谭蔚锋

患者郭某某，男性，61岁。因“间断大便不畅二月”就诊。于当地医院拍腹部立卧位片，提示不全性肠梗阻，给予口服中药导泻等治疗，效果欠佳，后症状逐步加重，并出现肛门停止排气排便。患者至当地医院复诊，查结肠镜提示乙状结肠肿瘤导致梗阻，病理活检提示管状腺癌；查上腹部增强CT：“肝多发占位性病变，考虑转移瘤。胆囊未见明确显示。乙状结肠占位性病变，考虑结肠癌可能性大，肠梗阻”。当地医院考虑患者结肠肿瘤导致梗阻，行肠镜下结肠支架置入术。支架放置后，患者恢复排气排便，但是仅能进食流质，进食半流饮食又会出现肠道梗阻症状，营养状况日趋恶化，无法实施后续化疗等抗肿瘤治疗。患者慕名至谭蔚锋主任团队就诊。谭蔚锋主任接诊患者以后认为：1.肝脏转移病灶均是可以切除的，2.如果不采取手术切除乙状结肠肿瘤，患者仅仅能采取流质饮食，营养状况无法改善，后续抗肿瘤治疗亦无法实施。谭主任邀请胃肠外科王争主任会诊讨论肝脏转移灶与乙状结肠肿瘤一期切除的可能性。经过严密的论证，充分评估了患者的身体条件，设计了两个科室合作手术的合理顺序，对切口进行了最优规划。决定于入院后第5天为患者实施了一期肝转移灶切除+乙状结肠癌切除术。 术前检查：甲胎蛋白(AFP) 2.79ng/mL，癌胚抗原(CEA) 41.40ng/ml↑，糖类抗原(CA19-9) 40.40U/ml↑，糖类抗原(CA125) 34.90U/ml； 术前我院复查CT可见肝左外叶、左内叶、尾状叶、右肝多发转移瘤。 手术情况：患者于2020年08月04日在全麻下行肝脏多发转移癌切除+乙状结肠切除术+经尿道输尿管支架置入。输尿管镜下见膀胱粘膜完整，未见肿瘤侵犯，无血尿。开腹探查见肿瘤位于乙状结肠，范围约5cm，可扪及其内支架，乙状结肠肿瘤与膀胱粘连致密，松解粘连后，取膀胱壁组织行冰冻病理检查，结果提示未见肿瘤。肝脏行术中B超，可见肝脏质地软，无肝硬化，肝左叶、尾状叶、右肝共11枚肿瘤，均呈高回声区，最大者直径约3cm。王争主任胃肠外科团队先行切除乙状结肠肿瘤（原发灶），谭蔚锋主任肝胆外科团队后续逐步切除肝内11枚转移肿瘤。术中出血约400ml，肝门未阻断。手术顺利。术后情况：患者恢复顺利，无并发症，术后12天出院。术后病理提示：乙状结肠+直肠切除标本、“乙状结肠”腺癌II级（环周浸润型9*7*2cm），侵至浆膜层；脉管内见癌栓，神经束见侵犯；肿瘤平面肠壁淋巴结（2/17）见癌转移。 “肝右前叶肿瘤、左肝尾叶肿瘤、左外叶肝肿瘤、左肝门静脉肿瘤、左肝内叶肿瘤、第6段肝肿瘤”转移性腺癌（最大径1.2-3cm）； “上下切缘”、剥离面均阴性。 小结：结肠癌及直肠癌患者易转移至肝脏，部分患者就诊时已经形成肝转移。在以往的观念里，该类患者已经属于晚期，失去了手术机会。但根据最新的临床诊疗经验，即使结肠癌肿瘤已经转移至肝脏，通过手术切除原发灶及转移灶，术后内科辅助药物治疗，能显著提高患者的生存率，延长患者生存时间，使患者获益。                                                                       患者术后一个月复诊时状态良好

