白明

决定手术那一天第一步：门诊预约挂号与您选定的主刀医生当面沟通确定手术方案、手术时间。索要预约号两个用以术后换药拆线。北京协和医院整形外科白明第二步：出诊室后在门诊大厅自助机或窗口缴费。第三步：乘坐扶梯到二层，下扶梯后右拐前往抽血处进行术前常规检查（血常规、凝血功能、感染四项）。结果24小时候自动进入电脑系统，不必等待结果。敬请回府休息。手术前一天敬请留意手机短消息：尊敬的xxx阁下，您好：非常荣幸，北京协和医院整形外科将为您行门诊手术治疗。请您于xxxx年xxx月xxxx日xxxx点xxxx分前往北京协和医院西院区（西城区大木仓胡同41号）西单院区，二龙路附近，西单大悦城附近。医护人员将在中楼四层整形外科护士站恭候大驾。承蒙您的信任，我们定会尽全力为您提供最好的医疗服务，祝手术成功！不知安排是否妥当，敬请回复告知。手术那天手术前可以适量吃饭喝水，请按照约定时间到达西院区中楼四层护士站。此处自助打印化验结果并建立病历。工作人员将协助您完成手术前签字拍照工作。更衣进入手术室听听音乐。手术后根据手术情况，24小时或72小时后返回手术地点，出示第一张预约号，即有专司换药之医护人员对您的手术区域进行检查并消毒，以保证您的术后生活轻松愉快。手术后7-10天需要拆除缝线，请在工作时间返回手术地点，出示第二张预约号，即有专司拆线之医护人员拆除缝线。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

白明 综述 乔群 审阅 北京协和医院整形外科目前心血管疾病的发病率呈上升趋势,相应的心脏直视手术得到广泛开展，随之而来，心脏术后发生胸骨骨髓炎的病例也大量增加。这种并发症多数迁延难愈，临床治疗上十分棘手。本文参阅相关文献，归纳总结了目前对此类并发症的处理方法。北京协和医院整形外科白明1 发生率：根据统计, 心内直视术后并发胸骨切口皮下感染的发生率为0.4%-8% [1、2、3 ]。皮下感染未得到有效治疗进而加剧，发展为胸骨感染和纵膈炎,并可能进一步恶化导致败血症、心脏切口感染甚至心脏破裂, 也可导致修复心脏的人工材料继发感染致手术失败。文献报道纵膈炎的死亡率为25.7%～ 52% [4、5、6 ]。当炎症侵犯胸骨引起慢性骨髓炎时, 病残率和住院时间都将大大增加，耗费医疗资源[5]。因此, 对心内直视手术后切口感染的患者应予以高度重视。心内直视手术后切口并发症临床上较为多见,尤以后天性心脏病手术后发生率较高，瓣膜置换术后为2.2%，冠脉搭桥术后为1.9%-8.5% ,其中取大隐静脉者为1.1%，取单侧胸廓内动脉者为2.3%,取双侧胸廓内动脉者高达8.5%。[ 7 ]2 造成胸骨骨髓炎的原因：　2．1 糖尿病：糖尿病可导致微血管病变及免疫功能下降,微血管病变可引起微循环障碍、组织缺氧，从而易发感染。[ 8 ]2．2 乳内动脉移植：心脏手术中经常会进行乳内动脉移植，这将使同侧胸骨减少90%以上的血供，从而影响术后胸骨愈合，易发生胸骨坏死、感染。[ 8 ]2．3 手术时间：手术时间与胸骨愈合不良成正比，长时间手术会增加术中污染机会，体外循环时间过长可削弱机体防御机制而增加术后感染几率。[ 9 ]2．4 血肿：术中止血不彻底，术后引流不畅，使胸骨后积血容易致骨髓炎发生。[10]2．5 软组织损伤：电刀应用过于频繁、功率过大，会使皮肤及皮下组织损伤，皮肤愈合不良，感染由浅及深发生胸骨骨髓炎。[10]2．6 胸骨固定不牢：胸骨钢丝固定欠牢固，胸骨相对活动影响其愈合。[11]2．7 其他：病人高龄、体质差、营养状况不良等都会增加术后胸骨感染机率。[11]3 临床表现：有学者统计胸骨的早期裂开多发生于体外循环手术后9～23天，平均(14±3.23)天，早期裂开临床表现为: ①伤口渗血渗液、咳嗽加剧、呼吸费力与气急加剧；②体检时胸骨有反常活动；③心率增快、血压、血氧饱和度下降等一系列改变[12]。当炎症累及胸骨时，出现胸骨坏死及化脓性骨髓炎，严重时出现胸骨病理性骨折, 换药和全身应用抗生素效果不佳，患者反复发热、营养消耗，炎症可累及前纵膈，且有腐蚀大血管引起大出血的可能。慢性胸骨骨髓炎患者病程长，常可见皮肤溃疡面、窦道，局部长期反复感染、坏死、流脓、迁延不愈。[13]4 治疗方法： 4．1 保守治疗：早期胸骨感染，当感染较为局限且坏死组织较少，可以坚持换药，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长，必要时在创面新鲜时予以二期缝合。Francel TJ, Kouchouks NT[ 14 ]报道胸骨感染保守治疗的方法是应用闭式冲洗引流法，冲洗用敏感抗菌素反复冲洗胸骨后腔隙，减少创口携菌量。虽可以治愈，但感染易复发，约15%～60%；且此种方法治疗周期长，死亡率在20%左右。Krabatsch等[15]对经胸骨正中切口心内直视手术后34 例胸骨伤口愈合不良的患者进行研究，研究者在术后第1天、第4天、第12天分别经冲洗引流管注入造影剂，拍摄胸部X线片，发现大部分患者在术后第4和12天胸骨后腔较术前明显变小。胸骨后灌洗及引流可使胸骨后脓腔缩小，这一过程可以通过冲洗引流造影而观察到，并根据X片显示脓腔的大小，确定是否需要继续冲洗。但需注意的是感染腔隙与胸膜腔相通者不宜造影。4．2 腹直肌肌皮瓣转移修复：张绍明，陶宏炜[16]等主张对于感染时间长、胸骨破坏严重的患者，应作一期清创并行腹直肌肌皮瓣移植修复。清创的范围应该包括胸骨大部分以及部分肋骨，胸部创面应用腹直肌肌皮瓣修复。对于经过多次清创换药引流等治疗均无效的患者，病程多在4个月以上，由于局部已形成较厚的纤维板，因此切除胸骨及肋骨后胸廓仍能起到一定的支架作用，因而不致影响呼吸功能。