何嘉琦

胰腺常见肿瘤及其微创治疗复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦胰腺肿瘤并不可怕，关键在于早发现早治疗，这里给大家介绍一下胰腺的常见肿瘤

胆囊在哪里？ 胆囊位于右侧肋骨下肝脏下方的梨形囊袋构造。正常胆囊长约8～12cm，宽约3～5cm，壁厚1~3mm，胆总管内径<8mm。< p="">周围毗邻器官：肝、胃、十二指肠、胰腺。复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦胆囊有什么功能？ 胆汁由肝脏分泌排入肠道，参与脂肪的消化，成年人每日约800-1000 毫升。胆囊主要起储存、浓缩和排出胆汁的作用。胆总管口Oddi括约肌的松弛使胆汁排出到肠道。胆道结石分哪几种？ [胆道结石部位分类]：胆囊结石胆总管结石肝内胆管结石 [胆道结石种类分类]： 胆固醇性结石（胆囊内）胆固醇结晶、胆固醇性息肉胆红素性结石（胆管内）混合性结石为什么会生胆结石？ [胆囊结石形成原因]：肝脏胆固醇代谢异常→胆汁胆固醇含量升高；胆囊内环境异常 →胆汁成核因子增多；胆囊收缩功能异常→胆汁排空障碍，过度浓缩。[胆管结石形成原因]：胆道的感染和狭窄；胆囊结石掉落。那种人易得胆结石？ *城市多于农村*中年多发*女性多于男性*有家族遗传倾向*有“年轻化”趋势胆结石一定会有症状么？ 不一定。在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状，在进油腻食物后消化道症状常加剧。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石(20%~40%)。 胆道结石有哪些症状？ 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎性改变，出现一系列临床症状： [胆绞痛]： 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射；进油腻食后易发；夜间容易发作。 [黏膜受损，细菌及炎症细胞侵入→急性胆囊炎]： 症状：胆绞痛、恶心呕吐、发热体征：右上腹压痛，伴有肌卫、反跳痛，墨菲征阳性，可触及肿大胆囊，部分病人有黄疸化验：白细胞计数↑、中性粒细胞比例↑、肝功能多B超：胆囊增大，壁增厚，胆囊结石单纯性→化脓性→坏疽性→胆囊穿孔、腹膜炎 [急性胆囊炎反复发作→慢性胆囊炎]： 非特异性胆源性消化道症状：厌油腻食物、右上腹隐痛、上腹部闷胀、嗳气体征：大多无明显体征，胆囊积液可触及肿大胆囊慢性胆囊炎→胆囊积液→萎缩性胆囊炎→瓷化胆囊→胆囊癌胆囊炎一定有胆结石么？ 绝大部分都有 胆囊内泥沙样结石真正的无结石性胆囊炎很少 继发于创伤、烧伤→胆囊缺血、感染胆结石能预防吗？ 预防困难，关键在于早发现早治疗 控制体重，降低血脂三餐规律，早餐很重要（减少胆汁浓缩）避免暴饮暴食，减少胆固醇摄入（蛋黄、肥肉、内脏）多吃蔬菜水果，保持排便通畅（有利于胆固醇排出）身体锻炼，避免疲劳如何发现胆结石？ B超：敏感性高，简便、价廉，首选磁共振：对于胆管结石敏感性高，价贵，起搏器及金属植入物不适合CT：对结石优势不明显，对于周围脏器显示较好，价贵口服胆囊造影：了解胆囊收缩功能胆囊结石是不是必须手术？ 对于无症状的静止性胆囊结石，可以不治疗 对于症状轻微、不愿手术的慢性胆囊炎，可以口服利胆药物控制症状口服熊去氧胆酸药物融石：效果差、代价高、易复发 体外震波碎石→胆总管结石→危险！！（不能做）什么样的胆结石需要手术？ 疼痛反复发作，影响生活和工作胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上胆囊结石直径>3cm 胆囊结石逐年增多增大，合并胆囊功能减退或障碍（萎缩性胆囊炎）胆囊壁呈陶瓷样改变胆囊结石如何手术治疗？ 腹腔镜胆囊切除术传统开腹胆囊切除术：急性胆囊炎、复杂胆囊疾病保胆取石术：取出结石保留胆囊（不推荐）适应征狭窄复发率非常高腹腔镜胆囊切除术有哪些特点？ 金标准手术，首选适用于绝大部分慢性胆囊炎、胆结石创伤小（3-4个洞，几乎没有疤痕）恢复快（当天下床，隔天进食，1-2天出院）手术时间短（30-60分钟）什么病人不适合做腹腔镜？ 心肺功能太差 炎症太厉害多次腹部手术史复杂性胆囊疾病：严重的萎缩性胆囊、胆道肠道内漏、胆道畸形、胆囊黄色肉芽肿、胆囊肿瘤 急性胆囊炎治疗 轻度急性胆囊炎应尽早手术保守治疗：饮食控制+抗感染治疗+解痉止痛治疗中重度急性胆囊炎72小时内：宜尽早手术超过72小时，保守治疗能缓解，宜保守治疗：等待炎症消退后再行二期手术（等待期2-3月）保守治疗不能缓解，或出现严重并发症，需紧急手术：严重并发症：胆囊坏疽穿孔，胆汁性腹膜炎合并急性胆管炎手术处理：尽可能切除胆囊 胆囊造瘘术：经皮胆囊穿刺；ERCP 什么是ERCP？ 经内镜逆行性胰胆管造影术：是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，从而进入胆总管取出结石或放置鼻胆管引流创伤最小 对于已切除胆囊患者首选对于太大、太多、太高的胆管结石无能为力容易诱发胰腺炎有出血穿孔的风险胆囊切除后要注意什么？ 3个月内避免油腻的食物，以免出现脂肪泻3个月后胆总管会代偿性扩张，起到部分胆囊的作用如有消化道不适，辅以利胆药物、消化酶以后不宜暴饮暴食，建议高蛋白、低脂肪饮食每半年到一年复查B超，了解胆总管情况 胆囊切除与肠癌的发生率没有必然联系不开刀的胆结石该如何治疗？ 目的：缓解症状，预防发作饮食控制：清淡饮食、忌酒优质蛋白、低脂肪多吃蔬菜水果，保持大便通畅多饮水心情愉快，注意保暖，避免疲劳避免右侧卧位利胆药物：促进胆汁分泌和排出，如：胆宁片、茴三硫、阿嗪米特…… 什么是胆总管结石？ 胆总管原发性结石胆总管继发性结石：胆囊内结石掉出 胆总管结石有什么严重后果？ 急性化脓性胆管炎腹痛、高热、黄疸休克、意识障碍急性胆源性胰腺炎上腹部束带样疼痛血尿淀粉酶升高 重症坏死型胰腺炎胆总管结石能自行排出么？ 小部分小结石有可能自行排出直径超过1cm的胆总管结石很难自行排出胆总管结石如何治疗？ ERCP+二期腹腔镜胆囊切除 一期手术切除胆囊+取出胆总管结石（常规可行腹腔镜手术）什么是胆囊息肉？ 来源于胆囊壁向腔内突出或隆起的病变真性息肉：胆囊腺瘤→恶变（需要手术）假性息肉：炎性息肉、胆固醇性息肉 腺肌症：良性，但有恶变可能胆囊息肉需要手术吗？ 颈部息肉引起症状胆囊息肉直径大于1cm年龄大于50岁，广基且单发的病变病变在短期内有增大趋势合并胆囊结石 合并局部胆囊壁不规则增厚总结 有症状的胆结石、明显萎缩性胆囊炎都建议行腹腔镜胆囊切除术尽量在无发作期手术，如急性发作，宜在72小时时间窗内手术胆囊切除后对生活饮食影响甚微，与肠癌无明确关系胆总管结石可导致严重并发症，必须积极处理，可选择微创一期或二期手术大于1cm或者有不良征象、合并胆囊结石的胆囊息肉建议手术切除

