伍宁

工作中可以看到大量肺小结节的患者，有的表现为磨玻璃结节，也有的表现为实质性结节，很小的3-4mm的结节就有医院建议手术，有时医生会过分渲染肺癌的风险，强调肺癌的可能性不小，同时又不把早期肺癌能够完全治愈，几乎和良性肿瘤等同的预后告诉患者，这就给患者造成极大的心理压力。我并不否认这些小结节中可能会有很小比例的癌前病变或者早期肺癌的可能，但是，我还是希望更多的机构能够严格按照美国国家综合癌症网络(NCCN)指南的推荐，严格把握手术的指征。只要是手术，就会给患者的生理和心理造成创伤，肺功能的损失，伤口的麻木隐痛感，术后支气管残端慢性炎症引起的持续性咳嗽，都会影响到患者的生活质量。大部分肺小结节大并不需要立即手术，我往往根据具体情况全面评估其风险，然后给患者消炎或者3-6个月后复查的建议，这个时候，我听到的最多的担忧就是，6个月时间会不会太长，结节会不会在这段时间内迅速恶化，以致失去控制，影响到肿瘤的根治。这种担心的心情完全可以理解，但是从专业的角度来分析，这个担心是完全多余的，因此，这篇文章将会综合一些肺小结节专业领域顶级期刊发表的论文，系统性的描述肺小结节自然的增长速度和增长规律，当我们明白了小结节的自然演变过程，自然就能控制它的风险，规避不必要的担心和焦虑情绪。首先我们需要知道的是，有多少比率的磨玻璃结节是会进展的，就像我以前的文章论述的，我们可以把这些小结节/磨玻璃结节描述为火山，但是其中有相当部分是休眠火山，那这个休眠火山的比率是多少。这里我们可以参考欧洲放射学杂志上的一篇文章（Qi, L., Wu, B., Tang, W. et al. Long-term follow-up of persistent pulmonary pure ground-glass nodules with deep learning–assisted nodule segmentation. Eur Radiol 30, 744–755 (2020)），这篇文章对110个纯磨玻璃结节进行了长达5年的随访，随访发现58（52.7％）个磨玻璃结节没有变化，52（47.3％）个磨玻璃结节出现了增长。也就是说，超过50%的磨玻璃结节是处于休眠状态。那我们再看进展期结节的生长速度，这里引入一个概念，我们评估它的增长，一般用体积倍增时间来描述（volume doubling time, VDT)，也就是体积增大一倍需要的时间，一般认为，直径增长2mm或者固体成分增长2mm就被为是体积倍增。文章中的数据显示进展期的结节，中位体积倍增时间为1448天，也就是说，这些结节平均要4年才能直径增大2mm，那平均一年才增长0.5mm左右，那半年时间复查，你觉得这个时间间隔会耽误疾病治疗么。接下来我们看另外一篇文章，这篇文章区分纯磨玻璃结节，混合型磨玻璃结节和实质性结节的转归（Ryutaro Kakinuma，et al. Natural History of Pulmonary Subsolid Nodules: A Prospective Multicenter Study.J Thorac Oncol . 2016;11(7):1012-28）。文章对977个纯磨玻璃结节，78个混合型磨玻璃结节和174个实质性结节进行了至少4年的随访。结果显示，纯磨玻璃/混合型磨玻璃结节共1055例，80%的患者5年随访时结节直径增长小于2mm, 里面最终42例接受了手术治疗，病理类型包括14例微浸润癌，23例原位癌和5例腺瘤样不典型增生。所有的结节在至少4年的随访过程中，无一例出现转移。也就是说，总共1055例磨玻璃结节，进行了至少4年的随访，最终42例接受了手术，病理无一例是浸润癌，也就是所有手术患者都得到了完全治愈。实质性结节174例，最终手术切除了49个结节，其中12例浸润性腺癌，26例微浸润癌，10例原位癌和1例腺瘤样增生。因此文章建议纯磨玻璃/混合型磨玻璃结节1年随访一次，实质性结节6个月随访一次。综合上述文章，我们可以大致推论出肺小结节/磨玻璃结节的转归。小结节/磨玻璃结节中，有60%是静止期或者惰性结节，也就是休眠火山。而在进展的40%里面，平均要4-5年直径才能增长大于2mm或者实质成分大于2mm，这其中绝大部分都是浸润前的肺癌，都能通过手术达到根治，完全治愈，无需后续治疗，也不影响生存。所以，当我建议你6个月复查一次的时候，可以充分放心，这个时间，对于小结节进展来说，实在是太短暂。

作者介绍：伍宁，复旦大学附属华山医院副主任医师，副教授，医学博士。擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。 原位癌是否需要手术1.  原位癌的定义一个正常的肺腺泡细胞，在遗传基因以及外部环境，生活习惯等共同致病因子综合作用下，发展成为腺癌细胞，是个循序渐进而又特别漫长的过程，经历非典型腺瘤样增生AAH-原位腺癌AIS-微浸润癌MIA-浸润腺癌的历程。正常肺泡上皮细胞代谢活跃，体积增大，细胞增生增多，在胸部CT图像上表现为5mm以下的纯磨玻璃结节，这个阶段称为非典型腺瘤样增生（AAH）。局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤样增生很常见，在正常人的肺组织上都可以看到，因此是普遍的现象，腺瘤样增生细胞没有肿瘤的特征，是良性病变，对健康没有危害。体内只有很少的一部分腺瘤样增生结节在致病因素的持续作用下，会向原位癌进展，原位腺癌（AIS），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。原位癌一般在CT上表现为10mm以下的纯磨玻璃结节，密度均匀，部分可以看到血管，也有些可以看到小的空洞。2.  原位癌不具有经血或者淋巴结扩散的基础原位癌具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。基底膜是肺泡上皮细胞下面一层很致密坚韧的薄膜，原位癌正常情况下在基底膜上整齐的排列，基底膜下面有丰富的血管和淋巴管，因此，肺癌细胞想要往远处进展，只有经血管或者经淋巴结两个途径，由于原位癌局限在基底膜上方，不能突破基底膜，不能突破基底膜，无法接触到基底膜下方的血管和淋巴管，因此不具有向远处扩散和转移的基础。我常常把基底膜比喻成浴室的防水涂层，这层最主要的特点就是致密坚韧，基底膜将肿瘤细胞隔离在上皮细胞表面，就类似于防水涂层将水隔离在表层空间，不具有向深处远处传递的基础。因此原位癌不具有向远处扩散和转移的能力。3.  原位癌具有惰性和生长缓慢的特征原位癌仅仅只有很少的一部分会持续进展，最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。下面研究对纯磨玻璃结节进行了10年的CT 扫描随访发现，仅有13.5%（89 名患者中的 12 名）的个体或者9.8%（122 个结节中的 12 个）的纯磨玻璃结节会持续增长。近90%的纯磨玻璃结节在漫长的复查过程中，状态稳定不产生变化，这就是纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程，也就是我经常说的休眠火山，90%的纯磨玻璃结节都是休眠火山，可以和人和平共处，不构成健康危害。即使10%的处于持续进展中的纯磨玻璃结节，进展也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volume doubling time ，VDT）来描述肿瘤的发展速度，参考下面的研究，持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为 800-1200天。一般直径增长2-3mm,体积翻倍。因此处于活跃期持续进展的原位癌结节，3-4年的时间内，结节直径增长2-3mm,平均到一年时间，直径增长小于1mm,在CT图像上很难察觉变化，因此提倡对于原位癌，可以6-12个月随访一次的依据。间隔太短，即使处于增长期，也察觉不到变化，过于频繁的CT扫描反而增加不必要的辐射风险。4.  原位癌即使进展到微浸润癌手术，效果和原位癌手术完全一样肺癌肿瘤分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 为1A1期。下面这个研究统计了412例原位癌和675例微浸润癌的生存时间。发现原位癌和微浸润癌的5年生存率都是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌5年生存率100%，并且都能实现长期的生存，因此我们认为是治愈，不会复发和转移，不影响生存。综合建议：1.  原位癌不建议手术，尤其是持续稳定期的原位癌。90%的原位癌倾向于维持稳定状态，和宿主可以维持和平共生的状态，手术必然带来肺功能损伤，伤口持续的麻木等不适，对这90%的休眠火山进行干预，得不偿失。2.  位置较深，需要切除整个肺叶的原位癌，是完全不考虑手术，手术带来的肺组织损失多，对生活治疗影响大，手术得不偿失。3.  即使10%处于进展期的原位癌，生长速度小于1mm/年， 定期6-12个月复查，不会耽误治疗。4.  即使极少数原位癌进展至微浸润癌，微浸润癌和原位癌手术效果完全一样，都能长期生存不影响寿命，因此，有微浸润癌这个缓冲阶段，原位癌可以放心观察。5.  对于原位癌持续进展，有往微浸润癌进展，如果患者焦虑思想压力大，对正常生活和工作造成较大影响的，可以适当放宽手术指征，手术也以楔形切除或者肺段切除等对肺组织损伤小的方式进行。

肺叶切除是早期肺癌标准的手术治疗方式，但是在临床诊疗过程中发现，对于一部分很早期的肺癌，亚肺叶切除和肺叶切除具有一样的预后，这就给外科医师新的思考，亚肺叶切除可以保留更多的肺功能，患者的生活质量明显优于肺叶切除，这也是亚肺叶切除这些年兴起的重要原因。亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，楔形切除的优点是操作方便，切除的肺组织最少，主要适用于位于外周1/3小结节的切除。肺段切除需要单独处理肺段的动脉，静脉尤其是支气管，因此肺段切除的范围是固定的，就是肺段支气管所属的全部肺组织，一般而言，肺段切除范围大于楔形切除，但是小于肺叶切除。但是肺段切除和肺叶切除一样，都是解剖性切除，也就是根治性切除手术。肺结节手术，首先考虑的是根治程度，另外关注的重点就是术后肺功能恢复程度，保留的肺功能和生活质量直接相关，因此切除肺组织的多少直接决定了生活质量。工作中接触的患者往往对肺组织的切除程度缺乏直观的认识，这篇文章主要讲解不同手术切除方式，术后肺功能恢复的程度。先看下面的图片，从左到右依次是楔形切除，肺段切除和肺叶切除，可以很直观的看出，楔形切除肺组织损失最少，肺段切除居中，肺叶切除最大。最右边的示意图是肺段的划分，每一个肺叶是由多个肺段构成，上叶由3个肺段，中叶由2个肺段，下叶由4个肺段构成，精准的肺段切除，一般是一个肺叶的1/3-1/4，因此单独一个肺段切除的体积就是整个肺叶的1/3。下面一个例子，便是近期一个手术患者，左肺下叶背段的磨玻璃结节，直径约1 cm, 我给患者做了左肺下叶背段切除，背段大概占下肺叶体积的1/4，切除下来的肺标本组织就是第二张图片，拿在手上大家可以感受下肺组织的大小，下面纱布的宽度大概是10cm, 缝线地方就是肺癌组织，最终病理是微浸润腺癌。大家也可以由肺段的体积初步估计肺叶的大小。肺是有弹性的，切除的肺组织不能再生，但是可以由临近肺组织体积的膨大，填充相应的空间，所以肺结节切除术后，胸腔一样是填满的，但是肺功能多少都会有损失，这个损失的比率，也是临床医生必须估量的指标，也直接决定到患者的手术耐受和术后生存质量。有相关研究评估术后肺功能的恢复程度，这里引入一个肺功能的评价指标，第1秒用力呼气容积FEV1，在医院做过肺功能检测的都知道，测量肺功能首先要尽力吸气，然后尽力呼出气体，测量第一秒内最大呼气量就是FEV1，是判断通气功能最基本的指标。我们先看日本同行的一个研究，将肺癌手术患者分为肺叶切除组、肺段切除组和楔形切除组，研究了肺功能随时间变化的情况，测量和评估术后1 秒用力呼气量（FEV 1）与术前值的百分比，研究结果显示术后1年的时候，肺叶切除组FEV 1为91.3%，肺段切除组为93.8%，楔形切除组为98.1%；术后5年的时候，肺叶切除组FEV 1为86.2%，肺段切除组为91.1%，楔形切除组为94%；因此随着时间的延长，肺的生理机能下降，肺功能的损失有逐步放大的趋势，因此保留更多的肺功能，对于患者的长期生存质量特别重要。第二个是国内同行的研究，评估胸腔镜术后肺叶切除、肺段切除和楔形切除术后 6 个月的肺功能变化，研究结论是楔形切除对肺功能的影响最小。平均下来胸腔镜肺段切除术每个肺段损失 5%的肺功能，而肺叶切除术每个肺叶损失 10%的肺功能。综合以上研究可以明确，胸腔镜肺叶切除损失的肺功能最多，每个肺叶损失约10%；肺段切除损失的肺功能居中，每个肺段损失约5%；楔形切除最少。而且随着时间的延长，肺生理机能退化，肺功能损失有放大的趋势。楔形切除虽然损失最少，但是楔形切除不是根治性手术，每种手术的适用情况都应该根据实际情况综合判断，在手术根治和肺功能保留上达到最优平衡。

