吕鹏飞

1.冠心病又称冠状动脉粥样硬化性心脏病，顾名思义，是一种心脏自体供血管路出现狭窄的疾病，发病时可出现胸闷、胸痛、大汗等典型症状，也可以出现左肩膀痛、牙痛、肚子疼等不典型症状，所以，反复出现不明原因的以上症状需要高度警惕冠心病的发生。2.冠心病的发病一般见于老年男性和绝经后的女性，主要群体为55岁以上的中老年人。然而近些年，随着饮食结构和工作状态的改变，冠心病发病呈现年轻化，许多中青年因为长期吸烟饮酒、高脂饮食、熬夜工作、情绪激动等原因诱发心源性猝死，所以，无论哪个年龄段，都需要相对自律的生活方式，积极调整心态、疏解压力。3.目前已知的冠心病高危因素包括：高血压、糖尿病、高胆固醇血症、高同型半胱氨酸血症、肥胖、睡眠呼吸暂停综合症等，任何时候，防大于治，做好基础疾病的预防和治疗，可以延缓或者避免冠心病的发生、发展。4.冠心病的治疗：包括传统药物治疗，内科介入支架或者药物球囊治疗，外科搭桥等。目前，随着内科介入技术和支架材料的高速发展，有越来越多的冠心病患者可以通过微创的方法治疗疾病，对于血管弥漫性狭窄、多支病变、左主干病变为主的冠心病，冠脉搭桥仍不失为一种有效的治疗措施。

现如今，各个科室都在做微创手术，心外科也不例外，比如微创搭桥，微创瓣膜成形或置换，微创先心病手术等等，今天，是科里的微创手术日，就带大家来看看微创心外科手术吧。 今天做了两台微创手术，第一个患者是前降单支搭桥，大部分中心的大多数医生会选择正中开胸取乳内动脉然后不停跳搭桥，这是比较安全稳妥的选择，但是考虑到患者年龄较轻，骨质良好，体型匀称，比较适合做肋间小切口，加之患者要求术后尽快恢复体力劳动，所以考虑为其行左前胸小切口的不停跳搭桥手术。首先，术前看患者的胸部CT，确定心脏体表投影，也就是选择从哪一个肋间隙做切口的问题。 确定好之后画下来，以备手术中参考。 手术最为考验技术的是获取左侧胸廓内动脉，需要借助胸腔镜显露手术野，主刀医生的姿势也比较别扭，因为要从一个小洞口探进去做操作，而切口又不是水平朝上的，所以操作起来比较费腰，很考验体力和耐心。 取下乳内动脉之后就准备做搭桥了，也就是做自体血管的旁路移植，要把乳内动脉搭在冠脉前降支上，改善远端供血。 手术需要3名医生配合完成，戴头灯的是主任，跟他站在同一侧的就是我，作为他的助手帮助显露术野。 可以看到，切口很小，失血很少，骨头完好，搭桥完成。 这是手术结束之后的切口照片，可以看到，切口在乳头下方3cm左右的位置，切口长度6.5cm，一般人真的看不出做过心脏手术，而且小切口术后恢复确实快了很多，一般患者术后3-4天即可出院，术后2周就可以参加体力劳动👍🏻 整个手术时长2小时20分钟，失血10ml，如果选择正中开胸体外循环的话，失血量会在400-500ml，手术时长会增加1-2小时，出院时间会延后3-4天，术后开始体力劳动也要至少推迟1个月，综上所述，对于身体条件合适做小切口的单支冠脉病变，左前胸小切口微创搭桥是一个理想选择！ 第二台手术是为房颤患者做的微创胸腔镜左心耳夹闭术，在之前的文章中，已经介绍过房颤的危害以及处理左心耳的好处，在此不再赘述，今天的重点是介绍微创手术的布局和手术预后。 同样，要通过术前胸部CT检查来判断左心耳的体表投影，确定切口大 体的位置，如图 进到手术室后，在病人调整 体.位之前先确定好肋骨的走行并标记，调整 体.位后再根据之前的标记做具体切口的标识。 如图，从前向后标记肋骨的走行，这些辅助线不能提前画，要等病人 体.位摆好之后再画，否则容易刻舟求剑，走错肋间。两个椭圆形的标识就是拟做切口的位置。 通过这两个小孔，就可以窥探患者的内心世界了，完成左心耳夹闭后，恢复双肺通气，然后缝合关胸（考虑到胸腔镜下心脏的图片视觉冲击力比较强，所以不在此处展现）。 可以看到每个切口的长度是3cm左右，等皮肤愈合以后，会变成一条白色的线，隐蔽性很强，你很难想象通过这两个花生大的孔就把心脏的病给治好了。事实上，随着微创器械和理念的不断创新，越来越多的复杂心脏疾病能够通过介入或者外科微创技术来治疗，确实为广大心脏病患者带来了福音👍🏻 ✨在此，提醒大家，微创手术虽然是大势所趋，但也是要选择病人和适应征的，不是所有病情和病人都适合做微创心脏手术，毕竟，安全是第一位的，如果片面强调切口美观而影响了手术效果乃至生命安全，那便是得不偿失了。如果您和您的家人、朋友有这方面的困惑想要咨询，欢迎联系我，我是吕医生，希望尽自己所能解除患者之病痛👨🏻‍⚕️