腹直肌肌皮瓣具有良好的血供，修复胸部伤口时可以无张力缝合，从而保证了伤口的良好愈合，术后具有较好的完整性和伸展性，腹直肌肌皮瓣能够保证足够的长度和宽度，从而使医师可以对感染坏死组织进行彻底的清除，不必过分担心创面过大而无法修复。4．3 胸大肌肌皮瓣转移修复：此种方法是将血运丰富的胸大肌填塞入胸骨缺损部位，增加局部抗感染能力，辅以有效抗生素，可以做到一次治愈。胸大肌的血供一方面来自胸廓内动脉的穿支，一方面来自胸肩峰动脉肌支，故其血运丰富[17]。骨髓炎的治疗，除进行彻底清创外，还要为清创后残留的腔隙提供一块血运丰富的组织，以提高其抗感染的能力。胸大肌正与胸骨相邻，血运丰富、易剥离、易转移。由于术中只应用了部分胸大肌，因此对同侧上肢的影响不大。当采用带蒂的胸大肌肌瓣转移修复时，可根据残腔部位只游离相应节段的胸大肌，肌瓣只需游离较短距离就可无张力填充残腔，无需另做切口，创伤小、血运好，长度及大小以无张力填满残腔为宜；胸大肌肌瓣的蒂应当略宽于残腔长度以预防肌瓣缺血，同时可使残腔充填更满意[18]。也可以在彻底切除胸骨坏死组织后，向两侧游离皮瓣至腋前线，皮瓣深度至胸大肌表面。根据胸骨缺损部位，将拟采用的肌瓣远端切断，邻近缺损部位留蒂，用肌瓣将胸骨缺损区填实后，消灭死腔[20]。Erez 等[19]曾用胸大肌肌瓣治疗小儿深部胸骨伤口感染9例，6例新生儿全部治愈。胸大肌瓣不仅能促进伤口快速愈合，而且可以保护危重病儿的生命，极少引起生长发育障碍。4．4 背阔肌肌皮瓣转移修复：Dejesus应用背阔肌肌瓣治疗了9例胸骨感染性裂开的病例[21]，他提出背阔肌肌瓣的解剖学优点是不会破坏胸骨及胸骨旁组织的侧支循环，有利于伤口愈合；其肌肉组织体积大、血运好，而且有足够的长度，有利于充填残腔或覆盖胸骨；此外其游离取材较容易，手术所需时间短。但不足之处是术中需要变换体位。综合来看，背阔肌肌瓣作为治疗胸骨正中切口感染的手段是简单、安全和可靠的。4．5 大网膜移植转移修复：大网膜具有抗感染、免疫、再血管化、吸收及建立侧支循环等生理功能，且血运丰富、易于裁剪，当大网膜从腹腔内取出并转移以后，能与被修复的组织迅速粘连，结为一体，迅速建立侧支循环，改善缺血组织的血供。Belcher 等[22]报道了12 例应用大网膜移植治疗冠状动脉搭桥术后胸骨感染性裂开的结果，其认为严重胸骨感染应早期彻底清除坏死组织，用大网膜移植，直接关闭切口，此种方法能降低术后并发症复发，缩短住院时间，且手术简便安全。d’Udekem等[23]采用彻底清创加大网膜移植术治疗14例严重纵膈炎患者，术后静滴抗生素最少4周。结果无手术死亡，术后平均住院31(20～154)天，平均随访20个月无感染复发。由于清创及纵膈冲洗引流术后有较高的感染复发率和病死率，多数学者主张一期应用适当的肌瓣或大网膜瓣移植进行治疗。5 各种方法的比较：对于感染较轻、病程早期患者，可以应用闭式冲洗引流法，感染症状可以得到控制并治愈。但有时仅对胸骨和胸骨下感染的区域单纯作切开、搔扒、引流等处理，仍不能治愈，且治疗时间延长，患者痛苦极大。刘伟[18]等也报道了对于慢性胸骨感染者虽然坚持开放换药3个月，但最终仍未见好转。对于慢性感染反复发作的病例，炎症往往局限在某一节段胸骨，行单纯冲洗换药，患者需长期换药，痛苦大，并且易形成窦道，更加长期不愈。因而对于反复感染，尤其是应用闭式冲洗引流法治疗失败的病例，手术清创+肌皮瓣转移修复是首选治疗措施[21]。手术治疗要达到一期愈合的目的，必需具备以下三个条件[16]: (1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到无感染源，使手术区域相对无菌。(2)清除病灶后的缺损部位需用转移的肌瓣填实，消灭死腔，使手术后创面内不出现积血、积液，以免造成再次感染。(3)缝合固定皮瓣要仔细，尽量使伤口内不残留线头及异物，以免形成再感染隐患。通过随访得知：接受肌瓣转移修复治疗的胸骨骨髓炎患者，伤口在15～20天愈合，未见胸骨骨髓炎、肋软骨炎复发，疼痛症状消失或明显好转，早期局部虽然轻度隆起，但3个月后肌肉萎缩，隆起消失，效果良好[10]。对并发胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大网膜或肌瓣治疗可以提高胸骨感染的治愈率，死亡率下降至10%以下[21, 23]。其中肌瓣具有Yellin等[24]则提出，针对感染发现较晚、创面复杂、胸骨破坏严重的患者，应采用分期手术，即一期行清创术，开放创口，当感染得到控制后，再行二期组织瓣移植。Francel [14]总结了151例心脏手术后出现纵膈炎患者的治疗经验, 其中包括即刻胸壁整形63例和延期胸壁整形88例。98.0 %的纵膈炎患者在6周内治愈，30天内病死率仅4.0%。随访结果发现接受胸壁整形术后的患者在上肢力量、胸壁稳定性、肺功能、生活能力和工作能力等方面明显优于单纯再缝合固定的患者。Szerafin 等[25] 认为早期诊断后即行清创、冲洗引流是可以成功治愈早期纵膈感染的, 但是如果患者因其它原因推迟手术或胸骨广泛感染或保守治疗失败，则应以有活力的肌瓣或大网膜瓣治疗，他们总结了70例心脏手术后纵膈炎的患者治疗方案，进行分析比较。结果显示: “软组织瓣”组的感染复发率和病死率分别为( 14.0%，6/43 )和(11.6%，5/43),均较“冲洗引流”组的(38.5%，10/26)和(15.4%，4/26)为低。各种类型的软组织瓣在实际应用中各有利弊：应用大网膜转移修复、填充感染形成的残腔时，需要开腹进入腹腔游离大网膜，手术操作较复杂，创伤大，并发症较多[22，26]。背阔肌切取虽然较为容易，但在术中需变换体位，增加了手术的繁琐性[27]。胸大肌瓣的应用也有限制，比如有的冠状动脉搭桥术后的患者不能两侧同时应用，因为对于此类患者，其左胸廓内动脉已游离作为移植血管，为不影响左侧胸骨血运，只能选用右侧胸大肌[18]，腹直肌瓣在切取后容易造成腹壁薄弱发生切口疝[25]，必要时需用聚丙烯网片加固腹壁。对于不同的患者需要根据实际情况选择适当的软组织瓣，用以修复彻底清除坏死组织后形成的组织缺损。