肺结节的切除，其实是包括结节在内一定范围的周边正常肺组织的切除，我们通常将肺结节切除方式分为肺叶切除和亚肺叶切除，亚肺叶切除又包括楔形切除和肺段切除，亚肺叶切除是直径小于2cm，表现为磨玻璃特征为主的结节切除的主要方式。仅仅结节切除是不够的，我们还需要保证切除的结节周边有正常的肺组织做缓冲，这个缓存地带就是切缘，结节离切除的肺组织边界最近的距离就是切缘。切缘足够是肿瘤不会复发的基础，但是切除的越多，剩下的肺组织就越少，外科医生总是在切缘足够和保留尽量多的肺组织之间达到平衡，这个平衡的掌握一方面依赖于外科医师对结节判断的临床经验和手术技巧，更很重要的方面，依赖于大量的临床数据的总结。 亚肺叶切除中切缘是保证手术根治的最重要指标，一般在病理报告上会体现出来，就是切缘阴性，也就是切缘没有肿瘤。对于肺肿瘤来说，切缘阴性是最低的要求，当然我们也希望肿瘤离切缘有足够的距离，这样才可以保证肿瘤不容易复发，亚肺叶切除中，对于切缘是有规定的。NCCN指南特别强调，术中需要保证切除肺组织切缘距离病变边缘≥2 cm，或切缘距离≥肿瘤直径。 切缘的距离是无法通过术前的CT图像评估，唯一的测量方式就是标本取出后由外科医师测量，同时还可以测量肿瘤直径，肿瘤距离胸膜的距离，下面我将以自己手术的三个典型例子介绍切缘，胸膜距离等指标的测量和意义。 第一个例子是右肺上叶的磨玻璃结节，直径约1.2 cm,第一张图是术前的CT图像，我们可以看到，结节距离胸膜有一段距离，测量下来大概是4mm左右, 红线标注的距离就是结节离胸膜的距离。我给患者做了右肺上叶后段切除，后段大概占右肺上叶体积的1/3，切除下来的肺标本组织就是第二张图片，肺是红褐色，中间圆形，像鱼肉一样白色的组织就是肺腺癌组织，在肺腺癌组织周围，我标注了两条线，红线就是肿瘤距离胸膜的距离，可以看到肿瘤是没有侵犯到胸膜。蓝线标注的就是肿瘤距离切除肺的边界的距离，这个距离目测也是大于肿瘤直径，实际测量下来也有2cm, 这样的肺段切除便是根治性手术，由于上叶肺组织保留了2/3，术后半年的肺功能几乎可以达到术前的标准，患者的生活质量几乎不受影响，这就是肺段切除的重要意义，既能保证根治，同时也对肺功能有最大限度的保留，不影响生活质量和预后。第三张图便是病理报告，可以看到最终病理是微浸润腺癌，胸膜未见侵犯，有的病理报告会标注肿瘤的切缘距离，我们医院常规不标注，患者遇到这种情况，可以从主刀医师那里询问相关信息，微浸润癌是不会复发转移的，可以达到100%长期生存，达到临床根治。 第二个例子是右肺下叶前基底段磨玻璃结节，肿瘤直径1cm, 第一张CT图像中我们可以测量肿瘤距离胸膜2-3mm, 肿瘤直径1cm左右。患者做了基底段切除，第二张图是切除的标本组织，红色圆圈中紧贴胸膜凸起的便是肿瘤组织，可以看到胸膜被肿瘤顶起来了，但是胸膜表面色泽没有异常，蓝色标注的是切缘的距离，本例中切缘大于2倍肿瘤直径的，也就是大于2cm。第三张图像是最终石蜡病理，也是微浸润腺癌，前基底段相当于右肺下叶的1/3-1/4，这样的肺功能损伤是极少的，并且切缘足够长，达到根治的同时，不影响生活质量和长期生存，这样的手术患者是极其获益的。 临床工作中有胸膜侵犯的也很常见，我们这里说的胸膜侵犯，是指脏层胸膜侵犯。在国际肺癌研究协会肺癌TNM分期标准中，脏层胸膜侵犯使肿瘤T分期从T1提高到T2，相应的肺癌TNM分期也从ⅠA期（T1N0M0）提升至ⅠB期（T2aN0M0），因此胸膜侵犯是重要的风险因素，ⅠA期不需要辅助化疗，而ⅠB期非小细胞肺癌可根据情况评估是否需要辅助化疗，因此判断胸膜侵犯十分重要。 脏层胸膜有5层结构，其中特别重要的是弹力纤维层，弹力纤维层的突破对分期和预后才有意义。对于胸膜是否有侵犯，CT图像或者肉眼观察标本都是不准确的，只有依赖弹力纤维染色结果判断，因此病理科常常需要特别的染色方式显示弹力纤维层，这种方法就是弹力纤维染色。病理上将胸膜侵犯分四个层次：PL0浅表侵入但未突破脏层胸膜弹力层; PL1，肿瘤侵犯超过脏层胸膜弹力层; PL2，肿瘤侵犯脏层胸膜表面; PL3，侵犯壁层胸膜。只有PL1和PL2才算脏层胸膜侵犯，分期才能分为ⅠB期。 第三个例子是右肺上叶实性结节，肿瘤直径2cm, 第一张CT图像中我们可以看到肿瘤和胸膜完全融合。患者首先做了左肺上叶楔形切除，病理是腺癌，随后做了左肺上叶切除加上纵隔淋巴结清扫，第二张图是最终石蜡病理，浸润腺癌，胸膜侵犯，分期就是IB期。对于有胸膜侵犯的，标准的肺叶切除加上淋巴结清扫是必须的。

世界卫生组织（WHO）2021年发布的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版），这本书是研究肺癌的临床医生和病理科医生必备的参考书籍，里面会对肺癌的各个进展阶段和分类进行详细的区分。《WHO肺部肿瘤组织学分类》经历了2004-2015-2021年这三个版本，这是对肺癌深入研究，不断更新观念的20年，尤其是对表现为磨玻璃结节的原位癌的诊断和定义也在不断的更新。在2004年之前，没有原位癌的定义。在2004年版中首次提出原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）概念； 延伸到2015年，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变包括非典型腺瘤样增生(AAH)和AIS，浸润性病变，包括微浸润腺癌和浸润性腺癌。2021年版，抛弃了浸润前病变的说法，以腺体前驱病变代替。原位癌和非典型腺瘤样增生定为前驱病变，这是2021年这一版里的最大的变化。概括的来讲，原位癌和非典型腺瘤样增生以前归为浸润前病变，现在称为腺体前驱病变。腺体前驱病变可以认为是不属于肺癌的范畴。相关概念非典型腺瘤样增生（AAH, Adenomatous atypical hyperplasiar），非典型腺瘤性增生通常是≤5mm的病灶，局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤性增生细胞没有肿瘤的特征，认为是良性病变。原位腺癌（AIS, Adenocarcinoma in situ），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只能有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。微浸润腺癌（MIA, Minimally invasive adenocarcinoma），微浸润腺癌是≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破。浸润性腺癌（AI, invasive adenocarcinoma），是恶性上皮肿瘤，具有腺体分化、粘蛋白产生或肺细胞标志物表达。肿瘤表现为腺泡状、乳头状、微乳头状、鳞状或实体状生长方式。原位癌的生长速度和分子生物学特征浸润性腺癌一般经历从AAH-AIS-MIA-浸润腺癌的进展。但是AAH、AIS和MIA是有区别的。AAH的细胞只是增生，还不具备肿瘤细胞的特征。AIS具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。一旦达到MIA时，具备癌细胞特征，且突破基底膜。AIS是从正常细胞转换为肺腺癌细胞的中间状态，也是肺腺癌发生发展中的关键环节。但是AIS存在巨大的异质性，某些AIS可数年保持稳定，但某些AIS具有发展为MIA的潜力。AIS进展有三大生物学特征：1，    AIS仅仅只有很少的一部分会持续进展，以致最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。 下面的一个研究对89 名患者肺内122 个纯磨玻璃结节进行了10年的低剂量 CT 扫描，平均随访时间是59个月，研究发现具有纯磨玻璃结节的患者中出现结节持续增长概率为 13.5%（89 名患者中的 12 名）。纯磨玻璃结节持续增长概率为 9.8%（122 个结节中的 12 个）。持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为 769 天。因此得出结论，大约 90% 的筛查检测到的纯磨玻璃结节在长期随访过程中没有生长，因此大多数纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程。2， 即使处于活跃进展期的AIS生长速度也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volume doubling time ，VDT）来描述肿瘤的发展速度，影像学上的纯磨玻璃结节（原位癌）的体积倍增时间是800-1200天，这是个极其缓慢的过程。我们可以参考下面的一个研究，研究者将近3000例肺浸润腺癌患者的小结节数据进行统计分析，依据腺癌的亚型进行分类统计得出各亚型的体积倍增时间，得出各亚型的的中位体积倍增时间如下：贴壁型1140.6天；腺泡型603.2天；实性和微乳头状232.7；乳头状599.0天；原位癌的组织亚型只有贴壁型，因此处于持续进展期的原位癌，体积倍增时间也长达1140.6天，也就是说3-4年才能增加一倍。这还是处于活跃期持续进展的原位癌。大部分原位癌更容易表现为惰性特质，因此生长速度还将远远低于1140.6天的倍增时间。3.     实质性成分的出现和增加是原位癌向MIA或者浸润癌转化的可靠证据。腺癌可以表现为贴壁型，腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型。贴壁型是唯一的非浸润亚型。腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型生长都成为侵袭性腺癌成分。原位癌只能有贴壁亚型，在CT上的表现就是纯磨玻璃结节。腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型等侵袭性亚型成分一旦出现，在CT上的表现就是实质性成分，如果小于5mm就是微浸润癌，超过5mm就是浸润癌。磨玻璃结节需要手术干预的特征纯磨玻璃结节（原位癌）一般是贴壁型生长，而浸润性亚型（腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型）均可表现为实质性成分，因此纯磨玻璃结节转化为微浸润或者浸润癌，必然伴随着实质性成分的出现。下面的研究也清晰的证实：磨玻璃结节进展到微浸润或者浸润癌，实质性成分是磨玻璃结节进展的唯一高风险因素。因此对于纯磨玻璃结节（原位癌），自然的进程中只有10%会进一步进展，进展的过程中也必然伴随着实质性成分的出现，进一步讲，如果实质性成分小于5mm,一般不会超过微浸润癌诊断，如果实质性成分大于5mm,可能达到浸润癌诊断。因此，我个人将随访过程中出现实质性成分，纳入可以考虑手术的明确指征。NCCN指南采用了国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的TNM分期系统，IASLC数据库包括1999年至2010年间从16个国家/地区的35个来源机构收集的近10万例新诊断肺癌病例的数据，TNM分期中，T代表原发肿瘤，原位癌为Tis, 随着肿瘤直径的增大，分为T1-T4不等，其中对于磨玻璃结节的T分期，计算的是磨玻璃结节中实质性成分的直径，而不是整个磨玻璃结节的直径，同样也证实了实性成分出现和大小的临床意义。原位癌和微浸润癌的预后TNM分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 为1A1期，1cm以内的浸润癌同样为1A1期，但是微浸润癌和1cm以内的浸润癌预后是不一样的。下面这个相关研究统计了1524例其中412例原位癌，675例微浸润癌和437例IA1期（1cm之内的浸润癌）浸润癌。统计发现原位癌和微浸润癌的5年生存率是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。但是IA1期浸润癌中出现8例复发和转移，其中3例死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，都明显优于IA1期浸润癌，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌复发和转移是罕见的，5年生存率100%，因此我们认为是治愈。（图中原位癌AIS和微浸润癌MIA是上面的蓝线，术后都是100%长期生存）原位癌的特征总结综上所述，我认为原位癌表现为纯磨玻璃结节，具有惰性和极其缓慢的生长特征，在长期的随访过程中，仅仅只有10%的纯磨玻璃结节可能进展为微浸润癌或者浸润癌，即使处于进展期的原位癌，体积倍增时间也在800-1200天左右。因此每6-12个月复查一次是安全而且辐射剂量也是可以接受的。如果随访过程中，没有形态和大小的变化，可以不用处理，定期复查。如果复查过程中，磨玻璃结节中出现了实质性成分，这是原位癌进展成为微浸润癌或者浸润癌的必然过程和规律，一旦出现实质性成分，那就可以考虑手术。我认为原位癌阶段没有必要手术，主张对微浸润癌阶段进行手术治疗。无论是原位癌阶段还是微浸润阶段，通过手术，都能达到100%的长期生存，不会出现复发和转移，临床达到完全治愈。 