典型病例分享        患者杨某某，老年男性，67岁，因为“右上腹不适，检查发现肝肿瘤1个月”入院，在看我门诊之前，患者已经在上海数家著名的肿瘤专科医院就诊，被告知肝内胆管癌侵犯肝门部胆管以及肝脏主要血管，无法实施手术。患者怀着一线希望来我门诊咨询。         我仔细阅读了患者在外院检查的增强CT片以后发现：虽然患者肿瘤侵犯了左侧门静脉及右前支门静脉，但是右后支门静脉是可以完整保留的，同时右后支肝动脉也是可以保留的，因此判断肝脏左三叶切除术可以完整切除肿瘤。        随即将患者收治入院，进一步完善术前检查，排除手术禁忌。重点测算了肝脏储备功能及右后叶的肝脏体积。ICG15检测结果提示肝脏储备功能良好。进一步采用超薄层增强CT，对肝脏三维重建，精细测算了肝脏右后叶体积，从而估算出切除肝脏左三叶后，剩余肝脏重量可以达到体重的1%。完善术前检查后，决定实施肝左三叶切除术。        经过长达8个小时的精细手术，成功实施了肝左三叶切除+全尾叶切除+区域淋巴结骨骼化清扫+右后叶肝管空肠Roux-en-Y吻合术。         患者恢复顺利，术后三个月复查增强CT提示肝脏再生良好，肿瘤无复发

典型病例手术切除罕见肝脏巨大黏液性囊性肿瘤1例病史：患者吴某某，女性，29岁，江苏省启东人；因“发现肝脏占位1周”入院。否认乙肝病史。既往有高血压病史6年。术前检查：肿瘤指标CA19994.6U/ml。2020-9-7肝脏增强MR提示肝脏S4-S5段下部囊性肿块，考虑复杂囊肿合并碎屑、出血、富胆固醇、或感染：胆汁瘤、变异胆囊、畸胎瘤或包虫病；脂肪肝。 术前诊断：肝巨大肿瘤，高血压病 术前讨论：患者肝中叶巨大肿瘤，性质不明，结合患者CA199升高，囊腺癌不能除外，手术指征明确。因患者肿瘤巨大，术中显露困难，存在肿瘤破裂、大出血以及残余肝脏血管和胆管损伤等风险。在经过充分的术前准备和术前手术规划后，谭蔚锋主任的肝胆外科团队决定实施扩大的左半肝切除，根治性切除肿瘤的同时，保留足够体积的有功能的肝组织。 手术情况：患者于2020-9-8在全麻下行扩大左半切除+胆囊切除术，术中见腹盆腔无明显转移灶，肝脏中度脂肪样变性改变，肝脏巨大囊实性肿瘤，最大长径约25cm，位于左内叶和S5。胆囊大小3*7cm，内可及结石。胆总管不粗。手术顺利，术中出血600ml，未输血，未阻断肝门。 术后情况：患者术后恢复顺利，无并发症。术后8天复查CA19912.7U/ml。术后10天出院。术后病理（病理号X20-06172）：肝肿瘤”低级别粘液性囊性肿瘤。其余肝伴中度脂肪变性。“胆囊”慢性炎。胆石症。“肝肿瘤”免疫组化：ER（+）、PR（+）、α-inhibin（-）、actin（+）、desmin（-）、CK7（上皮+）、CK19（上皮+）、CEA（-）。2020-9-24复查肝脏CTA提示：肝脏术后改变，未见明显异常。 小结：肝脏黏液性囊性肿瘤是肝脏罕见的肿瘤之一，本例肝脏巨大的黏液性囊性肿瘤更加少见。手术切除是唯一有效的治疗方法。因肿瘤巨大、术野显露困难，术中容易出现肿瘤破裂，大出血，邻近重要脏器的损伤以及残余肝脏重要血管和胆管损伤，易造成术后肝功能衰竭以及胆道狭窄、胆漏等严重的并发症。