祝建光

脊柱内镜技术的发源可以说是在美国，自从美国的TONY YEUNG教授研发使用现代意义上的内镜系统后（国内有好多医生到他那里学习进修，我是2013年去学习的），这个技术就真正地开始实用并发展壮大起来，后来是德国的HOOGLAND教授（教授已经仙去。）也作出了重要的贡献。这两个重要人物之后，高人层出不穷，不赘述。韩国在继美德之后，曾经一度成为微创内镜的高地（就如同美容技术一样）。要说我们中国文化就是兼容并蓄，自从这个技术进入中国，经历最初的推广实践后，便迅速的如野火春风般的在中国大地上蔓延而来。到如今，我们中国的脊柱微创内镜技术，已经不输给任何一个国家。回想他的发展过程，展望他的将来，让人不禁感慨颇多。一：2010年到2013年这个阶段，中国国内已经有少部分医生已经率先开展脊柱内镜技术，彼时开展的内镜技术就是椎间孔镜（而如今广义而言，内镜技术包括椎间孔镜、椎板间镜、颈椎后路镜，前路镜等，而狭义的椎间孔镜就是经椎间孔入路的椎间孔镜技术），那时候椎板间技术还没有开展起来。医生的其中之一，就是我的良师益友白一冰。他是国内第一批开展椎间孔镜的医生，所在医院是北京309医院。彼时，正是椎间孔镜在国内初步推广的阶段，所谓的推广，主要是对骨科医生的推广，绝大部分的医生对这个技术知之甚少。重庆新桥医院是该技术的国内推广的教父，领袖人物是周跃教授，正是在他们举办的一次次的技术学习班上，大家逐步认识到原来还有这么好的技术。但是椎间孔镜技术学习曲线陡峭，学习掌握不容易，市场需要已经掌握该技术的医生担当牧师传教的角色，身体力行地去手把手地传教推广。白一冰主任就是那个时代的代表。他几乎每天在各地手术，忙得不亦乐乎，他的学生在掌握后又自然地开始会诊手术，带教推广椎间孔镜技术。白一冰后来领衔成立中西医协会脊柱内镜学组，并担任首届主委，我也荣列常委。但是天不人愿，白主任就在当年会务期间，由于操劳过度而英年早逝。包括他在内的中国最早一批的内镜先驱医生，正是他们的热烈追求和不懈地坚持，铺就了中国脊柱内镜技术的基石，而这之后，包括我在内的一批医生应该是属于国内第二批掌握开展该技术者，正是这样的薪火相传，椎间孔镜技术和理念在中国大地上逐步推广起来。二：椎间孔镜技术市场发展展望近两年来我个人的主要手术区域在苏北。从上海崇明、宝山、青浦、松江到浙江，宁波、慈溪、温州到江苏的徐州，常州，晋江，江阴到现在（2019）的苏北地区的盐城、大丰、连云港等，这几年的几乎每个周末，我都是在外地会诊手术。有人会问，既然你祝医生在上海是最早开展椎间孔镜的几个医生之一，那么你怎么不在上海市区会诊推广该技术呢？这个问题三言两语不好解释，会另有文章别述。大家可以从我个人在手术地方的转移路线上，看到发达地区先推广开展而后逐渐深入内地。到了2018年之后，脊柱内镜技术已经在国内呈满园春色之势，上海市区的各大传统老牌三级医院也已经陆续有所开展，尽管技术覆盖和深度尚有待提高。反而是在外地，普及发展得更好。其原因简单来说，一是穷则思变，技术力量相对薄弱处更有利于新生力量的萌生；另外，椎间孔镜技术相对传统开刀，对医院整体实力的要求，如硬件要求以及围手术期的要求比较低，所以客观来说也便于开展。而举目上海周边地区，上述的这些地区的手术已经开展得红红火火，而且更有甚者，我发现，该技术基本已经普及到市县级中心医院。再过三年的话，我敢预言，脊柱内镜中的基本的手术，包括单纯的椎间盘突出等甚至会普及到市县级的二级医院。（尽管如此，我并不建议在基层医院推广）随着椎间孔镜技术的星火燎原之势，伴随其间的一定是手术治疗理念的改变。其实，推广的过程，其实就是当事医生理念转变的过程，就是从传统手术必须辅助内固定融合逐渐转化到尽量只做神经减压不辅助融合内固定。其中道理，可以从泌尿外科的20年来的技术变迁看出端倪。如今泌尿外科几乎90%的手术均是在腔镜下进行，在90年代我刚从业时，开大刀治疗是天经地义，现在如果肾脏结石开大刀取石，会被认为是违反医疗常规；若干年后有患者椎间盘突出而要行神经减压后椎弓根钉固定也会被认为是违反医疗常规。但当时已经有泌尿外科医生有远望的视野，开始从事腔镜技术，到如今均是各大医院的骨干人物。而脊柱外科对于脊柱内镜的接受度还处在发展蜕变阶段。上海各大传统老牌三甲医院，在5年前几乎对椎间孔镜技术不与理睬，后来发现该技术有效有理，逐渐开展，但又由于一他们不缺患者，不穷不思变，临床医生必然无此动力驱动去深入专研。结果导致上海作为中国的医疗高地城市，整体实力而言，脊柱内镜的发展却远不及重庆、河南等地。但是这种情况，这两年有所改观，但似乎已经为时过晚。三呼唤高水准专业的脊柱微创内镜中心的出现河南省直三院，重庆新桥医院是目前公认的脊柱内镜微创的实力医院。此说并不是着力于哪个医生技术如何，而是整体实力而言。而上海，尽管整体实力近年有所提升，但离上述医院距离很大。我的理解，重要的还是要解放思想，借鉴泌尿外科的发展历程，预见10年之后的脊柱外科境况，上海最需要的是需要建立若干的脊柱内镜微创中心，专业于专业，沉心专著于内镜技术，那么若干年之后或许上海凭借微创内镜而依旧在医疗高地上一领风骚。然而，实际操作又何其难也。四望目前的上海医疗市场，越来越多的外籍资本进入，德国阿特蒙骨科医院，新加坡来福士集团等已经基础建设到位，很快就会开业。上海的医疗市场必定象台湾90年代的发展变迁一样，医疗技术理念的高地逐渐由传统公立医院向私企或民间私企转移，而后者已经不再是当年的虹桥骨科医院或者莆田系之流，完全是孔方兄办医钻在钱眼里治病。而新一代的外资医院或私企医院的成熟，必然会引流一批公立医院的技术骨干进入，如此结合之后，或许我所谓的脊柱微创内镜中心等医疗模式就有可能出现、壮大。我本人也是殷切地期待着这样的机会的出现，为上海的脊柱微创事业贡献一份力量。而成就这样的境遇，需要医疗界有识之士和资本市场的完美邂逅，政策已经逐渐解禁，人民对微创医疗的需求越来越高，让我们一起来等待这个时机的出现，并为之作不懈努力！