胰腺炎是外科常见急腹症，如果不及时治疗可能会导致严重后果复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦

复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦 打红钩的都是有恶性潜能的，需要积极处理

近日，由复旦大学附属华东医院、中国抗癌协会胰腺癌专业委员会、上海市抗癌协会主办，复旦大学胰腺肿瘤研究所、中国医师协会机器人医师委员会、上海市医学会普外专业委员会胰腺外科学组协办的“2016第二届华东胰腺微创外科论坛——中国抗癌协会胰腺专业委员会微创诊治学组全国巡讲（上海站）“腹腔镜微创技术在胰腺肿瘤外科手术中应用”学习班在上海举办。复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦　　本次论坛开幕式由大会执行主席、复旦大学附属华东医院胆胰外科中心主任王巍教授主持，复旦大学附属华东医院俞卓伟院长、现任主委、华中科技大学同济医学院附属协和医院王春友教授及上海交通大学医学院附属新华医院全志伟教授等领导专家致欢迎辞。来自国内顶级专家、学者及参加学习班的专科医生300余人，共聚一堂，共同研讨胰腺外科领域微创化的发展方向。　　本次大会主旨是“胰腺微创技术的关键和临床实践”。来自国内胰腺微创外科领域内的苗毅教授、彭承宏教授、牟一平教授、刘荣教授、虞先濬教授、戴梦华教授、陈汝福教授、傅德良教授、洪德飞教授、王坚教授等50多位著名专家从“胰腺和胰腺手术、胰体尾切除术：技术和评价、微创胰腺手术：技术关键和总结、腔镜十二指肠切除术：个人经验”四个方面作了精彩演讲和手术演示，使胰腺外科高精尖手术与参会者分享。　　据大会执行主席王巍教授介绍，微创外科技术现已普及到外科各个领域并广泛开展，但在胰腺外科领域，受到胰腺解剖特殊性及胰腺手术复杂性的影响，微创技术运用发展缓慢。近年来，随着机器人辅助外科系统、高清腔镜以及3D腹腔镜的出现，术中能量平台如超声刀和电外科工作站大血管闭合系统的运用日趋熟练，给胰腺外科领域微创技术的发展提供了良好的契机，各种胰腺手术如胰十二指肠切除术、胰中段切除术、胰体尾切除术均能在微创技术下完成，且手术展现其特有的技术优越性，但这些手术仍局限在少数大型医疗中心。为了推广和普及胰腺微创技术，我们曾于2014年组织召开了第一届华东胰腺微创外科论坛，该次会议邀请了国内顶级专家研讨胰腺微创技术，会议取得良好反响。两年来胰腺微创外科迅速发展，各种胰腺微创手术流程渐趋成熟，国内已涌现腔镜胰十二指肠切除术逾200例的单位，为了总结两年发展经验、展望胰腺微创未来、推动胰腺微创技术流程化规范化，特地举办第二届华东胰腺微创外科论坛。 据悉，为了成功举办本届论坛，复旦大学附属华东医院普外科这集全科之力，内容前瞻、组织有序，得到了与会专家们的一致好评，也推动了国内胰腺外科的发展交流，这也为华东医院胰腺外科事业发展的提供了又一良好契机。

甲状腺结节近些年来检出率日趋增多，成为在普外科咨询和就诊的最热门疾病之一。复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦如何发现甲状腺结节？甲状腺结节是指甲状腺内出现的一个或多个结构异常团块。 大多数甲状腺结节患者没有临床症状，常常是由本人无意中发现或医生在体检时触及，更多情况下是在超声或其它辅助检查时偶然被发现。有甲状腺结节的人多吗？根据 2010 年中国流行病学抽样调查，甲状腺结节在人群中总发病率为 18.6%。 如此庞大的数字并不仅仅因为疾病本身的升高，更多还是归因于人们对健康的重视和体检的普及，特别是甲状腺超声等检查被列为健康体检的常规项目。这种敏感的体检方法，使得以前「躲在深闺人不识」的甲状腺结节在第一时间被发现。检出甲状腺结节怎么办？发现甲状腺结节，用不着过于慌张，统计显示：约 95% 的甲状腺结节为良性，恶性（即甲状腺癌）比例约 5%，最重要的是：评估鉴别甲状腺结节的良恶性。1.甲状腺癌高危因素： 童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史； 全身放射治疗史； 有甲状腺癌、多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2）等疾病的既往史或家族史；结节生长迅速；伴持续性声音嘶哑、发音困难，并排除声带病变；伴吞咽困难或呼吸困难；结节的形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈部淋巴结病理性肿大。2.做相关检查，排查是否为恶性结节： 有高危因素并不等于就是肿瘤，重点要完成以下检查：（1）血清促甲状腺激素（TSH）水平 对于甲状腺结节患者，随着 TSH 水平升高，发生乳头状甲状腺癌的风险也随之升高。如果结节较大且 TSH 降低，建议行甲状腺核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。（2）其它的血液指标检查 如降钙素 > 100 pg/mL 时，提示甲状腺髓样癌可能较高，由于其特异性较低，筛查意义有限；另一种常用指标甲状腺球蛋白（Tg），由于多种甲状腺疾病均会引起 Tg 水平升高，所以不建议用于结节的良恶性鉴别。 （3）颈部超声检查 甲状腺超声可以证实结节是否存在，并确定结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、钙化、血供和周围组织的关系，还可以评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小。 如果超声报告的是： 纯囊性结节，或者是由多个小囊泡占据一半以上结节体积、呈海绵状改变的结节。 请大可放心，这几乎就可确诊良性。 如果超声报告中含有： 实性低回声结节； 结节内血供丰富（合并 TSH 正常）； 结节形态和边缘不规则、晕圈缺如； 微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化； 伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。 这些情况，甲状腺癌的可能性会增高。 通常认为：单发实性多为恶性结节，多发结节常见于良性病变。但实际上，良恶性结节可以同时合并存在，仅凭单发或多发这一特点判别结节良恶性已不可靠，这就要求超声医师务必对每个结节的特征单独进行分析，以甄别多发结节中的恶性结节。 （4）甲状腺细针穿刺活检（FNAB） 这个检查是评估结节良恶性的敏感度和特异度最高的方法。 结节究竟是良性还是恶性，通过穿刺活检，可以直接得到病理金标准诊断，在超声引导下进行 FNAB 还能进一步提高取材成功率和诊断准确率，其重要意义自不待说。 但是，FNAB 毕竟是一项有创操作，符合以下条件时，才会进行 FNAB 的检查： 直径 > 1 cm 的甲状腺结节； 直径 < 1 cm，但合并有：童年期有颈部放射性照射史或辐射污染接触史、有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史、超声检查怀疑恶性、伴颈部淋巴结超声影像异常、PET 显像阳性、降钙素水平异常升高。 检查并不是越贵、越多就越好，对于甲状腺结节，CT、磁共振在鉴别结节良恶性方面并不优于超声，不建议将其作为评估甲状腺结节的常规检查。 良性的甲状腺结节怎么处理？1.定期检查 对于多数良性甲状腺结节，无需特殊治疗，不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括 TSH 抑制治疗、放射性碘治疗、经皮无水酒精注射、经皮激光消融和射频消融等，建议每隔 6～12 个月进行随访。如果可疑恶性，随访间隔更要缩短。2.手术治疗 当甲状腺良性结节合并以下情况时，需要考虑手术治疗： 出现与结节明显相关的局部压迫症状； 合并甲状腺功能亢进且内科治疗无效； 位于胸骨后或纵膈内的异位肿物； 结节进行性生长； 临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。 因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术，这也是可以选择手术治疗的。毕竟，心病也是病，得治！ 以上是对甲状腺结节患者的普遍建议，还有两个特殊人群看过来。两类特殊人群甲状腺结节的处理1.儿童甲状腺结节 对儿童甲状腺结节的评估和治疗，与成年患者基本一致。 需注意的是，儿童的恶性结节比例较成人高，约为 20%，并且多灶性、伴淋巴转移和远处转移几率高，如果患儿还合并有甲状腺髓样癌或 MEN2 型的家族史，建议行 RET 基因突变检测。另外，对于儿童更要慎行颈部 CT 检查。2.妊娠妇女甲状腺结节 妊娠妇女甲状腺结节的评估处理重点与非妊娠期基本相同，但要禁止核素显像和放射性碘治疗。如果结节为恶性，在妊娠 3～6 月做手术较为安全，否则应在产后择期进行。 一言以蔽之 发现「甲状腺结节」，既无需疑神疑鬼，自己吓起自己来；也不能掉以轻心，放任不管。 总之，甲状腺结节发病率很高，绝大多数为良性。对结节进行良恶性评估很重要。多数良性结节仅需定期随访，无需特殊治疗，在某些情况下可选择手术。 学习科学的疾病知识、不被道听途说和虚假广告所误导，不去迷信「媒体」宣传得过于神奇的技术和药物，如有疑问就去咨询所信任的专科医生，我觉得这样的做法比较靠谱。