对于巨大肝脏肿瘤的手术切除，我们的经验是：（1）术前评估患者重要脏器的功能，尤其是肝功能，确保肝脏储备功能良好；（2）术前全面的肝脏影像学的评估，必要时行术前3D重建，虚拟肝切除，一方面确保肿瘤根治性切除，另一方面保留残余肝脏的血管和胆管的完整性，确保残余肝脏的功能；（3）术中合理设计手术切口，确保显露充分，避免肿瘤挤压破裂；（4）采取精细手术操作，减少术中出血，避免邻近脏器的损伤，保护好残余肝脏重要的血管和胆管结构的完整性。本例患者术中无任何副损伤，出血仅600ml，未输血，术后肝功能恢复顺利，无手术并发症发生。

手术根治性切除侵犯下腔静脉的肝门部胆管癌一例分享 患者陆某，老年男性，69岁。因“皮肤巩膜黄染40余天”就诊。外院查肝功能示：总胆红素 289.9umol/L、直接胆红素208.5umol/L、谷丙转氨酶535U/L、谷草转氨酶263U/L、碱性磷酸酶426U/L，肿瘤标志物：CA199 105.3U/L、CA50 64.51U/L，腹部CT平扫示：肝内胆管明显扩张，肝门段胆道梗阻。经过PTCD引流后，总胆红素降低至 35.6umol/l，谷丙转氨酶恢复正常。该患者为行手术治疗求诊于多家著名三甲医院就诊，均被告知由于VI型肝门部胆管癌，合并侵犯下腔静脉，位置特殊，难以完成手术切除，建议内科治疗。后患者慕名至谭蔚锋主任团队进一步就诊，谭蔚锋主任阅片后发现，该VI型肝门部胆管癌肿瘤向左尾叶方向生长，毗邻肝后下腔静脉、中肝静脉，伴肝门区腹主动脉旁淋巴结肿大，手术难度极大。由于关键血管受累，术中可能出现大出血、气栓等严重并发症，严重者危及生命；同时如果离断血管过多，切除范围过大，患者术后可能出现残肝体积不足----“小肝综合征”，乃至肝功能衰竭等严重并发症；患者手术时间较长，对患者一般状况要求高，患者近期营养不佳，进一步增加了手术风险。以上综合因素是导致外院对该患者实施手术存在顾虑的主要原因。然而，患者已经辗转多家医院，肝门部肿瘤已经较刚发现时明显增大，如果我们再不迎难而上，那么患者将彻底失去手术切除肿瘤的机会。经过谭蔚锋专家团队讨论后认为，如果能保护好关键血管、并做到完整切除肿瘤，结合术后辅助治疗，患者仍可获益。因此最终给出了解决方案：迎难而上，实施根治性手术治疗，在围手术期给与营养支持。 术前检查： 术前我院复查CT可见左侧及右侧胆管内PTCD引流管在位，肝脏尾状叶低密度影，肝内胆管略扩张，胆道周围见散在片状楔形动脉期早期强化，增强后期密度与周围肝实质无明显差异，并导致门静脉左支起始部明显狭窄，胆囊管旁、肝门、腹主动脉旁多发增大淋巴结。  术前诊断：肝门部胆管癌侵犯尾状叶及下腔静脉 ；梗阻性黄疸；PTCD引流后；高血压  手术情况：患者完善检查后，查无禁忌，在全麻下行扩大的左半肝切除术+肝尾状叶切除术+胆囊切除术+肝外胆管切除+肝、十二指肠韧带骨骼化清扫+后腹膜淋巴结清扫+右肝胆管-空肠Roux-en-Y吻合术。术中见肝脏暗红色，无肝硬化表现，可见两根PTCD引流管，分别位于左肝外叶及右前叶，肝门部肿瘤向肝左尾叶方向生长，向上紧贴中肝静脉、累及左肝静脉、部分侵犯肝后下腔静脉，同时向左肝门处生长、累及门静脉左支及左肝管，左肝动脉、右肝管无明显受累。