上图是目前学术界一致公认的椎间盘源性腰痛的病理改变特点。白色箭头所指的红色病灶，是椎间盘的纤维环破裂后形成的，正是这样的炎症灶的存在，导致盘源性的独特的腰痛，对这种病理表现的解读是;  虚线内红色的组织是从椎间盘内突出的髓核组织，如果它突出再狠一点，那么它就直接进入椎管内，压迫硬膜囊神经组织（所谓的椎间盘突出症），但是大部分盘源痛病例来说，髓核在进入椎管的过程中，被卡在破裂的纤维环破口内，不能出也不能进，嵌顿在这个破口内。假以时日，该组织就会炎症化，就是大家看到的变红色，其实正常髓核组织内是没有血管结构的，我们在术中看到的突出的髓核是白白的，没有一丝血供的。炎症化的病理实质就是有血管组织长入，由此带入炎症介质，而炎症介质里面存在好多刺激性的化学物质，对正常神经结构产生持续性的化学刺激产生疼痛，就好比日常生活中我们的皮肤的小伤口碰到一点盐就疼一样；当然如果突出被嵌顿的髓核大一些，它本身也会像一块石头一样产生直接的物理压迫作用而产生神经疼痛，那么会和腰突症一样形成下肢神经痛，当然就是典型的盘源性腰痛，单纯的化学炎症介质有时也会刺激到神经根而产生下肢类似于腰突症的症状，这种情况相对少些。（上图是人体真实标本的切片，这个图样，在典型患者中我们在内镜手术下一样能清除地看到和确认到）全国各地好多腰痛患者和我联系，就椎间盘源性腰痛的治疗或者疑似盘源痛的诊断不断沟通，深觉有必要再次就该病尽可能地多聊一点。本文章主要阐述对于一些难以诊断的盘源性腰痛的临床诊疗思路。至于这个病的一些特殊的点，表现，大家比较关心的地方，我会在其他的单独的科普里单独阐述。1单独容易确诊的盘源痛并不多（典型的）。有腰扭伤病史，表现为久坐后腰部不适，加重可扩展至屁股，行走躺着等均无大碍。核磁可以看到典型的黑间盘，纤维环破口，（纤维环后方可以看到有一明显的高亮区域，就好比一张黑纸里边有个亮点，有大有小，术语叫做HIZ）或者合并有中央型椎间盘突出。经过椎间盘造影，可以确认造影剂从破口漏出，并且同时引发和患者平时差不多的不适感。这样的情况，大部分脊柱外科医生均可以轻松地诊断。2 是椎间盘突出症还是盘源性腰痛？ 好多朋友看到放射科诊断报告写着椎间盘有突出（或大或小），就是没有写所谓的盘源性腰痛，就纳闷，明明是突出或膨出，为什么临床医生还说是盘源性腰痛？其实，这个问题说来话长，简单一句话，椎间盘突出或者膨出是盘源性腰痛的一个原因，而后者往往是放射科影像检查无法直接诊断的。盘源性腰痛的诊断，需要临床医生结合实际情况得出的一个综合的诊断结果。上述两者关系，我会在专门的科普里作进一步的阐述。3 盘源性腰痛也是一个逐渐成形的疾病，临床医生应该本着事物运动变化的角度去理解和诊断。比方说，HIZ，纤维环的破口（核磁共振上高亮区域），有了这个特点增加医生的诊断筹码；但是没有这个表现，不见得就得排除盘源性腰痛的诊断。而这个高亮区域和患者的疼痛症状以及其他的一些表现一样，都是出在一个动态的变化过程中，有时候过2个月，本来没有HIZ的现在就有了，那么在没有这个表现时，我们就要想到，该患者可能在若干时候后就表现典型了。那么我们就不要轻易地排除这个盘源性腰痛的诊断。4 椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的金标准，那么为什么我做了造影，结果还是模棱两可？椎间盘造影是诊断盘源性腰痛的金标准，没错。但是这是一个操作性的诊断，不同的医生完全可能得到不同的结果，所以相对主观解读的偏差比较多。如果是开放手术为主的医生，一般不会操作椎间盘造影，那么他们也就无法最后明确地去诊断该病了。但是，就是对熟练的微创脊柱外科专家来说，他们对同一个患者作造影，也可能最后得到不同的结果（我诊治过几位这样的患者，他们转辗各大医院不同专家手里，造影结果各异）。所以真正要确认诊断，还是要同一个医生作整个的诊断过程。其中具体涉及细节很多，作为患者不必进一步深究。5  大量的疑似盘源痛的患者得不到诊治的常见原因：a 片子上表现不严重，症状较重，得不到医生的重视。b 求诊医生不对。习惯于开放手术思维的医生往往认为患者没有到达开刀融合手术（打钉子）的条件，所以告知患者作理疗针灸等了事。你到西餐馆就不要点蚂蚁上树，西餐厨师只能提供牛排，虽然这个是大菜也是好菜。c 病情的确复杂，需要医生严谨耐心地判断和思考，而我们好多医生临床工作实在太忙，不免心有余而力不足。6 我近年来接触盘源痛患者较多，很多难以诊断和难以进一步治疗的原因大致如下：a 医生应尽可能初步去确诊患者的腰痛，如果暂时不能确诊，应涉法进一步去明确有多少盘源性痛的因素在其中。比方说患者腰痛腿痛明显，影像见中央型椎间盘突出，此时诊断轻松明确为：腰椎间盘突出症。其实在我看来，这样的患者的治疗中，应重视中央型突出导致对后纵韧带以及硬膜囊的刺激或者炎症粘连导致的腰痛。（这种即是腰突症又是盘源痛的患者临床不少见，这种患者往往在下肢神经痛同时有明显的高于一般腰突症的腰痛症状，如果单纯以腰突症治疗，往往疗效不佳）反过来说，好多患者的腰痛怎么看都不典型，又没有明显的下肢神经痛，但是片子影像上倒是有相对明显的椎间盘的异常表现，此时临床医生首先应该不能单纯粗暴地判定“没啥大问题”，而随意打发患者。那么如果能在初步的诊疗中判定其中盘源痛的因素的所占比，就会为患者开启一个新的治疗思路。b 具体的临床思路：1对于影像不典型的患者，一定要排除其他可能引起的腰部不适。比如女性经期相关痛，盆腔问题导致，腰背部筋膜炎，腰椎有结构发育发面异常如峡部裂，以及腰椎生理弧度发育异常等（腰椎生理弧度有先天的特异性，在一定的年龄节段患者的影像检查没有什么特殊，只有可见的弧度异常，而正是这样异常埋伏者潜伏的腰痛，等到影像大家都可以看到时再确诊就有些晚了）。2排除关节突源性的腰痛，这个往往需要CT来确认。3 以往做过开放手术或者因其他原因做过介入治疗的患者，出现新的腰痛问题，需要考虑医源性的问题导致的盘源性腰痛，常见是硬膜囊粘连，神经外膜的纤维化缺血改变等都可以产生疼痛，而习惯于开放手术的医生往往因为影像上不能显示这些病理改变，而无法鼓励自己思考这些本来存在的盘源性腰痛的因素。4  给予常规的药物治疗后观看反应，不要小看药物治疗的作用和诊断性作用。  5  行椎间盘造影。尽管已经做过，且被告知阴性。其原因已经上述。6  硬膜外阻滞结合神经根阻滞，治疗且观疗效，也叫诊断性治疗。不是仅仅椎间盘造影才有诊断作用，硬膜外和神经根的阻滞至少有排除性的诊断作用，且没有副作用。这个治疗往往可以针对第三点的情况，有诊断和治疗价值。7  如果考虑内镜手术治疗，一定要谨慎。待有较充分的把握后再考虑不迟。有其对于年轻患者来说，内镜手术怎么微创终究是有创的，年轻人的组织结构在漫长的人生中有太多的可变性，除非如上述而言已经很可靠确认，否则就不要急。但是对于中老年来说，人体椎间盘和人生一样，可变性变小很多，所以微创手术的有创也变得更加微小。对于医生来说可以指征稍微放大一些。也就说，对于盘源性腰痛来说，治疗手段，好多时候是一种诊断性治疗，投石问路。即使对于那些终极的患者（确实可以打钉子融合）来说，我的理念也是先行前期的治疗后再看。只要这种治疗的创伤是可以接受的或者可以承受的就好。7  如果医生自信自己的微创内镜技术可靠，那么对于难于诊断的患者在经过上述各种综合考虑后，可以适当激进地考虑采用内镜技术。盘源性腰痛的病理性因素，就像文章开始的图片，那是经典的病理表现（影像上如核磁上难以确切地对认，需要医生根据经验来判断），大部分的病理改变需要医生在手术时镜下熟练地寻找，并且这个过程不能额外地增加患者的创伤。也就是说，如果你的手术技术不够娴熟，那么或许你的操作过程带给患者的损伤要大于患者本身的病理改变的程度。那么就是得不偿失了。这也就是为什么好多盘源痛患者术后疗效不佳的原因之一。所以我们业内的看法是，初期开展内镜微创技术的医生最好不要去处理盘源性腰痛。你没有信心用狙击枪解决敌人的首脑而一举解决战斗，还不如扔几颗手榴弹，毕竟后者虽然动静大些，毕竟还有胜算。8 盘源性腰痛是做椎间孔镜好还是椎间盘镜好？毋庸置疑，椎间孔镜好。简单说，椎间孔镜时通过椎间孔这个天然通路可以直接到达椎间盘和破裂口；而椎板间镜是需要绕过神经结构，翻过大山去处理椎间盘，那么对人体正常结构的骚扰就大些，不是不可以（如果医生只对椎板间熟悉的话）；另外椎间孔通道由于不需要搬动神经直接处理病灶，所以他的朮野和处理区域就大很多，而椎板间镜想要如此随意，就需要更为娴熟的技术，而客观受限的条件较多。这个我也会有专门文章阐述。8 融合手术虽然具有不可挽回的创伤代价，但是它有存在的价值。当患者的椎间盘病理改变已经到达一定程度，通过非融合的微创手段不能一劳永逸时，就宁可接受融合手术。（虽然也有后续的并发症）但是，两害相权取其轻，如此而已。虽然我一再阐述微创内镜的优势，但是到目前为止世界上还没有一个十全十美的技术，正如世上没有完美的人一样。所以无论是患者还是医生，我们都要坦诚地相互面对。这个社会，医患矛盾本来就不少了。大家都坦诚相对，复杂的事情就会简单些更好。9 另外，好多网络患者和我沟通，由于无法面对面问诊，沟通方式有限，又鉴于此病本来就复杂，好多时候作为医生，我也是只能无奈，希望大家能够理解。望闻问切，虽然是中医的手段，其实西医也适用。尽可能能够面诊，获得的信息就会多的很多。总之，对于椎间盘源性腰痛来说，诊断较为困难，需要详细可靠的面诊资料，同时一定要遵循阶梯治疗的理念，就是说不要一棍子打死了，治疗一步走一步，只有这样才是对患者的一个负责的态度。

这个问题，在诸多盘源性腰痛的相关热点问题中，应该是相对明确的一个。涉及到两个点，其一两种不同内镜技术的手术入路和技术特点；其二是椎间盘源性腰痛的病理特点。其一：椎间孔镜经过人体腰椎骨骼侧方的天然孔道--椎间孔进入到椎管内，去处理椎间盘的病变，所以不需要绕过神经结构，进入椎管后即直接面对椎间盘，处理病变不仅方便而且可处理区域较大；而椎板间镜是从腰椎后方的骨骼结构，椎板间进入到椎管内去处理椎间盘病变，工作通道进入椎管后直接面对的椎管内的神经硬膜囊，需要绕过神经结构或者将神经推开后才能面对到椎间盘，处理区域不大也相对不方便。其二：盘源性腰痛的病理改变主要在于椎间盘纤维环的后方，也就是椎管内神经硬膜囊的腹侧或者说前侧。所以说，椎间孔入路进入后可以直接面对病变，而椎板间镜进入后需要绕路才能面对椎间盘结构。顾名思义，椎间盘源性腰痛，就是椎间盘引起的腰痛，他的病理改变最为常见的改变是其纤维环的破裂，这个破裂口最常存在的部位是在纤维环后方的中央处或者稍微偏向一边，这个位置在人体结构里被硬膜囊神经结构覆盖，从椎间孔去处理，方便又高效；而椎板间进去的话，手术区域的前方挡着一座神经大山，需要绕过它才能到达纤维环破口，但是由于内镜手术只有一个通道，只能同时进入一件手术器械，不能像开放手术一样，两件器械可以相互协作来工作，左手拉开神经右手去处理病灶，所以就非常困难。总结来说，盘源性腰痛的内镜选择，无疑是椎间孔镜技术是最为合适的方式。下图，红色圆圈的部位，是纤维环破口的区域。下图，红色圆圈代表椎板间镜进入的区域，是从椎板间隙中进入到椎管内。椎板间隙的最表层是黄韧带覆盖的，切开黄韧带后就是硬膜囊神经结构。而篮筐代表硬膜囊从上而下的走形投影。

医生，说到底就是一个技术活。如何在精通技术同时去体悟其中的道？我们的先哲庄子有很多发人深思的言论，每次我读了又读后，总是心有所往。这个神往的道，我们是否有缘得到，亦或是努力一生而最求。一医学实践应是一门修炼，要有修行者的态度。《庄子.呆若木鸡》纪渻子为王养斗鸡.十日而问：“鸡可斗已乎?”曰：“未也,方虚憍而恃气.”十日又问,曰：“未也,犹应景.”十日又问,曰：“未也,犹疾视而盛气.”十日又问,曰：“几矣.鸡虽有鸣者,已无变矣,望之似木鸡矣,其德全矣,异鸡无敢应者,反走矣.”二医生面对的是生命，应当有足够的敬畏。如是，或近于道？梓庆削木为鐻，鐻成，见者惊犹鬼神。鲁侯见而问焉，曰：“子何术以为焉？”对曰：“臣工人，何术之有？虽然，有一焉。臣将为鐻，未尝敢耗气也，必斋以静心。斋三曰，而不敢怀庆赏爵禄；斋五日，不敢怀非誉巧拙；斋七日，辄然忘吾有四枝形体也。当是时也，无公朝，其巧专而外骨消。然后入山林，观天性，形躯至矣，然后成见鐻，然后加手焉；不然则已，则以天合天，器之所以疑神者，其是与！”三专注，忘我，持之以恒的最求，是医生一生的修炼方法。仲尼适楚，出于林中，见痀偻（读居楼）者承蜩（读条），犹掇（读多）之也。仲尼曰：“子巧乎！有道邪？”曰：“我有道也。五六月累丸二而不坠，则失者锱铢（读知朱）；累三而不坠，则失者十一；累五而不坠，犹掇之也。吾处身也，若厥株拘（读决朱居）；吾执臂也，若槁（读稿）木之枝；虽天地之大，万物之多，而唯蜩翼之知。吾不反不侧，不以万物易蜩之翼，何为而不得！”孔子顾谓弟子曰：“用志不分，乃凝于神，其痀偻丈人之谓乎！”四专家？大医生？小医生？从业长久或是学术任职之辨？秋水时至，百川灌河；泾流之大，两涘渚崖之间，不辨牛马。于是焉河伯欣然自喜，以天下之美尽在己。顺流而东行，至于北海，东面而视，不见水端。于是焉河伯始旋其面目，望洋向若而叹曰：“野语有之曰：‘闻道百，以为莫己若’者，我之谓也。且夫我尝闻少仲尼之闻而轻伯夷之义者，始吾弗信；今我睹子之难穷也，我非至于子之门则殆矣，吾长见笑于大方之家。”北海若曰：“井蛙不可以语于海者，拘于虚也；夏虫不可以语于冰者，笃于时也；曲士不可以语于道者，束于教也。今尔出于崖涘，观于大海，乃知尔丑，而将可与语大理矣。精于术，几于道。或者说生活就是一场修行。

