少于50的高二倍体，近似三倍体和近似四倍体）与预后中等有关。上面有些遗传学上的实体(entity)具有特征性的免疫表型。MLL重排的白血病具有CD10—的特点，并常见CD24—，CD15+。t(1;19)的B-ALL呈CD10+，CD34—，CD20—或不清晰并且胞浆型mu+。t(12;21)的B-ALL呈CD10和HLA-DR强阳性，而CD19和CD20通常阴性。细胞起源可能是前驱B淋巴母细胞鉴别诊断B-ALL应鉴别的疾病有：T-ALL、有轻微分化的急性髓性白血病（AML）、原始造血细胞增多的反应性骨髓。只靠免疫表型就可以区分T-ALL、B-ALL和轻微分化的AML。原始造血细胞增多可见于幼儿和伴有多种疾病的成年人，这些病包括：缺铁性贫血、神经母细胞瘤、血小板减少性紫癜以及细胞毒性治疗后的反应。这些细胞的核浆比很高，染色质一致，核可有凹陷或裂痕。核仁通常不清楚；即使存在核仁也不易辨认。外周血中通常没有原始造血细胞。在骨髓活检中，原始造血细胞均匀分布在间质中。染色质非常粗，核仁和核分裂象罕见。从免疫表型很难区别原始造血细胞和白血病B淋巴母细胞。这两种细胞都表达TdT和CD10。然而，多参数流式细胞学的检查有所区别，原始造血细胞的特点是表达CD10、CD19、CD20、CD34、CD45。这些连续系列性表达表明原始造血细胞有一定分化成熟。分为中期（CD10+、CD19+、TdT—、SIg—）和晚期（CD19+、CD20+、SIg+）免疫表型为主的两种表型。相反，B-ALL中的淋巴母细胞不同于正常情况而出现不成熟细胞占优势（TdT+、CD19+、SIg—、CD20—）以及少量成熟细胞。儿童的淋巴母细胞瘤主要应鉴别Burkitt淋巴瘤。成人的淋巴母细胞瘤的鉴别还包括MCL的母细胞变异型。TdT容易将这些淋巴瘤区分开。淋巴母细胞淋巴瘤是唯一一个能表达TdT的淋巴瘤，髓母细胞浸润呈氯乙酸酯酶、MPO(髓过氧化物酶)和溶菌酶阳性。预后及预测因素一般来讲，这是预后比较好的白血病。在儿童组，完全缓解率近95%，在成人组达60-85%，儿童的无病存活率是70%。约80%的儿童B-ALL似乎是可治愈的。根据细胞遗传学谱、年龄、白细胞计数、性别及初次治疗反应来确定是否为B-ALL的儿童危险组。婴儿病例常有11q23位MLL基因异位，其预后差。在儿童，50%以上病人有高二倍体核型或t(12;21)异常，其预后较好，85-90%病人可长期生存。 长期缓解或生存的因素包括：4—10岁、高二倍体、特别是含有三T4和/或10和/或17的54-62、t(12;21)(p13;q22)及在诊断时低或正常白细胞计数。预后不好因素包括：<1岁、t(9;22)(q34;q11.2)及t(4;11)(q21;q23)细胞遗传学异常。成人B-ALL还没有遗传学的特殊改变；25%病例有t(9;22)(q34;q11.2)异常，与预后不良有关；11q23异位较儿童更常见；高二倍体伴51-65染色体和t(12;21)不常见。B-LBL缓解率很高，中位生存率达约60个月。