封闭式负压吸引治疗下肢严重感染性创面 北京协和医院整形外科白明 摘要：目的 探讨应用自制封闭式负压吸引装置治疗下肢严重感染性创面的意义。方法 对35例下肢严重感染并有软组织缺损的患者采用自制的简易负压吸引装置治疗，并在每次更换负压装置时进行清创。经过10～63天，平均18天的治疗后，在创面上行二期游离植皮或皮瓣转移修复术。结果 35例患者经过治疗后创面清洁，面积较前缩小，肉芽生长新鲜，游离植皮或皮瓣转移修复创面均一次性获得修复成功。结论 自制简易式负压吸引结合间断清创能够有效的控制创面感染，促进坏死物脱落，加速愈合，为创面修复术创造条件。 关键词：负压吸引；清创；创面修复 人体下肢皮肤及软组织张力较大，下肢的创面治疗通常需要进行植皮或皮瓣转移来修复，但是如果创面坏死物多、感染严重制约了修复重建手术的进行，使病情迁延甚至恶化，因此术前需要对局部进行清创换药去除坏死组织及分泌物，促进肉芽组织生长。自2005～2009年，我科对35例下肢严重感染性创面的患者采用封闭式持续负压吸引并间断进行彻底清创治疗，疗效满意，为二期进行手术修复创造了良好的局部条件，有效地缩短了术前准备的时间。 1 资料与方法 1.1 病例资料　本组35例，男性30例，女性5例，年龄17～72岁。 急性创伤10例，褥疮10例，动脉闭塞性脉管炎6例，糖尿病足5例，局部感染坏死3例，骨筋膜室综合征2例。缺损面积最小50cm-100cm7例，100cm-200cm16例，大于200cm11例。 1.2 材料　无菌高分子泡沫海绵。手术用无菌贴膜。医用硅胶管，墙壁式负压引流装置。 1.3 治疗方法：对创面进行综合评估，缺损面积巨大且伴有严重的感染坏死，全身条件危重不适宜手术时，首先对创面进行封闭负压吸引治疗，控制感染，去除坏死组织，培养新鲜肉芽组织对创面进行仔细消毒清创，去除脱落坏死组织，依据创面大小及形状裁剪泡沫海绵，将硅胶管每隔2cm剪出一个侧孔，将其从海绵中钻孔穿出，将海绵平铺于创面上方或填塞入创面腔穴，尽可能使海绵与创面紧密贴附，覆盖无菌纱布及棉垫，用无菌手术贴膜将敷料封闭，薄膜边缘应超出敷料范围至少5cm以确保密封性，将硅胶引流管从薄膜和正常皮肤间穿出，连接负压引流瓶及墙壁负压，调节负压约-10 Kpa至-13Kpa，观察连接后的敷料在负压作用下收缩紧密，严密贴附创面，触之坚硬，引流管有液体流出，维持压力并保持通畅及薄膜的密封性。根据引流及渗出情况，在48小时至72小时后更换敷料并重新连接负压引流装置，每次更换敷料时，查看创面情况，适当剪除坏死组织，并用剪刀刮除肉芽组织分泌物，见有新鲜血液渗出即可，以刺激肉芽组织生长。根据创面清洁度及新鲜肉芽生长情况，择期进行植皮修复或皮瓣转移封闭创面。 2 结果 35例患者经过7至60天平均18天的封闭式持续负压吸引治疗，其中5例患者创面完全愈合，其余病例仍残留创面，但局部清洁，无坏死物及脓性分泌物，创缘及基底毛细血管增生，血供良好肉芽生长新鲜，缺损面积明显缩小，根据创面部位及个体情况选择游离植皮或皮瓣转移修复使创面得到修复，手术均一次成功，术后随访未见植皮及皮瓣感染、坏死现象，术后效果满意。 1 讨论 3.1下肢严重感染性创面是一个广泛的定义，多继发于外伤、下肢缺血、糖尿病等，此外人体下肢血运较其他部位薄弱，且皮肤张力大，组织松动性差，局部可动员的组织有限，因此使创面修复的难度增大。对于下肢感染性创面或慢性创面的治疗我们通常采用植皮或皮瓣转移手术修复，手术治疗均有严格的适应症，要求创面新鲜，血供丰富，成功与否很大程度取决与受区的条件，创面存在严重的感染坏死使我们束手无策，不能贸然进行任何修复重建手术，骨质、肌腱或血管有外露则迫使我们只能采用较为复杂的皮瓣转移修复手术。单纯就创面修复来讲，我们有各种各样的治疗方式，但对此类患者治疗原则应是在最短的时间内采用最简单、最有效的方法来修复创面，因此产生了治疗原则与可行性方案不可调节的矛盾。负压封闭创面治疗（VAC）是近十年来出现的一种新的创面治疗方法，通过特殊的设备来实现创面的治疗，并且对创面的治疗有明显的效果[1, 2]。根据我们的经验，经过一定时期的VAC治疗，部分原本无法进行手术的病例逐渐出现了手术时机，原本只能进行复杂的皮瓣转移修复术的病例可以改行相对简单的植皮修复术，原本需要植皮的病例甚至可以自行愈合，为此类创面的修复治疗带来了惊喜。本组病例在治疗初期创面的局部情况均不适于进行任何修复手术治疗，因此在治疗的前期我们应重点关注如何在手术禁区创造手术适应征，将不能手术修复的创面转化为可以手术的创面，从而实现我们“大事化小，小事化了”的治疗原则。 3.2下肢创面个体差异大，纵然创面的面积相同，但由于所在的部位，产生的原因，患者自身的条件等诸多因素都在很大程度上影响着愈合的过程，根据我们的经验，营养状况良好，不伴有全身基础疾病的病人其下肢创面多由创伤或感染所致，自身愈合能力强，VAC治疗效果尤为明显，能显著的加速愈合速度，同样面积的创面如为下肢血管性病变所致或伴有糖尿病的病例则应用VAC治疗的周期会相对延长，这与创面周围的血供有必然联系，因此在对于血管性病变或糖尿病患者来说，下肢创面的局部治疗的同时需要积极治疗原发病，才能得到满意的疗效[3]。 3.3负压吸引对创面愈合的机理： VAC治疗过程包括清创、控制水肿、减少渗出、减少局部细菌数量以及改善局部血供[4]。VAC将创面大量的渗出持续引流从而减轻了局部的水肿，因这些渗出液中存在大量感染坏死物质及细菌，因而能够同时有效地降低局部细菌的数量，进而促进局部血液循环，使创面条件得到改善[5]。通过负压产生的机械牵拉的物理效应替代了正常的细胞外基质刺激细胞增殖的作用，局部细胞的增值标志着机体重新开始了创面愈合的过程[6]。创面的渗出液中存在大量蛋白水解酶特别是金属蛋白和细胞因子，这些物质削弱了细胞外基质对于创面愈合的作用，VAC能够及时去除此类毒素物质，为创面愈合提供条件[7]。 3.4在临床工作中的优势：减少换药清创频率，一次负压封闭成功后可保持3-5天有效，减少病人换药时的痛苦同时减轻医务人员劳动强度，透明贴膜方便随时观察局部组织愈合或渗出情况。