胆囊息肉的诊疗流程最新的欧洲胆囊息肉诊疗指南，同样适用于中国人群，另外，对于胆囊结石合并胆囊息肉的患者，也建议手术治疗复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦

AJCC第八版及日本胰腺学会第七版胰腺癌TNM分期的更新要点及内容评介复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦准确的肿瘤分期是指导临床实践、个体化地选择适宜的治疗方式及判断患者预后的重要基础。AJCC及日本胰腺学会（Japanese Pancreas Society，JPS）均为国际知名学术机构，基于肿瘤原发灶（T）、淋巴结转移（N）及远处转移（M），两家机构分别制定了胰腺癌TNM分期系统，内涵标准虽然存在差异，但地区及世界影响力均较大。AJCC胰腺癌分期第七版颁布以来，经过5年多的临床实践检验，发现若干不足及缺陷，近期AJCC发布了第八版胰腺癌分期，对第七版存在的问题进行了修订补充。而JPS也同步在第六版的基础上进行了更新，两种分期系统在某些细节上虽仍有差异，但主要问题的表述已基本趋于一致。AJCC及JPS对胰腺癌分期系统的更新，体现出学科的进展及学界对胰腺癌认知水平的提高。一、AJCC及JPS对胰腺癌分期系统的更新背景（一）关于AJCC胰腺癌T分期实体肿瘤的分期系统应具备以下功能：首先必须在不同分期的患者之间体现出预后差异；其次必须具有可重复性，即不同医疗机构对同类患者可做出同样的分期判断；此外必须简便易行，临床具有可操作性。AJCC第七版胰腺癌分期系统在胰腺癌T分期方面的准确性及可操作性不断受到质疑，核心问题是对T2期和T3期的表述：肿瘤位于胰腺内，最大径>2 cm为T2期；肿瘤累及胰腺外组织，但未侵及腹腔干或肠系膜上动脉为T3期。临床实践中判断肿瘤是否累及胰腺以外器官或组织非常困难，导致T2期与T3期之间的界定非常困难。Allen等[1]分别评估了美国纪念斯隆－凯特琳癌症中心、麻省总医院和约翰•霍普金斯医院三家胰腺外科中心2 318例获得R0切除的胰腺癌患者的预后，以验证AJCC第七版胰腺癌分期系统的准确性及可重复性，结果显示，三家医院获得R0切除的T3N0患者的预后存在差异（P=0.054）。依据同样的分期标准，不同医院间获得R0切除的相同分期胰腺患者的预后存在差异，说明该分期标准在可重复性方面存在缺陷。（二）关于AJCC胰腺癌N分期在N分期方面，AJCC第七版胰腺癌分期系统将淋巴结转移情况简单分为N0期和N1期，即区域淋巴结无转移和有转移。近年来，欧美学者不断探索更具临床意义及更能体现患者预后的N分期方法。Valsangkar等[2]回顾性分析了美国SEER数据库14 907例胰腺癌患者的资料，评价患者阳性淋巴结数目、淋巴结检出数目及二者的比值（lymph node ratio，LNR）对判断患者预后的作用。其中基于SEER数据库的研究结果显示，46%的患者淋巴结检出数目为5枚，29%的患者为6~12枚，25%的患者≥13枚，检出的淋巴结数目越多，AJCC分期N0期的比例越低，N1期的比例越高；当检出数目≥13枚时，N1期患者的比例达70%；此外，淋巴结检出数目越多，患者预后越好，上述不同淋巴结检出数目患者的中位生存期分别为16、23、28个月。由此可见，淋巴结检出数目足够多是N分期准确的基础，如果淋巴结检出数目较少，则N0期假阴性的可能性较大，同时说明一定范围的淋巴结清扫对于提高胰腺癌根治性切除率及改善预后有重要作用。基于麻省总医院的902例胰腺癌患者资料的回顾性研究结果得出类似结论。Valsangkar等[2]发现，由于样本中转移性淋巴结及检出淋巴结数目差异较大，其中通过任何一个指标判断预后均存在较大偏倚，而LNR在预测患者预后中则有较高的准确性，但其准确性需建立在检出一定数目淋巴结的基础上，如淋巴结检出数量过少，LNR则失去对预后的判断效能。SEER数据库和麻省总医院的资料分别显示，淋巴结检出数量≤5枚和≤9枚时，N分期对患者预后几乎没有判断意义。基于以上研究结果，Valsangkar等[2]建议胰腺癌切除手术中淋巴结检出数目应为13~16枚。Strobel等[3]回顾性研究德国海德堡大学医院811例胰头癌行胰十二指肠切除患者的资料，评价N分期对患者预后的影响。该组患者淋巴结中位检出数目为24枚，N0期患者的中位生存期为33.2个月，N1期患者为23.6个月。单因素分析结果表明，转移性淋巴结数目及LNR与患者预后相关；多因素分析结果表明，仅有转移性淋巴结数目是患者的预后因素。仅检出1枚转移性淋巴结的患者中位生存期为31.1个月，预后与N0期患者无差异；检出2~3枚时中位生存期为26.1个月；检出4~7枚时为21.9个月；检出≥8枚时为18.3个月，组间差异有统计学意义（P<0.05）。转移性淋巴结数目≥8枚时，预后与有16组淋巴结转移者近似，等同于远处转移（m1期）。对于n0期患者而言，淋巴结检出数目为10枚时，中位生存期为25.7个月，5年生存率为17.9%；检出数目>10枚时，中位生存期及5年生存率分别为34.5个月及34.4%；二者预后的差异接近有统计学意义（P=0.064）。