近年来，儿童肿瘤的发病率呈逐年上升趋势，已成为威胁儿童健康的主要疾病之一。我国14 岁以下儿童死亡原因中，恶性肿瘤位居第二，仅次于意外伤害。目前，儿童恶性肿瘤的5年总无病生存率已经达到70%～80%。美国儿童肿瘤研究组（COG）制定的目标是，到2030年，儿童恶性肿瘤的治愈率达到90%，这将实现儿童肿瘤治疗的再次飞跃。临沂市肿瘤医院血液内科吕建 　　儿童肿瘤的治疗效果较成人好，主要与儿童肿瘤的特点有关。（1）胚胎发育相关性：在发育过程中，胚胎组织由于某种原因不能分化或消退，残留的胚胎组织演变为肿瘤，即胚胎分化延滞学说。在此基础上产生的诱导分化学说是儿童肿瘤治疗的基础。（2）儿童肿瘤的构成：白血病占第一位，依次为中枢神经系统肿瘤、淋巴瘤、神经母细胞瘤、肾母细胞瘤、软组织肿瘤、骨肿瘤等（见图1）。（3）儿童对化疗的敏感性高，耐受性好，毒副作用少。（4）儿童肿瘤的化疗强度比成人大，但因骨髓抑制、感染而降低化疗强度的病例却比成人少。（5）肿瘤自行消退：神经母细胞瘤4S期可自行消退，但机制不明。 急性淋巴细胞白血病的治疗进展 目前，急性淋巴细胞白血病（ALL）治愈率已达70%左右，由于长期生存者不断增加，其生存质量更加受到关注。对患儿进行细致分类，并减轻预后良好患儿的治疗强度，是未来发展的一种趋势。采用MICM分类方法，即形态学（Mophology）、免疫学（Immunology）、细胞遗传学（Cytogenetics）及分子生物学（Molecular Biology），根据检测结果把患儿分为标危、中危及高危ALL，给予适合强度的治疗。目前，临床高度关注染色体移位后形成的融合基因对预后的影响。 　　标危ALL的标准：（1）满足1≤年龄<10；（2）诊断时白细胞＜50×109/L；（3）免疫分型为B前体细胞，无t（9；22）、t（4；11）、t（1；19）易位及易位后形成的相应融合基因；（4）泼尼松试验第8天外周血幼稚细胞＜1000/μl，诱导治疗第33天骨髓完全缓解，即第33天骨髓微小残留病＜4～10。不满足上述条件者根据具体情况分为中危和高危ALL。 　　靶向治疗在Ph阳性白血病治疗中发挥着重要作用。化疗最大的弊端是缺乏选择性，即药物对肿瘤细胞和正常细胞均有杀伤作用，而靶向治疗利用肿瘤细胞与正常细胞之间分子生物学上的差异（包括细胞受体或抗原、基因、酶、信号等），用特定分子作用于瘤细胞的特定结构，抑制肿瘤细胞增殖与分化，最后使其死亡。甲磺酸伊马替尼（格列卫）在体内外均可抑制Bcr-Abl酪氨酸激酶，选择性抑制Bcr-Abl阳性细胞系、Ph染色体阳性的慢性粒细胞白血病，临床用于治疗Ph染色体阳性的白血病取得了较好疗效。CD20单抗，即利妥昔单抗（美罗华），对急性淋巴细胞白血病、淋巴瘤等疗效较好，作用靶点是CD20抗原，其在前B 细胞和成熟B 细胞以及95%以上的非霍奇金淋巴瘤（NHL）细胞上均有表达。 儿童非霍奇金淋巴瘤的治疗进展 1960年，EB病毒与Burkitt淋巴瘤相关性的发现奠定了人类肿瘤病毒学的基石。经过多年的研究，肿瘤界已充分认识到EB病毒的致癌性。1980年，在Burkitt淋巴瘤中发现的t（8：14）、t（2：8）和t（8：22）形成的c-myc/Ig融合基因把“细胞”和“分子遗传学”联系在一起，从而找到了揭开致瘤分子基础的新途径。 　　儿童非霍奇金淋巴瘤（NHL）常见亚型为前B或T细胞表型淋巴母细胞淋巴瘤（LBL）、Burkitt淋巴瘤（BL）、间变性大细胞性淋巴瘤（ALCL）和弥漫性大B细胞淋巴瘤（DLBCL）。由于其亚型比较复杂，因此，准确的病理诊断是获得合理治疗的基础。 Burkitt淋巴瘤 左图：非洲患儿左下颌骨的Burkitt淋巴瘤。右图：镜下改变，示小圆形肿瘤细胞间散在多数吞噬细胞中，呈“满天星”现象。 　　总的来说，用于ALL的治疗方案对儿童LBL有效，但应遵循使静止期细胞长时间持续暴露的原则。