        肺结节的切除，其实是包括结节在内一定范围的周边正常肺组织的切除，经常有患者问我，为什么不是仅仅把结节抠出来，这就涉及到手术切缘的问题，仅仅结节切除是不够的，我们还需要保证切除的结节周边有正常的肺组织做缓冲，这个缓存地带就是切缘，结节离切除的肺组织边界最近的距离就是切缘，一般在病理报告上会体现出来，就是切缘阴性，也就是切缘没有肿瘤。对于肺肿瘤来说，切缘阴性是最低的要求，当然我们也希望肿瘤离切缘越远越好，这就越不容易出现复发，对于一些磨玻璃结节，我们采取亚肺叶切除的方式，要求是切缘大于2cm或者切缘大于结节的直径，切缘足够是好事情，但是切除的越多，剩下的肺组织就越少，外科医生总是在切缘足够和保留尽量多的肺组织之间达到平衡，这个平衡的掌握一方面依赖于外科医师对结节判断的临床经验和手术技巧，更很重要的方面，依赖于大量的临床数据的总结。正是在大量的循证医学数据支撑下，肺结节的切除，发展到现在主要表现为三种形式：楔形切除，肺段切除和肺叶切除。我们通常将肺切除方式分为肺叶切除和亚肺叶切除，这样区分最重要的出发点还是因为肺叶切除依然是I-II期肺癌以及部分可切除的III期肺癌最标准的手术方式，下图1截取自2020年CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南。我们可以看到开放切口或者微创技术下的解剖性肺叶切除+纵隔淋巴结清扫都是肺癌的标准治疗。                   图1.CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）指南肺叶切除是标准化治疗，但是随着小结节发现的越来越多，分期越来越早，在临床诊疗过程中发现，对于一部分很早期的肺癌，亚肺叶切除和肺叶切除具有一样的预后，这就给外科医师新的思考，如果不需要切除肺叶，预后也一样，很明显，亚肺叶切除可以保留更多的肺功能，患者的生活质量明显优于肺叶切除，这也是亚肺叶切除这些年兴起的最重要的原因。亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，虽然两者都是切除一定大小的肺组织，但是操作起来难度是截然不同的，见下图2演示的是楔形切除右肺上叶小结节，楔形切除B提示右肺上叶小结节，楔形切除A提示的是手术操作过程，对于楔形切除而言，只需要把病变组织提起来，然后用一次性切割器切断即可。肺段切除B提示的是右肺上叶尖段结节，肺段切除A提示的是手术过程，和楔形切除不同，肺段切除需要单独处理肺段的动脉，静脉尤其是支气管，因此肺段切除的范围是固定的，就是肺段支气管所属的全部肺组织。图2. 肺段切除和楔形切除图示肺段切除由于对段支气管和段门动静脉的精确解剖和处理，因此肺段切除和肺叶切除一样，都称之为解剖性切除。我们可以这样比喻一个肺叶，比如右肺上叶见下图3，有三个肺段，尖段S1，后段S2和前段S3，我们可以把上叶比喻成一颗树，这三个段就是上叶这颗树的三个大分支，一般来说淋巴结都是沿着支气管分部的，外周的小结节，如果有淋巴结转移，一般也是先汇合到段支气管根部，然后再汇集到叶支气管根部，肺段切除说到底就是把带有树冠上小结节的完整树杈切除，自然也就将小结节全部引流途径的淋巴管和淋巴结切除干净了。楔形切除就是将树冠上小结节以及周围一些正常结构切除，但是由于没有对引流区域的根部支气管和动静脉进行处理，因此对于恶性小结节的处理更推荐解剖性肺段切除。同理，如果把S1和S2,S3一起切除，就是肺叶切除。肺段和肺叶切除都是解剖性切除，但是楔形切除就不是解剖性切除。图3. 肺叶段示意图亚肺叶切除目前主要适用于以下情况：（1）患者功能状况无法耐受肺叶切除；（2）直径≤2 cm的周围型小结节、同时具备以下条件之一：磨玻璃(ground-glass opacity, GGO)成分>50%；长期随访肿瘤倍增时间≥400 d；病理为原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）或微浸润腺癌（minimally invasive adenocarcinoma， MIA）；（3）亚肺叶切除要求：应保证切缘 ≥2 cm或≥病灶直径；相比于楔形切除更推荐解剖性肺段切除；除非患者功能状况不允许，否则同样应行肺门、纵隔淋巴结采样。楔形切除一般适用于在外周1/3带的小结节的处理，如果一个小结节位置很深，尤其是距离肺门很近，楔形切除是无法实施的，下图4，5显示的是近期我的一个手术患者，女性，42岁，左肺上叶尖后端实质性小结节，消炎后复查没有变化，从下图可以看到，结节位置很深，这么深的结节，没有办法把结节提起来，楔形切除也就无法做到，只能选择肺叶切除或者肺段切除。我选择了做尖后段切除，术中冰冻病理和术后病理都是微浸润腺癌，对于这个患者而言，肺段切除是最好的方式，尖后段切除只损失了左肺上叶1/3的肺功能，效果预后和肺叶切除是一样的，无疑肺功能的损失可以忽略不记，生活质量和术前几乎无影响。患者反映除了伤口略有疼痛外，手术后几乎感觉不到呼吸和术前有什么不同。达到根治的良好效果又保存患者的肺功能和生活质量，的确是外科医师最终的追求。图4，5左肺尖后段微浸润腺癌

肺部小结节是让很多患者焦虑和困惑的疾病，尤其是对于直径大于8mm,实质性成分偏多的混合型磨玻璃结节或者实质性结节，第一次发现可能就达到了需要手术的指征，有些医生可能会建议手术，这个时候的确是最纠结的，又想尝试消炎，如果是良性呢，消炎能消掉就没有必要手术；但是等待消炎的过程中，又担心是肿瘤，是不是消炎会耽误治疗，左右为难。     其实很多文献的经验总结，为我们提供了规范的处理方式，我们上次分享的文章《磨玻璃结节肺癌的管理策略》提到，对于新发的肺部小结节，短期4-6个月的随访是必要的，这将有效的减少将良性结节当作恶性肿瘤手术的可能性，也就减少了肺小结节的过度手术治疗问题。     事实上，文献报道肺部小结节经过消炎治疗或者一段时间的随访观察，能够消除的比例还不少,我们看下列科研人员的研究《肺结节回顾性分析中短暂结节的比例和特征》,肺结节根据影像分为短暂存在的肺结节和持续存在的肺结节,一共317例，其中63.7％为实性结节，20.2％为混合型磨玻璃结节和16.1％为纯磨玻璃结节。随访期间 114例（36％）的结节自发消退或经过一个疗程的抗生素治疗后消失,而203例（64％）结节未改变或增大。本文作者在对短暂存在的结节病因分析中指出,最常见的原因是肺炎,其他原因还包括肺嗜酸性粒细胞浸润和肺结核等,但是也有近一半的短暂性肺结节病因不明。     类似的论文如下报道了186例磨玻璃结节, 随访过程中有37.6％的纯磨玻璃结节和48.7％的混合型磨玻璃结节自然情况下或在抗生素治疗后消退。下面,我将以经治的两个例子说明消炎治疗以及复查间隔时间的选择,第一个例子是个男性,33岁,CT发现左肺下叶混合型磨玻璃结节,直径9mm,结节中实质性成分较多,表现为点状高密度影,经过抗生素治疗后间隔3个月去复查,发现结节完全消失.     第二个例子,男性,68岁,CT发现右肺中叶混合型磨玻璃结节,直径10mm,实质性成分较多,结节周围血管形成网络结构,经过左氧氟沙星消炎治疗12天后,间隔近3个月复查,结节基本消除,仅剩下少许阴影.     因此,我个人建议消炎后能够有2-3个月的时间间隔再去复查胸部薄层CT,从药物达到有效的治疗浓度,到起作用,直至炎症的吸收是需要时间,上面第二个例子消炎后近三个月的时间还是有少量炎症的残留.     总结:肺部结节有30%-40%可能在随访过程中自然消退或者在抗生素的作用下消失,新发的肺部结节,建议手术前至少4-6个月随访时间以减少良性结节手术导致的过度治疗,消炎治疗后建议2-3个月时间再去复查胸部薄层CT,消炎到复查的时间间隔太短,可能观察不到炎症的消退过程.