在N1期患者中亦得到类似结果[3]。Strobel等[3]的研究结果表明，一定的淋巴结检出数目有助于准确判断N分期，提高根治性；对于淋巴结检出数目较多的患者，转移性淋巴结数目较LNR更有助于判断患者预后。AJCC分期将区域淋巴结转移状况简单定义为N1期，而未针对转移性淋巴结数目进行分层研究；Strobel等[3]认为标准胰十二指肠切除术中淋巴结检出数目应>20枚。基于以上两篇来自美国及德国的大样本量的研究结果，并借鉴其他消化道肿瘤N分期的经验，AJCC第八版对N分期进行了修订。（三）关于JPS胰腺癌N分期JPS胰腺癌分期系统与AJCC胰腺癌分期系统的差异较大。JPS将胰周淋巴结分为三站，分别为N1、N2、N3。基于大样本量的回顾性研究结果，JPS将N3站淋巴结转移等同于远处转移（M1期），如术前或术中冰冻病理检查结果明确有N3站淋巴结转移，则不建议行切除手术，即使切除亦无益于改善患者预后。JPS的淋巴结分组更多侧重于指导是否行手术切除及清扫范围，评价不同范围淋巴结清扫在改善预后方面的意义，而对淋巴结转移状态与预后的相关性关注不足。二、AJCC第八版及JPS第七版对胰腺癌分期系统的主要更新（一）AJCC更新要点AJCC第八版胰腺癌T分期中删除了"肿瘤累及胰腺以外器官或组织"的模糊表述，而直接以肿瘤最大径作为分期标准，更为客观准确，也更具临床可操作性。将T1期肿瘤进一步分层为T1a期、T1b期、T1c期，肿瘤最大径分别为0.5 cm、>0.5~1.0 cm、>1.0~2.0 cm。T4期仍表述为合并有动脉侵犯，但不再使用是否可切除来表述。是否可切除是主观性指标，不同医院及术者在认识上差异较大，标准很难统一。在N分期方面，对第七版中"N1"的笼统表述进行了分层和细化，反映出不同淋巴结转移状态对预后的影响。无淋巴结转移定义为N0期，区域淋巴结转移（1~3枚）定义为N1期，转移性淋巴结（≥4枚）定义为N2期。AJCC第八版分期系统强调了N2期的意义及其对患者预后的影响，第七版中"N1期"属于ⅡB期，第八版分层出"N2期" 。无论何种T分期，N2期即为Ⅲ期（表1）。Allen等[1]利用美国纪念斯隆－凯特琳癌症中心、麻省总医院及约翰•霍普金斯医院三家医院的患者资料，按照AJCC第八版分期系统，评价更新内容在判断患者预后方面的准确性及可重复性，结果表明，第八版分期系统中不同T分期及N分期患者生存曲线的差异均有统计学意义，体现了该分期的重要临床意义。（二）JPS第七版更新要点JPS第七版胰腺癌分期系统的更新时间早于AJCC，其在T分期的基本标准方面与AJCC第七版一致。JPS的亮点是对周围组织或器官的肿瘤浸润制定了细化标准，分别用远端胆管（CH）、十二指肠（DU）、胰前（S）、胰后（RP）、门静脉系统（PV）、动脉系统（A）、胰周神经丛（PL）、其他器官侵犯（OO）等予以表述。"0"为无浸润；"1"为有浸润；"X"为不能明确。JPS第七版分期系统虽未达到AJCC第八版在T分期方面的完全量化，但通过进一步的细化分层，也同样具有可操作性及可重复性。在N分期方面，JPS依旧将胰周淋巴结分为三组（表2）。在对转移性淋巴结的评价方面，与AJCC接轨，分别表述为N0期和N1期，N1期又分层为N1a期（1~3枚转移性淋巴结）和N1b期（≥4枚转移性淋巴结），内涵与AJCC第八版分期系统一致。在总分期方面，JPS将N1期仍归为ⅡB期，与AJCC第七版分期系统保持一致。在可切除性的评估方面，Ⅰ期、Ⅱ期属于可切除范畴，Ⅲ期包括了可能切除及因局部进展而不可切除的患者，Ⅳ期指远处转移不可切除的患者（表3）。三、AJCC及JPS胰腺癌分期标准更新的意义AJCC第八版及JPS第七版对胰腺癌分期的更新体现出人们对疾病本质认识的深入，在求同存异的基础上，两种分期系统各具特点，较既往版本均更具指导性及临床可操作性。更新内容从肿瘤学高度评价肿瘤局部及淋巴结转移状况，强调转移性即阳性淋巴结数目在N分期方面的重要权重及对患者预后的影响。虽然两种分期系统均未对手术标本中应检出淋巴结的数目做出明确要求，但对转移性淋巴结数目的评估显然建立在一定清扫范围、一定病理学检测标准的基础上。对一定数量淋巴结的检测是准确N分期的基础，但并非提倡扩大的淋巴结清扫或切除。目前国内外多个共识或指南性文献提倡进行标准范围的淋巴结清扫[4,5]，而高质量完成标准范围内的清扫应至少检测到12~15枚淋巴结，符合AJCC对N分期的基本要求。对检出淋巴结数目的要求主要依据欧美国家关于淋巴结清扫范围的前瞻性研究结果，标准范围的淋巴结清扫检测到的淋巴结中位数为15枚。当然，胰腺癌的准确分期标准尚有赖于规范化的标本处理及建立病理检测方面的统一标准。肿瘤分期的意义在于准确预测患者预后，指导制定适宜的治疗计划，评估治疗方案的效果，也便于不同国家和地区在统一标准下的交流。AJCC和JPS基于循证医学证据对胰腺癌分期系统的更新，作为他山之石，无疑会促进我国胰腺癌分期相关研究的进步，并为国内相关共识或指南性文献的更新及与国际标准的接轨提供参考和基础。杨尹默．AJCC第八版及日本胰腺学会第七版胰腺癌TNM分期的更新要点及内容评介[J]．中华外科杂志，2017，55（1）：20-23．

