钟华

虽然输血在极少数情况下可引起某些传染病，如乙型肝炎、丙型肝炎及艾滋病等，但至今国内外尚无因输血而引致白血病的报道，甚至有误输了白血病患者的血液也不会传染上白血病。白血病患者达到临床诊断标准时，体内的白血病细胞数量高达1012以上，而目前临床都采用成分输血，主要输注红细胞悬液或单采血小板，每次200-400ml，其中混杂的白细胞<10%，这些量即使全部是白血病细胞，人体正常的免疫细胞能迅速将它们清除破坏，外来的白血病细胞在体内几乎不可能继续生长繁殖。还有一种可能是输血传染了一些与白血病发病相关的病毒，如人类T淋巴细胞病毒I型，本身所含的逆转录DNA引起患者基因突变。但白血病的发生是多因素多步骤的累加过程。所以常规输血，不会增加白血病风险。

白血病最早是由一位法国医生于1827年报道，当时他描述的是一位63岁的花匠，临床表现为发烧、疲乏无力、尿结石和肝脾肿大。1847年一位名叫鲁道夫·魏尔啸的德国著名病理学家，首次创用“白血病”（leukemia）这个词来称呼这种病，意思是“白色的血液之病”。众所周知，人的血液颜色是红色的（这是红细胞的颜色，因三种血细胞中红细胞数量远远多于其他两种细胞），可是这种病人的血液经过离心沉淀后，可以发现管底部有白色沉淀物，“看起来像粘乎乎的脓液”，甚至有的病人血液不经沉淀，颜色也显得发白，这是由于本身颜色就“白”的异常白细胞增多的缘故。现代医学发现，不是所有的“白血病”患者初诊时外周血异常白血病细胞均增高，约有10%的患者血液中仅有少数白血病白细胞，称为亚白血性白血病；甚或没有白血病细胞，称为非白血性白血病。当然，亚（非）白血性白血病会随着病情的进展而转变为白细胞计数增加的所谓典型白血病。而且白血病分类的亚型，还包括“急性红白血病（病变细胞包括红细胞和白细胞）”和“急性巨核细胞白血病（病变细胞为产生血小板的巨核细胞）”。因此，“白血病”这个病名并未涵盖所有的此病患者，严格地说，“白血病”病名并不准确，只是约定俗称。

白血病是血液系统常见的恶性肿瘤，白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量克隆性增殖累积，并浸润其他非造血的组织和器官，同时抑制正常造血功能。目前认为导致白血病主要有四大因素：放射因素；化学因素；病毒感染；遗传因素。那么白血病发病与血型可能的关联，在于不同血型对某种病毒、化学物质和物理损伤的易感性，以及不同血型的个体出现某些染色体损伤突变后的细微病理差别。由于白血病是个多因素多步骤多次打击的积累过程，所以不同血型在复杂的白血病发病机制中所起的作用几乎可以忽略。

白血病发病要具备机体的易感性（如染色体突变或者比较脆弱、免疫力低下）和环境因素（病毒因素、化学因素、放射因素等）两大条件。机体易感性涉及基因突变和遗传学改变，在此基础上，经受不良因素的“二次打击”，即各种原因导致单个细胞内基因的决定性突变，激活某种信号通路，导致了克隆性异常造血细胞生成和强势增殖，凋亡受阻，进一步遗传学改变，导致血细胞分化阻滞或分化紊乱。所以亲属间的易感性可能会导致白血病的遗传倾向，某些白血病在某一种(如白种人)、某些遗传性缺陷(如Down氏综合征)和某些家族性疾病(如Fanconi贫血)中较容易发生。同卵双生中，若一人患急性白血病，则另一人患急性白血病的机率(25%)显著高于普通人(3-5/10万)。但在整体的白血病患者群体中，具备不良先天遗传不良因素的患者毕竟为极少数，且需要环境因素的再次打击才会会发病，所以白血病的遗传概率极低。

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，发病要具备机体的易感性（如染色体突变或者比较脆弱、免疫力低下）和环境因素（病毒因素、化学因素、放射因素等）。易感性属于遗传因素，不会传染。各种环境因素，可能会对同样环境下的其他个体产生相应的机体反应，特别是是病毒（如HTLV-1等）。所以，目前认为白血病不会传染，但与白血病患者有相同环境背景的个体，一旦自身易感性增加，可能产生类似的疾病特征。