腰椎管狭窄是脊柱外科最常见的疾病。常见的包括：中央管狭窄和侧隐窝狭窄。中央管狭窄，最好的处理方法是后路大通道的DELTA系统的内镜下单侧入路双侧减压手术。（我的其他科普文章有阐述）我们今天的患者是单侧的侧隐窝狭窄。表现为单侧的腰腿痛，严重的间歇性跛行。只能行走10米。单侧的侧隐窝狭窄可以考虑的内镜方案：1  侧路椎间孔镜手术  2  后路 大通道（或者传统小通道也可）手术。鉴于后路手术处理狭窄通常对神经结构干扰稍大些（也有其优点处，此处不阐述），宜采用全麻，为了简化手术，我还是考虑椎间孔手术，因为它只要局麻就可以了。下图红线圈内就是黄韧带的钙化，导致神经通道的狭窄。手术就是需要切除钙化，扩大通道。很多习惯于开刀的医生还是会认为这种情况非得开放手术打钉子融合固定的。下图是术中经过初步处理后，内镜下看到的病灶区域。非常清晰明确，和术前影像的分析是一致的。内镜的放大视野，以及在生理盐水的持续灌注下无出血干扰的清晰图像，可以使得医生较容易地明确及处理病灶。当然，此类韧带钙化引起的狭窄还是相对比较难处理的，需要手术医生有一定的临床积累。同时操作时更应谨慎对待病灶。以防出现神经损害。下图是切除了该钙化灶后的神经视野，神经上面的一座大山已经被安全地移除。神经周围空空洞洞，就是神经得到所谓的“充分的减压”，而这个结果是不需要以打钉子融合作为代价的。

这个是在江苏盐城会诊手术的案例。L3-4 侧方椎管狭窄合并椎间孔狭窄，间歇性跛行严重，只能行走10米。患者由于神经受压，不能在床上平躺，如腰放平，那么左腿下就需要垫一床被子。影像检查可见L3-4节段侧方椎管狭窄，但是中央椎管并不狭窄。同时，腰椎有侧突畸形，骨质增生严重。在谨慎地鉴别诊断后，我们决定给患者实行侧路椎间孔镜手术。理由：狭窄主要在侧方，不在中央管，如果是中央管，那么最好考虑行后路的大通道DELTA内镜手术；患者年老体弱，如行传统开放手术，不仅费用高昂，关键是患者体质恐有不能承受之处。当然，能不打钉子不开刀，达到同样神经减压效果，身体代价又小，何乐而不为呢。先行穿刺置管这是内镜手术的第一步。高位腰椎，神经结构和下位腰椎不同，何况患者本来就已经有结构畸形，所以盲视下穿刺置管只要求工作通道到达基本位置就可，之后的进一步置管和神经减压操作放在内镜下直视下进行。如此更安全。这个理念是非常重要的。镜下的减压工作，我的经验和习惯是使用骨刀等工具，进行高效安全地操作。下图是镜下看见的神经减压后的图像，由于患者狭窄程度高，镜下减压充分后可以直接看到L3的椎弓根内下缘，这是大部分内镜手术无法达到的地步。镜下减压和传统手术原理相同，方法各异。原理是切除压迫或者堵住神经通行的骨性或者突出因素，本例患者并没有明显的椎间盘突出，主要神经致压因素是神经通道的狭窄，所以如下图所示，神经周围的骨性结构已经被打开，打开的过程就是神经减压的过程。此原理和开刀相同，只是内镜打开的位置和幅度小得多，不会影响到脊柱的稳定性，所以不需要（大部分）进行内固定融合。周围的空间已经空出来，如果对比术前，大家就会有直观的理解（只是没有减压时神经和周围结构如三明治一块压在一起，非专业者不容易理解），现在神经就好比行走在通畅的公路上，没有阻挡也没有压迫。看到镜下这种情况，有经验的医生就已经知道患者的治疗的预后了。事实是，患者还没有出手术室，就已经平躺下来，症状缓解满意。这个患者是相对有典型意义的，所以特别拍下术中影像。

这个问题，在诸多盘源性腰痛的相关热点问题中，应该是相对明确的一个。涉及到两个点，其一两种不同内镜技术的手术入路和技术特点；其二是椎间盘源性腰痛的病理特点。其一：椎间孔镜经过人体腰椎骨骼侧方的天然孔道--椎间孔进入到椎管内，去处理椎间盘的病变，所以不需要绕过神经结构，进入椎管后即直接面对椎间盘，处理病变不仅方便而且可处理区域较大；而椎板间镜是从腰椎后方的骨骼结构，椎板间进入到椎管内去处理椎间盘病变，工作通道进入椎管后直接面对的椎管内的神经硬膜囊，需要绕过神经结构或者将神经推开后才能面对到椎间盘，处理区域不大也相对不方便。其二：盘源性腰痛的病理改变主要在于椎间盘纤维环的后方，也就是椎管内神经硬膜囊的腹侧或者说前侧。所以说，椎间孔入路进入后可以直接面对病变，而椎板间镜进入后需要绕路才能面对椎间盘结构。顾名思义，椎间盘源性腰痛，就是椎间盘引起的腰痛，他的病理改变最为常见的改变是其纤维环的破裂，这个破裂口最常存在的部位是在纤维环后方的中央处或者稍微偏向一边，这个位置在人体结构里被硬膜囊神经结构覆盖，从椎间孔去处理，方便又高效；而椎板间进去的话，手术区域的前方挡着一座神经大山，需要绕过它才能到达纤维环破口，但是由于内镜手术只有一个通道，只能同时进入一件手术器械，不能像开放手术一样，两件器械可以相互协作来工作，左手拉开神经右手去处理病灶，所以就非常困难。总结来说，盘源性腰痛的内镜选择，无疑是椎间孔镜技术是最为合适的方式。下图，红色圆圈的部位，是纤维环破口的区域。下图，红色圆圈代表椎板间镜进入的区域，是从椎板间隙中进入到椎管内。椎板间隙的最表层是黄韧带覆盖的，切开黄韧带后就是硬膜囊神经结构。而篮筐代表硬膜囊从上而下的走形投影。

脊柱内镜技术在中国大陆上推行已经十年了。从2018年左右开始，部分医生已经开始实践内镜下神经减压、椎间融合器植入合并经皮椎弓根螺钉固定手术。无可置疑，这是内镜技术的又一重大的突破。但是，在这个技术方兴未艾之时，我有我的看法。用一句时髦话说，需要冷思考。至今为止，神经减压后辅助以椎间融合器及椎弓根螺钉固定是传统开刀手术的标配。暂且不论，此法是否一定万古流芳，但是是目前为止的标准手术方式，一定没有错的。脊柱内镜手术的生命力，或者说它开创之日的宗旨是，只做神经减压而不辅助以内固定融合。当年，脊柱内镜大师TONY YEUNG对他的老朋友（某著名脊柱外科专家）说，你融合了太多可以不融合的患者，哈哈。但是任何事物都是在发展中变化，如果说所有的脊柱或者腰椎的疾病都不需要融合固定，那肯定是不对的，这个不需要辩证，用脚趾头思考也可以得出结论。但是，中肯地说，脊柱外科地发展，或者说终极的发展目标，应该是，杜绝一切的医源性地融合，就是说，不要因为神经需要减压，而一定要搭上几个附近的腰椎结构被固定融合。这个原则，应该是符合人类最高的无创微创原则的。假以时日，脊柱外科就会像如今的泌尿外科一样，90%的手术都会在腔镜下进行，不需要把肚子划个大口子，而是一个小洞，伸进一个腔道内镜就可以解除疾患。虽然如此，也不是说所有的脊柱疾病都一定是不需要融合，只是按照目前的大家的理解来说，或者按照目前的医学水平来说，有一部分脊柱的疾病，比方说腰椎侧弯，腰椎畸形了弯掉了不能自己支撑自己了，那么目前医学的理解是只能通过椎弓根螺钉这样的物件来支持，支撑的同时也把腰椎自己的天生的活动功能给牺牲了。但这是没有办法的事，因为目前为止，医学只能到达这一步。但如果说科幻一下的话，应该有一种技术，即可以把腰椎撑住了，也不会把腰椎活动给牺牲了。就好比理想中的化疗，即可以杀了肿瘤同时不会伤到人体自身。可惜这些都是理想而已。回到内镜下的融合技术。首先，绝大部分的腰椎疾患如椎间盘突出，椎管狭窄，侧隐窝狭窄等均不需要辅助融合固定。这是因为内镜技术的微创性，可以保护脊柱的稳定或者不增加其不稳定。但是如果部分患者，本来就已经存在明确的不稳定，或者考虑到内镜手术后会导致不稳定，如腰椎不能支撑，手术后会出现侧弯加重等等。那么这个时候结合融合、椎弓根钉固定就是没有办法的办法了。由此看来，是否需要内镜减压后（椎间盘突出内镜下切除突出髓核后，狭窄的患者内镜下切除增生扩大神经通道后）辅助以融合，是有一定的实际需求的。只是目前来说，我们的科技尚且没有一个技术可以像内镜技术一样微创地支撑腰椎，而只能借用传统开放手术的手段，椎间融合器和椎弓根螺钉技术来辅助融合。也就是说，内镜下神经减压辅助椎间融合器或者椎弓根螺钉技术，说到底，是一个杂交技术。稍微了解下骨科医学技术的朋友就会理解，所谓的杂交技术，就是一种对新兴事物的暂时的称谓。如果时间久了，定论定型了，我们就不会再这样称呼这个名字。但是，杂交也是没有办法的办法，事物的发展更替总是此起彼伏的，循环曲折前进的。所以，内镜下神经减压辅助融合固定，一定是医学的有一个进步。但是，我的看法是，要在真正有需要的患者身上去融合。否则的话，我们的内镜技术将会穿着进步的皮衣上而退步到传统手术的创伤代价上。因为，毕竟真正需要融合的情况没有这么多。我还是这么认为，我们天生的人体结构，并不是凑巧爹妈给成这个样子，那是有他自己的合理合法性的，最高的微创手术一定不是融合固定改变本来的先天结构（有的病情作融合是没有办法的办法，是当今医学技术的权宜之计）。所以说，内镜微创技术作为目前脊柱外科最微创的手术技术来说，结合椎间融合器和椎弓根螺钉固定，一定也是没办法的权宜之计，不久的将来，相信会有更好的办法去取代。那么，现在来说，我们尽可能还是尊信这个原则：能不牺牲腰椎的天然结构就不要做融合固定。 L4-5椎间盘突出，髓核突出较大。内镜下摘除后进行椎间融合器融合及经皮椎弓根螺钉固定。固定目的是避免该节段的不稳定，但是牺牲的是该节段的天然活动节段（下图）。