肺磨玻璃结节是让很多人焦虑，闻磨色变的一大类疾病，磨玻璃结节在人群里的发病率很高，我们单位体检，每年也都能筛查出一批患者，我们对磨玻璃结节的认识也是从最近十年开始，由于经验和认识的不同，医生对于磨玻璃结节性质的解读，手术时机的选择，手术方式策略和预后的处理也会有很大的不同。我个人的经验总结出磨玻璃结节几个突出的特点：1.     磨玻璃结节的病理具有多样性。磨玻璃结节病理可以是慢性炎症，腺瘤样不典型增生，原位癌，微浸润癌，浸润癌等等。因此，准确识别恶性的磨玻璃结节特别重要。把良性识别出来，恶性的才可能考虑手术。但是仅仅识别恶性也是不够的，术中如何确定肺癌的进展阶段，以指导肺癌切除范围和淋巴结清扫策略同样重要。我们知道浸润前肺癌，原位和微浸润腺癌，只需要做楔形切除或者肺段切除即可，无需淋巴结清扫；但是浸润腺癌需要做肺叶切除加系统性淋巴结清扫。因此术中准确定性，对于手术策略具有重要的指导意义。在根治的同时，尽量多保存肺功能，也就是所谓的，既不能少切，也不能多切，对于术后的生存质量至关重要的。2.     磨玻璃结节另外一个突出的特点在于预后良好，无论是纯磨玻璃结节，还是混合型磨玻璃结节为特征的肺癌，均具有良好的预后。正是因为磨玻璃结节类型的肺癌患者，均能长期存活，因此，尽量保存这些患者的肺功能，意义就特别重大。我们可以一起学习最新的一篇文献，这篇文献对肺磨玻璃结节的诊疗策略做了全面的论述，尤其是对磨玻璃结节术前随访时机，手术策略和预后做了很精彩的总结，这将非常有助于提高我们对磨玻璃结节的认识。这篇论文题目叫做磨玻璃结节肺癌的管理策略，国内同行发表在2020年11月的ATS杂志上，ATS译为胸外科年鉴，是胸外科临床领域最好的杂志，这篇总结性的论文归纳了肺磨玻璃结节诊断，随访，手术策略，预后等各个方面的策略，可以认为是磨玻璃结节最前沿的经验总结。                                               1.     人群中磨玻璃结节的发病率欧洲和亚洲对人群随机行胸部CT筛查，发现3%-5%的人肺部可以发现GGO病变。国内研究发现临床上新诊断的肺癌，绝大部分表现为磨玻璃结节，因此磨玻璃结节在人群中很常见，筛查发现的磨玻璃结节，对于肺癌的早期诊治，具有特别重要的意义。2.     GGO可以表现为哪些良性或者恶性病理类型，怎么区分良性和恶性肿瘤呢？GGO可以是良性的，也可以是恶性的，良性病变包括局灶性间质纤维化，慢性炎症，出血，腺瘤样不典型增生。恶性病变包括浸润前腺癌（原位癌和微浸润癌）和浸润性腺癌。临床工作中，怎样把良性GGO区别开来，减少对良性病变行手术治疗，是防止GGO过度治疗最重要最艰巨的任务。文章指出，对于新发现的GGO病变，短期（4-6个月）的随访对于减少不必要的良性病变手术至关重要。良性的GGO可能会消除，但是恶性的GGO没有自行消失的报道，因此一段时间的随访是鉴别诊断良性和恶性GGO病变最佳的方法。3.     GGO病变多少比率会进展到肺癌具有GGO特征的肺腺癌通常被认为是惰性的。但是在自然的过程中，一部分GGO会持续进展，并最终发展成肺癌。研究发现大约20％的纯GGO和40％的混合性GGO会持续进展。4.     GGO本身就意味着具有良好的预后具有GGO成分的肺腺癌，预后远好于实体结节腺癌，相关研究报道，纯GGO的5年总生存率为100％，混合性GGO为87.6％而实体结节为73.2％。现行的NCCN指南将磨玻璃结节按实质性成分大小分为不同的T1分期，但是很多文章报道，磨玻璃结节本身就是预后良好的标志，磨玻璃结节的预后和实质性成分的大小并没有很大的关系。胸膜侵犯也是影响肿瘤分期的一个重要因素，有胸膜侵犯的，临床分期为IB期，但是很多文章指出，磨玻璃结节即使有胸膜侵犯，预后也不会变差，因此磨玻璃结节的胸膜侵犯并不是不良预后的危险因素。5.     GGO术前可能不需要脑磁共振成像，骨扫描或支气管镜检查以GGO为特征的早期肺腺癌，出现淋巴结转移和远处转移几乎没有报道，因此头颅，骨筛查并不是必需的检查。另外GGO一般位于肺的外周，气管镜检查不会有阳性发现，因此气管镜也不是术前必需的检查。6.     术中冰冻病理是指导GGO手术范围和淋巴结清扫的最佳措施手术是GGO的最佳治疗方法。术中冰冻病理是指导GGO病变的切除策略的最佳选择。术中冰冻病理可以精确区分浸润前腺癌（非典型腺瘤样增生，原位腺癌，或微浸润腺癌）和浸润性腺癌。浸润性腺癌患者需行肺叶切除加系统性淋巴结清扫术；浸润前病变包括非典型腺瘤性增生，原位腺癌或微浸润腺癌患者应行亚肺叶切除（楔形切除或者肺段切除），并且不需要行淋巴结清扫。原位腺癌或微浸润腺癌患者接受了亚肺叶切除并且没有行淋巴结清扫的5年无疾病生存率为100％。伍宁论细节: 术中冰冻病理在指导肺磨玻璃结节手术策略中具有决定性意义，我将分几个不同的层次论述：1.     磨玻璃结节在影像学上表现相似的结节，病理可以有完全不同的类型，下面三个例子，是我近期手术患者的CT图像和术中冰冻病理，我们可以看到，三个结节虽然都表现为8-10mm混合型磨玻璃结节，但是病理报告却可以是原位癌，微浸润癌或浸润腺癌，因此凭术前CT图像特征判断结节性质而决定手术方案，这个是不严谨和不负责任的。最大的弊端在于，浸润前肺癌（原位癌和微浸润癌）如果做了肺叶切除，这个是过度治疗，过多损失的肺功能会影响到长期的生活质量。而浸润性肺癌做了亚肺叶切除，这个是治疗不足，面临二次手术的风险，所以避免这两个风险的最好办法就是做术中冰冻病理，术中冰冻病理可以提供精确的定性，为手术范围和淋巴结清扫策略保驾护航。2.     我要特别强调的是术中冰冻病理而不是术后冰冻病理，以往咨询的患者，有做了肺叶切除后，将肺叶标本送去做冰冻病理，这种其实和没做没有区别。术中冰冻病理是为了确定结节性质，而根据术中冰冻对于浸润癌和浸润前肺癌的诊断，决定后续是否需要做肺叶切除，是否需要做淋巴结清扫。因此术中冰冻病理结果在前，确定手术方案在后，病理指导手术，才是最根本的目的。3.     磨玻璃结节，由于和正常肺组织密度接近，因此术中往往很难凭手指触摸，而达到结节的精确定位。因此，我通常会在手术前几个小时，在CT引导下进行小结节穿刺针定位，这个是在CT室，局麻下完成，定位完成后，紧接着便进入手术室，完成外科手术。术前定位最重要的优点就是准确，下图第一张照片，就是腔镜下视角，一眼就可以看到穿刺定位针，就能知道结节的准确位置，这非常有利于结节的精确快速切除。穿刺针随着结节和肺组织一起取出，如下中图所示，最右边的图是小结节切开的样子，橘色方框中略显灰色的结节，便是上面三个例子中微浸润癌的结节。术前穿刺定位对多个结节也适用。有朋友咨询说小结节当地医院可以保证通过肺叶切除切下来，但是不保证能找得到，这个说法我个人觉得问题很多，损失这么大的肺叶和这么多的肺功能，最后连病理是什么都不知道，这个是不是也很可悲。通过术前的精确定位，可以保证小结节的精确切除，尽量保存更多的肺功能又能达到诊断目的，这么好的方法，为什么不用呢。7.     以GGO为特征的腺癌出现淋巴结转移的概率极低，多个GGO病变一般考虑多原发，不考虑转移以往的研究表明，以GGO为特征的原位腺癌或微浸润腺癌，不会出现淋巴结转移。即使在混合型GGO的浸润性腺癌中，淋巴结转移也是罕见的（0%-2.2%）。因此，GGO为特性的腺癌，可能不需要进行系统的淋巴结清扫术。以GGO为特征的腺癌，一般不会出现淋巴结转移，更不会出现肺内转移；肺内的转移瘤，不会表现为GGO病变。因此肺内多个GGO病变，一般均考虑多原发，不考虑转移。8.     GGO的随访时间和频率术前随访：对于新发现的GGO病变，短期（4-6个月）的随访对于减少不必要的良性病变手术至关重要。术后随访：由于GGO的良好预后，术后CT复查间隔时间太短，有过度随访的问题。过度随访最大的隐患在于CT辐射的潜在致癌性，美国国家肺部筛查试验数据分析发现，每2500名筛查参与者中，约有1例癌症死亡可能是由CT成像辐射所致。对于病理为原位癌或者微浸润癌的GGO病变，术后3至5年内可能无需进行CT扫描。9.     总结1）5%的人通过CT筛查可以发现磨玻璃结节，磨玻璃结节可以是良性，也可以是恶性，鉴别良恶性最好的方式便是6个月以上的CT随访和对比。2）磨玻璃结节有惰性的属性，仅有20％的纯GGO和40％的混合性GGO会持续进展。3）磨玻璃结节本身就是预后良好的标志，磨玻璃结节大小，是否有胸膜侵犯和预后相关性并不大。4）磨玻璃结节手术方式有两类：肺叶切除+淋巴结清扫，适合于浸润腺癌；亚肺叶切除（楔形切除和肺段切除）无需淋巴结清扫，适用于浸润前肺癌（腺瘤样不典型增生，原位癌和微浸润癌）。能明确病理类型和指导手术方式，最根本最重要的方法便是术中冰冻病理。5）以GGO为特征的肺癌，一般不会出现淋巴结转移。肺内多发GGO病变，均考虑原发，不考虑转移。

      最近咨询手术后化疗的患者很多，尤其是早期肺癌，很多地方应用的极其不规范，随意性很大，有滥用的趋势，经常看到IA期肺癌术后患者，让吃靶向药物的，让做化疗的，这些都是很不规范也不负责的做法。出现这种情况，我猜想的原因，可能是专业知识储备不够，不知道什么情况下用化疗，把握不了化疗指征；但是肺癌的治疗，国际和国内都有权威的诊疗规范指南可以参考，我不止一次强调，肺癌的诊疗指南是综合肺癌领域所有研究和证据，最后形成的循证医学的证据的总结。      现在国际上通用的肺癌临床指南，是指美国国家综合癌症网络（NCCN）发布的非小细胞或者小细胞肺癌临床实践指南，这个指南更新很快，是所有肺癌临床的医生必须熟读熟记的，是最权威和诊疗规范。同时，我们国内也有类似的指南，中国临床肿瘤学会（CSCO）发布的《非小细胞肺癌诊疗指南2020》，自2016年首次发布，至今已更新5版。CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020可以认为是NCCN的中文版，整个指导思想和处理规范几乎是脱胎于NCCN指南，差别地方在于由于国内药物可及性、地区医疗经济差异、国家药品监督管理局(NMPA)批准范围，以及我国医保报销政策等因素，国外很多最新的药物，国内并没有上市，所有CSCO指南上没有体现，另外国内一些原研或者仿制药物，在CSCO指南上有所体现，其他几乎没有实质性的差异。      肺癌研究的文章很多，但是由于设计不一样，样本量不一样，研究方法不一样，导致文章能提供的结论可信程度也完全不一样，所以指南上对不同的处理方式，都有相应的推荐级别。有研究会对肺癌的某个领域做些尝试，我们可以看到相应的文章，但是，如果就凭个别文章的结论，或者个别医生的建议，就对患者做超出指南的推荐，我个人是不赞成这样的看法，我希望完整的证据链，形成共识，这样的处理才是合适的，也是对患者负责任的。下面列出的是CSCO指南对于证据级别和推荐级别的描述，这个很重要。                                                                               CSCO对于证据级别和推荐级别的定义      伍宁论细节：严谨的Meta分析和大型随机对照研究，这个是具有最高可信程度的证据。非对照的单臂临床研究，病例报告和专家观点，这些是可信程度最低的证据。所以我一直认为不应该盲目迷信专家的话，就算对自己的经验，也要谨慎，持批判分析的态度，个人的经验都是很局限的，按照规范指导临床工作，才是保证医疗质量，对病人负责的态度。      肺癌的分期，是决定肺癌是不是需要化疗的最重要的因素，我将以CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南2020和NCCN非小细胞肺癌临床实践指南（2020版）的描述为蓝本，详细介绍I期和II期非小细胞肺癌的诊疗规范和化疗推荐级别。      上面是CSCO的非小细胞肺癌诊疗指南对于IA和IB期可手术的非小细胞肺癌的规范化治疗，对于I期肺癌来说，最重要最有效的措施还是肺叶切除手术。IA和IB期患者的定义      伍宁论细节：肿瘤实质性成分在1cm以内的浸润癌为IA1期，1-2cm的浸润癌为IA2期，2-3cm的浸润癌为IA3期，3-4 cm的浸润癌为IB期，3cm以内侵犯了胸膜的肺癌也是IB期。IA和IB期标准治疗方式是肺叶切除术      伍宁论细节：I期肺癌，解剖性肺叶切除+淋巴结清扫，无论是开放手术还是腔镜手术，都是I级推荐；这个是当下的主流和共识。机器人辅助下肺叶切除是II级推荐。      虽然我们在III级推荐里面，看到立体定向放疗或者亚肺叶切除(楔形切除或者段切)和叶切对比的一些研究，但是这些研究都是3类证据，推荐级别也比较低，所以这些算是探索性研究，但是远远达不到共识。      前面有咨询的患者，I期肺癌穿刺行靶向治疗，我为什么说这个不合理，首先，能根治的患者，穿刺有潜在播散的可能，强烈不推荐穿刺。另外，I期肺癌手术都是最有效最根本的治疗，靶向获批的适应症主要是晚期肺癌，因此I期肺癌的诊疗规范里面，是完全不考虑靶向药物的。IA期不需要化疗。IB期是否需要化疗有争议，但是CSCO指南是不推荐化疗      伍宁论细节：CSCO指南提出IB期非小细胞肺癌，即使有高危因素，但是由于缺乏高级别的证据支持，一般不推荐化疗。IB期是否需要化疗，这个在学术界是具有较大争议的，对这一部分的表述，CSCO指南和NCCN表述是略有不一样的，我们看看NCCN的表述。      NCCN指南对于IB期和IIA期患者，如果手术切缘是阴性的，可以观察或者对高危患者行化疗。注意，这里用的是“或”，意思就是说化疗不是必需，但是对于高危患者，可以考虑化疗。NCCN对高危因素是这样定义的：高危因素可能包括低分化肿瘤、血管侵犯、楔形切除、肿瘤＞4 cm、脏层胸膜受累和淋巴结状态不明。      伍宁论细节：IB期肿瘤，很大一部分都是因为胸膜侵犯，分期归为IB期。研究IB期患者化疗是否能延长存活时间的文章很多，下面这篇文章是我们上海的同行做的，研究IB期肺腺癌患者中，亚型中以实体或微乳头状结构为主的患者预后差，辅助化疗可能改善这些患者的预后。      同时，也有文章持相反的观点，下面两篇是近期具有代表性的文献，一篇系统性回顾(meta分析)研究还有一篇队列研究，得出的观点都是，IB期患者，不能通过化疗获得生存的改善。      因此IB期化疗对生存的改善作用，并没有特别明确，也没有得到公认。因此推荐化疗的话，应该持谨慎的态度。化疗的副作用很多，最见的包括肝功能损害，胃肠道反应，恶心呕吐，骨髓移植，白细胞，血小板减少等等。      另外我一直特别重视患者的心理状态，尤其是内心比较焦虑的患者，你告诉她需要化疗，她就觉得自己是不是晚期，是不是很严重，印象中病情很严重才需要做化疗的。你告诉她不要化疗，她觉得就是完全治愈了，这样带来的生活质量和心理压力的差异，也同样不容忽视。II,III 和IV期肺癌的化疗      II期和III期肺癌患者，主要是指出现淋巴结转移的患者，这类才是化疗最重要的人群，化疗的获益是毫无争议，明确能够改善患者的生存。      IV期患者，主要是指出现了胸腔播散，肺叶内出现转移或者远处出现转移的患者，最重要的处理是根据是否有驱动基因，决定是不是可以应用靶向治疗，靶向治疗是具有里程碑意义的。总结      IA期不用化疗;       IB期可以不用，对于具有高危因素的可以考虑化疗，但是尚存争议;       II期和III期需要化疗；      IV期可以应用靶向的，优先使用靶向，没有靶向的，才考虑化疗。