协和医院现在我们科室配备最先进的激光设备，价值700万，用于激光美容，涵盖所有项目。 经常有朋友咨询有关激光美容的问题。不少朋友在这方面花费大量金钱。然而取得的效果可能不够理想。 协和医院整形科已经开展激光美容项目多年，由于公立医院不能大肆宣传，因此众多群众尚不知协和医院也能进行光子嫩肤，激光除皱，脱毛等专业美容项目。并且由于是公立医院由发改委定价，费用远远低于自主定价的美容机构。北京协和医院整形外科白明

目前我国已有约30万患者接受过聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术。随着时间的推移，部分患者会逐渐出现乳房不适的症状，常见为疼痛、硬结、注射物游走移位等，进而出现乳房严重变形。因此而就医要求手术取出注射物或者再次行乳房整形的患者络绎不绝。在保证聚丙烯酰胺水凝胶彻底取出的同时尽量保持完好的乳房形态，是整形外科医生在再次手术时面临的主要挑战【1】。近年来，脱细胞异体真皮作为一种新兴的生物材料已被报道可应用于乳房重建，并且已取得了较为满意的临床效果。本研究尝试将脱细胞异体真皮联合应用硅凝胶假体用于聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后的乳房整形，并对其早期并发症作出了评价。北京协和医院整形外科白明 一、临床资料： 2008-1至2010-5期间，共有10例患者在我院接受了乳房注射物取出术，并应用脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入进行了乳房外形修复。其中4例为乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后同期进行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入，6例为乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后二期行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入。患者年龄22~41岁（平均33岁），注射时间3~10年（平均6年）。乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后二期手术间隔时间为6~36个月（平均20个月）。手术采用乳晕下半环切口9例，乳房下皱襞切口1例。所有病例均植入麦格毛面圆形硅凝胶乳房假体，其中根据患者个体差异选用MLP 230G假体7例，MLP 260G假体3例，脱细胞异体真皮的应用面积10cm*10cm/侧2例，12cm*12cm/侧8例。硅凝胶假体植入层次均为胸大肌深层。 二、治疗方法 1适应证选择： 1) 乳房接受过聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳、并出现不同程度主观症状（疼痛、不适）及客观体征（硬结、乳房变形等）的患者； 2) 术前B超或MRI评价注射物剂量超过150ml，注射物完全取出后可能影响乳房外形者； 3) 患者对乳房形态要求高，对假体植入有强烈要求者； 4) 部分注射物分布于乳房解剖区域之外，单纯植入假体可能发生移位者； 2手术方法： 术前与患者充分沟通后确定手术方式，并签署知情同意书。术前根据患者体型及乳房基底径选择合适的硅凝胶假体及适当大小的整张脱细胞异体真皮以备术中植入。 同期行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入隆乳术：经乳晕下半环切口或下皱襞切口切开皮肤，沿腺体浅层分离至腺体下缘，将下缘离断掀起进入注射物所在腔穴。彻底取出注射物，同时一并清除受侵蚀的胸大肌和乳腺腺体组织，大量生理盐水冲洗腔穴直至清洗液清亮，沿胸大肌外侧缘进入肌肉后进行游离，并将肌肉下方起点切断。探查并评估腺体及肌肉的缺损情况，将脱细胞异体真皮裁剪至所需面积。首先应用4-0可吸收线将脱细胞异体真皮与乳房下皱襞及外侧皱襞深面的组织缝合固定，从而限定乳房下极。然后植入硅凝胶假体，并将脱细胞异体真皮上缘与残留的胸大肌断端或腺体下极的断端缝合固定，将残留的胸大肌、腺体组织及脱细胞异体真皮作为一个整体覆盖于硅凝胶假体之上。在假体腔穴内放置引流管1根，关闭切口。（图1） 二期行脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体植入隆乳术：沿原切口切开进入原聚丙烯酰胺水凝胶所在腔隙，去除变性的肌肉纤维及残留聚丙烯酰胺水凝胶，并充分松解腺体与肌肉的粘连，分离乳房下皱襞处挛缩瘢痕，将胸大肌下方起点处切断并从肌肉深层游离，将脱细胞异体真皮用4-0可吸收线与乳房下皱襞及外侧皱襞深面的组织缝合固定，从而限定乳房下极，充分分离腔穴后植入硅凝胶假体，脱细胞异体真皮上缘用4-0可吸收线与胸大肌下缘缝合固定，将硅凝胶乳房假体植入胸大肌及脱细胞异体真皮后腔穴，最后将从而将硅凝胶假体与皮下组织隔离残留腺体组织平铺于脱细胞异体真皮之上。