[摘要]  目的  评价可膨胀髓内钉（Fixion PF）应用于老年股骨近端骨折的治疗效果和技术特点。 方法  自2005年1月至2006年2月，22例老年股骨近端骨折采用可膨胀髓内钉系统（Fixion PF）固定，其中，股骨粗隆间骨折16名，股骨粗隆下骨折4名，股骨粗隆下合并粗隆间骨折2名。男7名，女15名，平均年龄72岁。 结果  本组平均手术时间45 min，平均出血量为200ml，术中平均透视6次。骨折术后临床愈合时间最短8周，平均10周。未发生脂肪栓塞、骨折延迟愈合、不愈合、肢体短缩、髋内翻以及旋转畸形。 结论  Fixion PF可膨胀髓内钉固定原理为沙漏样固定，应力均匀分布于股骨髓腔，股骨头栓钉于股骨头内膨胀，增加抗旋转能力，不需扩髓、远端交锁，其独特的设计原理可减少创伤和相关手术并发症，尤其适合于老年骨质疏松性股骨近端骨折的治疗。[关键词] 可膨胀髓内钉; 股骨近端骨折  Fixion PF[中图分类号]              [文献标识码] The Application of Expandable Intramedullary Nail System （Fixion PF ）for Treatment of Peritrochanteric Fracture of Old Patient.Zhu Jian guang, Cai Junfeng, Peng zhuang. et al. Department of Orthopedic surgery, Shanghai East Hospital, TongJi University. Shanghai 200120, China.[Abstract] Objective  To report the technique and result of the expandable intramedullary nail system( Fixion PF) for peritrochanteric fracture of old patient.  Methods  A retrospective analysis of 22 cases of Fixion PF was conducted. 7 mail cases, 15 femail cases. Mean age 72. 16 intertrochanteric fractures ,4 subtrochanteric fractures, 2 intertrochanteric combined with subtrochanteric fractures. All cases are close fracture.  Results  The mean surgical time is 45 min,blood loss 200 ml.Mean times for fluoroscopy is 6.The shortest time of clinical and radiopraphic union is 8 weeks while the average is 10 . There is no non-union or delayed union or fat embolism or malformation of rotation and crispation. Conclusions expandable intramedullary nail system(Fixion PF) has the unique technique principle, which has “hourglass” effect of homogenic load distribution and the advantage of no need of reaming and interlocking as well as the high power of anti-rotation resulting from the head of the peg in the femoral head. The fixation of  Fixion PF for peritrochanteric fractures in old patients is mini-invasive .It also can  reduce postoperative complications while having a satisfactory recovery especially in old patient with osteoporosis.[Key word] Fixion PF                                             股骨近端骨折传统的治疗方法主要有两大类：滑动加压螺钉加侧方钢板以及 作者单位：1上海市同济大学附属东方医院骨科 200120 上海市；2上海市东方医院宿迁分院骨科 223800江苏省宿迁市）  髓内固定。老年患者由于普遍年龄较大且伴有骨质疏松，传统的治疗手段如DHS以及Gamma钉等并发症较多1。近年来国内可膨胀髓内钉Fixion系列用于长骨骨干骨折（肱骨、胫骨、股骨）的治疗逐渐见诸报道2。我科从2005年1月至今，应用可膨胀髓内钉(Fixion PF)治疗老年股骨近端骨折，取得了满意的疗效。 1  资料与方法1.1  一般资料自2005年1月至2006年2月，我们对22例老年股骨近端骨折（男7名，女15名，年龄68－88岁，平均72岁。）采用可膨胀髓内钉（Fixion PF）治疗。其中，股骨粗隆间骨折16名，其中股骨颈囊外基底部骨折5名（按Skeletal Trauma3第二版分类，我们将股骨颈囊外基底部骨折归为粗隆间骨折），股骨粗隆下骨折4名，股骨粗隆下合并粗隆间骨折2名。所有病例均为闭合骨折。1.2   手术方法   手术于连硬麻醉下、骨科透视牵引床上进行。术前用模板测量初步确定髓内钉直径及股骨头栓钉长度。闭合复位，于大粗隆近端3cm处作4cm纵形切口（如图1）。于大粗隆顶端转孔进入髓腔，于粗隆部扩髓，以便髓内钉尾部进入（其直径为14或15.5mm分别对应于髓内钉主体压缩直径的10及12mm）。要求股骨髓腔狭部直径比髓内钉压缩直径大1~2mm，为髓内钉插入后提供一定膨胀空间，故除2名患者髓腔较细而扩髓外，其余患者均未予扩髓。插钉过程中，手扶插钉手柄就应轻松插入髓内钉，否则提示髓腔较细，应适当扩髓，主钉插入深度以股骨颈栓钉孔对应于股骨距下1/3处为准。用压力器连接钉尾单向阀门注入生理盐水使髓内钉逐渐加压膨胀，压力范围50－70Bar，透视监视髓内钉径向辐条打开情况直至紧贴髓腔内壁。通过插钉手柄行股骨颈内转孔时，应透视确定转头于侧位股骨颈中央，栓钉头部膨胀压力不超过120Bar，老年患者骨质疏松，透视监视下加压，头部膨胀充分后即可停止加压，用栓钉滑动限制螺丝刀旋紧髓内钉近端的滑动限制器。骨质疏松严重者加用股骨头加固螺钉，增加旋转稳定性。图2为78岁女性粗隆间骨折患者术后2天及术后8周X片。                                   图1 主钉切口图示            图2  术前X片                          术后2天 1.3  术后处理   术后1天即行肌肉等长收缩训练，3天后主动活动髋、膝关节。切口愈合后粗隆间骨折患者均可部分负重，6－8周完全负重。粗隆下骨折患者骨痂初步形成后部分负重。术后每4周复查X片，临床愈合标准为4：患肢完全负重无痛，X线表现骨痂生长，骨折线模糊。 2  结果 22名患者均获随访，随访时间8－52周，平均20周。手术时间30－130min,平均45 min。股骨粗隆下合并粗隆间骨折患者，由于骨折复位后不稳定，手术时间相应延长，最长为130min。术中出血约50－800ml，平均出血量为200ml。术中平均透视6次。术后X片随访，骨折愈合时间为最早8周（图3），平均为术后10周。4例术后5天内患肢大腿痛。1例股骨头栓钉皮肤切口处皮下积液感染，拆开缝线引流后愈合。1例术后患肢中度肿胀，疑为深静脉血栓，静脉应用速必宁后缓解。股骨近端力线恢复好，无脂肪栓塞、骨折延迟愈合、不愈合、肢体短缩、髋内翻及旋转畸形等发生。             C 为术后8周，骨折线模糊，患者可无痛负重 3  讨 论 Fixion PF系列是Fixion可膨胀自锁式髓内钉三大系列之一。其主钉和其他系列一样，主体部分由合金柱状薄管和四根径向辐条组成，呈压缩折叠形态，通过压力泵向钉体内压注生理盐水后于髓内顺应髓腔的形状而膨胀，只要髓腔截面积小于膨胀钉膨胀的最大截面积，其径向辐条都能与髓腔内壁紧密帖服，应力均匀分布于整个骨干，形成所谓的沙漏样效应，不同于普通交锁髓内钉依靠三点固定原理，导致应力过于集中于锁钉。其主钉直径为10或12mm，最大膨胀直径可达160％，无需扩髓便能达到钉－髓腔内壁的最大固定面积；其展开的截面曾矩形状，与普通髓内钉的圆形截面相比具有很强的抗旋转性。膨胀钉的这种设计，满足轴向稳定及旋转稳定的同时，其径向辐条间的空隙还能避免插钉时导致的髓内压增高，减少了髓内血供的破坏，有助于加速术后髓内血供的重建。用于股骨颈内固定的股骨头栓钉膨胀后，它的三根径向辐条有助于增加股骨头栓钉在股骨头内的抗扭转力。栓钉可在栓钉滑槽内限定范围内相对主钉滑动，产生粗隆间的滑动加压，如同主钉固定粗隆下骨折一样，形成动态加压、弹性固定5。粗隆部骨折手术治疗成功的关键在于骨折－内植物组合体（fracture-implant assembly）的稳定度，包括五大因素：骨的质量，骨折的类型，复位程度，内植物的选择以及内植物于骨内的位置3。临床常用的治疗粗隆间及粗隆下骨折的方法是钉板系统（DHS、DCS或髁钢板等）固定或髓内固定（PFN、Gamma钉或Russell-Taylor重建钉等）。由于老年粗隆部骨折多合并骨量丢失、骨质疏松，股骨头、颈内松质骨密度下降，钉板系统螺钉于头、颈内固定强度明显减弱，易致DHS和DCS滑动螺钉于颈上方切出、髋内翻、股骨颈短缩等并发症5,7。PF可膨胀髓内钉股骨头栓钉于股骨头内膨胀，由原始直径8mm膨胀至12mm，钉头的膨胀使头内松质骨骨质被推挤而致密，同时膨胀的直径大大增加了钉－骨界面，有效提高其抗拔出强度及抗旋转能力6。对于不稳定的粗隆间及粗隆下骨折，传统的髓内固定明显由于钉板系统。但不足之处在于：扩髓相应的并发症，钉尾下端骨折、以及远端锁定的松动时有发生8。PF不需扩髓，无需远端锁定，应力均匀分布于髓腔内壁，应能有效地避免上述内固定之不足。PF钉的基本手术操作与传统髓内钉相似，但具体应注意以下环节：①PF主钉进入点位于股骨顶端最高点。偏外转孔易致髋内翻复位或导致骨折远端向内侧偏移，使粗隆部内侧皮质失去应有的支撑。②主钉膨胀应充分但不宜过度。主钉膨胀应力范围50－70Bar，栓钉膨胀压力范围70－120Bar，透视监视下纵向辐条充分展开紧贴髓腔内壁即可停止加压，不必使压力到规定的上限。我们初期病人出现4例术后轻中度大腿痛，分析原因是辐条展开后加压过度所致，注意此要点后，所有病人均未再发生大腿痛。Lepore9 报道膨胀钉治疗长骨干骨折时，因主钉压力过高导致4例患者骨皮质劈裂。③主钉进入髓腔深度应以股骨头栓钉孔对应股骨距下1/3处为标准，此处植入栓钉强度最大。尤其对于老年粗隆部骨折患者，头、颈内骨质疏松，于该处置入栓钉可使内固定抗旋转最大化。④可选择性应用防旋加固螺钉。对于骨质疏松严重者，加固螺钉能增强抗旋转扭矩，但其钉头罗纹较细，且与主钉连接处并无防滑动装置，该钉于疏松的股骨头内把持力弱，术后松动退出的可能性较大。有3例患者因此而未行加固螺钉固定。骨折的治疗理念已经从“AO”逐渐转向“BO”，即从原来强调生物力学固定的观点演变为以生物学固定为主的观点。BO（biological osteosynthesis,BO）强调注重骨折血运的维护，手术创伤的最小化，固定坚强而无加压。我们应用Fixion PF钉治疗老年粗隆间、粗隆下骨折，闭合复位、切口小（3－4cm）、不扩髓，无需远端交锁，骨折端弹性固定，符合BO倡导的理念，临床疗效满意。 参考文献 [1]    荣国威，王承武，主编. 骨折. 北京: 人民卫生出版社. 2004 : 911-917[2]    汪濨民,纪方,张秋林等. 可膨胀髓内钉Fixion系统治疗四肢骨折. 国外医学.骨科学分册.2005; 26(4):253-255[3] Browner BD, Jupiter JB. et al. Skeletal Trauma. Harcourt Publishers Limited.1998.2nd.1833-79[4] Folman Y, Ron N, Shabat S. et al. Peritrochanteric fracturew treated with the Fixion expandable proximal femoral nail:technical note and report of early results.Arch Orthop Trauma Surg. 2006 Apr; 126(3):211-214[5]     Karr RK, Schwab JP. Subtrochanteric fracture as a complication of proximal f   emoral pinning. Clin Orthop 1985;194:214-217[6]  Steinberg EL, Blumberg N, et al. The fixion proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaveric study. J Biomech.2005 Jan;38(1):63-8[7] Moller BN, Lucht U. et al. Instability of trochanteric hip fractures following internal fixation: a radiographic comparison of the Richards sliding screw-plate and McLaughlin nail-plate. Acta Orthop Scand 1984;55:517-520[8]  Hopp M, Werding G, Tauber M. Stabilization of proximal femoral fractures using the FIXION Proximal Femur Intromedullary Nail (Our first 30 cases). Societe Internationale de Chirurgie Orthopedique et de Traumatologie, ⅩⅩⅡ World Congress. 2002[9]  Lepore S, Capuano N, Lepore L, et al. Clinical and radiographic results with the Fixion intremedullary nail: an inflatable self-locking system for long bone fractures.Osteo Trauma Care. 2002: 10(suppl):32-35  [作者简介]祝建光（1971.02- ）男，主治医师。研究方向：创伤与脊柱外科。