白血病的病因目前尚不明确，但是具有一下危险因素的人群较不具有危险因素人群具有较高的白血病患病率。1.病毒因素：HTLV-1病毒感染者有患成人T细胞白血病/淋巴瘤的风险。2.化学因素：接触苯及其衍生物的人群白血病发生率高于一般人群。亦有亚硝胺类物质、保泰松及其衍生物、氯霉素等诱发白血病的报道。某些抗肿瘤细胞毒药物，如氮芥、环磷酰胺、甲基苄肼、VP16、VM26等都有致白血病作用，一些患者在原发肿瘤化疗后2-5年容易出现称为“第二肿瘤”的白血病。3.放射因素：有证据显示各种电离辐射可以引起人类白血病。白血病的发生取决于人体吸收辐射的剂量，整个身体或部分躯体受到中等剂量或大剂量辐射后都可诱发白血病。小剂量辐射能否引起白血病仍不确定。经常接触放射线物质（如钴-60）者白血病发病率明显增加。大剂量放射线诊断和治疗可使白血病发生率增高。4.遗传因素：有染色体畸变的人群白血病发病率高于正常人。

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，属于血液系统恶性肿瘤。据报道，发病率占我国各地区总体恶性肿瘤的第六位。克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛等表现。败血症是指致病菌或条件致病菌侵入血循环，并在血中生长繁殖，产生毒素而发生的急性全身性感染。若侵入血流的细菌被人体防御机能所清除，无明显毒血症症状时则称为菌血症。败血症伴有多发性脓肿而病程较长者称为脓毒血症。败血症如未迅速控制，可由原发感染部位向身体其他部位发展，引起转移性脓肿。脓肿可发生在大脑的表面，导致脑膜炎、在心脏周围的包膜上，引起心包炎、发生在心脏的内膜上，引起心内膜炎、如果在骨髓中，则导致骨髓炎、在大的关节中，引起关节疼痛或关节炎。最终因脓液的积聚在体内任何地方可形成脓肿，严重者发生感染性休克和迁徙性病灶。

对于人体不同部位出现的肿块或新生物，我们会称之为肿瘤或癌症。肿瘤概念较广泛，分为良性和恶性。良性肿瘤较为常见，一般不危及患者生命，如皮下脂肪瘤、乳腺小叶增生等，只在颅内狭窄部位等造成压迫等情况下，才造成严重后果。恶性肿瘤，俗称癌症，肿瘤细胞无限制增生，且肿瘤晚期出现转移，可破坏机体免疫功能、组织功能和器官功能，甚至导致死亡。白血病是血液系统的恶性肿瘤，是造血干细胞的恶性克隆性疾病，发病率占我国各地区总体恶性肿瘤的第六位。白血病细胞会在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其他非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能。临床可见不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大和骨骼疼痛，也可以表现为局部浸润，如肿瘤一样形成肿块。故通常会把该病俗称为将“血癌”。

白血病患者眼部受累可表现为眼底视网膜出血、眼眶浸润、眼前段自发性结膜下出血以及角膜溃疡、玻璃体浑浊等，通常是预后不良的表现。白血病患者眼底检查可：（1）明确眼底有无白血病细胞浸润；（2）明确有无合并眼底出血，因为眼底出血常被视为颅内出血的先兆；（3）当患者因出现头痛、呕吐等症状被怀疑合并有颅内出血或脑白时，检查眼底有助于通过视乳头的变化以明确患者是否合并颅内压升高，后者常为危及生命的紧急状况，需及时予以脱水降颅压等积极治疗。

费城染色体（Ph染色体）首先由诺维尔（Nowell）和亨格福德（Hungerford）在美国费城（Philadelphia）从慢性粒细胞白血病（chronic myelogenous leukemia，CML）患者的外周血细胞中发现，故命名为费城染色体（Ph染色体）。Ph染色体是由22号染色体与9号染色体发生易位形成的。易位使得9号染色体长臂（9q34）上的原癌基因C-ABL和22号染色体(22q11)上的断裂点簇集区BCR(breakpoint cluster region)组合形成BCR-ABL融合基因。BCR-ABL融合基因编码蛋白具有酪氨酸激酶活性，其过度表达可使得一系列下游信号通路活化，致使细胞过度增殖，导致慢粒（CML）的发生。约95%的CML患者Ph染色体检测阳性，因此可作为CML的诊断依据，也可用以鉴别其他与CML临床表现类似的其他血液系统疾病（如骨髓纤维化等）。此外，ph染色体有时可先于临床症状出现，故又可用于疾病的早期诊断，也可作为衡量治疗效果的指标之一。研究表明ph染色体阴性的CML患者对治疗反应差，预后不佳。除CML外，在部分急性淋巴细胞白血病及部分急性髓系白血病患者中也可检测出ph染色体。

白血病髓外复发是指当白血病患者骨髓检查尚处于完全缓解的状态时，骨髓以外的其他组织或脏器发现有白血病细胞浸润的证据。髓外复发常见于中枢神经系统、生殖系统(如男性睾丸、女性卵巢)或皮肤浸润如绿色瘤等。髓外复发可单独存在，但髓外复发常常是白血病全面复发的先驱症状。髓外复发的发生与患者的年龄、所患白血病的类型、治疗前髓外累及情况以及细胞遗传学异常等多种因素相关。独立髓外复发患者的生存期通常比合并骨髓复发或单独骨髓复发的患者长。