与之相反，短程、高强度重复化疗对BL/B-ALL患者更为有效，对DLBCL患者效果也很好。 　　LSA2-L2方案和BFM95方案治疗LBL的疗程均为18～24个月。对中枢神经系统（CNS）阳性的B-NHL患者，BFM方案治疗的无病生存率为70%，使用的治疗为：大剂量阿糖胞苷（3 g/m2）；大剂量MTX（8 g/m2）持续静滴4小时以上和MTX（5g/m2）持续静滴24小时；通过腰椎穿刺进行三联鞘注，采用含有大剂量MTX的治疗，一般很少出现睾丸复发。 　　应用LSA2-L2方案和短疗程B-NHL型化疗方案均可使ALCL患者获得65%～70%的无病生存率，治疗时间为2个月至2年不等。对于青春期和年轻成人NHL患者，可考虑采用儿童方案，但不能保证疗效相当，因为NHL疗效与年龄相关的差异恰恰反映了宿主因素对肿瘤治疗的影响。 实体瘤应以综合治疗为主 国外通常采用多学科参与儿童肿瘤治疗的模式，即由儿内科、儿外科、病理科、影像科、放疗科医生及儿科护士等组成小组对实体瘤患儿进行治疗，各专业以患儿为中心制定治疗方案。如神经母细胞瘤已经发生转移，就应先在儿内科进行化疗，待瘤组织边界较清楚后再去儿外科行肿瘤切除，切除后再回儿内科继续化疗及行造血干细胞移植；纵膈淋巴瘤出现严重压迫症状可在急诊放疗。总之，加强学科之间的沟通是治疗实体瘤的巨大进步。 　　转移是影响实体瘤治疗效果的重要因素。目前认为，肿瘤转移是肿瘤细胞表面表达的趋化因子受体与靶器官分泌的趋化因子作用的结果，两者作用可以使肿瘤细胞内肌动蛋白聚合，形成伪足，实现转移。近年来，实体瘤化疗的进展主要有以下几个方面。 　　抗血管生成化疗 常用化疗药物对肿瘤细胞及肿瘤组织血管均有杀伤作用，但由于血管内皮细胞的增殖速度低于肿瘤细胞的增殖速度，因此常用的化疗方法对内皮细胞的影响不大，在较长的化疗间歇内，内皮细胞完全可以恢复。研究发现，小剂量、长时间连续或高频率（如每周1～3次）给药模式，可以抑制瘤组织中新生血管内皮细胞的增殖，使肿瘤细胞因不能得到足够血供而受到抑制，以此避免大剂量化疗带来的副作用。环磷酰胺及长春新碱具有较强的血管内皮细胞抑制作用，可抑制血管内皮生长因子（VGEF）的生成。 　　时辰化疗 正常组织细胞的生长、增殖、代谢均呈现节律性，即休息-活动周期，肿瘤细胞同样也表现出节律性。节律异常可引起细胞周期时相的异常改变，如卵巢癌细胞分裂增殖的高峰时相位于11～15时。研究显示，阿霉素（ADM）及顺铂（DDP）的药代动力学与昼夜节律性有关，在同一剂量强度下， 时辰用药的疗效明显优于常规用药。采用ADM﹢DDP治疗卵巢癌患者，随访5年的结果显示，早晨用ADM而夜间用DDP患者的5年生存率为50%，而不区分用药时间的患者在2.5年内全部死亡，提示肿瘤的时辰化疗可用于卵巢肿瘤。 　　大剂量化疗 对于恶性程度高、预后差的肿瘤，应考虑给予大剂量化疗，如晚期神经母细胞瘤等。 　　 点击放大图片 点击放大图片

Castleman病(Castleman’s disease，CD)属原因未明的反应性淋巴结病之一，临床较为少见。其病理特征为明显的淋巴滤泡、血管及浆细胞呈不同程度的增生，临床上以深部或浅表淋巴结显著肿大为特点部分病例可伴全身症状和(或)多系统损害，多数病例手术切除肿大的淋巴结后，效果良好。 临沂市肿瘤医院血液内科吕建 　　19世纪20年代CD首先被描述，1954年Castleman等正式报道一种局限于纵隔的肿瘤样肿块，组织学显示淋巴滤泡及毛细血管明显增生的疾病称为血管滤泡性淋巴结增生(vascular follicular lymphnode hyperplasia)。