传统的腰椎开放融合手术需要，大切口，才能够做到广泛的神经减压和内固定植入，随着科学技术的发展，我们越来越多地倾向于用小切口，或者管道辅助下去做上述的操作，这样的操作的优点在于，肌肉的剥离很少出血量很少，病人的损伤就小，恢复的很快。通过这样的微创手术，患者可以明显的比大切口手术，术后恢复的快，好多患者自我感觉，没有元气大伤的感觉，很快就可以恢复到一个正常的生活工作状态。切口只有两指宽在上述切口内，植入4枚椎弓根螺钉，以及椎间融合器，患者腰椎得以稳定

一、微创前路腰椎椎体间融合术（ALIF）1. 经腹膜腹腔镜下ALIF单节段通常需要3－4孔技术，采用1－2个牵拉通道、1个内镜通道和1个工作通道，多节段融合则需要5－6孔技术。将手术台倾斜至垂头仰卧位（Trendelenburg位），靠重力使肠腔移出骨盆。先在脐周做切口，建立第一个通道，充气后，置入腹腔镜。位于中线任意一侧作约25px大小切口，插入套管用于牵开小肠。位于耻骨上作约50px大小切口，建立工作通道，插入18mm的套管，钝性分离腹膜后脂肪以避免损伤副交感神经丛，剪开后腹膜，处理骶正中血管，分离牵开双侧髂血管，暴露椎间隙，在椎间盘正中点两侧切开纤维环，切除椎间盘，撑开椎间隙，置入椎间融合器。由于椎体前腹主动脉及髂血管分叉点的限制，目前多用于L5/S1椎间融合。对于实施L4/5椎间融合，不但需要熟练的技术，而且一定要根据病人的局部解剖学特点。部分病人L4/5椎间隙可能通过腹主动脉和下腔静脉之间进入，或者可将这些大血管向一侧牵开，同时需注意分离结扎下降的髂腰静脉（图3-3）2. 腹膜后腹腔镜下ALIF1995年由Zucherma首先报道，可用于L1～S1节段腰椎病变，克服了经腹膜腹腔镜局限于L4～S1的限制。腹膜后间隙的扩张及维持的方法包括CO2，气腹扩张、无气腹的球囊扩张(BERG)及两者结合使用等几种方法，目前多选择球囊辅助的无气腹技术（图3-4）。BERG优点为可以使用标准的手术器械，不受置入物及材料大小的限制。患者通常采用侧卧位或仰卧位。以十一肋和髂前上嵴连线为中心，在合适节段水平做2－75px横切口。套管针钝性分离肌层到脂肪后腹膜间隙，放入球囊，缓慢扩张形成腹膜后腔隙。然后将球囊取出，用自动牵开系统或CO2气腹维持腹膜后腔隙。对应病变节段在腹中线旁建立工作通道，确认、分离牵开腹部大血管及髂血管。以后操作同经腹膜腹腔镜，但在处理L4以上节段时需要结扎髂腰动脉或腰动脉。3. 小切口前路腰椎椎体间融合术（Mini-ALIF）Mini-ALIF为传统开放手术的改良术式。于对应病变节段的中线偏左作一长约3-100px横切口，切开腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌至前腹膜，有经腹膜及腹膜后两种入路（图3-5）。用特制的自动牵开器牵开腹膜内器官组织，大血管用拉钩牵开，暴露病变椎间盘，切除椎间盘后置入融合器。二、轴向腰椎椎间融合术（Axial Lumbar Interbody Fusion, AxiaLIF）轴向腰椎椎间融合术是一种经皮或骶骨前入路到达腰椎前部的方法（图3-6）。2004年由Cragg等人首先报道。它在尾骨旁切开一个约50px的切口，经皮放置一个套管针，套管针进入骶前直肠后间隙后，在双向透视引导下到达骶骨手术区 (即S1/2椎连接处)。建立好贯穿骶前直肠后间隙的工作通道后，通过工作通道和骶骨骨性通道,完成L5/S1椎间隙的减压和融合材料的植入。最后置入一枚空心固定螺栓，从而完成L5椎体与S1椎体的沿L5椎中轴线的中轴撑开固定。三、极外侧椎间融合术 ( Extreme/Direct Lateral Interbody Fusion, X/DLIF)X/DLIF是腹膜后前方椎间融合入路的改良，这种入路最早由Pimenta在2001年报道，他自1998年以来在内窥镜下共进行了100余例经腰大肌入路的前路椎间融合术。2003 年，Neil报告了采用NuVaxive的相关器械进行XLIF，而枢法模也推出了相似的DLIF手术器械。这种暴露方式要求病人为右侧卧位。在棘突旁肌肉的外侧边缘与椎间盘同一水平面的位置作一微小的切口，用手指沿着腰大肌向下分离，打开腹膜后间隙。在腰大肌上方再作另一个微小的切口，沿着腰大肌利用撑开器向下插入并连续分离。当穿过腰大肌时，利用肌电图描记进行检测。将撑开器沿着椎间盘的平面逐渐推进，再将椎间盘抽空，最后植入融合器（图3-7）。四、后方入路1. 微创PLIF手术后路腰椎椎间融合术（Posterior Lumbar Interbody Fusion,PLIF）最早在20世纪40年代由Cloward提出,作为一种有效的外科手术方法，PLIF在治疗腰椎退变、不稳、滑脱和椎间盘源性疾病疗效较好。微创PLIF手术一般在中线旁2-75px对应于病变椎间盘处做一小切口, 然后采用管状扩张器或者微创牵开器进行牵开，可以在内窥镜、显微镜、头灯及目镜的辅助下进行减压、融合和植骨，采用微创牵开器时也可以在直视下进行减压和植骨融合。在完成融合之后，还可以采取内镜下、小切口或者经皮的内固定手术。2. 微创TLIF手术　为了克服PLIF术中牵拉神经根、硬膜囊的弊端, Harms等提出了经椎间孔腰椎椎间融合   术（TLIF）。微创TLIF手术的切口可以更偏离中线外侧，可在中线旁4-125px处做小切口，在显露后切除一侧小关节进入椎间盘后外侧，其具体显露和操作方法类似微创PLIF手术。