白血病微小残留病灶(minimal residual disease，MRD)是指白血病经诱导化疗获完全缓解后或骨髓移植治疗后，在体内仍残存的少量白血病细胞。白血病细胞残留是疾病复发的主要原因，监测白血病微小残留病灶有助于监测治疗效果及患者的缓解状态，并且能早期预测血液学复发。

血常规并没有诊断白血病的能力，但是能够反映患者最基本的外周血情况。骨髓中的白血病肿瘤细胞通常会导致血常规出现异常，血常规是诊断的辅助检查之一。化疗中及化疗后，白血病患者也要反复进行血常规的检查。疗程中进行定期的血常规检测是希望及时了解患者对治疗的反应，以便及时调整药物的时间和剂量，以期达到较好的疗效同时，也能尽量减少毒副反应。甚至有些化疗方案，比如化疗方案中包含粒细胞集落刺激因子的预激方案（CAG)，需要根据血常规具体数值来决定细胞因子的使用及具体的剂量。而在疗程结束后，仍然要求患者密切监测血常规是为了观察化疗的毒副反应。所有的化疗都会导致不同程度的骨髓抑制，根据所使用药物的不同，在化疗结束后持续不同时间。及时了解血象改变可以使医生及时给予支持治疗，减少患者出血及感染的几率。

腰椎穿刺是穿刺针通过皮下脂肪,浅筋膜,深筋膜,棘上韧带,棘间韧带,后纵韧带,硬脊膜,到达椎管内取得脑脊液的过程。是明确白血病患者是否有中枢累及的重要检查。成人在第1腰椎以下已无脊髓，而是一个较宽大的脑脊液池，里面浮动着许多马尾神经。腰穿检查常取3～4或4～5腰椎间隙进行，不会损伤脊髓神经。除了一些骨骼畸形，局部或严重的感染，颅内高压、占位，明显的脑疝表现及全身严重症状（如休克，烦躁不能配合，凝血功能异常等），一般情况下都是比较安全的。术前会进行局部麻醉，除了麻醉针注射时的疼痛，此外不会有特别明显的痛觉。但是严格要求术后患者去枕平卧6小时左右，以避免出现低颅压性头痛。腰穿时患者首先要摆好体位，侧卧，低头屈颈，双手抱膝，使膝部尽量贴近腹部，脊柱前屈，使椎间隙张开，方便操作者进针。只要患者积极配合，放松心情，操作一般都会很快完成。

白血病是一类无法手术的恶性肿瘤，因为血液中的白血病细胞可以在人体内广泛浸润，“所到之处，无一幸免”。因此治疗白血病主要依赖静脉给予化疗药物，顺血液所至之处，给予全身性治疗。然而在我们人体内，毛细血管与脑脊膜之间存在天然的组织屏障——血脑屏障，大多数经静脉给予的全身性化疗药物，难以通过此屏障并在脑脊液中达到有效的治疗浓度，从而使包括大脑，脊髓，脑干等的中枢神经系统成为白血病细胞的“庇护所”，是白血病复发的根源之一。所以要明确中枢是否有白血病细胞浸润，只有做腰椎穿刺，取脑脊液标本检查才能明确。通过对脑脊液中的细胞数、蛋白、糖的含量和脑脊液压力来分析判断。如果在脑脊液涂片中找到白血病细胞，则即可明确诊断。如果发生了白血病细胞中枢浸润，那么患者也需要做腰椎穿刺，来进行化疗药物的鞘注，使得脑脊液中药物浓度提高，而到达“杀伤”中枢白血病细胞的目的。此外，白血病患者进行腰椎穿刺，取脑脊液检查时，医生也常规进行预防性鞘注，给予适量化疗药物。因此腰椎穿刺对白血病患者来说，是诊断、治疗和预防中枢性白血病的关键方法。

白血病患者，无论是急性白血病还是慢性白血病，在诊断或治疗时都需要进行骨髓穿刺检查。一般骨髓穿刺包括骨髓涂片和骨髓活检二个操作。我们人类的血细胞都是在骨髓的血管外间隙产生。血管壁在造血“隔室”和血循环之间形成了屏障，即骨髓血液屏障（the marrow blood barrier，MBBB）。新生成的血细胞要进入外周血循环，必须通过这道骨髓血液屏障。这道屏障是有选择性的，可以筛分通过的细胞，挡住不成熟的或有缺陷的细胞，而让成熟的血细胞通过，进入外周血循环。因此想了解骨髓中造血细胞的病变情况，只有通过骨髓穿刺这个检查才能明确，至今为止，尚无技术可以克服这个障碍。疑诊白血病的患者，想要明确骨髓中是否存在恶性造血克隆，需要进行骨髓检查；白血病患者诊断明确后接受治疗，想要了解治疗的效果，也需要通过骨髓检查来判断。