前段时间接诊了一位李先生，急诊剧烈胸痛就诊，这位患者身体倍儿棒，平时烟酒不沾，每天坚持锻炼。这么健康的一个人怎么会在家没有原因剧烈胸痛呢？ 原因竟是半个月前的一次外伤。 患者是一位建筑工人，半月前从高处跌落造成坐骨骨折，骨头没有移位，医生叮嘱回家平卧静养。患者依从性很高，这半个月来吃喝拉撒全都不下床，外伤愈合得很快。 就在他认为基本恢复正常想要自己走着上厕所的时候，忽然他捂住胸口，重重摔倒在地面上…… 急诊入院，CT提示肺血栓栓塞！ 内科介入选择性溶栓效果很好，患者生命得以挽救。 这就是今天要说的病：急性肺栓塞。一般来说见于外伤或术后长期卧床的患者，腿部静脉没有肌肉的紧张包裹和挤压会出现扩张和血流瘀滞，加上术后应用止血药或者饮食较差，容易形成高凝血状态，导致血栓形成。在变换 身体姿态尤其是突然站立时，肌肉收缩会挤压小腿静脉里的血栓导致其脱落进入大静脉系统，经过右心房和右心室进入到肺动脉引起肺血栓栓塞，导致突然胸痛，胸闷，气短，濒死感，严重者会造成猝死。所以该病很容易跟冠心病心绞痛混淆，需要通过化验D二聚体和肺动脉CTA来鉴别诊断。 这么一说您就明白了，李先生在长期卧床的过程中形成了下肢静脉血栓，一起身造成血栓脱落肺栓塞。那么有人会问，怎么预防这类事件发生呢？答案如下：①主动运动：虽然由于各种原因需要卧床，但不等于下肢完全不能活动，比如勾脚这个动作就可以做，每天练6-7组，每组30-50次，可以有效动员小腿肌肉群，促进血液回流，避免血栓形成。②被动运动：主要用于没有自主意识或者自主活动困难的患者，一般会用到腿部按摩气囊，其原理是代替肌肉对静脉血管进行有规律地按压，促进血液回流。③应用低分子肝素抗凝，对于前两种都不适用的患者，需要借助药物抗血栓形成，但在一定程度上可能增加出血风险，需要在医院实施。④下腔静脉滤器：对于已经形成大量血栓而且抗凝效果不佳的患者，需要借助介入办法在静脉的近心端放置一个金属滤网，等治疗结束或者血栓消失以后可以用回收装置将其取出。 ✨关于肺栓塞，您还有什么想知道？欢迎留言提问。