肝十二指肠韧带、胃小弯、腹膜后可见多发肿大淋巴结。术中经过仔细分离保留了中肝静脉、腔静脉壁受累部分予以切除修补，第1、3、5、7、8、9、10、12、13、16组淋巴结予以整体骨骼化清扫。     术后情况：患者ICU住院1天。术后患者术后有一过性感染，经过处理后好转，顺利出院。术后病理：肝门部胆管腺癌 II级，（最大径3cm），周围伴炎症细胞浸润及纤维组织反应，神经束见侵犯，脉管内见癌栓；“第12组淋巴结”（1/2）见癌转移。 “胆管上切、胆管下切”、“肾动脉旁淋巴结”（0/6）、“第5组淋巴结”（0/7）、“第8组淋巴结”（0/2）、“第3组淋巴结”示脂肪组织、“第7.9组淋巴结”（0/4）、“第13组淋巴结”（0/4）、“第16组淋巴结”（0/5），均阴性。 “左内叶子灶”示肝组织，伴胆管扩张，间质炎症细胞浸润； 慢性胆囊炎。 小结：   肝门部胆管癌，来源于肝门部胆管上皮细胞，该病恶性程度高，手术是治愈该恶性疾病的唯一可能方式。淋巴结转移是影响肝门部胆管癌患者预后的重要因素之一，区域淋巴结的彻底清扫对于改善该类患者的预后具重要价值。胆管癌若毗邻主要血供，往往难以分离，如果血管管腔完整，仍有一定机会将肿瘤与血管分离。即使侵犯大血管，若条件允许，也可行血管重建、修补等措施。灵活运用这些手段，将使许多“不可能手术”的患者变为可能。 作为医生，永不轻言放弃，IV肝门部胆管癌侵犯下腔静脉仍然有机会获得根治性切除。

 绝症不“绝”，手术治疗延长寿命肝内胆管细胞癌（ICC）是指起源于二级胆管及其分支上皮的腺癌。ICC是发病率仅次于肝细胞癌的原发性肝癌，约占原发性肝癌的10~15%。近年来发病率呈上升趋势。自1985年至2015年，ICC发病率已从0.32/10万增长至0.85/10万，增长了165%。因生活习惯改变引起的肝内胆管结石等ICC危险因素导致患者剧增，因此ICC发病率升高是真实的，而不是由影像学和病理学诊断技术提高造成的。黄志强院士在《肝胆管外科的发展方向》一文中指出，我国的胆管癌患者占全世界的55%。考虑到ICC在胆管癌中的占比，那么我国的ICC患者基数相当庞大，因此深入研究ICC对我国有特殊的意义。ICC恶性度高，易发生转移。未行手术治疗者，预后极差。现报道一例ICC手术治疗病例：患者胡某某，男性，65岁，江苏太仓人；因“发现肝脏占位2周余”入院。患者2周前因行结肠息肉摘除，发现糖类抗原（CA19-9）升高，遂行肝脏增强CT以及PET-CT检查，提示肝脏尾状叶恶性肿瘤，侵犯肝后下腔静脉。在当地医院以及上海多家医院就诊，诊断为ICC伴下腔静脉侵犯，均判定肿瘤不可切除，建议行姑息性化疗。患者于2020-9-27就诊仁济医院肝脏外科门诊，收治入院。既往史：否认病毒性肝炎病史。2019-9-2当地医院行肠镜下结肠息肉摘除术。辅助检查：乙肝六项：2、5阳性；丙肝抗体：阴性；肝功能：ALB 41.4 g/L，TBIL14.5 umol/L，ALT 17 U/L，AST 15 U/L；血常规：WBC 5.82 *109/L，HB 150 g/L，PLT 154 *109/L；凝血功能：PT 11.1秒，INR 0.97；肿瘤指标：CA19-9 609.00 U/ml↑、AFP和CEA均在正常范围。