说到胆囊结石胆囊炎，需要外科治疗时，大家想到的多数是微创的钥匙孔手术了，因为只需要三个0.5~1.0cm的小孔，就可以切除胆囊，手术几个小时后即可下床活动，而且术后第二天就可以吃饭和回家了，和传统开放的胆囊切除相比：需要住院7天才能拆线，术后第3~4天才能进食，一个大的切口，带来的不仅仅是疼痛，大切口对组织的损伤、开放手术时牵拉压迫对其他脏器的影响。因此，微创的钥匙孔手术已经被病人和医生所广泛接受，胆囊切除毫无异议的都接受微创的腹腔镜手术。腹腔镜手术起源于20多年前的欧洲，随着科技发展，腹腔镜手术器械和辅助手术设备越来越多越来越完备，到目前又出现了比腹腔镜更加灵活的3D机器人手术系统，腹腔镜手术也从简单的胆囊切除、阑尾切除到现在开展腹腔镜的结直肠癌、胃癌根治手术，并且腹腔镜结直肠癌根治手术已经列为外科治疗结直肠癌的金标准，就是说，一位结直肠肿瘤病人来到医院，医生首选的应该是给他做腹腔镜手术，除非病人身体和肿瘤情况不许可。但是在胰腺疾病的治疗领域，腹腔镜技术的开展一直不尽如人意。主要原因是由于胰腺所处人体位置特殊和胰腺疾病本身的特殊性所造成的。胰腺位于我们腹腔上半部分，大部分胰腺在胃的后面，也就是处在腹腔后腹膜深面，它的周围有众多大血管围绕，而且这些血管并不是走向胰腺专门供应胰腺的血管，这样，在做胰腺手术时，既要把胰腺切除，又不能伤及这些血管。并且这些血管常来自腹腔大动脉和门静脉，一旦手术中出血，常常很难控制，带来生命危险。复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦 随着医生对胰腺解剖的深入了解、同时现代医学影像技术的快速发展，一些小的胰腺肿瘤也能够被早期发现，这些肿瘤在没有侵犯到胰腺外面的大血管时，切除这些肿瘤就可以采用微创的腹腔镜手术或机器人外科手术，带来的优势也是一如其他器官的微创手术一样，切口小、损伤少、病人恢复快、痛苦少。目前微创的手术系统均采用高清腔镜系统或（和）机器人系统，对手术区域能放大5~10倍，这样就像在显微镜下做手术，细如发丝的血管也能可靠的处理，手术的精细程度可见一斑，这种类显微镜下手术必然减少手术中的出血，同时微创手术由于对病人全身干扰少，对机体免疫功能的影响也就少，更有利于对肿瘤病人的治疗。 目前，这种高清腔镜或机器人手术系统除了能完成传统开放胰腺手术所做的以外，还可以做到更好。脾脏是人体的重要脏器，有免疫造血等功能，传统上，由于解剖位置的关系，胰腺体尾部的血液供应是从脾动静脉中发出的小血管供应的，并且脾动静脉就从胰腺体尾部实质中穿行，在传统手术中，因胰腺体尾部的良恶性肿瘤而要切除胰腺体尾部时，不得已必须切断脾动静脉血管，这样不得不切除脾脏。而在微创的高清腔镜系统和机器人手术系统下，放大的视野使得从脾动静脉发出供应胰腺的小血管清晰可见，使得我们对每一支小血管都可以细心结扎处理，这样就可以在保留脾脏血管的情况下切除胰腺体尾部，我们叫这种手术为保脾的胰体尾切除术，这时微创手术不仅创伤小恢复快，而且避免伤及无辜的脾脏，带来的好处就更加明显。 目前，微创治疗胰腺肿瘤主要适用于以下几个方面：1胰腺的良性肿瘤如胰腺粘液性囊腺瘤、浆液性囊腺瘤、微囊腺瘤等；2胰腺的神经内分泌肿瘤如胰腺胰岛细胞瘤、胰高血糖素瘤等；3胰腺的交界性肿瘤如胰腺导管内乳头状粘液瘤（IPMN）、胰腺实性假乳头状瘤等；4胰腺癌等。