三孔法——小腿小切口3mm，大腿膝侧小切口1.5cm，腹股沟小切口4mm。 话不多说，上图↓ 左腿 右腿 桥血管

冠脉搭桥手术是冠心病三支或左主干病变的首选治疗，这个桥血管从哪儿来呢？最常用的桥血管是左侧胸廓内动脉也叫左内乳动脉，这条血管的内径与冠状动脉最为匹配，一般会将这支动脉全程从胸壁内游离，远端剪下修剪后与冠状动脉前降支做端侧吻合。 左侧胸廓内动脉是动脉桥中应用最多的一支，它的远期通畅率10年高达90-95%。也就是说用这支血管搭桥10年后有九成以上的患者保持通畅！动脉桥除了左胸廓内动脉，右胸廓内动脉和桡动脉也得到了越来越多的应用，考虑到动脉桥有更优异的远期通畅率，所以近年来有些单位开展了全动脉化搭桥，尤其是对年龄≤50岁的患者更有意义。以上就是最为常用的动脉血管桥了，有的人会问，动脉桥取下来对人体有什么损害吗？事实上，人身体上没有什么是生而无用的，但只要做好评估，精细获取，妥善维护血管就会将损失降低到忽略不计，将其作用发挥到极致。比如说桡动脉，是很好用的桥血管，而且对于手臂的供血作用并不是不可取代的。人的手是桡动脉和尺动脉双支供血，只要尺动脉是健全的，桡动脉就可以取下来搭桥救命。另外值得一提的是动脉桥有发达的血管平滑肌，在受到高血压或情绪刺激之后容易发生痉挛，所以术后一般会建议患者管理好血压和情绪，还要口服半年以上的Ca2+通道阻滞剂来为桥血管保驾护航。除了动脉桥，就是静脉桥了，大隐静脉是人体上最容易获取也是长度最富裕的桥血管材料，基本会在99%以上的冠脉搭桥手术中获得应用。相比于动脉桥，它的远期通畅率就逊色了，10年通畅率只有55-60%。但近年来国内部分中心已开始尝试应用no—touch法也就是无触碰方法来获取大隐静脉，尽量减少对血管的损伤，有临床研究证实其远期通畅率可与动脉桥相媲美，本文认为，其价值还需要进一步的长期的研究随访来佐证。 随着患者对切口美观的要求越来越高，获取静脉的皮肤切口也逐渐微创化。 以上就是冠脉搭桥最常应用的桥血管材料了，都是取之于病人本人，用之于病人本人，所以病人桥血管质量的好坏也决定了搭桥的远期效果。关于搭桥手术，你还想知道什么？欢迎留言提问。

心脏上也有耳朵，分别是左心耳和右心耳，他们分别长在左心房和右心房，其实是心房腔的一部分，因突出于心房之外像两个耳朵而得名。按道理来说存在既有道理，但这两个心耳的作用有点像阑尾，留之无味，弃之可惜。在心律失常：心房纤颤的病人心中，左心耳不再是可有可无，而是必须要铲除的恶魔😈，因为房颤会导致血流瘀滞，心房排空困难，久而久之就会在左心耳内形成血栓，血栓脱落可能引起脑梗或者其他重要脏器栓塞。所以该类病人应该切除或者夹闭左心耳以防止血栓脱落。以下就是手术中利用切割闭合器切除的左心耳，有点像鸡翅。 如果是单纯为了预防房颤带来的血栓风险，可以用内科介入方法进行左心耳封堵，或者应用心耳闭合器进行左心耳夹闭。以下就是用微创胸腔镜技术进行左心耳夹闭的场景。 切口很小很美观，手术效果非常确切，术后恢复很快，没几天就能出院了。 如果你身边也有朋友或者家人存在长期房颤，不妨让他们去医院做个心脏彩超，只要心耳里面暂时没形成血栓，就可以做个微创手术把心耳夹闭，杜绝后患。