我的肺癌生存预测的前两篇文章《得了肺癌能活多久，一道需要综合科学和经验才能回答的难题系列之一 肺癌TNM分期和早期肺癌预后》和《得了肺癌能活多久系列之二，I期肺癌的生存预测，具有磨玻璃成分，无论直径大小，都比实质性结节预后好很多》发表后，收到了很多令人鼓舞的留言，特别感谢大家的关注，很多读者也提出了自己的意见，我也有诸多获益，这里一并谢谢大家，毕竟一个人的知识，经验和技能都是很局限的，只有站在前人的肩膀上，不断总经经验教训，与时俱进，才能让诊断和治疗水平更上一个台阶。这里我也想特别声明下我写这些科普文章的初衷，网络的飞速发展和信息的急剧扩张，我们可以接收到的信息太多，但遗憾的是有价值的医学讯息实在是太少了。医学的更新日新月异，我希望我写的文章是站在主流的观点和立场上，尽量展示的是相对比较新又普遍认可的理念，希望可以经得起时间的检验。作为一名在胸外科专业工作了15年的外科医生，我相信的是高级别的临床数据和证据，所以我写的文章会参考国际新版的权威指南（肺癌领域最重要的就是NCCN指南和国内版本的CSCO指南），以及近期发表在权威期刊的论文，论文的出处我在文章中也会注明，有意进一步探讨的可以去网上找原文仔细研究。有读者在我文章下面留言，说某某教授认为这种情况可以做化疗等等，我并不迷信个人的观点，如果的确如权威专家所言，那应该会有系统的论文发表，如果大家都认可，那就应该会在指南中体现。既没有研究论文又没有临床指南支持，仅仅是个人的经验，我认为应该是相当谨慎的采纳，我相信的是证据，尤其是高级别循证医学的证据。这一篇我要写的是怎么教大家看明白一份完整的病理报告，病理是诊断的金标准，没有诊断就没有治疗。病理也是分期和预后判断的根本，病理报告中的许多细节会间接的预示肿瘤的恶性程度，侵袭能力和对生存的影响。因此看懂病理报告对临床医生很重要。一份完整的肺癌病理报告，包括的内容很多，我就逐条讲解，让非专业的人士也能一窥肿瘤报告的全貌。                                               Part 1. 切除大体标本的描述除了基本信息外，首先看到的便是这一部分，这一部分是病理科医师拿到切除的标本后，切开标本找到病灶的描述，所以这一部分会对标本大小，病灶的大小和形态特征，以及淋巴结大小的个数进行描述。这些描述也有助于了解基本的手术细节。1.    楔形肺组织，8*5*2, 紧靠胸膜见灰白组织，直径1.5cm. 伍宁论细节：楔形切除，说明首先只切除了很少的一部分楔形肺组织。其他切除方式还包括肺段切除等。我们这里先做楔形切除的目的，是为了送术中冰冻病理，然后根据术中冰冻的病理类型，决定是不是需要扩大行肺叶切除，这样做很重要，切除的肺是无法再生长的，如果是良性或者浸润前的肺癌，亚肺叶切除是足够的，肿瘤根治的前提下，保留越多的肺功能对患者的生活质量非常重要。紧靠胸膜见灰白组织，直径1.5cm, 病变组织一般和正常组织的颜色质地不同，这里的1.5cm, 描述的是肿瘤的直径。肿瘤的直径是肿瘤分期中的T，肿瘤的直径和分期密切相关，是决定预后非常重要的一个因素。紧靠胸膜，描述的是肿瘤和胸膜的关系，如果肿瘤直接侵犯了胸膜，会导致分期提高，这是影响预后的不安全因素之一。对于磨玻璃结节等亚实性结节来说，肿瘤直径是指CT肺窗中实质性成分的最大直径或者镜下侵袭性成分最大直径，而不是指磨玻璃结节的直径，这个非常重要，这也是为什么同样大小的实质性和混合性磨玻璃结节以及纯磨玻璃结节分期不一样，预后预测不一样的原因。详细见以下论文：2.    后送肺叶组织，大小…….伍宁论细节：后送肺组织，对这个患者来说，术中冰冻病理是浸润腺癌，楔形切除是不够的，需要进一步行肺叶切除，肺叶切除是浸润腺癌的标准术式。我个人认为肺叶切除是很慎重的事情，在没有明确的病理支持的前提下，是不会轻易考虑肺叶切除的。平时也看到过原位癌，良性肺结节，做肺叶切除的不少，我个人对这种处理方式是不认可的。有向我咨询的说，很小的结节，医生能保证把肺叶切除下来，但是不能保证找到病灶，对这样的言论，我个人也是很反感的。对于一些比较小的结节，可以通过术前CT引导下的穿刺针或者染色剂，生物胶等进行定位。如果手术的医生没能力做到，那随随便便就切除患者的肺叶，最终连病灶是什么都不知道，这个是不是也是不负责任呢。3.    后送淋巴结，5，6，7，9，10，11…….    对于肺癌根治而言，淋巴结的切除是有最低标准的，推荐清扫或采样3组6个以上纵隔淋巴结，至少包括第7组淋巴结。淋巴结采样标准的制定，有利于对肿瘤进行精确的分期。Part 2. 病理诊断正文病理诊断正文，是一个病理报告的灵魂所在，这个是最终确诊并且制定后期诊疗计划的根本。1.    (左下肺) 腺癌，贴壁型(70%), 腺泡型(20%)，乳头型(10%)……伍宁论细节：腺癌是最常见的肺癌类型，其他常见的包括鳞癌和小细胞肺癌。腺癌和鳞癌统称为非小细胞肺癌。小细胞肺癌对比非小细胞肺癌，肿瘤的生物学特点，转移方式和治疗方法完全不一样。腺癌最常见，治疗方式更多，尤其是基因驱动的靶向药物治疗，将腺癌的生存推向了一个新的高度。根据2011年IASLC/ATS/ERS联合推出的腺癌组织学分类标准，腺癌的组织学亚型包括贴壁型、腺泡型、乳头型、微乳头型和实体型等。并且以5％的增量记录各种组织学亚型的百分比。腺癌病理亚型是影响预后的重要因素。贴壁型预后较好，原位癌就只含有贴壁型。腺泡型和乳头型预后次之，微乳头型和实体型预后最差。这一部分内容具体可以参考下面的文章：2.    未见脉管内癌栓，肿瘤未见累及胸膜，切缘未见肿瘤累及伍宁论细节: 这里描述的是影响肺癌预后或者分期的其他一些危险因素，包括血管/脉管和胸膜的侵犯，侵犯了胸膜会导致分期后移。切缘也是影响预后的一个重要因素，对于肺癌而言，仅仅切缘阴性也是不够的，要求切除的边缘距离肿瘤大于2cm或者大于肿瘤的直径。Part 3. 淋巴结转移情况 淋巴结转移状况，就是TNM分期中的N，是影响肺癌患者预后最重要的因素，淋巴结转移，一般也遵循着由肺实质内向肺门，由肺门到纵隔，由纵隔向对侧和颈部转移的一般规律，所有肺癌淋巴结由位置的远近分为三站: N1：支气管周围或同侧肺门淋巴结转移。N2：同侧纵隔淋巴结转移。N3：对侧肺门、纵隔或锁骨上淋巴结转移。淋巴结，5，6，7，9，10，11伍宁论细节: 这里描述的淋巴结，一般会用分数标明，代表阳性淋巴结和总的淋巴结比值，假设是这样的描述，第7组淋巴结 1/3 +, 就表示第7组淋巴结取了3枚，其中1枚是有转移的。10，11组及以上淋巴结，属于N1组淋巴结；2-9组淋巴结属于N2；对侧胸腔的淋巴结以及双侧的锁骨上淋巴结都属于N3。TNM分期系统的M代表远处转移，远处转移又分为胸腔播散，肺叶的播散和远处器官的播散。TNM三个部分排列起来，就有个很明确的分期，不同的分期，对应不同的生存曲线。临床上多原发灶也越来越多，尤其是磨玻璃结节，有的患者同时会有多个病灶，对于多原发病灶的分期，遵循的原则是先对单个病灶进行分期，然后将其中最晚的一个分期，作为患者的最终分期。多原发和肺转移的预后截然不同，所以体内有多个磨玻璃结节的也无需过于担心，决定分期的，还是其中实质性成分最多的那个。综合上述内容，肺癌的病理报告，能够提供病变大小，组织分型，淋巴结状况等关键信息，对于确诊和临床分期具有决定性的作用，这也是指导治疗和预后判断的根本。对于肺腺癌来说，驱动基因突变及相应的靶向治疗具有里程碑式的意义，对于这部分内容，我也将用专门的章节进行介绍，敬请关注。

    我的肺癌生存预测第一篇文章《得了肺癌能活多久，一道需要综合科学和经验才能回答的难题系列之一 肺癌TNM分期和早期肺癌预后》发表后，有很多读者留言，说磨玻璃结节患者预后更好，事实的确是这样的。同时，早期肺癌的预后评估，还需要区分纯磨玻璃结节和混合型磨玻璃结节的预后差异。需要区分磨玻璃结节和实质性结节的生存差异。因此，我想专门写这篇文章，系统论述I期肺癌的预后因素，希望给大家更清晰的认识到早期肺癌的预后特点。I期肺癌，尤其是具有磨玻璃特征的肺癌，预后的确特别好，治愈I期肺癌，不仅仅是口号，大量的文献和经验，都充分说明它的良好生存时间和可治愈性。   I期肺癌是指肿瘤最大实质性成分在3cm以内，位于肺叶外周，没有胸膜侵犯的肿瘤。又根据肿瘤中是否具有实质性成分，以及实质性成分的多少分为三类：纯磨玻璃结节，混合型磨玻璃结节和实质性结节。三者中，预后最好的是纯磨玻璃结节，实质性结节预后最差。一.纯磨玻璃结节预后最好，3cm以下的纯磨玻璃结节可以归为原位癌，5年生存率100%   我们看看复旦大学附属肿瘤医院陈海泉教授2019年的研究，对501名纯磨玻璃结节术后患者平均随访42个月发现，纯GGO患者5年生存率100%，无一例出现淋巴结转移。结合类似关于纯GGO预后的研究，肿瘤分期建议将小于3cm的纯GGO定义为原位癌Tis，将大于3cm的纯GGO归为T1a。因此纯GGO预后和原位癌一样，是最好的。                                                                     纯GGO结节5年生存率100%二． 3cm以下的混合型磨玻璃结节，预后明显好于实质性结节。    我们再看日本临床肿瘤肺癌外科小组2020年发表的论文，比较的是432例混合型GGO和239例实质性结节长达十年的随访和预后，如图所示，左边蓝色的是混合型GGO的生存曲线，无论GGO是3cm,2cm或者1cm,所有患者的5年生存率都超过了91%，而且，GGO直径对于生存的影响并没有拉开差距，也没有统计学意义，意思就是说，只要结节中出现GGO的成分，预后都很好，GGO大小对生存并没有影响，所有患者5年生存都超过91%，十年生存也大于80%。                                             左边为混合型GGO生存曲线，右边为实质性结节生存曲线三． 实质性结节预后明显差于磨玻璃结节，而且随着肿瘤直径增加，生存时间阶梯型下降。   同样是上面的图，右侧绿色是实质性结节肺癌的生存曲线图，我们可以看到，1cm,2cm和3cm直径大小肿瘤的5年生存率分别是87.9%，85.9%和73.7%，随着肿瘤直径的增大，5年和10年生存率都呈现阶梯样下降，因此，实质性肺癌的预后受肿瘤直径的影响，生存时间明显短于磨玻璃结节。   因此，上述日本同行建议，将所有的混合型磨玻璃结节，无论肿瘤大小，都归为Tm,无论直径大小的混合型磨玻璃结节，预后和1cm以内的纯实性瘤T1a具有相当的预后结果。   总结I期肺癌的生存预后，可以分为三个大类，纯磨玻璃结节，预后最好，5年生存率100%，无淋巴结转移，临床上可以归为原位癌，也就是0期;混合型磨玻璃结节，无论大小，5年生存率90%以上，和1cm以内的实体瘤肺癌具有相当的预后和生存，因此磨玻璃结节就意味着良好的预后;实体肿瘤，随着肿瘤直径的增大，预后变差，3cm肿瘤5年生存率70%左右。   看到这些，有磨玻璃结节的朋友们，不知道内心会不会感觉平静很多。