病从口入，谈胰腺炎复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦复旦大学附属华东医院胆胰外科及微创中心 张统一中国人喜欢吃，从舌尖上的中国热播到现在，就可见一斑，但老祖宗也有一句话，说“病从口入”，所以今天我们从吃的方面谈一谈胰腺炎。谈起胰腺炎，大家都有一定的了解，很多人都知道，这是一个很严重的疾病，但到底有多严重，为什么严重，又是什么导致的这个疾病，很多人可能就没有更进一步的概念了。胰腺有什么作用？什么是胰腺炎？胰腺是人体很重要的一个器官，位于腹膜后，从中医来讲，应该是主运化的，类似于中医的“脾”，协调人体消化吸收，正常运转。从西医来讲，胰腺主要分为内分泌和外分泌功能，内分泌主要是分泌胰岛素及胰高血糖素、生长抑素等激素，调节血糖以及参与其他功能调节，外分泌功能主要就是分泌胰酶，胰酶中含有碳酸氢钠、胰蛋白酶原及脂肪酶、淀粉酶等，通过胰管排入十二指肠，参与食物消化过程吸收，主要是蛋白质和脂肪的消化吸收。那什么是胰腺炎呢，从字面意思理解，就是胰腺的炎症，跟胆囊炎、阑尾炎一样，是一个炎症反应的过程；而胰腺本身有他的特殊性，所以今天特别拿出来介绍。导致胰腺炎的原因是什么？导致胰腺炎的原因有很多，包括暴饮暴食、饮酒、创伤、胆道疾病等。国外来说酗酒比较常见；从国内看，最常见的是胆道结石，主要是胆总管结石，也就是胆源性胰腺炎，也有少部分是胆囊结石导致；其次才是饮酒，尤其是过量饮用白酒；第三个原因是肿瘤，包括胆道肿瘤和胰头肿瘤、十二指肠乳头的肿瘤等，均为肿瘤压迫或阻塞致胰液排出不畅，从而进一步导致胰腺炎的发生；还有部分肥胖患者，伴有高脂血症导致的胰腺炎，现在临床上也不少见，还有医源性的胰腺炎，常见为ERCP检查或治疗损伤胰管。胰腺炎分哪几种呢？从病程缓急来说，分为急性胰腺炎和慢性胰腺炎；平时所述多为急性胰腺炎（下文同样提及的是急性胰腺炎），发病急，对患者影响大，症状明显，分为轻度水肿型胰腺炎及急性重症胰腺炎（出血坏死型胰腺炎）；轻度水肿型胰腺炎，经保守治疗多可好转（即用药，包括抗炎、抑酸、抑酶、禁食、胃肠减压以及中草药治疗）；重症胰腺炎，尤其是爆发型坏死型胰腺炎，病程来势凶猛，进展迅速，多同时伴有多脏器功能衰竭，抢救困难，死亡率较高。胰腺炎有什么症状及表现呢？1、首发表现多为腹痛，剧烈腹痛，真的是非常痛，重要事情说三遍，胆管结石梗阻或饮酒后、进食油腻食物后，出现剧烈腹痛，除了考虑胆囊炎之外，要考虑胰腺炎，多表现为上腹部或绕腹束带样区域疼痛。同时可能会伴有背部放射痛，根据胰腺炎的部位不同，腹痛部位可能会有不同，胰头部位多为中上腹或右上腹痛，胰腺尾部多表现为左上腹痛。2、恶心、呕吐，腹痛同时，患者可伴有恶心、呕吐，可频繁剧烈呕吐，呕吐后腹痛症状不缓解。3、发热，炎症性疾病发作后，多伴有发热，如轻度水肿型胰腺炎，发热症状可不明显，或者无明显发热。4、重症胰腺炎可伴有全身炎症反应表现，包括迅速进展的胰腺外器官功能衰竭，如呼吸急促、伴有低氧血症，进一步发展为呼吸衰竭；5、黄疸，表现为皮肤巩膜黄染，多为胆管结石引起的梗阻性黄疸，也有急性炎症导致肝细胞受损后引起的肝细胞性黄疸。胰腺炎怎么诊断？根据上面所提的临床表现，再结合到医院以后医生对病人的体格检查情况，同时再做一些必要的检查，一般胰腺炎的诊断并不算特别困难。临床常用的检查有以下这些：一、实验室检查 1、血常规，多有白细胞及中性粒细胞升高。 2、血、尿淀粉酶测定，多升高，血淀粉酶一般6小时后即有增高，尿淀粉酶多24小时后才有升高。 3、肝肾功能，电解质等生化检查，特别血糖、血钙、血磷的监测，多伴有血糖升高，血钙降低。 4、动脉血气分析，重要是检查有无呼吸功能受到影响。 5、心、肺功能的检查。二、影像学检查 1、胸片：有无胸腔积液，肺不张或肺间质水肿等。 2、腹部平片：有无胃扩张，横结肠扩张等，是否有腹水等。 3、B超：了解胆囊、胆总管、肝内胆管是否有结石或扩张程度，显示胰腺肿胀及胰周渗液情况。 4、CT扫描：需作增强CT扫描，以确定胰腺是否有坏死及胰外侵犯的范围和程度，脾肾间隙、结肠旁沟等部位是否有组织坏死及渗液，坏死区域是否有气泡征。同时CT扫描可以了解疾病的严重程度。爆发性胰腺炎除了剧烈腹痛、腹胀等腹腔室间隔高压综合症以外，患者可出现心、肺、肝、肾等多脏器功能衰竭，血压下降，脉搏细速、白血球明显升高，出现休克及神志淡漠等全身中毒症状。胰腺炎怎么治疗？胰腺炎特意拿出来介绍，是因为胰腺炎有他的特殊性，特殊就在于胰腺分泌的胰液具有消化自身组织的特性，可以想象一下，急性胰腺炎发作时，胰液把患者自己的组织消化了，自己的组织包括什么呢？腹腔内的脂肪、血管、肠壁、胆管，当这些组织被“消化”以后，就会局部形成很好的细菌培养基，导致脓肿形成，血管被“消化”以后，引起大出血，这些都是致命性的病变。并且反应过程就像被推倒的多米诺骨牌，连锁反应出现，呼吸衰竭、肝功能衰竭、肾功能衰竭、循环衰竭等等等等，恶性循环，而且极难打断阻止。所以我们治疗措施都是针对这些可能出现的情况，进行尽早的预防，争取早期改善症状，打破恶性循环，挽救患者生命。首先如果是胆源性胰腺炎，手术解除梗阻是最重要的，胆囊切除加胆管取石引流，去除病因，病就好了一大半了。非胆源性胰腺炎，保守治疗为主，主要治疗措施有以下几点：1、禁食，留置胃管，吸出胃内容物，减少对胰腺刺激，但这使得很多患者咽喉感觉不适，较为排斥。2、早期、针对性使用抗生素，做到尽早，足量、规范使用。3、生长抑素（善宁、思他宁等）及H2受体阻滞剂（奥克，洛赛克等）药物，抑制胃酸、胰液分泌，减少胰液引起的进一步损伤。4、解痉止痛镇静治疗，胰腺炎患者腹痛剧烈，需要尽早使用强力止痛药物治疗，临床上对杜冷丁及吗啡等止痛药物规范使用，不会导致不良后果，反而对患者的治疗有很积极的正向辅助作用，大可不必谈“虎”色变。5、足量的肠外营养支持，胰腺炎患者多需要禁食很长时间，所以肠外营养支持也很重要。6、中草药的治疗，胰腺炎多有肠麻痹症状，多用生大黄煮水胃管注入导泻治疗；另外腹部外敷皮硝，效果也很好。（这都是我国老一辈医学工作者总结的宝贵经验）。7、重症胰腺炎，出血坏死胰腺炎，腹腔内脓肿形成或者出血者，需手术清创治疗，术后冲洗引流，不乏有重症患者反复出血、感染，从而反复多次手术治疗，治疗过程痛苦非常，治疗代价昂贵。 胰腺炎的治疗和抢救成功率，虽然经过老一辈医疗先驱的努力，已经大大提高，但是治疗费用仍旧高昂，并且抢救治疗过程漫长而痛苦。 对于胰腺炎还是应当以预防为主，以防病于未然。主要有以下一些常见预防措施：1、有胆石症者应尽早就诊治疗，尤其是胆管结石，更加应该尽早手术治疗。3、不饮酒或少饮酒，尤其不要大量饮用高度白酒。4、避免暴饮暴食，尤其是油腻的，高蛋白、高脂肪食物。5、控制体重，高脂血症者应降血脂治疗。6、采用胃镜、CT或者MRI检查发现胆管及胰腺、十二指肠疾病时，若发现其病变与胰腺炎发病有关，应及早治疗。不管是胰腺炎，胆囊炎，还有一些胃部疾病等消化道疾病均与饮食习惯息息相关，所以养成良好的饮食习惯及生活习惯才是最重要的。声明：本文为科普文章，不作为医学治疗标准及指导，如有类似症状请及时就医，积极配合医生的治疗措施。