    49岁的梁先生，因胸闷、气短2天，加重4小时入院。此时此刻，他端坐呼吸，口吐粉色泡沫痰，口唇苍白，四肢湿冷，汗如雨下。他大口大口喘着，仿佛死神已将镰刀压在了他的喉头。    急性心衰，他的生命危在旦夕！    梁先生8年前因风湿性瓣膜病行主动脉瓣和二尖瓣机械瓣膜置换手术，手术顺利，好转出院，院外长期口服华法林抗凝，剂量为“2.5mg与3.75mg交替口服”，未规律检测凝血酶原时间及心脏超声。入院前2天步行100米出现胸闷气短，夜间憋气明显不能平卧。入院前4小时症状明显加重，强迫坐位，呼吸急促，急诊就诊。完善心脏超声检查，提示主动脉瓣重度狭窄并中量返流，LVEF40%，BNP明显升高，以“急性左心衰”收入CCU病房。    时间一分一秒流逝，死神步步紧逼！    转入CCU后，病人状态急转直下，如图所示：     术前最后一张胸片如下，可能大家有点眼熟，像极了新冠肺炎，是那个令人望而生畏的“大白肺”！     手术开始，性命相托，我等必全力以赴！     ……(与死神的赛跑，哪回轻松过？！)     次日凌晨，手术结束，心脏停跳193分钟后再次跳起。     手术术式：主动脉瓣机械瓣置换术+二尖瓣机械瓣血栓及内膜血管翳清除术+房间隔留窗术。     主任说，这么经典的机械瓣血栓卡瓣，十年不遇！     这是手术中从左房侧看到的二尖瓣机械瓣膜，可以看到线结上犬牙一般的内膜增生，内膜跨过缝合环向瓣环内延伸，最后覆盖了双叶瓣中的一叶。从超声上该结构显示不清，故而二尖瓣卡瓣是术中新增加的诊断。     这是手术中从主动脉切口看到的主动脉瓣机械瓣膜，可以看到黑色的瓣叶交界有新生的血栓卡瓣。这便是该案的罪魁祸首了。     摘下损毁的主动脉瓣，近看一下。     考虑到二次手术的复杂性以及病人对体外循环的耐受能力不足，二尖瓣虽然出现了增生的内膜和血管翳，也不打算给做替换了，而是行血管翳清除术，清理下的组织如图：     为了减轻病人的心肺负担，术中直接将ECMO启用，以顺利撤除体外循环。     在与死神的这次拉扯中，我们成为了幸运的一方。     第二天，太阳照常升起。     好多时候，我们不是不愿去心平气静，只是这生死，也不过转瞬之间。    眯了一会儿，起来去看病人，不敢说有多乐观，至少，一切都在向好的方向发展。    是的，这就是在别的病房看不到的景象，是属于心外科重症监护室的独有“风景”。     术后4小时，这胸片看起来舒服了不少。     术后第2天，心功能逐渐改善，在脱离血管活性药之后，血压依然坚挺，我心想，活了！     术后第4天，在病人清醒状态下，成功撤除ECMO。     术后第6天，转回普通病房，复查胸片如下：    这才是49岁的生命该有的样子啊！     事情已经过去有段时间了，再次提笔，是在这桃花初开的季节，生命在无声地孕育，夜晚的风也不再凌厉，我站在窗台，双手插进口袋，忽然间想起我导师曾经说过——在人世间行医的我们不是神，只是有了这么点本领，就不甘心轻易认输罢了……饮冰十年，难凉热血，曾经胆小又青涩的你我也成为了那群敢跟死神掰掰手腕的人！     如果世间真的有岁月静好，便要感谢那一双双默默扛下一切的肩膀。谨以此文向奋战在一线的医务人员致敬。     ⭐️小知识：机械瓣膜置换术后血栓卡瓣是一种极其危急的状态，可在短时间内造成急性心力衰竭，危及生命。如果做完换瓣的病人出现胸闷、憋气症状，需要警惕抗凝不达标，可能已经造成瓣膜功能不全，要尽快前往医院就诊，行心脏彩超检查，评估瓣膜启闭状态，以免错失治疗时机。有的患者虽然规律口服抗凝药，但没有定期化验凝血酶原时间也没有复查心脏彩超，这是存在隐患的，抗凝药口服剂量不足可能引起血栓，口服超量容易引起脏器出血，所以说，手术只是走向健康的开始，术后用心呵护自己的身体才能获得更长久的健康。

    58岁的刘先生躺在手术台上，他的心脏里面有个“乒乓球”在跳动！    3小时前，刘先生因为心慌入院，急诊检查心脏超声提示二尖瓣狭窄伴左房血栓形成，心电图提示心房颤动！诊断考虑风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心房血栓形成，为避免血栓脱落造成脏器栓塞，拟行急诊手术治疗！    手术行二尖瓣人工瓣膜置换+左房血栓清除+左心耳缝闭术，术前评估食道超声，可以看到乒乓球大小的血栓在心房里东奔西走，取出血栓之后，手术团队为之震惊，如图：     见过血栓，没见过这么大的血栓！说是乒乓球一点不为过。     最终手术顺利完成，病人康复，当看到自己心脏里面有这么大的家伙在四处游荡，刘先生哭笑不得😂。     ✨小知识：风湿性心脏瓣膜病一般首先累及二尖瓣，造成瓣膜狭窄、关闭不全，瓣膜失去功能的心脏就像是城门失守的王国，心房会变大，心律会失常，血液瘀滞在心房就会形成血栓，血栓一旦脱落会顺着血流堵塞各种脏器的供血动脉引起脏器栓塞，缺血坏死！如脑梗，肠系膜动脉梗塞，下肢栓塞等等，危害巨大！     所以呢，如果大家有家人、朋友亲戚整天说心慌、气短，不要大意，可能是心脏瓣膜出问题了，要尽早来医院就诊哦👨🏻‍🔬