留置引流管1根，关闭切口。（图2） 典型病例1： 患者女性，40岁，注射隆乳术后5年，乳房出现硬结、肿块并伴有疼痛，要求取出乳房内注射聚丙烯酰胺水凝胶，并保持乳房丰满形态。术中彻底取出乳房内注射物质，并同期植入麦格MLP260G硅凝胶假体，应用脱细胞异体真皮延长胸大肌包裹硅凝胶假体下缘，增加乳房下极软组织厚度。术前及术后一个月比较，乳房形态保持丰满圆滑，外形自然，硬结肿块消失，手感柔软，避免了因取出聚丙烯酰胺水凝胶而造成的乳房塌陷，萎缩等畸形。（图3） 典型病例2 患者女性，32岁，乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后2年，因不满术后乳房萎缩扁平，影响形体美观，再次入院要求行乳房整形恢复乳房形态丰满，手感柔软。入院后完善术前检查，术中植入麦格MLP230G硅凝胶假体，并用脱细胞异体真皮修补胸大肌下缘缺损，包裹硅凝胶假体下极。术后。随诊1年未见感染、积液、假体移位、包膜挛缩等，乳房丰满圆滑，形态自然，手感柔软。（图4） 三、结果： 术后随访2~12个月，平均6个月，10例患者术后乳房形态均得到明显改善，术后无感染、包膜挛缩、排异、假体外露移位等不良反应，术前的疼痛、硬结等局部不适症状明显缓解，外形饱满，下极圆滑、柔软，患者均表示满意。 四、讨论： 由于聚丙烯酰胺水凝胶对组织具有潜在的毒副作用，我国已经明令禁止人体内注射此类材料。针对一些具有明显症状及体征的患者，手术取出注射的水凝胶成分是一个可行的治疗措施。但是手术取出注射物的同时，也可能对乳房造成新的损伤，形成新的畸形。根据文献报道，聚丙烯酰胺水凝胶取出术后继发的乳房畸形包括乳房塌陷、变形、局部粘连及乳头凹陷等。由于重力作用，聚丙烯酰胺水凝胶对乳房下极腺体侵蚀较多，手术取出注射物后，通常可见乳房下极组织菲薄，严重影响了乳房形状和形体美观 [2，3]。因此乳房下极凹陷是乳房注射物取出后的最常见的畸形，而且通常是注射物清除越为彻底，乳房变形就越为明显。由于聚丙烯酰胺水凝胶取出手术对乳房具有减容效应，因此此类手术其实也具有一定毁损性质。通过硅凝胶乳房假体植入可以有效填充乳房体积，改善塌陷的乳房外观，是一种解决乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后畸形的有效手段[4，5]。 乳房硅凝胶假体的植入通常需要其表面有充足的软组织覆盖，以减少术后并发症。对于注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳的患者而言，由于注射物具有组织侵蚀能力，注射物取出手术可能将病变明显的腺体及皮下组织一并切除，会一定程度减少假体被覆软组织的厚度。将硅凝胶假体置于胸大肌后层次可以增加假体表面被覆组织的厚度，改善手术效果。但聚丙烯酰胺凝胶成分也可深入侵蚀胸肌，造成肌肉成分的透明样变性。将病变明显的肌肉成分去除，会一定程度增加硅凝胶假体形成皱褶及边缘可触及的风险。而且，由于健存胸大肌成分的退缩，可能在假体表面形成台阶样畸形，不仅加剧减少了假体表面的肌肉覆盖面积，而且易于出现明显的台阶样畸形。 在植入假体表面形成连续的、张力均匀的软组织覆盖，可以有效解决上述临床问题。传统技术提倡应用自体组织瓣技术来修复乳房区域软组织缺损所致的各种畸形。前锯肌瓣、背阔肌瓣是乳房整形手术中常用的自体组织瓣，它们通常可以获得良好的美学效果，但缺陷也很明显，除了增加额外的瘢痕、手术时间延长后，还会因肌肉的切取而使患者丧失某种正常的运动能力。 脱细胞异体真皮是一种同种异体生物材料。它是人体真皮脱细胞处理后的残留胶原支架，具有一定厚度及韧性，不具有免疫原性。脱细胞异体真皮最早被应用于烧伤后皮肤缺损的修复，后被逐渐推广用于各类修复和重建。Baxter最早将其引入乳房整形外科领域，矫正隆乳术后各种并发症，并获得了满意的临床效果[6]。经过数年的发展，脱细胞异体真皮已经被广泛应用于乳房重建外科领域，替代各种自体组织瓣，实现对假体表面的类似替代。和自体组织瓣相比，脱细胞异体真皮的缺陷在于体积替代不足，但它完全可以实现胸大肌和乳房下皱襞、外侧皱襞之间的张力桥接，对假体植入后的外形改善大有裨益[7]。除此之外，其还可明显减少假体皱褶形成、边缘易于触及的风险[6]。 针对接受聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳的患者而言，注射物腔穴的不确定性是影响假体植入效果的一个重要因素。由于聚丙烯酰胺水凝胶具有流动性，因此许多患者出现注射物腔穴可延及上腹部、侧胸等部位。相应的，植入的假体也易于发生移位。由于水凝胶侵蚀的组织通常具有不易粘连的特性，依赖单纯缝合法关闭腔穴、调整乳房皱襞的结果并不可靠。而将脱细胞异体真皮和乳房下皱襞及外侧皱襞深层组织缝合固定，可以可靠地将乳房假体限定于胸肌后腔穴内，解决乳房假体易于移位的临床难题。 由于生物相容性较好，脱细胞异体真皮在体内的转归一般都较好。根据动物实验和临床观察，脱细胞异体真皮在组织修复过程中仅提供了支架的作用，自体成纤维细胞会逐渐长入其微孔结构，胶原会被替代，纤维重新排列，脱细胞真皮最终也被同化，形成自体的胶原纤维组织[8]。 此类手术中，由于患者体内同时植入了假体和脱细胞异体真皮两种异物，为细菌滋生创造了便利的条件，因此术中需要严格无菌操作，术后加强预防感染。一些有关脱细胞异体真皮的应用经验也提示需要需要高度警惕感染相关风险[9-10]。严格术中无菌操作、术中彻底冲洗以及术后应用抗生素为本组病例的常规预防感染措施。 本研究受病例数少、随访时间短等条件所限，仅对脱细胞异体真皮联合硅凝胶假体的应用作出了初步评价，此也为本研究的不足之处。虽然动物实验结果提示，脱细胞异体真皮长期应用效果可观，可以有效避免假体包膜挛缩的形成[11]，但客观的评价其远期效果及互向影响，仍需积累更多病例及更长随访才能作出科学评价。 五、结论： 聚丙烯酰胺水凝胶取出术后的乳房凹陷畸形可以用硅凝胶假体植入来有效改善。脱细胞异体真皮植入技术可以为植入的假体提供可靠的表面被覆，并重塑乳房外形，是一种新的损伤小，技术简单，易于推广的乳房整形方法。