得了肺癌能活多久，经常会面临这样的提问，因为肺癌是我国发病率和死亡率均排第一位的恶性肿瘤，而且近些年发病率和死亡率依然具有快速增长的趋势，毫不夸张的说，肺癌是我们抗击肿瘤中的头号天敌。无论是患者本人，还是患者家属，面临肺癌的时候最关心的问题就是，得了肺癌，我还能活多久，这是我的门诊或者住院手术患者都会问的一个问题，他们都迫切的希望得到答案。但是这个问题也很难回答，每个患者都是独一无二的，就单个患者来说，个体的体质不同，心理承受能力不同，对疾病的认知不同，对治疗的接受程度、耐受性、依从性，经济能力都不一样。对肿瘤而言，肺癌类型不同（腺癌，鳞癌，小细胞肺癌等等），肿瘤分化的程度不同，肿瘤累及的部位和器官不同，都会影响到患者的预后。肺癌采取的治疗方式也因人而异，早期肺癌可以通过手术根治，中晚期还需要辅助放化疗，靶向治疗和免疫治疗等多种手段。靶向治疗和免疫治疗，都有严格客观的适用的条件，不是每个患者都适合。仅仅以靶向药物为例，是不是适用靶向药物，靶向药物应用多久出现耐药，都极大的影响患者的生存时间。就治疗方式而言，是不是能够接受到严格规范化的治疗，又受医院的级别，主诊医生的经验而产生很大差异。门诊见到过原位癌，术中不经过冰冻病理，直接做肺叶切除的，这个是过度医疗。同样在我的咨询里面，有Ib期肺癌，先住的肿瘤微创科，穿刺病理提示原位腺癌，该科室医生建议患者做射频消融配合靶向治疗，这完全是违背诊疗规范的，患者咨询我之后，迅速联系胸外科，接受肺癌根治术，及时的介入将患者从诊疗歧途上拉回了正规。这两家医院都是华东沿海省份的三级医院，治疗中出现这样的偏差，全国还有那么多不同层次的医院，诊疗质量的差别必然导致治疗效果的差距，这都是影响肺癌患者生存的直接因素。因此肺癌患者存活时间受太多的因素影响，回答好这个问题特别难。虽然难但也不意味这我们对此一无所知，肺癌的诊治是很严肃的科学，医学是经验科学，科学是有客观规律的，过去20-30年肺癌诊疗中积累了的大量经验，尤其是随着各种靶向疗法的出现以及免疫疗法在某些晚期非小细胞肺癌患者人群中的有效应用，肺癌患者的治疗和预后领域取得了极大的发展。我们综合分析这些经验和证据，根据这些证据总结出影响肺癌患者预后的治疗措施和相关因素，这些客观规律的总结，便形成了肺癌诊疗的规范。现在国际社会应用的最多，公认最权威的肺癌诊疗指南是美国国立综合癌症网络（NCCN）制定的肺癌临床实践指南系列。该指南综合肺癌诊治领域的循证医学证据链，是过去所有肺癌诊疗经验的总结，对肺癌的诊断和治疗进行了最详细的规范，并且持续更新，可以说是指导肺癌治疗的终极标准。我一直强调肺癌的规范化治疗，便是指根据此指南的原则得到的治疗方案，理论上讲，肺癌的规范化治疗可以达到最优的生存时间。NCCN的肺癌临床实践指南通过对大量的肺癌患者进行临床分期（TNM分期系统），统计不同分期患者的生存时间，得到了患者的生存曲线，肺癌患者的生存曲线是准确评估肺癌患者预后的金钥匙。NCCN指南采用了国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的TNM分期系统，IASLC数据库包括1999年至2010年间从16个国家/地区的35个来源机构收集的近10万例新诊断肺癌病例的数据，TNM分期中，T代表原发肿瘤，原位癌为Tis, 随着肿瘤直径的增大，分为T1-T4不等。N代表淋巴结，没有淋巴结转移就是N0，出现淋巴结转移的话，根据转移的部位，分为N1-N3。M是肿瘤远处转移，又区分为胸腔内转移和胸腔外器官转移。TNM三个领域由不同的组合，得到不同的TNM分期。对于早期肺癌，原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 和1cm以内的浸润癌为IA1期。1-2cm的浸润癌为IA2期，2-3cm的浸润癌为IA3期，3-4 cm的浸润癌为IB期, 4-5cm的浸润癌为IIA期，0-IIA期的肺癌均无淋巴结转移。只要出现了淋巴结转移，分期即为IIB及以上。我们评判预后，一般用5年生存率来表示，意思就是说，假如该分期有100个患者，能活到5年（60个月）的比率是多少。由下图可见，IA1为92，IA2为83，IA3为77，IB为68，IIA为60。以上5个分期，均无淋巴结转移，相邻两个分期肿瘤大小相差1cm,也就是肿瘤大1cm, 5年生存率减少8%左右。一旦出现淋巴结转移，即为IIB期以上，5年生存率急剧下降，IIB期5年生存率53%，IVB期5年生存率是0。我在以往的文章中，一直强调浸润前的肺癌，包括原位癌和微浸润癌，是根治肺癌的最后一道防线，有病友留言，说IA期肺癌也是根治，我只强调浸润前肺癌，会不会有标题党嫌疑。这里，我想论述的是，浸润前期肺癌（原位和微浸润癌）和浸润癌，无论是处理方式还是预后，都有本质的区别。首先我们看两者的预后，下面这个相关研究论文是我们国内单位兄弟机构完成的，统计了1524例其中412例原位癌，675例微浸润癌和437例IA1期（1cm之内的浸润癌）浸润癌。统计发现原位癌和微浸润癌的5年生存率是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。但是IA1期浸润癌中出现8例复发和转移，其中3例死亡。因此论文认为微浸润癌和原位癌预后一样，都明显优于IA1期浸润癌，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌复发和转移是罕见的，5年生存率100%，因此我们认为是治愈。IA1期浸润癌经过系统的根治，依然有10%左右的复发和转移，它的预后是差于原位和微浸润癌的。从处理方式来对比，原位癌和微浸润癌只需要亚肺叶切除即可达到根治，亚肺叶切除包括楔形切除和肺段切除，但是浸润癌需要肺叶切除加系统的淋巴结清扫，切除的范围远大于亚肺叶切除，这也直接影响到患者的生存质量。所以，以上的证据都充分论证了浸润前期阶段处理肺癌的重要性，即以最小的创伤达到最优的根治效果。中晚期肺癌的存活时间判断，在TNM分期的基础上，还需要考虑辅助放化疗、靶向药物和免疫药物的适用性、耐受程度、耐药性等诸多情况，我也会在该系列的后续文章中，讨论这些问题，敬请关注。

    经常收到各种各样的读片会诊和咨询，尤其对于肺部小结节，纸质报告上可以获得的信息是极其有限的，纸质报告一般描述结节的大小，但是结节的边界是否清晰，表现为磨玻璃结节或者实质性成分及其比例，是否有血管穿行，是否有周边胸膜组织的牵拉等很多信息，是无法通过文字清晰表达，而且不同的读片人，因其理解和经验的不同，读片结果差异也很大，所以将CT图像完整和清晰的传递到会诊医师的眼前，是极其重要的。    现在胸部CT检查一般都是薄层CT扫描，一般设置成2mm左右，也就是每2mm扫描得到一层图像，一个人胸腔可以生成200-300张左右图像，但是CT胶片上，不可能将所有的图像打印给个人，一般选择50张左右最典型的图像，制成一整版，所以你拿到手的图像，已经是筛选过的，并非完整的原始图像。有的医院提供图像的拷贝或者刻盘，可以将所有的图像拷贝下来，想拿到全部图像的可以问问检查的医院，是不是提供这个拷贝的服务。    网络的发达，也促进了云影像的诞生，尤其是浙江和江苏这一片，很多医院就提供云影像服务，云影像的报告上有扫码提示，通过扫描可以看到完整的影像。如下图，通过云影像的链接，可以看到全部的薄层CT图像，这无疑是最便捷的图像预览方式。    但是，很多时候你能拿到的仅仅是1到2张CT胶片，如何将CT图像拍好，能够让会诊的医生看到清晰的肺组织和小结节特征，就显得特别重要。这里我介绍一个很实用的方法。胸部CT扫描一般包含两张胶片，如下图，左边的叫做肺窗，肺窗看起来肺组织白白透明的，里面有很多纤细的管道样结构，看起来就像树根一样，由内向外，慢慢变细，伸展。管状结构由血管，支气管组成，我们称之为肺纹理。观察肺小结节和磨玻璃结节，主要是在肺窗中观察，要准确读片，拍好肺窗图像是关键。右图叫做纵隔窗，在这个图像中，肺组织是黑黑的一片，这个窗位主要是显示纵隔，血管和软组织结构。    为了清晰显示肺小结节和肺磨玻璃结节的形态特征，拍照的时候，一定要选取光线充足的环境，我们可以将CT图像置于透明玻璃窗之前，如下图，让自然光透过CT胶片，手机对准肺窗，拍下来的图片经过放大，如果可以清晰的看清楚树根样伸展的肺纹理结构，那就是理想的CT图像，如下图，    当然，对于一些重点图像，还可以局部放大拍摄，如下图，这些图片，可以清晰的显示肺组织的结构特点，对于鉴别小结节的形态特征和对比小结节的进展趋势，特别重要。    特别注意的是，如果仅仅是观察肺部小结节/磨玻璃结节，一般只需要平扫CT即可，但是需要特别和开单医生说明，需要薄层CT平扫，薄层指的是两层之接的间隔，一般是2mm左右。如果不是薄层的话，层厚假设是5mm，如果一个结节在5mm之内的结节，可能正好在两层之间，就会被遗漏掉。肺部小结节筛查一般不需要做增强CT，增强CT通过造影剂，对血管特别显影出来，主要用于肺血管旁的肿块，用于区分肿块和血管的间隙，所以肺小结节/磨玻璃结节的CT筛查，薄层是关键，增强是不必要的。

    最近门诊看到了这样一个患者，38岁女性，自诉胸闷气喘，一个月前在外院（浙江某地级市）行了肺叶切除，我把她最近的胸部CT拿出来，一看就发现了问题，手术侧胸腔大量积液，再看既往的诊疗记录，又发现了新的问题，患者CT显示右肺下叶边界清楚的磨玻璃结节，实质性成分很少，纯磨玻璃为主，直径6-7mm, 对于这样的磨玻璃结节，病理是肯定达不到浸润癌标准的，也就是说，这样的结节做个段切除或者局部楔形切除，然后送个术中冰冻病理，如果证实是浸润前的腺癌，手术就结束了，通过切除很少一部分肺组织，就能达到根治的目的，肺叶切除对患者来说，手术偏大，损失的肺组织太多，显然是不恰当的。     再看患者当时术中冰冻病理，又发现了新的问题，术中冰冻病理显示送检标本是右肺下叶，就是做了右肺下叶切除再送术中冰冻病理检验。术中冰冻病理是我们判断结节性质，确定手术方案，决定手术切除范围的金钥匙，对于小结节，一般我们先做个段切或者局部楔形切除，如果术中冰冻病理证实是浸润腺癌，我们接着做肺叶切除，正常是这样一个流程，这样处理最大的好处就是通过术中冰冻病理指导，尽量保留最多肺组织的前提下达到手术根治的目的。    但是患者直接就做了肺叶切除，就算术中冰冻病理证实是良性，切除的肺组织也无法挽回，这样的术中冰冻病理，其实是没有任何指导意义的。而对于这个患者来说，损失的肺叶组织，加上胸腔的积液，对患者的呼吸和气体交换造成了较大的影响，胸闷气急也就不奇怪了，胸腔积液可以对症处理，但是损失的肺叶是无法弥补的。    对于肺部小结节的处理，尤其是决定行肺叶切除这样的大创伤手术一定要特别慎重，切除的肺叶是无法恢复的，没有明确的病理支持，不轻易做肺叶切除，术前的读片和术中冰冻病理的指引就特别重要。当地医院对这个患者的处理，无疑是不妥当的，肺结节的规范化处理，的确还有很长的路需要走。