    58岁的刘先生躺在手术台上，他的心脏里面有个“乒乓球”在跳动！     3小时前，刘先生因为心慌入院，急诊检查心脏超声提示二尖瓣狭窄伴左房血栓形成，心电图提示心房颤动！诊断考虑风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心房血栓形成，为避免血栓脱落造成脏器栓塞，拟行急诊手术治疗！     手术行二尖瓣人工瓣膜置换+左房血栓清除+左心耳缝闭术，术前评估食道超声，可以看到乒乓球大小的血栓在心房里东奔西走，取出血栓之后，手术团队为之震惊，如图： 见过血栓，没见过这么大的血栓！说是乒乓球一点不为过。     最终手术顺利完成，病人康复，当看到自己心脏里面有这么大的家伙在四处游荡，刘先生哭笑不得😂。     ✨小知识：风湿性心脏瓣膜病一般首先累及二尖瓣，造成瓣膜狭窄、关闭不全，瓣膜失去功能的心脏就像是城门失守的王国，心房会变大，心律会失常，血液瘀滞在心房就会形成血栓，血栓一旦脱落会顺着血流堵塞各种脏器的供血动脉引起脏器栓塞，缺血坏死！如脑梗，肠系膜动脉梗塞，下肢栓塞等等，危害巨大！     所以呢，如果大家有家人、朋友亲戚整天说心慌、气短，不要大意，可能是心脏瓣膜出问题了，要尽早来医院就诊哦👨🏻‍⚕️

    58岁的刘先生躺在手术台上，他的心脏里面有个“乒乓球”在跳动！     3小时前，刘先生因为心慌入院，急诊检查心脏超声提示二尖瓣狭窄伴左房血栓形成，心电图提示心房颤动！诊断考虑风湿性心脏病，二尖瓣狭窄，心房颤动，心房血栓形成，为避免血栓脱落造成脏器栓塞，拟行急诊手术治疗！     手术行二尖瓣人工瓣膜置换+左房血栓清除+左心耳缝闭术，术前评估食道超声，可以看到乒乓球大小的血栓在心房里东奔西走，取出血栓之后，手术团队为之震惊，如图： 见过血栓，没见过这么大的血栓！说是乒乓球一点不为过。     最终手术顺利完成，病人康复，当看到自己心脏里面有这么大的家伙在四处游荡，刘先生哭笑不得😂。     ✨小知识：风湿性心脏瓣膜病一般首先累及二尖瓣，造成瓣膜狭窄、关闭不全，瓣膜失去功能的心脏就像是城门失守的王国，心房会变大，心律会失常，血液瘀滞在心房就会形成血栓，血栓一旦脱落会顺着血流堵塞各种脏器的供血动脉引起脏器栓塞，缺血坏死！如脑梗，肠系膜动脉梗塞，下肢栓塞等等，危害巨大！     所以呢，如果大家有家人、朋友亲戚整天说心慌、气短，不要大意，可能是心脏瓣膜出问题了，要尽早来医院就诊哦👨🏻‍🔬

1.劳累后出现心前区疼痛，闷涨感，憋气，持续时间不固定，一般在3-20分钟不等，休息或口服硝酸甘油、速效救心丸后可缓解。——冠心病心绞痛的表现，需要尽快去医院就诊，进一步完善冠脉CTA或冠脉造影检查，明确诊断。2.熬夜后出现胸闷、气短、心慌，口服硝酸甘油不明显缓解，休息后可改善。——房颤或其他类型心律失常，需要去医院检查心电图、24小时动态心电图、心脏彩超排除其他心脏问题。3.逐渐加重的呼吸困难，头晕、乏力发作频繁。——心脏瓣膜病需要去医院检查心脏彩超，明确诊断。4.既往有高血压病史，情绪激动或用力排便后出现胸、腹部剧烈疼痛，口服硝酸甘油不缓解。——高度怀疑主动脉夹层，需要打120快速前往有心脏大血管外科的医院救治，每拖延1小时，死亡率增加1%。5.长期吸烟，出现间歇性跛行，也就是走一段路就会出现下肢酸痛，乏力。——下肢动脉粥样硬化闭塞症，需要前往血管外科就诊。