应用膨胀髓内钉治疗胫骨干骨折的临床疗效分析 祝建光1 蔡俊丰2 彭庄 2林研 尹峰2 李增春2 陈峥嵘31复旦医学院附属中山医院骨科（现工作单位同济大学附属东方医院骨科）2 同济大学附属东方医院骨科 3 复旦医学院附属中山医院骨科 [摘要]  目的  评价膨胀钉治疗胫骨干骨折的临床效果。方法  自2004年11月至2006年4月35例胫骨干骨折采用膨胀髓内钉治疗，其中FixionTMIM(膨胀自锁型髓内钉)28例；FixionTMIL(膨胀交锁型髓内钉)7例，男29例，女6例，平均年龄42岁。术后随访时间12－30月，平均19月。 结果  本组平均手术时间45 min，平均出血量为80ml，术中平均透视6次。骨折术后临床愈合时间最短8周，平均10周。所有病例无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折延迟愈合、不愈合、螺钉断裂。结论  膨胀髓内钉固定原理为沙漏样固定，应力均匀分布于胫骨髓腔，无须扩髓、不需远端交锁，其独特的设计原理可减少创伤和相关手术并发症。[关键词] 可膨胀髓内钉; 胫骨干骨折  疗效The analysis of Expandable Intramedullary Nail System for Treatment of tibia FractureZhu Jian guang, Cai Junfeng, Peng zhuang. et al. Department of Orthopedic surgery, Shanghai East Hospital, TongJi University. Shanghai 200120, China.[Abstract] Objective  To report and analysis the technique and result of the expandable intramedullary nail system for Treatment of tibia Fracture  Methods  A retrospective analysis of 35 cases of FixionTM was conducted. 29 mail cases, 6 femail cases. Mean age 42.postoprative follow up 12-30 monthes, mean 19 monthes..  Results  The mean surgical time is 45 min,blood loss 80 ml.Mean times for fluoroscopy is 6.The shortest time of clinical and radiopraphic union is 8 weeks while the average is 10 . There is no non-union or delayed union or fat embolism or malformation of rotation and crispation. Conclusions expandable intramedullary nail  has the unique technique principle, which has “hourglass” effect of homogenic load distribution and the advantage of no need of reaming and interlocking as well as the high power of anti-rotation. The fixation of FixionTMIM and FixionTMIL for tibia fractures is mini-invasive .It also can reduce postoperative complications while having a satisfactory recovery  [Key word] expandable intramedullary nail .FixionTMIM.  FixionTMIL   髓内钉治疗胫骨骨折因具有可靠的骨折固定稳定性以及生物学优势，在临床上得以广泛的应用。虽然在长骨干中段骨折的治疗上，交锁髓内钉作为治疗的金标准已经被普遍接受1，但是尚存一定的争议，如扩髓与否以及动静力交锁产生的相关问题等2。膨胀髓内钉作为一种新的髓内固定方式，具有较传统交锁髓内钉不同的力学机制。我科自2004年11月－2006年4月，共应用FixionTM膨胀髓内钉治疗胫骨干骨折35例，取得了良好的临床疗效。现报告分析如下。1 资料与方法1.1 临床资料自2004年11月－2006年4月共35例（男29例，女6例，年龄21－68岁，平均42岁）胫骨干骨折采用FixionTM膨胀髓内钉治疗。FixionTMIM(膨胀自锁型髓内钉)28例；FixionTMIL(膨胀交锁型髓内钉)7例。其中3例开放骨折，2例为石膏固定后骨延迟愈合（表1）表1 骨折类型及治疗方法 闭合骨折（AO分型）开放骨折（Gustilo分型） 42A142A242A342B142B2Ⅰ型Ⅱ型FixionTMIM5466412FixionTMIL  4  3     骨折端有限切开复位     6  4  1.2 手术方法术前测量髓腔最窄处直径，原则上髓腔最窄处直径应较膨胀钉原始直径大1－2mm为宜，以便髓内钉顺利通入。FixionTM膨胀钉有8.5mm和10mm直径两种类型，国人髓腔较细，基本上8.5mm直径能满足临床需要，所有病例只有3例因髓腔较粗而采用10mm直径钉。4例因髓腔较细且形态不规则而需扩髓外其余均未扩髓。所有手术均行顺行入路。进针点与交锁髓内钉相同，劈开髌韧带、于胫骨结节偏内0.5cm或髌韧带正中与胫骨平台前缘相交处。10例B型骨折行骨折端小切口复位，持骨钳维持、置入钉后膨胀，楔形骨块得到即刻稳定（图1）。2例骨延迟愈合均闭合复位，未切开植骨。7例胫骨干远、近端骨折行FixionTMIL固定。除10例切开患者，其余均行闭合复位，骨折初步复位后插入压缩状态髓内钉，透视确认后，用压力泵向钉内注入生理盐水加压膨胀，透视监视膨胀钉径向辐条打开并贴向髓腔内壁，如骨折端初步复位后尚存侧方移位，膨胀压力可逐渐提高，随着压力、辐条的进一步升高和展开，髓内钉辐条紧贴髓腔内壁，骨折端得以进一步复位并稳定。髓内钉最高膨胀压力不得超过70Bar。1.3 术后处理所有病例术后1天开始肌肉主动收缩锻炼。术后静滴抗菌素5天后改为口服3天。术后6、12、24周及1年随访复片。骨折愈合以临床症状及X现表现为评定指标，临床表现骨折端完全负重无痛，局部无叩痛，X线见骨痂生长，骨折线模糊，即可判定为临床愈合3。2 结果35例患者均获随访。随访时间12－30月，平均19月。手术时间30－150min，平均45mim。术中出血40－800ml，平均80ml，术中平均透视6次。骨折术后愈合最短时间为8周，平均愈合时间为10周。骨折愈合均未见明显骨痂形成，表现为骨折端稳定固定下的近似骨一期愈合，2例因石膏固定、骨延迟愈合患者膨胀钉固定后骨折间隙消失，骨痂吸收（图2）。骨折成角畸形4例，3例向前成角5°－7°，1例外翻成角5°，4例患者均为胫骨近端1/3骨折。6例患者膝痛，但行走未受限，膝关节活动正常；7例患者术后3周小腿中段胀痛，术后一月左右缓解。包括3例开放骨折患者在内，所有病例无感染、脂肪栓塞、深静脉血栓、骨折不愈合、螺钉断裂。 3 讨论 交锁髓内钉治疗四肢长骨骨干骨折，因其固定轴线接近肢体力线（所谓的轴心固定），同时结合交锁螺钉控制旋转，固定效果明显优于钢板、外固定支架等方法，已成为治疗该类骨折的金标准1。交锁髓内钉操作时，要求尽量置入与个体髓腔直径接近的髓内钉主钉，以增强固定的稳定性，同时为了消除个体髓腔的解剖差异，扩髓后置钉得到广泛的认可。临床研究也证实4：扩大髓腔后穿钉比不扩髓穿钉能明显地增强固定的稳定性；另一方面，虽然扩髓与否是否影响骨愈合仍尚存争议，但是理论上而言，扩大髓腔导致骨内膜血供破坏这一事实已基本为临床接受5。但是，选择不扩髓穿钉虽具有较小的骨内膜血供损伤优点，但由于其直径较小，稳定性差，植入物失败（断钉、断螺钉）发生率又明显高于扩髓置钉11。胫骨膨胀髓内钉以压缩的直径（8.5mm及10mm直径，膨胀后相应的直径为13.5mm、16mm）插入髓腔而无须扩髓（本组病例仅4例因髓腔较细而行扩髓后置钉），其膨胀后打开的径向辐条随内壁形态而扩张、并紧贴内壁，形成所谓的“沙漏样”固定，同时展开的径向辐条截面呈矩形，抓持于髓腔内壁而有效控制旋转，上述机制固定产生的应力均匀分布于整个骨干，而不同于交锁髓内钉依靠三点固定原理导致应力集中，既避免了扩髓对机体的干扰，又达到有效的抗旋转及固定稳定度8。扩髓会破坏骨内膜血供，同时还有导致脂肪栓塞风险；而对合并软组织损伤及开放骨折而言，扩髓被认为会增加感染的风险9。本组35例患者包括3例开放性骨折，仅4例应髓腔较细而扩髓外其余均不作扩髓处理，无一例术后感染，我们认为膨胀钉无须扩髓置钉是降低感染率的重要因素。总体而言，免去扩髓及交锁这两个手术程序，使得手术操作得到简化、手术创伤大为减小，本组手术时间平均为45mim，术中出血平均80ml，术中平均透视6次，明显地低于本科室总结的普通交锁髓内钉手术的相应数值6。Wolf定律指出，骨折愈合对力的刺激的反应较为敏感，微动使骨折端产生压应力，这种刺激能促进骨膜骨痂生长7。膨胀髓内钉在轴向为弹性固定，在径向辐条紧贴髓腔内壁，呈矩形截面状，有效控制旋转稳定的同时，其轴向微动态特性有助于骨折部位的加压，从而促进骨折的愈合。本组病例平均骨折愈合时间为10周，与Lepore3报道的胫骨愈合时间相同，明显地短于文献普遍报道的交锁髓内钉治疗的愈合时间（12-14周）2。分析本组病例，骨愈合后均未观察到明显的骨折端骨痂形成，表现为骨折端稳定固定下的近似骨一期愈合。一例石膏固定后骨延迟愈合患者，骨折端骨质吸收，间隙增大且见断端骨痂形成，改用膨胀钉固定后8周间隙消失，骨痂部分吸收，重塑，骨折愈合（图2）。膨胀髓内钉于髓腔内“沙漏样”固定原理，其机理酷似装满了水的罐头，抗扭力抗折弯能力很强，且固定界面分散，不形成应力集中，这种独特的固定机制尤其有利于骨质疏松患者的骨折治疗,比交锁髓内钉更具优越性9。由于膨胀钉加压膨胀，故不适合用于严重粉碎骨折（即AO分型的42C型），因其可将碎骨块推开而致移位，但42C2型骨折为多段骨折，可在复位困难时作小切口复位后置钉固定而无骨折块爆裂推开的可能。本组病例中10例42B1、42B2骨折，术中于骨折端作小切口复位楔形骨块，并用持骨钳初步固定后置入膨胀钉加压膨胀，移开持骨钳后骨块即可稳定（图1），骨折愈合满意。考虑为膨胀钉径向辐条呈矩形截面作用于髓腔内壁而达到稳定作用，我们把膨胀钉这一独特的复位现象称为“内锁”作用。结合应用FixionTMIL(膨胀交锁型髓内钉)可将膨胀钉指症进一步扩大致胫骨远端和近端，本组病例7例胫骨上1/3和下1/3骨折行FixionTMIL固定：近端交锁，远端依靠髓内钉与髓腔内壁接触产生抗旋转而达到稳定。Steinberg10认为膨胀钉无需交锁螺钉就能达到完全抗旋转作用。但从胫骨下1/3骨折固定的临床应用而言，膨胀钉到底需要多少的髓内膨胀接触长度才能达到等同于交锁螺钉的作用，尚需进一步的研究。据本组临床分析，我们认为，膨胀钉治疗胫骨骨折的适应症可包括所有42A及42B型骨折及42C2型骨折，，FixionTMIL治疗胫骨上1/3骨折时能达到稳定的固定效果，但对于下1/3骨折的疗效尚需更多的临床观察。本组病例未发现内植物失败如断钉，松动等。骨折愈合满意，无骨不连及延迟愈合。但发现有4（4/35）例成角愈合：其中3例矢状面向前成角5°－7°，1例外翻成角5°,本组成角畸形发生率于文献11报道交锁髓内钉发生率（12％）相似，且与交锁髓内钉一样均易发生于胫骨上1/3骨折固定中，Freedman11认为由于胫骨近端髓腔较大，加上肌肉作用有向前、向外成角倾向，加上进针偏内成角则易发生上述畸形，我们将进针点移至髌韧带正中后未发生该类畸形。Haddad12报道交锁髓内钉治疗胫骨骨折病例中55％存在膝部疼痛，认为系进针点干扰膝关节所致，其结果明显高于本组病例（6/35），我们推测主要是因为膨胀钉进针直径较细，对平台结构干扰较少，尽管如此，术中操作仍应尽量避免反复开口或扩挫钉尾通道。7例患者术后3周内小腿胀痛，排除软组织感染等存在，患者部分负重后疼痛缓解消失，回顾分析：7例患者均为加压膨胀膨胀钉时压力超过70Bar,导致髓腔压力一过性增高所致。Lepore3报道其病例中4例甚至压力过大发生骨皮质劈裂骨折，所以我们认为，手术操作中切忌压力超过70Bar，同时加压过程应在C臂透视监视下进行，一旦径向辐条展开紧贴髓腔内壁即可停止加压。这种压力过高导致短期长骨干疼痛的情况也见于我们在应用Fixion PF治疗股骨粗隆间骨折的病例中13。膨胀髓内钉由于其独特的固定机制，使得扩髓不再必须，无需远近端静力交锁，在保证稳定固定的同时，有效地减少手术创伤，提高疗效，相对于普通的髓内固定器械而言更能体现骨折治疗从“生物力学为主”向“以生物学为主兼顾生物力学”即AO向BO理念的转变。除了价格较为昂贵所限外，值得临床进一步推广应用。   参考文献1 Moran CG, Gibson MJ, Cross AT. Intramedullary locking nails for femoral shaft fractures in elderly patients. J Bone Joint Surg Br, 1990;72(1):19-222 陈哨军. 胫骨骨折与髓内固定. 中华骨科杂志. 2003,23(12):739-7423 Lepore S, Capuano N, Lepore L, et al. Clinical and radiographic results with the Fixion intramedullary nail: an inflatable self-locking system for long bone fractures. Osteo Trauma Care. 2002;10(suppl):s32-s354 Fairbank A C, Thomas D, Cunninghum B, et al. Stability of reamed and undreamed intramedullary tibial nails. A biomechanical study. Injury. 1995,26(7):4835 Wiss D A, Stetson W B. Unstable fractures of the tibia treated with a reamed intramedullary interlocking nail. Clin Orthop. 1995,315:566 林研，印心奇等. 扩髓与非扩髓交锁髓内钉治疗胫骨骨折的疗效比较. 中华创伤杂志. 2001,17(12):709-7127 Goodship A E, Norrodin N, Francis M. The stimulation of prostaglandins synthesis by micromovement in fracture healing. Micromovement in orthopaedics. 1th ed. London: University of Oxford,1992.31-348 Blum J, Karagul G, Sternstein W, et al. Bending and torsional stiffness in cadaver humeri fixed with a self-locking expandable or interlocking nail system: a mechanical study. J Orthop Trauma. 2005,19(8):535-5429 Franck W M, Olivieri M, Jannasch O, et al. Expandable nail system for osteoporotic humeral shaft fractures: preliminary results. J Trauma.2003, 54(6):1152-115810 Sternberg E L, Blumberg N, Dekel S. The fixion proximal femur nailing system: biomechanical properties of the nail and a cadaveric study. J Biomech. 2005,38（1）：6311 Freedman E L,Johnson E E. Radiographic analysis of tibia fracture malalignment following intramedullary nailing. Clin Orthop.1995.315:2512 Haddad F S, Desai K, Sarkar J S,et al. The AO undreamed nail: friend or foe. Injury.1996,27(4):26113 祝建光，蔡俊丰，彭庄等. 应用可膨胀髓内钉（Fixion PF）治疗老年股骨近端骨折. 生物骨科材料与临床研究.2006，3（4）：12-14      图1 a 术前：楔形骨折块 b 髓内钉膨胀后骨块即刻稳定 c,d 骨块原位愈合     图2 a 术前断端间隙、骨痂形成  b术后3天  c 术后8周骨折线模糊，负重无痛 d 术后12月随访骨折愈合但未见明显骨痂形成  