结合我最近一个肺磨玻璃结节/小结节的手术历程，谈谈我对肺磨玻璃结节/小结节手术时机的判断和把握，患者是个年轻的女性，36岁，是我一个相识十多年的老大哥的亲戚，18年体检胸部CT发现右肺下叶一个磨玻璃结节，直径5mm,每年复查一次，最近一次是今年6月份，对比08和09年的CT，发现右肺下叶这个结节在2年时间内增加了3mm左右，内部还增加了点状的实质性成分，形成了一个小的空洞。CT同时发现，右肺上叶最近一年新出现了一个纯磨玻璃结节，直径5mm，边界还算清楚。这样的结节，从危险性上来说，下叶这个结节是比上叶的危险的，因为它持续在增大，而且实质性成分增加了，已经由纯磨玻璃结节向混合型磨玻璃转化，说明它一直在进展，但是两个结节都安全可控的。说它们安全可控，是因为根据我的经验判断，原位癌可能性比较大，但是肯定没有达到浸润性肺癌的程度，只要没有达到浸润癌，都是可以治愈的肺癌。这两个结节是可以随访，只是要保持足够的警惕，尤其是下叶的结节，要做好随时手术的准备，我对患者的建议是可以6个月复查胸部CT，但是患者对体内的结节特别敏感，背负了称重的心理压力，总感觉体内的结节在生长，这种感觉严重影响了生活和工作，造成了很大的情绪干扰，患者积极要求手术。我一直对心理健康很重视，健康不仅包括身体健康，还包括心理健康，我在17年参加二级心理咨询师培训时，接触的大量的心理学案例，也颠覆了我对心理因素对身体影响的认知，心理因素可以从各个方面影响到身体的健康，因此我工作中也特别愿意将心理的康复纳入治疗计划的一部分。综合患者肺内小结节极有可能是早期肺癌的事实以及患者心理因素的强烈需求，我还是决定给患者实施手术，术前进行了详细的规划，第一是要满足患者的要求，同时切除两个结节，第二要精准，尽量保留更多的肺组织。手术如预想的顺利，只是病理稍微出乎了我的意料，两个结节病理诊断都是微浸润腺癌，我的预计是原位癌，这个病理比我预想的要程度更重一点，为此，我还专门和病理科医生联系，他们认为定位于原位癌和微浸润癌之间的阶段比较准确。医学上把这种磨玻璃结节/小结节演化而来的肺癌根据预后分为两大类，一类叫浸润前肺癌，和它相对应的就是浸润性肺癌。浸润前肺癌有两个阶段，包括原位癌和微浸润肺癌。浸润前肺癌最大的临床特点就是可以通过手术完全治愈，通过微创手术，切除比较小的肺组织，通常是肺段切除或者局部肺组织切除就能达到根治的目的，一个肺叶通常有3-5个肺段，所以肺段或者局部肺组织的切除对肺功能几乎没有影响，术后也不需要放化疗等后续治疗，也没有复发和转移的风险，因此我常把浸润前肺癌比作良性肿瘤。但是如果肺癌进展到浸润癌的阶段，需要肺叶的切除加淋巴结清扫，而且还需要根据具体情况，采取放化疗等综合后续治疗，一句话概括，浸润性肺癌是无法根治的，而且有复发和转移的风险。微浸润肺癌是浸润前肺癌的最后一个阶段，也就是能治愈肺癌的最后一道防线，只要不突破这个防线，肺癌就是能治愈的，所以识别这个阶段非常重要。这个患者无疑是幸运的，通过最少的肺组织切除，达到了完全治愈。对这个患者来说，本来背负着极大的心理压力，通过手术，将心结解除了，她也可以以饱满的热情投入新的生活中，这个对她也特别重要。我也更愿意同时解除患者的身体疾病和心理疾病，让患者实现真正的身心健康。

鉴定肺小结节良恶性很重要，尤其是术前准确清晰的判断，对于手术时机的选择和手术方案的制定具有极其重要的意义，对小结节恶性程度判断不足，会延误最佳手术切除时机，导致过多肺组织因切除，损失的肺功能也会影响到术后的生活质量；而将进展期浸润性肺癌判断为原位肺癌，会导致术中切除的组织不够，面临二次手术的风险。在判断肺小结节良恶性上，胸外科医生有着其他科室无法比拟的优势，胸外科医生可以通过术中观察肺小结节组织的形态，经过术中冰冻病理和术后石蜡病理的证实，共同验证术前的判断，正是在反复的判断-验证-修正-再判断漫长的过程中，逐步积累起丰富的经验，眼力越来越好，准确率也越来越准。我将在文章中总结最近一周内（2020/7/13-19）肺小结节手术患者影像资料和术中冰冻病理诊断。归纳的过程也是学习的过程，通过术前判断，术中验证和术后总结经验教训，不断完善鉴别肺小结节良恶性的能力。以下便是最近一周肺小结节手术患者的临床资料总结：病例1，女性，47岁，20年4月体检发现左肺上叶结节，直径8mm, 以磨玻璃结节为主，中间有点状实质性成分, 边界还比较清晰，术中冰冻病理为原位癌。病例2，女性，53 岁，CT发现右下肺胸膜下磨玻璃结节，直径10mm，紧贴胸膜，胸膜似乎有牵拉的感觉，中间有血管进入，术中冰冻病理为原位癌。病例3，女性，57 岁，一年前发现CT发现左肺上叶有一个结节，半年前复查发现结节内实质性成分增多，结节直径9.5mm, 边界不清楚，术中冰冻病理是微浸润腺癌。和上面两个例子相比，结节最大的特点是边界不清楚，没有明显的分界线，结节内实质性成分增长较快。病例4，男性，65 岁，CT发现右肺上叶和下叶各有一个结节。上叶结节直径最大25mm, 实质性成分较多，边界不清，未见明显毛刺。下叶结节直径8mm, 较多实质性成分，边界清楚，术中冰冻病理上叶是浸润腺癌，下叶为原位癌。病例5，女性，48岁，CT发现左肺下叶结节，最大直径18mm, 实质性结节，有分叶，边界清楚，结节周边规整圆润。术中触及肿块质地坚硬，切开组织包膜完整，错构瘤可能性较大。

     无论是在我的专家门诊还是线上的咨询，磨玻璃结节是问的最多的疾病，磨玻璃结节的发病率近年来增加的趋势很明显，同时薄层CT用于体检的推广，客观上也增加磨玻璃结节的发现几率。大家对磨玻璃结节最关心的地方在于其良恶性的鉴别，要求鉴别结节的良恶性，几乎是每个患者都会问的问题，其次问的最多的就是，结节需不需要手术，什么时候手术，因此，我想在这篇文章中好好讲述磨玻璃结节的演化，掌握其发展规律，了解其恶变进程才是鉴别和治疗的关键。什么是磨玻璃结节呢，肺内出现局部密度增高组织，在CT上表现像磨砂玻璃，因此得名。磨玻璃结节根据里面是否有实质性成分区分为纯磨玻璃结节和混合性磨玻璃结节。磨玻璃结节是无法在普通胸部X片上显示的，因此，我们提倡低剂量薄层CT用于肺部疾病的筛查，是及其重要的，那需要做增强CT么？肺部小结节是没有必要做增强CT的，重要的地方在于要选择薄层CT，薄层是指CT扫描的层厚，层厚越薄，可以看到的片子就越多，尤其是小结节可以展示的横断面越多，信息也就越多。部分磨玻璃结节可以进展形成腺癌，腺癌是临床上最常见的肺癌类型，另外一种常见的肺癌类型是鳞癌，鳞癌多生长在大的支气管上，和吸烟关系紧密。腺癌多出现在肺的外周，腺癌在治疗手段上比鳞癌多了一个重要的武器就是靶向治疗，腺癌人群中有30%左右由于出现特定基因的突变，因此对靶向药物敏感，这部分人群又以女性和非吸烟人群为主。靶向治疗是近些年肺癌治疗重要的突破。因此腺癌比鳞癌治疗手段更多，效果更好，生存期也更长。磨玻璃结节进展成腺癌，是个逐步发展的过程，一般是由正常肺组织-肺泡上皮增生/腺瘤样增生-原位癌-微浸润癌-浸润腺癌-扩散转移的过程。这个转化需要的是漫长的时间，当然，也不是每个结节都必然转化成肺癌，也可能停留在中间某个阶段而固定下来，这个阶段，我们称之为惰性阶段，我经常把一些惰性的结节打比方成休眠火山，结节可能是早期肺癌，但是它处于休眠状态，这种状态下的结节，就像休眠火山一样，我们并不急着去处理，只要远远的观察就行，惰性结节可能一辈子都处于休眠状态，那他在体内并不会妨碍我们的正常生活，可以和我们和谐共生，我们就不需要要去处理它。当然，假如结节不是处于休眠状态，那他在生长和进展过程中，必然出现体积增大，密度增高，实质性成分增多，周边出现毛刺，这些征兆意味着结节在进展，意味着它在向癌症进展，我们完全可以通过定期复查的CT发现结节进展的蛛丝马迹，及时干预，将结节定格在进展成肺癌的早期阶段。这个手术时期的选择，无疑是需要外科医生把握的，太早手术没有必要，太晚手术又达不到完全治愈的目的。下面，我就用最近手术的实例，演示结节的进展过程：病例1 男性，63岁，19年4月体检发现右肺下叶结节。这个病例表现为纯磨玻璃结节，直径8mm, 边界还比较清晰，实质性成分较少，中间似乎有细支气管进入，连续平面可见周围有动脉，但是动脉并没有进入结节中，病理为肺泡上皮增生。这个例子展示的是肺泡增生，对于一些毛玻璃结节，尤其是有气管或者血管进入的，要可疑恶变，但是这个例子并未进展到肺癌。 病例2，女性，32 岁，CT发现右下肺胸膜下纯磨玻璃结节，直径8mm, 纯磨玻璃，实质性成分少，紧贴胸膜和叶间裂，胸膜似乎有牵拉的感觉，位于叶间裂的结节尤其要警惕，病理为原位癌。这个例子展示的是原位腺癌，也就是肺癌的最早期，刚刚由上皮增生转化为肺癌的阶段，原位的概念就是肺癌局限，周围组织无肿瘤细胞浸润，这种情况下，局部切除就能达到根治，不需要后续治疗。 病例3，女性，48 岁，CT发现左肺上下叶各有一个结节。上叶结节直径7mm, 实质性成分较多，下叶结节直径9mm, 几乎全部是实质性结节，两个结节边界都很清楚，病变组织局限，两处病理都是原位腺癌。 这个例子展示的也是原位腺癌，和上面一个例子相比，结节已经有较多的实质性成分，病理是原位腺癌。但是术中冰冻病理很难对周边细小的浸润进行判断，针对这两个结节而言，即使有浸润，也是微浸润腺癌，微浸润腺癌也不需要切除肺叶达到痊愈。 病例4，男性，61 岁，CT发现左肺上叶有二个结节。肺尖处结节直径15mm, 实质性结节，结节周围毛刺较多，胸膜见牵拉。位于较低位置叶结节直径22mm, 实质性结节，有毛刺，有胸膜牵拉，两处病理都是浸润腺癌。 这个例子展示的是浸润腺癌，和上面例子相比，结节明显变大，边界已经不清楚，出现细小的毛刺，毛刺是由于肿瘤生长过程中，对周围纤维组织的牵拉形成，浸润性腺癌需要切除肺叶，还需要根据具体的肿瘤临床分期，确定是否需要后续治疗。 下面展示的是一个门诊的患者，13年发现右肺中叶结节，每年随访CT，最近一次是20年7月，长达7年的随访过程中，结节最大直径增长了1-2mm, 我们可以称之为惰性结节。下面三张CT，依此展示的是2013-2017-2020三年的结节形态和变化。 综上所述，区别小结节的进展阶段很重要，同样，判断是不是惰性结节也很重要，小结节良恶性判断，除了CT形态外，是否用过消炎药，消炎药是否有作用，定期复查CT有没有变化都需要详细核查。为了区分一些非特异性感染，像结核、真菌等，还需询问既往是否有感染，是否有鸽子等家禽动物接触病史，肺部转移性肿瘤也不少见，提供详细的肿瘤治疗病史同样重要。那回到老问题，发现肺部结节，我们该怎么处理呢，这里，我们可以参考美国国立综合癌症网络指南的建议：磨玻璃结节，6mm以下的结节无需特别处理，对于6mm以上的结节，定期复查胸部CT，如果结节无生长或者无实质性成分增大，则不需要处理，否则的话，需要手术介入。                                              实质性结节，8mm以下的结节仅需要复查胸部CT，如果稳定的话，无需特别处理。结节大于8mm,可以考虑手术介入。当然，这里的处理仅仅是一个大的原则，临床上还需要综合考虑患者的既往病史，身体状况，结节的进展状态，总的原则是，不扩大手术指征，不放任肿瘤进展，以最小的创伤，达到最优手术效果。肺部结节是否需要穿刺，也是我经常需要回答患者的问题，这里我想特别强调，对于手术能够完全切除的结节，不建议穿刺，穿刺出来没有发现肿瘤细胞，不代表不是肿瘤，也仅仅可能是没有穿刺到核心组织，同时，穿刺人为打开胸膜，将病变组织和胸腔连通，本身会导致肿瘤胸腔扩散的危险。另外需要强调的是，无论门诊还是网上就诊，仅仅提供报告是远远不够的，报告能够提供的信息很少，几乎是无用的。胶片是必需的，如果能提供电子影像资料那就更好，因为电子图像能提供所有层面的影像，这个是分析小结节最全面的资料。肺癌是恶性肿瘤，但是肺癌的早期阶段，原位癌和微浸润癌可以通过手术根治达到完全治愈，并且不需要后续的治疗，对于这些阶段的肺癌而言，它们和良性肿瘤没有区别，那么根本也不需要闻癌色变，草木皆兵，需要观察的观察，需要早期手术干预的手术干预，既然能治愈，那就没有什么可怕的。