2020-9-11 上海市第九人民医院PET-CT：肝右叶ICC可能。    图1：2020-9-23仁济医院肝脏增强CT显示肝右后叶近腔静脉旁占位，伴远端肝内胆管扩张，考虑ICC可能大，邻近下腔静脉及门静脉右支受累。  图2：2020-9-24 仁济医院肝脏增强MRI提示肝右后叶占位伴上游肝内胆管稍扩张，侵及邻近下腔静脉及门静脉右支，考虑ICC可能性较大。肝左外叶低强化小结节，转移灶待排，请密切随访。 根据患者病史，临床诊断为ICC侵犯肝后下腔静脉及门静脉右支（Ⅲb期）。对于合并大血管侵犯的ICC，既往认为是肝切除的禁忌症。2017年，一项国际多中心回顾性研究显示，侵犯大血管（下腔静脉和（或）门静脉）的ICC如能联合受侵血管整块切除，其术后生存率与未侵犯大血管的ICC患者相似，5年总生存率可达到36%（Reames BN, et al. J Surg Oncol. 2017;9999:1-7）。鉴于此，争取手术完整切除肿瘤是目前该患者获得长期生存最有效的方法。经术前评估，患者肝脏储备功能良好，无门脉高压表现，术前3D规划显示右半肝、全尾叶联合肝后下腔静脉切除可完整切除肿瘤，残余左半肝体积可达标准肝体积的40%（患者残余左半肝体积为516 cm3，标准肝体积为1265 cm3），患者术后残余肝体积足够。然而，切除肝后下腔静脉同时需重建下腔静脉，可能需要长时间的全肝血流阻断，容易造成术后残肝缺血再灌注损伤以及肾功能损伤，此外重建下腔静脉也有潜在的血栓形成风险，术中及术后需要制定合理的抗凝治疗方案，降低出血和血栓形成的风险。在充分的术前评估和准备的前提下，做好家属风险告知义务，限期行肝肿瘤切除术。  图3：术前3D重建显示肿瘤位于右尾叶、侵犯肝后下腔静脉及门静脉右支；手术规划显示行右半肝、全尾叶切除后残余左半肝体积为516 cm3，达到标准肝体积的40%。 手术情况：谭蔚锋肝胆外科团队于2020年10月6日给患者实施了“联合右半肝、全尾叶、肝后下腔静脉部分切除+左外叶楔形切除+肝后下腔静脉人工血管置换术”，术中见少量腹水，腹盆腔未见肿瘤转移，肝脏轻度硬化改变，肝肿瘤位于右尾叶，直径约4cm，侵犯肝后段下腔静脉，左尾叶可见子灶，另见左外叶2枚直径0.5cm肿块，决定行右半肝、全尾叶联合肝后下腔静脉部分切除+左外叶肿瘤剜除+肝后下腔静脉人工血管置换术，手术顺利，术中出血600ml，输RBC 2u，血浆400ml。术后入SICU监护治疗。    图4：术中照片及大体病理显示肝脏尾叶肿瘤侵犯肝后下腔静脉（IVC）（A），联合肝后IVC部分整块切除后，使用人工血管重建IVC（B），肿瘤累及IVC的内膜（C）；肿瘤剖面示实性肿块，呈浸润性生长（D）。 术后情况及随访：患者术后SICU住院1天，恢复顺利，无并发症，术后第9天复查CA199为 229.00 U/ml，术后14天出院。术后病理（X20-07042）：“右半肝尾状叶”腺癌II-III级（3*2.5*2cm），脉管内见癌栓，神经束见侵犯；“左肝肿瘤1”见腺癌组织浸润。排除转移，符合ICC。“左肝肿瘤2”示肝组织。切缘阴性。慢性胆囊炎。