患者女性,65岁,腰1骨质疏松性椎体压缩骨折,腰痛,不能站立,卧床无法翻身.给予经皮椎体成形术,术后第二天即离床行走,背部无手术切口.给类手术叫做经皮椎体成形术,用一导针穿刺进入病椎,不须切开皮肤及肌肉组织,将俗称骨水泥(PMMA)的生物材料灌注入椎体,可达到即刻固定骨折椎体和镇痛的作用.   术前核磁共振检查  术中穿刺注入骨水泥   术毕可见小创贴覆盖术区  术后第二天,患者站立,可见一圆点穿刺口 

提问：颈椎疼，后脑勺胀痛所患疾病： 颈椎疼，后脑勺胀痛所就诊医院科室：上海长航医院,骨科当前用药：药物名称：颈痛颗粒、美洛昔康片服用说明： w***发表于 2018-10-23 10:30:58 上海长航医院 骨科 祝建光 副主任医师（大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！） 

提问：腰椎盘突出所患疾病： L5/S1椎间盘后缘呈锥样突出 病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：弯腰会痛 L5/S1椎间盘后缘呈锥样突出，压迫脊髓，横断面显示L5/S1椎间盘后缘局限向正中突出压迫硬膜囊曾经治疗情况和效果：两年前就有 始终没在意 腰左侧痛 右侧不痛 洗菜 洗脚等弯腰就痛 伸直腰几分钟后就好点 不能做太久 因为我是电脑程序员 大部分时间就是坐着工作的想得到怎样的帮助：想得到比较好的治疗方案图 L5S1腰椎节段可见椎间盘信号变暗，临床称为：黑间盘。表明椎间盘内部结构病变。但是椎间盘形态上没有突出。 上图示：咬住核磁共振的横断面：椎间盘只有少许突出变形，没有产生临床上有意义的神经压迫。同时，患者也没有出现下肢痛等坐骨神经压迫症状。你的问题：椎间盘源性腰痛。就是说，由于腰椎椎间盘内部结构的问题导致的腰痛。那么，椎间盘内部结构问题和椎间盘突出有什么区别呢？你可以参照我的文章。您的病情已经了解，建议：点击此处参考我的文章 《盘源性腰痛或者椎间盘破裂到底是什么样的？图示》简单说，椎间盘内部结构除了问题，最常见的破裂，好比汽车轮胎的破裂，但不一定有轮胎橡胶的变性，鼓出、突出。后者就是椎间盘突出，所以：内部结构问题是：椎间盘结构发生了病变，而椎间盘突出是它的形态发生了改变。两者结果不一样。前者：内部结构出现问题，引起炎症介质的产生，持续刺激神经，引起主要是腰痛不适为主的症状，但也会间或引起臀部以及大腿的不适。后者：椎间盘形态发生改变，突出或者膨出等，直接压迫到坐骨神经，引起从臀部到小腿甚至到脚趾的种种不适。椎间盘内部结构的病变，更为多见。随着微创医学的，特别是脊柱内镜治疗的逐渐深入，临床专业医生越来越开始关注到这个疾病的严重性。甚至高达40%以上的腰痛，都是因为椎间盘内部结构的紊乱、病变，而非传统上大家认识的椎间盘突出。反而是，椎间盘突出导致的腰腿痛，占的比例很小，不到30%，甚至有的学者认为，还不到10%。但，事实上，椎间盘突出和椎间盘内部结构病变，只是一个疾病的不同的阶段和不同的程度而已。它们两者可以相互转变，不适一成不变的。内部结构的病变，非常有可能加重形成椎间盘突出；反过来说，椎间盘突出的患者，经过各种保守治疗，虽然逐渐稳定下腰，却又能慢慢变成以椎间盘内部结构病变为主的椎间盘源性的腰痛。从临床角度而言，两者的治疗哪个比较简单呢？盘源痛的治疗目前还没有可靠的有效的保守方法。除非到最后，直接开刀，打钉子固定融合腰椎的上下节段，显然，这个疗法的代价太大。无论是经济上还是患者的身体创伤方面。倒是，椎间盘突出的患者，尤其是急性期，虽然来势凶凶，一旦稳定倒是可以有望治愈的。所以说，脊柱外科医生，尤其是微创脊柱外科医生，近几年来，更多的注意力在腰椎盘源痛的治疗上。因为它的治疗更加棘手。目前，椎间孔镜下的椎间盘选择性切除、纤维环成形术是最为有效和微创的方法。它的主要有点是：微创、不切除正常脊柱结构、局麻不需要全身麻醉、术后即刻可以起床不要护理、不要开刀只要皮肤上的一个小穿刺口。它的具体原理和优势，可以参见下面罗列的文章。回到你的问题：你的症状是久坐后腰痛不适，或许你还有一个不是很明显的腰部扭伤、外伤病史，没有下肢症状，平时大家看不出来你有多大问题，但你自己感觉腰里很不舒服。核磁共振可见椎间盘有轻度的突出，但是没有形成相应的神经体征。所有这些就是椎间盘源性腰痛的最常见的表现。今天休息。写啰嗦了点，不知道有否帮助。 