1969年Flendring和Schillings提出CD的另一形态学亚型，以浆细胞增生为特征，常伴全身症状。由于本病淋巴结肿大常十分明显，有时直径达10cm以上故又名巨大淋巴结增生（giant lymphnode hyperplasia）。 病因　　CD的病因未明。浆细胞型则认为可能和感染及炎症有关，有作者提出免疫调节异常是CD的始发因素，临床上25%的中心型病例证实伴HHV-8感染，还认为至少部分CD处于B细胞恶性增生的危险中，少数多中心型可转化为恶性淋巴瘤。然多数病例追随结果并未转化为恶性肿瘤。 病理学　　肿大的淋巴结活检显示上述CD的特殊病理改变。病变主要累及身体任何部位的淋巴组织，偶可波及结外组织CD病理上分为以下两种类型： 　　　透明血管型：占80%～90%。淋巴结直径为3～7cm，大者可达25cm，重量达700g。显微镜见淋巴结内许多增大的淋巴滤泡样结构，呈散在分布。有数根小血管穿入滤泡，血管内皮明显肿胀，管壁增厚，后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。滤泡周围由多层环心排列的淋巴细胞，形成特殊的洋葱皮样结构或帽状带滤泡间有较多管壁增厚的毛细血管及淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞，淋巴窦消失，或呈纤维化。有些病例增生的淋巴滤泡主要由小淋巴细胞组成，只有少数滤泡内有小生发中心，称为淋巴细胞型。这种类型最容易与滤泡性淋巴瘤混淆。 　　　浆细胞型：占10%～20%。患者常伴有全身症状，如发热、乏力、体重减轻、贫血、红细胞沉降率升高、血液丙种球蛋白增高和低白蛋白血症。淋巴结切除后症状可消失。显微镜也可见见淋巴结内也显示滤泡性增生但小血管穿入及滤泡周围的淋巴细胞增生远不及透明血管型明显，一般无典型的洋葱皮样结构。本型的主要特征为滤泡间各级浆细胞成片增生，可见Russell小体，同时仍有少量淋巴细胞及免疫母细胞。有人称本型为透明血管型的活动期，可有TCRβ或IgH基因重排。有报道少数浆细胞型患者可并发卡波西肉瘤，以艾滋病伴发CD者多见。 　　少数患者病变累及多部位淋巴结，并伴结外多器官侵犯，病理上同时有上述两型的特点称为混合型。也有少数单一病灶者病理上兼有上述二型的特点，则为另一意义上的混合型。 发病机制　　由于其淋巴结滤泡中存在一个以上的血管生发中心，部分病例还有血管脂肪瘤成分，且病变也可发生于正常时不存在淋巴组织的部位，故曾认为是一种错构瘤，血管造影的图像也类似于其他的血管错构瘤。以浆细胞增生为主的CD被认为和感染(主要是病毒感染)、炎症有关，因其病理上呈炎症样改变，如浆细胞免疫母细胞及毛细血管增生同时均保留残存的淋巴结结构；临床上有炎症病变的征象，如慢性病性贫血血沉增快、低白蛋白血症及多克隆免疫球蛋白增多等。有作者提出免疫调节异常是CD的始发因素，如典型的免疫缺陷疾患——艾滋病，可同时发生CD和卡波西(Kaposi)肉瘤少数CD也可转化为卡波西肉瘤；临床上部分患者伴自身免疫性血细胞减少、抗核抗体阳性类风湿因子阳性或抗人球蛋白试验阳性；某些免疫学检测显示部分CD患者对抗原反应性消失、T抑制细胞缺如等有作者认为CD是一种肿瘤前期病变，因为CD病变组织的浆细胞免疫组化染色呈单克隆性、个别患者血中出现单株免疫球蛋白、少数多中心型患者可转化为恶性淋巴瘤。 　　