2020年7月7日晚，我在急诊室会诊了个特殊的患者，见到了一个瘦瘦高高的年轻人和旁边等待的焦急的妈妈，今天是高考第一天，小青年考完后感觉到左侧胸部有疼痛不适，呼吸有些急促，来急诊就诊拍了个胸部CT，胸部CT发现左侧胸腔有大量的气胸，由于气体的存在，肺被压缩到不足正常体积的一半，小青年没有明显的外伤病史，因此诊断为自发性气胸是很明确的。下图分别是气胸发作时的CT和治疗后的CT。自发性气胸患者有着鲜明的体态特征，很容易辨认，几乎都是男性，尤其是20岁上下，身体高高的，瘦瘦的青年，多没有明显的诱因，突然出现一侧的胸疼或者胸闷、呼吸急促甚至呼吸困难，少数也伴有刺激性咳嗽，严重的无法平卧，只能坐立。临床上也经常见到自发性气胸的患者，追问病史发现好多天前就有胸部不适的症状，当时觉得不严重而没有就医，后面因为症状加重甚至出现呼吸困难来就医而确诊。自发性气胸主要分为两类，一类叫继发性气胸，继发就是在肺部慢性疾病的基础上发生，以前的生活条件和医疗条件差，肺结核以及慢性支气管炎，肺气肿发病率高，这些疾病导致肺组织长期的慢性炎症损害，肺纤维化，顺便说一句，现在肆虐全球的2019新型冠状病毒病，（COVID-19，Corona Virus Disease 2019），危重症患者也会在短期内出现肺纤维化，这部分患者就算痊愈，由于肺的纤维化，远期可能无法摆脱吸氧的困境，生活质量堪忧，我也想在以后的文章中专门讲讲我在武汉同济医院光谷院区重症ICU处理新冠危重症的经历。纤维化的肺组织失去正常的组织结构，呈现气球样囊性膨出，称之为肺大泡，由于囊壁弹性差，在剧烈咳嗽等刺激下，肺内压力急剧升高，气泡破裂，大量气体进入胸腔，气胸形成。下图左侧鱼泡样膨出的肺大泡，通过胸腔镜切除病变组织。第二类叫特发性气胸，像今天这样年轻的患者，本身没有肺部基础疾病，无外伤情况下出现的叫特发性气胸，特发性气胸发病机制还不明确，有观点认为和肺泡表面活性物质的缺乏有关系，但是一般都认为和肺部先天发育异常有关系。气胸的严重程度和肺的压缩程度成正比，胸腔进入的气体越多，肺被压缩的比率也就越大，正常的气体交换是在肺泡，当空气到达肺泡时，空气中的氧气透过肺泡壁和毛细血管壁进入血液，同时血液中的二氧化氮弥漫入肺泡排出，气胸时由于肺坍陷，气体无法进入肺泡，但是血流正常流经肺泡毛细血管，此时无法完成气体交换，氧气无法进入同时二氧化氮无法排出，因此流经肺泡的低氧血液持续进入血液循环，引起组织的缺氧。气胸对正常的血液循环也有影响，正常的胸腔是负压，胸腔出现气体的时候，胸腔内压力由负压变成正压，全身的血液回流入心脏的大静脉受胸腔压力的影响，会造成回流障碍，影响全身血液的回流入心脏，两方面的原因造成全身的缺氧和血液循环障碍。气胸的危急症叫张力性气胸，是指胸腔气体压力很高，肺完全塌陷，血液回流受阻，这种情况下全身缺氧和循环障碍很严重，张力性气胸是致命的，需要紧急处理，在缺乏必备引流装置的情况下，可以通过粗针头直接胸腔穿刺，让胸腔张力气体引流出来，解除生命危机状态。幸运的是这个患者症状并没有那么严重，仅仅表现为左侧胸部疼痛不适，但是我们看胸部CT发现左侧肺压缩的比率已经超过50%了。一般20%以内的气胸可以通过观察，等待气胸自己吸收，但是超过这个比率，就需要通过引流装置排出气体。患者特殊的地方在于今天才高考第一天，后面还有两天的考试，这个时候就需要同时考虑手术和考试的问题，气胸治疗重要，高考同样很重要，我也是通过高考出来的，高考的重要性无需多言。那有没有两全其美的办法，既可以处理气胸，又要保证高考期间的安全，而且处理措施尽量创伤小，减少创伤对考生发挥的影响呢？气胸处理一般就三种方式，第一种就是医院留观，不做有创伤的操作，保守治疗，吸氧等待气体吸收，但是患者肺压缩比率超过50%，不适合保守治疗，留观的话是没办法参加考试的。第二种就是放置胸腔引流管引流气体，引流管的原理是在胸腔放置一根小的导管，下面接水封瓶，水封瓶的作用是保证气体单向从胸腔引流出来，由于导管的持续引流作用，即使肺内破口不断有气体漏出，但是气体可以通过引流持续排出，保证肺的复张，这个是最安全的。第三种就是手术，通过胸腔镜手术，直接切除病变的肺组织，达到气胸治疗的目的，但是采取这个手术的方式，无疑高考是参加不了的。我和考生及其母亲详细介绍了三种处理措施的利弊，明确告诉他们，胸腔引流是目前保证个人安全，同时又能完成高考的唯一选择，同时我也明确告诉他们，带着引流装置去参加高考，也不是100%的安全，引流管的脱落等风险依然存在。他们对我很信任，完全认可我的处理方式，于是在急诊室，我们顺利的完成了引流装置的置入，为了减少手术创伤可能对高考产生的影响，我采取了以下措施，1.选取了最细的胸管 2.胸部做了1cm的小切口，减少了疼痛 3.开了口服止疼药以备考试时应急。同时也三番五次的强调千万不要把引流管拔出来，另外水封瓶要妥善固定，不要翻掉了，保证这两点的话，安全是可以充分保证的。其实他去参加高考，我也是承担着巨大风险的，尤其是在高考这样万众瞩目的场合，一点点闪失都会无限放大。因此我和患者反复确认注意事项，完善细节，尽量减少风险，由于担心引流装置无法顺利带入考场，我也专门写了份疾病证明和情况说明，也留下了我的联系方式，便于在考场特殊情况下联系。周五的话他考试结束了，正好可以来我的专家门诊复查，看看气胸的恢复情况。                                                                  胸腔引流装置完成后的情况，由胸管和胸瓶组成第二天本来还担心考试是不是顺利，结果收到了他的短信，说英语发挥的很好，wechat里他说带着引流管去参加考试，这种奇妙的感觉，并没有影响到他的状态。周五如约来门诊复查，胸部CT提示引流效果很好，左侧肺基本上已经完全复张了，但是我们评判气胸是否愈合，主要是看胸管里面是否有气体溢出，我们让患者咳嗽，如果水封瓶里面有气泡漏出，那说明胸腔里面还是有漏气，肺的创面并没有完全愈合，如果一周以上还不能愈合，那也是可以考虑手术。大部分自发性气胸患者通过胸腔引流可以达到治疗目的，但是自发性气胸再次发作的风险很高，第二次发作的几率达到了60%，再次发作的话，我们就建议手术手术。                                                水封瓶咳嗽可见右侧较多气泡溢出，提示肺组织未完全愈合微创手术是治疗气胸很成熟的术式，只需要在胸壁上做一个3cm的小切口，就能完成病变肺组织/肺大泡的切除。典型的肺大泡就像鱼泡泡一样，突出圆圆透明的，壁很薄，发作后，即使疤痕愈合，也容易再次破裂，这就是肺大泡容易复发的原因，手术的时候，除了切除病变组织外，我们还做胸膜固定，胸膜固定是为了让肺和胸壁贴合在一起，即使新的肺大泡长出来，由于没有肺和胸壁粘合起来没有间隙肺大泡就不容易破裂，可以降低以后再发的风险。当然，这个小青年需不需要手术，现在还不确定，但是，至少在我们的共同努力下，顺利完成了高考，这就是个巨大的胜利。                                        现在气胸采用胸腔镜微创手术，一个3cm的切口就能完成手术操作

这个是我个人健康号中《怎么看出来肺部小结节是良性还是恶性呢》介绍的一个病例，正好近期患者门诊带着复查的CT来随访，打开既往的诊疗记录，手术时间是2014年5月，一晃6年时间过去了，患者精神好，完全恢复正常的生活，体力良好，完全没有丝毫活动后气促，活动受限的情况，患者CT也印证了我的看法，双肺复张良好，左肺上叶手术已经切除，但剩下的中叶和下叶已经代偿性的增大，填满整个胸腔，早期手术肺功能损失也几乎弥补完全，因此我将这个病例整理出来，希望给大家鼓舞，肺叶切除也不可怕，根据良恶性精准处理，达到临床治愈才是关键。这个病例，女性患者，52岁，右肺上叶混合性磨玻璃结节，直径接近于2cm，结节中点状实质性的成分较多，我们术前做了个CT引导下肺穿刺定位，术前穿刺定位是我们常用的一个技术，现在手术都采用微创技术，胸部切口也就2-3cm, 这么小的位置，只能容许一个手指进去触摸，当结节位置比较深，或者纯磨玻璃结节，有时很难触摸到，这种情况下，我们术前在CT引导下，在结节周围放置一个穿刺针或者打一部分胶水，术中根据这些导引就很容易精确定位结节，达到快速定位和切除的目的。如下图，方框1是穿刺针，方框2是磨玻璃结节，以及术中所见穿刺针定位的照片。 我们术中先做了个楔形切除，冰冻病理是腺癌，紧接着我们做了右肺上叶切除，达到了肺癌根治术。术后患者在我们医院行化疗4次，定期复查胸部CT，头颅MRI, 腹部B超，均未发现异常。2020年4月，患者复查胸部CT，报告如下，我们再仔细观察图像, 重点观察双侧胸腔的大小，我们发现除了肺尖区域左侧略小外，其余层面，双肺几乎等大，左肺可以见一些手术留下的条索影，未见新发结节，预后良好，达到临床治愈。相关研究论文也证实肺叶或者肺段切除1年以后，肺功能能恢复到术前90%左右，随着时间的延长，影响患者肺功能的主要因素是年龄，和手术切除的肺组织并没有特别大的相关性 (Suzuki H, et al. Surg Today. doi: 10.1007/ s00595-016- 1387-4；Kobayashi N, et al. Interact Cardiovasc Thorac Surg. doi: 10.1093/icvts/ ivw414)。这个病例充分说明了根据病理确定手术方式的重要性，手术的目的，首先是达到根治，不同的临床分期，需要的手术方式和切除范围不同，对于微浸润腺癌和原位癌，亚肺叶切除是足够的，但是对于浸润腺癌，就需要做肺叶切除。越早发现，同样达到根治目的，切除的范围就越小。但是即使是肺叶切除，对于大部分人来说，也是完全可以承受的，尤其是术后时间越长，肺功代偿的越充分，恢复的状态也就越好，因此完全不需要纠结肺切除了多少，根据肿瘤分期和手术原则规范化治疗，不多切也不少切，就是最好的处理。