甲状腺在哪里？有什么作用？成人甲状腺重约30g，外部有被膜所包裹，借甲状腺韧带悬吊于环状软骨，吞咽时，甲状腺可随之上下移动。甲状腺的邻居有：喉与气管、咽和食管、甲状旁腺、甲状腺动静脉和各种喉神经等。复旦大学附属华东医院胆胰外科何嘉琦甲状腺有什么作用？增加全身细胞的氧消耗和产热。促进蛋白质、脂肪和糖类的分解。促进人体的生长发育和组织分化。影响体内水和电解质的代谢等。甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节机体内钙磷代谢，维持血钙平衡。什么是甲状腺结节？甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%～7%，而超声检查可以发现20～76%的受检者有结节。而这些结节中，只有5%-15%是恶性的。甲状腺结节有哪几种？肿瘤性良性结节（各种腺瘤）肿瘤性恶性结节——只有这个是真正的坏人结节性甲状腺肿炎症性结节（桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺）囊性结节甲状腺良性结节有哪些表现？结节形态规则，有完整的包膜，结节内部可呈等回声、高回声、混合回声和低回声，结节的纵横径之比小于1，结节周边见完整的声晕，结节周边测及环状的彩色血流信号。纯囊性结节，以及由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节——99．7％为良性。甲状腺恶性结节有哪些表现？结节形态不规则，无明显的包膜或包膜不完整，结节内部多呈低回声，甚至有些结节后方回声衰减，结节的纵横径之比大于或等于1，结节内见微小钙化灶，血流信号分布紊乱，多由结节周边向内部穿入。甲状腺超声分级系统（TI-RADS）如何解读？1级：甲状腺检查正常，无异常发现。2级：良性发现，包括甲状腺囊性结节，恶性风险为0。3级：可能良性的结节，具有典型的良性超声征象的结节，恶性肿瘤的风险<5%。4级：为性质不明的可疑结节，根据恶性超声征象的多少又分为4a级：具备至少一项恶性征象，恶性风险为5-10%，4b级：具备至少两项恶性征象，恶性风险为10-80%，4c级：具备多于两项恶性超声征象，恶性风险>80%。5级：同时伴有甲状腺周围淋巴结转移证据的结节。6级：已经细胞学检查证实的恶性结节。分级到4级以上的结节恶性机会增高，建议行细针穿刺或直接手术治疗甲状腺超声分级尚无统一标准，主观性较强，不同的医院不同的医生可能结论也不尽相同。哪些甲状腺结节建议细针穿刺？单发实性结节超过1厘米大小。多发结节中最大结节超过2厘米。结节伴有钙化或血流异常或淋巴结肿大（分级打到4a以上）。结节伴有既往颈部放射接触或治疗史。男性患者或者年龄小于20岁或大于70岁者。哪些甲状腺结节建议手术？细针穿刺明确为恶性的患者。临床怀疑恶性可能而不愿行细针穿刺的患者（分级打到4a以上）。没有明显恶性证据而具有以下一种情况的患者：单发囊肿2-3厘米以上。胸骨后甲状腺肿大者。甲状腺结节近期突然增大者。甲状腺结节伴有压迫、声音改变、吞咽困难和刺激咳嗽者。甲状腺结节诊疗流程：

       打红钩的都是有恶性潜能的，需要积极处理        这张表很重要

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       胰腺炎是外科常见急腹症，如果不及时治疗可能会导致严重后果

甲状腺在哪里？有什么作用？ 成人甲状腺重约30g，外部有被膜所包裹，借甲状腺韧带悬吊于环状软骨，吞咽时，甲状腺可随之上下移动。甲状腺的邻居有：喉与气管、咽和食管、甲状旁腺、甲状腺动静脉和各种喉神经等。 甲状腺有什么作用？ 增加全身细胞的氧消耗和产热。 促进蛋白质、脂肪和糖类的分解。 促进人体的生长发育和组织分化。 影响体内水和电解质的代谢等。 甲状旁腺分泌甲状旁腺素，调节机体内钙磷代谢，维持血钙平衡。 什么是甲状腺结节？ 甲状腺内的肿块统称为甲状腺结节，是最常见的一种甲状腺病症。触诊发现的结节约有3%～7%，而超声检查可以发现20～76%的受检者有结节。而这些结节中，只有5%-15%是恶性的。 甲状腺结节有哪几种？ 肿瘤性良性结节（各种腺瘤） 肿瘤性恶性结节——只有这个是真正的坏人 结节性甲状腺肿 炎症性结节（桥本氏甲状腺炎、亚急性甲状腺） 囊性结节 甲状腺良性结节有哪些表现？ 结节形态规则， 有完整的包膜， 结节内部可呈等回声、高回声、混合回声和低回声， 结节的纵横径之比小于1， 结节周边见完整的声晕， 结节周边测及环状的彩色血流信号。 纯囊性结节，以及由多个小囊泡占据50％以上结节体积、呈海绵状改变的结节——99．7％为良性。 甲状腺恶性结节有哪些表现？ 结节形态不规则， 无明显的包膜或包膜不完整， 结节内部多呈低回声，甚至有些结节后方回声衰减， 结节的纵横径之比大于或等于1， 结节内见微小钙化灶， 血流信号分布紊乱，多由结节周边向内部穿入。 甲状腺超声分级系统（TI-RADS）如何解读？ 1级：甲状腺检查正常，无异常发现。 2级：良性发现，包括甲状腺囊性结节，恶性风险为0。 3级：可能良性的结节，具有典型的良性超声征象的结节，恶性肿瘤的风险<5%。 4级：为性质不明的可疑结节，根据恶性超声征象的多少又分为 4a级：具备至少一项恶性征象，恶性风险为5-10%， 4b级：具备至少两项恶性征象，恶性风险为10-80%， 4c级：具备多于两项恶性超声征象，恶性风险>80%。 5级：同时伴有甲状腺周围淋巴结转移证据的结节。 6级：已经细胞学检查证实的恶性结节。 分级到4级以上的结节恶性机会增高，建议行细针穿刺或直接手术治疗 甲状腺超声分级尚无统一标准，主观性较强，不同的医院不同的医生可能结论也不尽相同。 哪些甲状腺结节建议细针穿刺？ 单发实性结节超过1厘米大小。 多发结节中最大结节超过2厘米。 结节伴有钙化或血流异常或淋巴结肿大（分级打到4a以上）。 结节伴有既往颈部放射接触或治疗史。 男性患者或者年龄小于20岁或大于70岁者。 哪些甲状腺结节建议手术？ 细针穿刺明确为恶性的患者。 临床怀疑恶性可能而不愿行细针穿刺的患者（分级打到4a以上）。 没有明显恶性证据而具有以下一种情况的患者： 单发囊肿2-3厘米以上。 胸骨后甲状腺肿大者。 甲状腺结节近期突然增大者。 甲状腺结节伴有压迫、声音改变、吞咽困难和刺激咳嗽者。 甲状腺结节诊疗流程：