已有较多报道IL-6参与CD的发病过程，如IL-6基因转入小鼠的造血干细胞，可成功获得类似于CD的病理模型。另已证实CD的淋巴结生发中心的B淋巴细胞可分泌产生大量的IL-6。病变切除后，随临床病情的改善，增高的血清IL-6水平也随之下降。此外，在动物实验中证实，人疱疹病毒8(HHV-8)，即卡波西肉瘤疱疹病毒(KSHV)参与了CD的发病。 症状　　CD临床上分为局灶型及多中心型。 　　1.局灶型 青年人多见，发病的中位年龄为20岁。90%病理上为透明血管型。患者呈单个淋巴结无痛性肿大，生长缓慢形成巨大肿块直径自数厘米至20cm左右可发生于任何部位的淋巴组织，但以纵隔淋巴结最为多见，其次为颈、腋及腹部淋巴结偶见于结外组织如喉、外阴、心包、颅内皮下肌肉、肺、眼眶等均有个例报道。大部分无全身症状，肿块切除后可长期存活，即呈良性病程。10%病理为浆细胞型，腹腔淋巴结受累多见，常伴全身症状如长期低热或高热乏力、消瘦贫血等，手术切除后症状可全部消退，且不复发。 　　2.多中心型 较局灶型少见，发病年龄靠后，中位年龄为57岁。患者有多部位淋巴结肿大易波及浅表淋巴结。伴全身症状(如发热)及肝脾肿大，常有多系统受累的表现如肾病综合征、淀粉样变、重症肌无力、周围神经病变，颞动脉炎、舍格伦综合征（干燥综合征）、血栓性血小板减少性紫癜及口腔、角膜炎性反应20%～30%的患者在病程中可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。少数患者若同时出现多发性神经病变、器官肿大(肝、脾)、内分泌病变、血清单株免疫球蛋白和皮肤病变，则构成POEMS综合征的临床征象。此外，多中心型临床常呈侵袭性病程，易伴发感染。 　　　并发症： 　　1.约1/3的患者可并发卡波西肉瘤或B细胞淋巴瘤。 　　2.合并神经系统、内分泌及肾脏病变，还可合并舍格伦综合征（干燥综合征），血栓性血小板减少性紫癜等。 检查 实验室检查　　 　　1.外周血 轻至中度正细胞正色素性贫血，部分病例有白细胞和(或)血小板减少也可表现为典型火罐网的慢性病性贫血。 　　　2.骨髓象 部分患者浆细胞升高自2%～20%不等，形态基本正常。 　　　3.血液生化及免疫学检查 肝功能可异常，表现为血清转氨酶及胆红素水平升高少数病人肾功受累血清肌酐水平上升血清免疫球蛋白呈多克隆升高，较为常见，少数血清出现M蛋白，血沉也相应增快。部分患者抗核抗体类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性。 　　　4.尿常规 尿蛋白轻度升高，如伴发肾病综合征，则出现大量蛋白。 　　其它检查： 　　根据临床表现、症状、体征选择病理检查、X线、CT、B超及心电图等检查。 　　相关检查： 　　> Coombs试验 　　> 单克隆丙种球蛋白 　　> 抗核抗体 　　> 浆细胞 　　> 类风湿因子 　　> 肌氨酸酐 　　> 蛋白定量（尿） 　　> 血小板 　　> 血沉 辅助检查　　1.组织病理学 肿大的淋巴结活检显示上述CD的特殊病理改变。病变主要累及身体任何部位的淋巴组织，偶可波及结外组织CD病理上分为以下两种类型： 　　(1)透明血管型：占80%～90%淋巴结内显示许多增大的淋巴滤泡样结构，呈散在分布。有数根小血管穿入滤泡，血管内皮明显肿胀，管壁增厚，后期呈玻璃样改变。血管周围有数量不一的嗜酸性或透明状物质分布。