                                         摘要：目的 探讨应用自制封闭式负压吸引装置治疗下肢严重感染性创面的意义。方法 对35例下肢严重感染并有软组织缺损的患者采用自制的简易负压吸引装置治疗，并在每次更换负压装置时进行清创。经过10～63天，平均18天的治疗后，在创面上行二期游离植皮或皮瓣转移修复术。结果 35例患者经过治疗后创面清洁，面积较前缩小，肉芽生长新鲜，游离植皮或皮瓣转移修复创面均一次性获得修复成功。结论 自制简易式负压吸引结合间断清创能够有效的控制创面感染，促进坏死物脱落，加速愈合，为创面修复术创造条件。关键词：负压吸引；清创；创面修复人体下肢皮肤及软组织张力较大，下肢的创面治疗通常需要进行植皮或皮瓣转移来修复，但是如果创面坏死物多、感染严重制约了修复重建手术的进行，使病情迁延甚至恶化，因此术前需要对局部进行清创换药去除坏死组织及分泌物，促进肉芽组织生长。自2005～2009年，我科对35例下肢严重感染性创面的患者采用封闭式持续负压吸引并间断进行彻底清创治疗，疗效满意，为二期进行手术修复创造了良好的局部条件，有效地缩短了术前准备的时间。1           资料与方法1.1   病例资料　本组35例，男性30例，女性5例，年龄17～72岁。急性创伤10例，褥疮10例，动脉闭塞性脉管炎6例，糖尿病足5例，局部感染坏死3例，骨筋膜室综合征2例。缺损面积最小50cm-100cm7例，100cm-200cm16例，大于200cm11例。1.2   材料　无菌高分子泡沫海绵。手术用无菌贴膜。医用硅胶管，墙壁式负压引流装置。1.3   治疗方法：对创面进行综合评估，缺损面积巨大且伴有严重的感染坏死，全身条件危重不适宜手术时，首先对创面进行封闭负压吸引治疗，控制感染，去除坏死组织，培养新鲜肉芽组织对创面进行仔细消毒清创，去除脱落坏死组织，依据创面大小及形状裁剪泡沫海绵，将硅胶管每隔2cm剪出一个侧孔，将其从海绵中钻孔穿出，将海绵平铺于创面上方或填塞入创面腔穴，尽可能使海绵与创面紧密贴附，覆盖无菌纱布及棉垫，用无菌手术贴膜将敷料封闭，薄膜边缘应超出敷料范围至少5cm以确保密封性，将硅胶引流管从薄膜和正常皮肤间穿出，连接负压引流瓶及墙壁负压，调节负压约-10 Kpa至-13Kpa，观察连接后的敷料在负压作用下收缩紧密，严密贴附创面，触之坚硬，引流管有液体流出，维持压力并保持通畅及薄膜的密封性。根据引流及渗出情况，在48小时至72小时后更换敷料并重新连接负压引流装置，每次更换敷料时，查看创面情况，适当剪除坏死组织，并用剪刀刮除肉芽组织分泌物，见有新鲜血液渗出即可，以刺激肉芽组织生长。根据创面清洁度及新鲜肉芽生长情况，择期进行植皮修复或皮瓣转移封闭创面。2           结果35例患者经过7至60天平均18天的封闭式持续负压吸引治疗，其中5例患者创面完全愈合，其余病例仍残留创面，但局部清洁，无坏死物及脓性分泌物，创缘及基底毛细血管增生，血供良好肉芽生长新鲜，缺损面积明显缩小，根据创面部位及个体情况选择游离植皮或皮瓣转移修复使创面得到修复，手术均一次成功，术后随访未见植皮及皮瓣感染、坏死现象，术后效果满意。1         讨论3.1下肢严重感染性创面是一个广泛的定义，多继发于外伤、下肢缺血、糖尿病等，此外人体下肢血运较其他部位薄弱，且皮肤张力大，组织松动性差，局部可动员的组织有限，因此使创面修复的难度增大。对于下肢感染性创面或慢性创面的治疗我们通常采用植皮或皮瓣转移手术修复，手术治疗均有严格的适应症，要求创面新鲜，血供丰富，成功与否很大程度取决与受区的条件，创面存在严重的感染坏死使我们束手无策，不能贸然进行任何修复重建手术，骨质、肌腱或血管有外露则迫使我们只能采用较为复杂的皮瓣转移修复手术。单纯就创面修复来讲，我们有各种各样的治疗方式，但对此类患者治疗原则应是在最短的时间内采用最简单、最有效的方法来修复创面，因此产生了治疗原则与可行性方案不可调节的矛盾。负压封闭创面治疗（VAC）是近十年来出现的一种新的创面治疗方法，通过特殊的设备来实现创面的治疗，并且对创面的治疗有明显的效果[1, 2]。根据我们的经验，经过一定时期的VAC治疗，部分原本无法进行手术的病例逐渐出现了手术时机，原本只能进行复杂的皮瓣转移修复术的病例可以改行相对简单的植皮修复术，原本需要植皮的病例甚至可以自行愈合，为此类创面的修复治疗带来了惊喜。本组病例在治疗初期创面的局部情况均不适于进行任何修复手术治疗，因此在治疗的前期我们应重点关注如何在手术禁区创造手术适应征，将不能手术修复的创面转化为可以手术的创面，从而实现我们“大事化小，小事化了”的治疗原则。3.2下肢创面个体差异大，纵然创面的面积相同，但由于所在的部位，产生的原因，患者自身的条件等诸多因素都在很大程度上影响着愈合的过程，根据我们的经验，营养状况良好，不伴有全身基础疾病的病人其下肢创面多由创伤或感染所致，自身愈合能力强，VAC治疗效果尤为明显，能显著的加速愈合速度，同样面积的创面如为下肢血管性病变所致或伴有糖尿病的病例则应用VAC治疗的周期会相对延长，这与创面周围的血供有必然联系，因此在对于血管性病变或糖尿病患者来说，下肢创面的局部治疗的同时需要积极治疗原发病，才能得到满意的疗效[3]。