很多白血病患者起病症状以骨痛或者关节疼痛为主。这是为什么呢？主要是因为人类的造血细胞多在扁平骨的骨髓腔中。当发生白血病时，那些已经恶变的造血细胞，也就是大家所称“白血病细胞”在骨髓腔中大量增殖，体积无限增大。但是我们骨髓腔四周的骨骼坚硬无弹性，容量是有限的，这就使得骨髓腔内的张力大大增高，引起疼痛。此外，恶性肿瘤细胞也会浸润骨皮质，骨膜及关节腔等。侵润关节腔导致关节腔压力增大，关节疼痛；在我们的骨膜上是神经分布最丰富的地方，也就是对疼痛最敏感的地方，浸润骨膜，也会导致明显骨痛。造成骨痛的程度各有不同，有些患者会有胸骨的压痛，在做骨髓穿刺的时候，疼痛明显，有些患者，疼痛到不能站立，要轮椅代步。发生这些情况，需要立即就医。

白血病患者发生出血的情况很多，比较常见的是可以观察到的出血，比如鼻衄，齿衄，巩膜出血及皮肤粘膜瘀斑瘀点等；还有一些是从患者表面观察不到的出血，比如胃肠道出血，甚至颅内出血，而这些情况往往有严重后果，相当一部分患者因此死亡。因此白血病患者出血越来越引起了大家的关注。出血的原因是什么呢？一方面是因为患者骨髓中有大量白血病细胞增殖，因此产生血小板的巨核细胞相应减少，参与凝血的血小板就减少了，影响了血栓生成。患者接受化疗后会有一个骨髓抑制期，白细胞，红细胞，血小板都出现低下，也会容易出现出血。此外，某些急性白血病如急性早幼粒细胞性白血病，肿瘤细胞破坏后释放大量嗜天青颗粒，消耗血液中的凝血因子，促进纤溶，导致弥漫性血管内凝血，也会在临床上表现出大范围难以纠正的出血，死亡率非常高。还有就是高白细胞负荷的白血病患者，白血病细胞在体内广泛浸润，不仅累及肝脏脾脏等实质性器官，也会浸润血管壁，破坏血管壁的完整性并影响其收缩功能，导致严重的出血表现。所以白血病的出血，主要以治疗原发病为主，同时给予成分输血等对症支持治疗来改善；尽管如此，它仍然是非常严重的并发症，死亡率高，需要患者及家属引起高度重视。

白血病患者贫血较多见，原因十分复杂，包括化疗中药物所致贫血；因血小板减少，出血倾向明显，皮肤粘膜，内脏出血，导致的消耗性贫血；肿瘤浸润骨髓直接造成骨髓有效造血组织的减少所致贫血；化疗后反复感染所致的铁利用障碍性贫血；此外因情绪消化等因素，进食减少，发生的营养性贫血也不在少数。白血病患者发生贫血应该根据患者主要的贫血原因予以治疗。如营养不良的患者可以补充铁剂，丢失过多的患者可以输注血小板改善出凝血情况，而化疗药物所致的可适当予以促红细胞生成素或者中药支持治疗。对于急性白血病因反复大量输血导致铁过载影响骨髓造血导致的贫血，需尽量控制红细胞输注，必要时需要使用铁螯合药物。对于疾病本身原因导致贫血，需积极针对原发病治疗。对于感染所致的铁利用障碍性贫血需要积极使用抗生素药物控制感染。

白血病患者抵抗力低下，较常人容易感染。感染主要发生在和外界接触部位，患者经常会出现肺部感染，上呼吸道感染，尿路感染，肠道感染，肛周感染等，当然也有相当一部分患者因免疫功能低下，细菌侵入血液后增长繁殖导致了菌血症的发生。白血病患者体内的白细胞很大一部分都是肿瘤细胞，是分化程度较低的原幼稚细胞，没有正常白细胞抵抗细菌及病毒的免疫能力，所以尽管看着数字不低，但是基本没有保护机体防止感染的能力，是白血病患者易得感染的主要原因。另一方面，患者接受正规化疗后出现骨髓抑制，白细胞减少，甚至到粒细胞缺乏，也是非常容易出现重症感染的。当粒细胞缺乏感染，患者反复使用光谱抗生素，也会导致真菌感染。因此很多患者都会出现进展迅速的肺部真菌感染。当白血病患者明确诊断接受治疗时，医生都会给予漱口水和清洁会阴部的洗剂，来预防呼吸道及肛门及泌尿系统的感染。