滤泡周围由多层环心排列的淋巴细胞，形成特殊的洋葱皮样结构或帽状带滤泡间有较多管壁增厚的毛细血管及淋巴细胞、浆细胞、免疫母细胞，淋巴窦消失，或呈纤维化。大体标本见淋巴结直径为3～7cm，大者可达25cm，重量达700g 　　(2)浆细胞型：占10%～20%。淋巴结内也显示滤泡性增生但小血管穿入及滤泡周围的淋巴细胞增生远不及透明血管型明显，一般无典型的洋葱皮样结构。本型的主要特征为滤泡间各级浆细胞成片增生，可见Russell小体，同时仍有少量淋巴细胞及免疫母细胞。有人称本型为透明血管型的活动期，可有TCRβ或IgH基因重排。少数患者病变累及多部位淋巴结，并伴结外多器官侵犯，病理上同时有上述两型的特点称为混合型。也有少数单一病灶者病理上兼有上述二型的特点，则为另一意义上的混合型。有报道少数浆细胞型患者可并发卡波西肉瘤，以艾滋病伴发CD者多见。 　　2.根据临床表现、症状、体征选择X线、CT、B超及心电图等检查。 诊断　　CD的临床表现无特异性，凡淋巴结明显肿大，伴或不伴全身症状者，应想到CD的可能，淋巴结活检获上述典型的CD病理改变才能诊断，即CD的确诊必须有病理学论据，然后根据临床表现及病理，做出分型诊断。确诊前还需排除各种可能的相关疾病。 　　鉴别诊断： 　　CD应和恶性淋巴瘤、各种淋巴结反应性增生(大多为病毒感染所致)、浆细胞瘤、艾滋病及风湿性疾病等鉴别。它们有某些相似的临床表现和(或)病理改变，仔细的病理学检查，包括免疫组化检查，以及某些原发病的检出是鉴别要点。本病的淋巴结肿大须与下列疾病鉴别： 　　1.淋巴瘤 虽然两者都有淋巴结肿大但表现各有不同，淋巴瘤可有持续或周期发热，全身瘙痒，脾大，消瘦等表现。而本病临床症状轻微，仅有乏力或脏器受压后产生的症状，最主要的是病理上的不同，本病组织学特点是显著的血管增生。 　　2.血管免疫母细胞淋巴结病 是一种异常的非肿瘤性免疫增殖性疾病。临床上多见于女性表现为发热，全身淋巴结肿大可有皮疹及皮肤瘙痒辅助检查白细胞增高，血沉增快，抗生素治疗无效，激素可改善症状。淋巴结病理表现为淋巴结破坏，毛细血管壁增生为免疫母细胞。血管内皮细胞间PAS阳性，无定形物质沉积，细胞间有嗜伊红无结构物质沉积。活检可鉴别。 　　3.原发性巨球蛋白血症 该病主要为淋巴样浆细胞增生分泌大量单克隆巨球蛋白，并广泛浸润骨髓及髓外脏器。血清中出现大量单株IgM，无骨骼破坏无肾损害，临床上有肝、脾淋巴结肿大，约半数伴高黏滞血症。 　　4.多发性骨髓瘤 是浆细胞疾病的常见类型骨髓内增生的浆细胞(或称骨髓瘤细胞)浸润骨骼和软组织引起一系列器官功能障碍，临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害及免疫功能异常、高钙血症。骨髓瘤细胞多浸润肝脾、淋巴结及肾脏。CD淋巴结肿大明显，淋巴结活检可鉴别。 治疗　　局灶型CD均应手术切除，绝大多数患者可长期存活，复发者少。病理上为浆细胞型的局灶性CD，如伴发全身症状，在病变的淋巴结切除后也可迅速消失。 　　多中心型CD，如病变仅侵及少数几个部位者，也可手术切除，术后加用化疗或放疗病变广泛的多中心型CD只能选择化疗，或主要病变部位再加局部放疗，大多仅能获部分缓解。化疗通常选用治疗恶性淋巴瘤的联合化疗方案。自体造血干细胞移植也是一种治疗选择。 预后　　本病为局灶性病变，预后较好，而多中心性并伴单克隆高丙球蛋白血症时，预后较差，易发性恶变转化或淋巴瘤等。