3.3负压吸引对创面愈合的机理： VAC治疗过程包括清创、控制水肿、减少渗出、减少局部细菌数量以及改善局部血供[4]。VAC将创面大量的渗出持续引流从而减轻了局部的水肿，因这些渗出液中存在大量感染坏死物质及细菌，因而能够同时有效地降低局部细菌的数量，进而促进局部血液循环，使创面条件得到改善[5]。通过负压产生的机械牵拉的物理效应替代了正常的细胞外基质刺激细胞增殖的作用，局部细胞的增值标志着机体重新开始了创面愈合的过程[6]。创面的渗出液中存在大量蛋白水解酶特别是金属蛋白和细胞因子，这些物质削弱了细胞外基质对于创面愈合的作用，VAC能够及时去除此类毒素物质，为创面愈合提供条件[7]。3.4在临床工作中的优势：减少换药清创频率，一次负压封闭成功后可保持3-5天有效，减少病人换药时的痛苦同时减轻医务人员劳动强度，透明贴膜方便随时观察局部组织愈合或渗出情况。

  白明 综述  乔群 审阅   北京协和医院整形外科目前心血管疾病的发病率呈上升趋势,相应的心脏直视手术得到广泛开展，随之而来，心脏术后发生胸骨骨髓炎的病例也大量增加。这种并发症多数迁延难愈，临床治疗上十分棘手。本文参阅相关文献，归纳总结了目前对此类并发症的处理方法。 1 发生率：根据统计, 心内直视术后并发胸骨切口皮下感染的发生率为0.4%-8% [1、2、3 ]。皮下感染未得到有效治疗进而加剧，发展为胸骨感染和纵膈炎,并可能进一步恶化导致败血症、心脏切口感染甚至心脏破裂, 也可导致修复心脏的人工材料继发感染致手术失败。文献报道纵膈炎的死亡率为25.7%～ 52% [4、5、6 ]。当炎症侵犯胸骨引起慢性骨髓炎时, 病残率和住院时间都将大大增加，耗费医疗资源[5]。因此, 对心内直视手术后切口感染的患者应予以高度重视。心内直视手术后切口并发症临床上较为多见,尤以后天性心脏病手术后发生率较高，瓣膜置换术后为2.2%，冠脉搭桥术后为1.9%-8.5% ,其中取大隐静脉者为1.1%，取单侧胸廓内动脉者为2.3%,取双侧胸廓内动脉者高达8.5%。[ 7 ] 2 造成胸骨骨髓炎的原因：　2．1 糖尿病：糖尿病可导致微血管病变及免疫功能下降,微血管病变可引起微循环障碍、组织缺氧，从而易发感染。[ 8 ]2．2 乳内动脉移植：心脏手术中经常会进行乳内动脉移植，这将使同侧胸骨减少90%以上的血供，从而影响术后胸骨愈合，易发生胸骨坏死、感染。[ 8 ]2．3 手术时间：手术时间与胸骨愈合不良成正比，长时间手术会增加术中污染机会，体外循环时间过长可削弱机体防御机制而增加术后感染几率。[ 9 ]2．4 血肿：术中止血不彻底，术后引流不畅，使胸骨后积血容易致骨髓炎发生。[10]2．5 软组织损伤：电刀应用过于频繁、功率过大，会使皮肤及皮下组织损伤，皮肤愈合不良，感染由浅及深发生胸骨骨髓炎。[10]2．6 胸骨固定不牢：胸骨钢丝固定欠牢固，胸骨相对活动影响其愈合。[11]2．7 其他：病人高龄、体质差、营养状况不良等都会增加术后胸骨感染机率。[11] 3 临床表现：有学者统计胸骨的早期裂开多发生于体外循环手术后9～23天，平均(14±3.23)天，早期裂开临床表现为: ①伤口渗血渗液、咳嗽加剧、呼吸费力与气急加剧；②体检时胸骨有反常活动；③心率增快、血压、血氧饱和度下降等一系列改变[12]。当炎症累及胸骨时，出现胸骨坏死及化脓性骨髓炎，严重时出现胸骨病理性骨折, 换药和全身应用抗生素效果不佳，患者反复发热、营养消耗，炎症可累及前纵膈，且有腐蚀大血管引起大出血的可能。慢性胸骨骨髓炎患者病程长，常可见皮肤溃疡面、窦道，局部长期反复感染、坏死、流脓、迁延不愈。[13] 4 治疗方法： 4．1 保守治疗：早期胸骨感染，当感染较为局限且坏死组织较少，可以坚持换药，保持创面清洁，促进新鲜肉芽生长，必要时在创面新鲜时予以二期缝合。Francel TJ, Kouchouks NT[ 14 ]报道胸骨感染保守治疗的方法是应用闭式冲洗引流法，冲洗用敏感抗菌素反复冲洗胸骨后腔隙，减少创口携菌量。虽可以治愈，但感染易复发，约15%～60%；且此种方法治疗周期长，死亡率在20%左右。Krabatsch等[15]对经胸骨正中切口心内直视手术后34 例胸骨伤口愈合不良的患者进行研究，研究者在术后第1天、第4天、第12天分别经冲洗引流管注入造影剂，拍摄胸部X线片，发现大部分患者在术后第4和12天胸骨后腔较术前明显变小。胸骨后灌洗及引流可使胸骨后脓腔缩小，这一过程可以通过冲洗引流造影而观察到，并根据X片显示脓腔的大小，确定是否需要继续冲洗。但需注意的是感染腔隙与胸膜腔相通者不宜造影。 4．2 腹直肌肌皮瓣转移修复：张绍明，陶宏炜[16]等主张对于感染时间长、胸骨破坏严重的患者，应作一期清创并行腹直肌肌皮瓣移植修复。清创的范围应该包括胸骨大部分以及部分肋骨，胸部创面应用腹直肌肌皮瓣修复。对于经过多次清创换药引流等治疗均无效的患者，病程多在4个月以上，由于局部已形成较厚的纤维板，因此切除胸骨及肋骨后胸廓仍能起到一定的支架作用，因而不致影响呼吸功能。腹直肌肌皮瓣具有良好的血供，修复胸部伤口时可以无张力缝合，从而保证了伤口的良好愈合，术后具有较好的完整性和伸展性，腹直肌肌皮瓣能够保证足够的长度和宽度，从而使医师可以对感染坏死组织进行彻底的清除，不必过分担心创面过大而无法修复。 4．3 胸大肌肌皮瓣转移修复：此种方法是将血运丰富的胸大肌填塞入胸骨缺损部位，增加局部抗感染能力，辅以有效抗生素，可以做到一次治愈。