       这是最新的欧洲指南，对于国内患者同样适用，另外对于胆结石合并胆囊息肉，由于结石和炎症的反复刺激容易诱发病变，也建议手术切除。

胆囊在哪里？胆囊位于右侧肋骨下肝脏下方的梨形囊袋构造。正常胆囊长约8～12cm，宽约3～5cm，壁厚1~3mm，胆总管内径<8mm。周围毗邻器官：肝、胃、十二指肠、胰腺。 胆囊有什么功能？胆汁由肝脏分泌排入肠道，参与脂肪的消化，成年人每日约800-1000 毫升。胆囊主要起储存、浓缩和排出胆汁的作用。胆总管口Oddi括约肌的松弛使胆汁排出到肠道。 胆道结石分哪几种？[胆道结石部位分类]： 胆囊结石 胆总管结石 肝内胆管结石 [胆道结石种类分类]： 胆固醇性结石（胆囊内） 胆固醇结晶、胆固醇性息肉 胆红素性结石（胆管内）混合性结石 为什么会生胆结石？[胆囊结石形成原因]： 肝脏胆固醇代谢异常→胆汁胆固醇含量升高； 胆囊内环境异常 →胆汁成核因子增多；胆囊收缩功能异常→胆汁排空障碍，过度浓缩。[胆管结石形成原因]： 胆道的感染和狭窄； 胆囊结石掉落。 那种人易得胆结石？*城市多于农村*中年多发*女性多于男性*有家族遗传倾向*有“年轻化”趋势 胆结石一定会有症状么？ 不一定。在胆囊结石开始形成时，常无明显症状，有时仅有轻微的消化道症状，在进油腻食物后消化道症状常加剧。大的单发的胆固醇结石，在胆囊内不易发生嵌顿，很少发生严重症状，甚至终生无症状，即所谓静止性胆囊结石(20%~40%)。 胆道结石有哪些症状？ 当胆囊结石嵌于胆囊颈部时，可导致囊内压力增高，加之胆汁酸刺激胆囊粘膜，使之炎性改变，出现一系列临床症状： [胆绞痛]： 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射； 进油腻食后易发； 夜间容易发作。 [黏膜受损，细菌及炎症细胞侵入→急性胆囊炎]： 症状：胆绞痛、恶心呕吐、发热 体征：右上腹压痛，伴有肌卫、反跳痛，墨菲征阳性，可触及肿大胆囊，部分病人有黄疸 化验：白细胞计数↑、中性粒细胞比例↑、肝功能多 B超：胆囊增大，壁增厚，胆囊结石 单纯性→化脓性→坏疽性→胆囊穿孔、腹膜炎 [急性胆囊炎反复发作→慢性胆囊炎]： 非特异性胆源性消化道症状：厌油腻食物、右上腹隐痛、上腹部闷胀、嗳气 体征：大多无明显体征，胆囊积液可触及肿大胆囊 慢性胆囊炎→胆囊积液→萎缩性胆囊炎→瓷化胆囊→胆囊癌 胆囊炎一定有胆结石么？绝大部分都有 胆囊内泥沙样结石真正的无结石性胆囊炎很少 继发于创伤、烧伤→胆囊缺血、感染 胆结石能预防吗？ 预防困难，关键在于早发现早治疗 控制体重，降低血脂 三餐规律，早餐很重要（减少胆汁浓缩） 避免暴饮暴食，减少胆固醇摄入（蛋黄、肥肉、内脏） 多吃蔬菜水果，保持排便通畅（有利于胆固醇排出） 身体锻炼，避免疲劳 如何发现胆结石？B超：敏感性高，简便、价廉，首选磁共振：对于胆管结石敏感性高，价贵，起搏器及金属植入物不适合CT：对结石优势不明显，对于周围脏器显示较好，价贵口服胆囊造影：了解胆囊收缩功能 胆囊结石是不是必须手术？ 对于无症状的静止性胆囊结石，可以不治疗 对于症状轻微、不愿手术的慢性胆囊炎，可以口服利胆药物控制症状口服熊去氧胆酸药物融石：效果差、代价高、易复发 体外震波碎石→胆总管结石→危险！！（不能做） 什么样的胆结石需要手术？疼痛反复发作，影响生活和工作胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上胆囊结石直径>3cm 胆囊结石逐年增多增大，合并胆囊功能减退或障碍（萎缩性胆囊炎）胆囊壁呈陶瓷样改变 胆囊结石如何手术治疗？腹腔镜胆囊切除术传统开腹胆囊切除术：急性胆囊炎、复杂胆囊疾病保胆取石术：取出结石保留胆囊（不推荐） 适应征狭窄 复发率非常高 腹腔镜胆囊切除术有哪些特点？金标准手术，首选适用于绝大部分慢性胆囊炎、胆结石创小（3-4个洞，几乎没有疤痕）恢复快（当天下床，隔天进食，1-2天出院）手术时间短（30-60分钟） 什么病人不适合做腹腔镜？心肺功能太差炎症太厉害多次腹部手术史复杂性胆囊疾病：严重的萎缩性胆囊、胆道肠道内漏、胆道畸形、胆囊黄色肉芽肿、胆囊肿瘤 急性胆囊炎治疗轻度急性胆囊炎应尽早手术保守治疗：饮食控制+抗感染治疗+解痉止痛治疗中重度急性胆囊炎72小时内：宜尽早手术超过72小时，保守治疗能缓解，宜保守治疗：等待炎症消退后再行二期手术（等待期2-3月）保守治疗不能缓解，或出现严重并发症，需紧急手术：严重并发症：胆囊坏疽穿孔，胆汁性腹膜炎合并急性胆管炎手术处理：尽可能切除胆囊 胆囊造瘘术：经皮胆囊穿刺；ERCP 什么是ERCP？  经内镜逆行性胰胆管造影术：是指将十二指肠镜插至十二指肠降部，找到十二指肠乳头，从而进入胆总管取出结石或放置鼻胆管引流 创伤最小  对于已切除胆囊患者首选 对于太大、太多、太高的胆管结石无能为力 容易诱发胰腺炎 有出血穿孔的风险 胆囊切除后要注意什么？3个月内避免油腻的食物，以免出现脂肪泻3个月后胆总管会代偿性扩张，起到部分胆囊的作用如有消化道不适，辅以利胆药物、消化酶以后不宜暴饮暴食，建议高蛋白、低脂肪饮食每半年到一年复查B超，了解胆总管情况 胆囊切除与肠癌的发生率没有必然联系 不开刀的胆结石该如何治疗？目的：缓解症状，预防发作饮食控制：清淡饮食、忌酒优质蛋白、低脂肪多吃蔬菜水果，保持大便通畅多饮水心情愉快，注意保暖，避免疲劳避免右侧卧位利胆药物：促进胆汁分泌和排出，如：胆宁片、茴三硫、阿嗪米特…… 什么是胆总管结石？胆总管原发性结石胆总管继发性结石：胆囊内结石掉出 胆总管结石有什么严重后果？急性化脓性胆管炎 腹痛、高热、黄疸休克、意识障碍急性胆源性胰腺炎上腹部束带样疼痛血尿淀粉酶升高重症坏死型胰腺炎 胆总管结石能自行排出么？小部分小结石有可能自行排出直径超过1cm的胆总管结石很难自行排出 胆总管结石如何治疗？ERCP+二期腹腔镜胆囊切除一期手术切除胆囊+取出胆总管结石（常规可行腹腔镜手术） 什么是胆囊息肉？来源于胆囊壁向腔内突出或隆起的病变真性息肉：胆囊腺瘤→恶变（需要手术）假性息肉：炎性息肉、胆固醇性息肉         腺肌症：良性，但有恶变可能 胆囊息肉需要手术吗？颈部息肉引起症状胆囊息肉直径大于1cm年龄大于50岁，广基且单发的病变病变在短期内有增大趋势合并胆囊结石 合并局部胆囊壁不规则增厚 总结有症状的胆结石、明显萎缩性胆囊炎都建议行腹腔镜胆囊切除术尽量在无发作期手术，如急性发作，宜在72小时时间窗内手术胆囊切除后对生活饮食影响甚微，与肠癌无明确关系胆总管结石可导致严重并发症，必须积极处理，可选择微创一期或二期手术大于1cm或者有不良征象、合并胆囊结石的胆囊息肉建议手术切除