      第一阶梯: 微创治疗，包括椎间孔组织以及脊神经背内侧支组织。阻滞，就是经过皮肤将长针在局麻下穿刺进入到腰椎的椎管内，到达神经附近，注射激素（主要是德宝松等药物）以及局麻药物。有的医院还注射B族维生素等药物，目前不主张过多的在椎管内注射各类药物，以免引起粘连等副作用。但是，德宝松以及适量的局麻药是被确认是安全的。       第二阶梯：经皮穿刺下椎间孔镜内镜下脊柱修复手术。此类手术是真正的修复手术（有别与传统的脊柱开放减压融合固定手术，即需要用椎弓根钉子固定）。修复的宗旨是切除突出或增生的影响神经的组织如：骨刺或者增生的韧带等，保护脊柱的结构不做损害性切除，修复破裂的纤维环等结构。       第三阶梯：小切口或者管道辅助下得小切口手术。此类治疗技术主要是将传统手术的切口缩小，更多地时候是借助与管道来形成手术操作的通道，在该通道内做缩小版的传统减压固定手术。       第四阶梯：传统的开放减压固定融合手术。这类手术也是目前国内最流行的手术，也得到了最为广泛的开展。以前，2000年前，就上海而言，也就是长征医院、东方医院、华山医院等少数几家开展，但如今，已经迅速普及到包括县中心一级的综合性医院。       第一阶梯，即阻滞治疗的意义？想你一样，很多患者担心，阻滞就是封闭治疗，认为会引起骨质疏松等等的副作用。这是个认识的误区。       阻滞的原理：神经受压，往往并不是导致疼痛的直接原因，往往是在受压的基础上，并发炎症，就会引起相关的疼痛。所以，当患者不具备手术治疗切除神经受压因素时，就可以考虑接受阻滞治疗。激素（德宝松）是强消炎药（无菌性炎症，而非大家认识的细菌感染），一旦神经周围的炎症被控制及消退后，只要注意保养，如不要受凉、过劳等，患者就有可能保持较为长久的无症状的状态，尽管患者体内的神经压迫依然存在。       之于大家担心的激素的副作用，大可不必。小剂量的激素是不会引起副作用的，而且阻滞治疗通常就是一次性的治疗，并非如同其他注射治疗每周一次那样，椎管内频繁的注射各种各样的药物，如B族维生素，或者各种活血药物，非常可能引起神经的粘连，甚至神经的变性等等副作用。倒不是大家认为的骨质疏松的危害。       椎间孔阻滞的意义和作用：       1 解除下腰痛症状。大部分患者在一次阻滞后，下腰痛症状即可大部分缓解或者完全缓解。       2 诊断性治疗。很多中老年患者的腰腿痛原因是综合性的。最为常见的是合并有多节段腰椎退变，包括椎间盘突出，韧带肥厚，或者骨质增生，甚至存在节段的不稳。那么，当患者被告知因为上述种种原因而要接受大范围的腰椎开放手术时，他们转而求医问药，希望能够行微创的局部节段的内镜手术：椎间孔镜手术。这种情况也是我的临床实践中经常面临的情况。那么，考虑用椎间孔镜技术治疗这种患者的话，首先要明确的是：患者腰椎这么多情况，哪个因素是引起该患者下腰痛的最重要的因素呢？也就是：患者的“责任椎”是哪个节段？如何确认责任椎呢？       3 椎间孔阻滞即是治疗手段，也是确认责任椎的最为可靠的手段。当我们在患者的某个腰椎节段行椎间孔阻滞后，患者下腰痛即刻出现明显的缓解，说明该节段的神经受累是导致患者下腰痛的原因。而在影像上看到很多并存因素只是患者腰椎老化退变的证据之一，不需要做特别的治疗。那么，我们就可以有把握地在该患者的责任椎节段上行椎间孔镜手术了。 

传统的腰椎开放融合手术需要，大切口，才能够做到广泛的神经减压和内固定植入，随着科学技术的发展，我们越来越多地倾向于用小切口，或者管道辅助下去做上述的操作，这样的操作的优点在于，肌肉的剥离很少出血量很少，病人的损伤就小，恢复的很快。通过这样的微创手术，患者可以明显的比大切口手术，术后恢复的快，好多患者自我感觉，没有元气大伤的感觉，很快就可以恢复到一个正常的生活工作状态。切口只有两指宽在上述切口内，植入4枚椎弓根螺钉，以及椎间融合器，患者腰椎得以稳定 

1、反跳痛：椎间盘摘除是通过外科的方法，拿掉了原先压迫神经的椎间盘组织。椎间盘突出摘除术后在神经根周围人为造成一个空隙，可是这个空隙仅仅是短暂维持。医生关闭伤口后，这个空隙会被凝血块和周围组织损伤造成的水肿所充填。随后凝血块被机化吸收，创伤造成的水肿也逐渐消退，伤痛逐渐减退，机体得到恢复。在恢复的过程中，不同的人会出现明显的症状加重过程。加重的时间从3-5天开始，到4-6周，甚至3月逐渐恢复。个别患者甚至直到术后6月才见恢复。2、症状缓解不彻底：椎间盘突出有许多的情形，常见的是椎间盘突出了许多年，最后疼痛的实在是忍不住了，过来找医生进行外科治疗。需要告诉大家的是，如果椎体后缘水平的基础上突出一块椎间盘组织压迫了神经，微创治疗效果比较好。如果病史比较长，突出的椎间盘组织周围已经形成所谓的包壳，那么此包壳对周围神经在术后依然存在影响，术后患者症状就表现为不彻底地缓解。当然，术中也可以所谓彻底地清除包壳，但是尽管如此，术后的核磁共振检查依然可以看见该包壳的遗留影像。是因为该包壳附近（无论清除与否）均会产生水肿或者些许粘连。 3、症状反复的问题：椎间孔镜手术后，多数患者的腿痛可以得到明显的缓解。可是还有部分患者感觉到疼痛，甚至比术前还有严重。这是怎么回事情哪？两部分的原因，其一是椎间盘突出症是从腰部进行手术，如果原先没有腰部的症状，术后出现了腰部算困、发胀，甚至疼痛都是正常的。如果原先就有腰部的症状，术后症状加重、没有变化、减轻，也都是可以理解的。其二椎间盘突出症的病理表现就是椎间盘纤维环破裂，部分椎间盘离开了原来的位置压迫了神经根，产生了临床症状。手术的过程就是把压迫神经的破裂纤维环切除部分，因此术后纤维环就是不完整的了，椎间盘就像有了破口的篮球，失去了原先的弹性功能。这时的腰椎运动单位仍然有运动能力，但是是一种非正常的运动状态。随着年龄的增加，有的患者逐渐椎间隙变窄，神经根孔变小，小关节增生，黄韧带肥厚，椎体后缘钙化游离等等病理变化，患者变现为慢性腰痛，或者逐渐出现了椎管狭窄的临床症状。这些都是可以理解的正常的退变过程，即使没有接受手术治疗，这些病理变化仍然不可避免。4、复发：复发的问题与症状反复的问题相近。椎间盘摘除后剩下椎间盘的继续退变，出现了三种表现：第一种是椎间盘退变后表现为萎缩，椎间盘内出现空气征等退行性改变。这样的患者，常常表现为腰痛，在临床上非常常见。第二种是椎间盘萎缩不明显，继续发生了移动，也就是突出，这样的患者表现为腿痛就是常说的复发，后者比前者少见。第三种表现为混合型。腰痛的患者可以做介入、融合等各种方法治疗。腿痛也可以做介入、内窥镜、融合等方法治疗。以上是手术可能出现的各种问题的总结。即使有许多的术后问题，远期看椎间孔镜手术的优良率可以达到90%，熟练的医生可以达到更高。虽然融合手术（常说的打钉子固定融合）有许多的优点，但是创伤大，费用高，其根本的创伤就是应用钉子将本来活动的脊柱运动节段固定融合，从而长期看会出现相邻节段应力集中而产生过度退变甚至松动滑脱等结果。从阶梯治疗的原则出发，40岁以下多数患者可以做椎间孔镜微创手术。其他年龄的患者，如果能做椎间孔镜手术，尽量多给自己一次机会。 

    腰腿痛是脊柱外科的常见病、多发病，严重影响患者的日常生活与工作。微创椎间孔镜技术是小创伤解决大问题，是目前最微创、最安全、最经济的手术。在您选择椎间孔镜手术时，按照诊疗规范您仍应关注以下问题，感谢您的配合，愿你早日康复。 手术之前：    1、一般住院时间为5-7天。    2、对长期口服阿司匹林、华法林等强效活血类药物的患者应停药3-7天后住院，监测凝血功能后方可接受手术。    3、对女性患者，若在月经期，应待月经干净后方可手术，为避免术中及术后出血。    4、本手术采用局部麻醉，手术当日不需禁食，可少量进食保持体力。    5、对有高血压、糖尿病等慢性疾病的患者手术当日照常服药。    6、手术前一天可在通便药物辅助下排空肠道，为次日术中透视定位做好准备。    7、手术当日临进手术室前排空小便，以免插导尿管。    8、手术前需更换病号服，摘除身上所有可脱卸之饰物，术前洗澡，但应避免损伤手术部位皮肤。    9、进手术室时需带好所有相关影像学片子及腰围。 手术之后：    手术完毕后，并不意味着整个治疗的结束，也不意味着从此丧失了工作和体育运动的能力，还需您进一步康复来巩固和增强疗效，避免复发。 　1、手术当天需严格卧床。术后第二天起卧床时间视手术范围及术中具体情况而定，1～4周内以在家休养为宜。    2、手术切口长为0.8cm，不需拆线。术后一周内以擦身为主，避免洗澡。    3、注意营养，保证足够的热量、蛋白质及维生素的需要。保持大便顺畅，应避免伤风感冒后的剧烈咳嗽。4、正确对待椎间孔镜术后的反复期(康复期或水肿期)：手术后第三天将开始出现所谓的：“术后反应”，表现为术前症状重现，甚至加重，也可以出现新的症状，如麻木、疼痛、酸胀无力等。持续时间可以很短也可以很长，从几天到3个月甚至更长不等，术后大约有30%患者会发生“反复期”的各种症状，严格遵医嘱可以减少或避免发生。需要说明的是“反复期”不是复发或疗效不好，这些都是可以自行恢复的。    5、术后卧床期间可行轴向翻身，不宜自行强力扭转腰部翻身，以保证手术区域内的筋膜、韧带、肌肉的良好愈合。6、在充分卧床休息后，可在适宜的腰围保护下，下地作轻度活动。但下床时，应先仰卧位戴好腰围后，先向健侧或较轻一侧侧卧，同时屈髋、膝关节，由他人扶起坐于床边，待适应后再下地行走。7、在卧床时，应行仰卧直腿抬高、空中蹬车活动，以避免神经根粘连，恢复期时，应循序渐进、量力而行地加强腰背肌功能锻炼，并逐渐增加站立行走距离，以增强腰椎稳定性，防止复发，并注意纠正不正确的姿势。所有锻炼应遵循最大强度不引起疼痛的原则。8、术后，脑力劳动者一般可在术后第2～3个月后逐渐恢复工作；体力劳动者一般在第3～4个月后才能开始工作。    9、手术后3个月内不得喝酒、不得过劳；半年内不得从事长期弯腰或长时间蹲着的工作或活动，如开长会，拔草等；半年内不得长时间玩电脑游戏，上网或长时间打牌。    10、如果因为康复不佳，用力不当等多种因素引起复发，可以再次接受微创手术，因为微创手术不像开放手术会遗留很多瘢痕，阻碍第二次手术或增加第二次手术的难度。二次微创手术会同第一次微创手术一样顺利。 出院后随访：    1、药物治疗：出院后一周内继续口服抗生素预防感染。术后建议使用神经营养药、活血化淤药、消炎镇痛药等3个月，以利于顺利渡过“反复期”。    2、术后1、3、12月应至门诊复诊，期间有不适应设法与手术医师咨询联系。