胸大肌的血供一方面来自胸廓内动脉的穿支，一方面来自胸肩峰动脉肌支，故其血运丰富[17]。骨髓炎的治疗，除进行彻底清创外，还要为清创后残留的腔隙提供一块血运丰富的组织，以提高其抗感染的能力。胸大肌正与胸骨相邻，血运丰富、易剥离、易转移。由于术中只应用了部分胸大肌，因此对同侧上肢的影响不大。当采用带蒂的胸大肌肌瓣转移修复时，可根据残腔部位只游离相应节段的胸大肌，肌瓣只需游离较短距离就可无张力填充残腔，无需另做切口，创伤小、血运好，长度及大小以无张力填满残腔为宜；胸大肌肌瓣的蒂应当略宽于残腔长度以预防肌瓣缺血，同时可使残腔充填更满意[18]。也可以在彻底切除胸骨坏死组织后，向两侧游离皮瓣至腋前线，皮瓣深度至胸大肌表面。根据胸骨缺损部位，将拟采用的肌瓣远端切断，邻近缺损部位留蒂，用肌瓣将胸骨缺损区填实后，消灭死腔[20]。Erez 等[19]曾用胸大肌肌瓣治疗小儿深部胸骨伤口感染9例，6例新生儿全部治愈。胸大肌瓣不仅能促进伤口快速愈合，而且可以保护危重病儿的生命，极少引起生长发育障碍。 4．4 背阔肌肌皮瓣转移修复：Dejesus应用背阔肌肌瓣治疗了9例胸骨感染性裂开的病例[21]，他提出背阔肌肌瓣的解剖学优点是不会破坏胸骨及胸骨旁组织的侧支循环，有利于伤口愈合；其肌肉组织体积大、血运好，而且有足够的长度，有利于充填残腔或覆盖胸骨；此外其游离取材较容易，手术所需时间短。但不足之处是术中需要变换体位。综合来看，背阔肌肌瓣作为治疗胸骨正中切口感染的手段是简单、安全和可靠的。 4．5 大网膜移植转移修复：大网膜具有抗感染、免疫、再血管化、吸收及建立侧支循环等生理功能，且血运丰富、易于裁剪，当大网膜从腹腔内取出并转移以后，能与被修复的组织迅速粘连，结为一体，迅速建立侧支循环，改善缺血组织的血供。Belcher 等[22]报道了12 例应用大网膜移植治疗冠状动脉搭桥术后胸骨感染性裂开的结果，其认为严重胸骨感染应早期彻底清除坏死组织，用大网膜移植，直接关闭切口，此种方法能降低术后并发症复发，缩短住院时间，且手术简便安全。d’Udekem等[23]采用彻底清创加大网膜移植术治疗14例严重纵膈炎患者，术后静滴抗生素最少4周。结果无手术死亡，术后平均住院31(20～154)天，平均随访20个月无感染复发。由于清创及纵膈冲洗引流术后有较高的感染复发率和病死率，多数学者主张一期应用适当的肌瓣或大网膜瓣移植进行治疗。 5 各种方法的比较：对于感染较轻、病程早期患者，可以应用闭式冲洗引流法，感染症状可以得到控制并治愈。但有时仅对胸骨和胸骨下感染的区域单纯作切开、搔扒、引流等处理，仍不能治愈，且治疗时间延长，患者痛苦极大。刘伟[18]等也报道了对于慢性胸骨感染者虽然坚持开放换药3个月，但最终仍未见好转。对于慢性感染反复发作的病例，炎症往往局限在某一节段胸骨，行单纯冲洗换药，患者需长期换药，痛苦大，并且易形成窦道，更加长期不愈。因而对于反复感染，尤其是应用闭式冲洗引流法治疗失败的病例，手术清创+肌皮瓣转移修复是首选治疗措施[21]。手术治疗要达到一期愈合的目的，必需具备以下三个条件[16]: (1)彻底清除死骨、肉芽组织、钢丝及线头等病灶和异物，达到无感染源，使手术区域相对无菌。(2)清除病灶后的缺损部位需用转移的肌瓣填实，消灭死腔，使手术后创面内不出现积血、积液，以免造成再次感染。(3)缝合固定皮瓣要仔细，尽量使伤口内不残留线头及异物，以免形成再感染隐患。通过随访得知：接受肌瓣转移修复治疗的胸骨骨髓炎患者，伤口在15～20天愈合，未见胸骨骨髓炎、肋软骨炎复发，疼痛症状消失或明显好转，早期局部虽然轻度隆起，但3个月后肌肉萎缩，隆起消失，效果良好[10]。对并发胸骨骨髓炎患者，使用有活力的大网膜或肌瓣治疗可以提高胸骨感染的治愈率，死亡率下降至10%以下[21, 23]。其中肌瓣具有Yellin等[24]则提出，针对感染发现较晚、创面复杂、胸骨破坏严重的患者，应采用分期手术，即一期行清创术，开放创口，当感染得到控制后，再行二期组织瓣移植。Francel [14]总结了151例心脏手术后出现纵膈炎患者的治疗经验, 其中包括即刻胸壁整形63例和延期胸壁整形88例。98.0 %的纵膈炎患者在6周内治愈，30天内病死率仅4.0%。随访结果发现接受胸壁整形术后的患者在上肢力量、胸壁稳定性、肺功能、生活能力和工作能力等方面明显优于单纯再缝合固定的患者。Szerafin 等[25] 认为早期诊断后即行清创、冲洗引流是可以成功治愈早期纵膈感染的, 但是如果患者因其它原因推迟手术或胸骨广泛感染或保守治疗失败，则应以有活力的肌瓣或大网膜瓣治疗，他们总结了70例心脏手术后纵膈炎的患者治疗方案，进行分析比较。结果显示: “软组织瓣”组的感染复发率和病死率分别为( 14.0%，6/43 )和(11.6%，5/43),均较“冲洗引流”组的(38.5%，10/26)和(15.4%，4/26)为低。各种类型的软组织瓣在实际应用中各有利弊：应用大网膜转移修复、填充感染形成的残腔时，需要开腹进入腹腔游离大网膜，手术操作较复杂，创伤大，并发症较多[22，26]。背阔肌切取虽然较为容易，但在术中需变换体位，增加了手术的繁琐性[27]。胸大肌瓣的应用也有限制，比如有的冠状动脉搭桥术后的患者不能两侧同时应用，因为对于此类患者，其左胸廓内动脉已游离作为移植血管，为不影响左侧胸骨血运，只能选用右侧胸大肌[18]，腹直肌瓣在切取后容易造成腹壁薄弱发生切口疝[25]，必要时需用聚丙烯网片加固腹壁。对于不同的患者需要根据实际情况选择适当的软组织瓣，用以修复彻底清除坏死组织后形成的组织缺损。

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