患者术后1月门诊复查，肝肾功能正常，肝脏CTA未见肿瘤复发，残余肝脏增生良好，人工血管血流通畅。  图5：术中1月门诊随访情况。2020-11-6肝脏CTA显示残留左半肝增生良好，未见肿瘤复发和转移（A），残余肝脏的肝静脉（B）和门静脉血流通畅（C），人工血管血流亦通畅（D）；患者精神、体力状态恢复良好（E）。 小结：ICC是原发性肝癌的一种，发病率较肝细胞癌低，然而近年来其发病率逐年上升。手术切除是目前治疗ICC最有效的方法，也是患者获得长期生存的主要手段。然而对于侵犯大血管（门静脉或下腔静脉）的ICC，既往认为是肝切除的禁忌症。2017年一项全球多中心的回顾性研究显示，纳入了1087例手术切除的ICC的病例，其中128例因肿瘤侵犯大血管联合了血管切除，包括21例联合了下腔静脉切除、98例联合了门静脉切除、9例联合下腔静脉和门静脉同时切除。尽管联合大血管切除的患者肿瘤更晚，但其术后无瘤生存率和总生存率与无大血管侵犯的患者相比无统计学差异，并且联合大血管切除并未增加患者术后早期并发症和死亡率（Reames BN, et al. J Surg Oncol. 2017;9999:1-7）。对于该例患者，术前评估显示联合右半肝、全尾叶以及肝后下腔静脉部分切除可彻底切除肿瘤，但需要重建肝后下腔静脉，手术技术难度很大。近年来，随着我院将活体肝移植技术应用于常规肝切除手术后，肝切除患者术后的并发症和死亡率明显降低，围手术期死亡率已接近于0，尤其对于此类合并有大血管侵犯、需要行血管重建的肝切除手术，在合理运用肝门阻断技术，选择精细的断肝器械，加上娴熟的手术技术，能够同时做到无血切肝和残肝“零”缺血再灌注损伤，保障残余肝脏功能的恢复，降低了术后肝功能衰竭的风险，保障围手术期安全，也进一步提高了患者的长期生存率。本例患者我们灵活运用各种肝门阻断技术，包括全肝血流阻断技术、半肝血流阻断技术、间歇性肝门阻断技术。通过充分游离肝后下腔静脉和肝静脉汇合部，在肝静脉汇入下腔静脉平面的下方阻断，避免重建下腔静脉期间阻断出、入肝的血流，减少出血的同时，最大化地减轻了残肝的缺血再灌注损伤。此外，因血管吻合技术娴熟，缩短了下腔静脉阻断时间，维持了患者血流动力学的稳定，从而降低了患者术后肾功能不全的风险。该例患者术后肝功能恢复顺利，未发生并发症，顺利出院，术后进行辅助化疗，提高长期生存率。

 典型病例根治性切除93岁高龄巨大肝癌1例现病史：患者闫某某，男性，93岁；因为“发现肝脏占位1年”入院。1年前当地医院发现肝脏占位，因患者高龄，一般情况弱，有肺结核和脑梗塞病史，手术风险大，外院就诊后未给予任何治疗。术前检查：甲胎蛋白(AFP) 15678 ng/mL；异常凝血酶原 28871 mAU/ml；乙肝六项提示乙肝核心抗体阳性；上腹部CTA：肝左叶巨大占位，考虑恶性肿瘤，邻近可见卫星灶，HCC首先考虑；胰腺头颈部及门脉主干受压，胆总管及主胰管轻度扩张；肝脏小囊肿，左肾多发囊肿（Bosniak I-II）；扫及两肺少许渗出，右肺下叶钙化灶。 术前诊断：肝恶性肿瘤，陈旧性肺结核，脑梗塞后遗症期术前讨论：患者肝左叶巨块型肝癌诊断明确，未见大血管侵犯和远处转移，有手术指征，但患者高龄，具有肺结核病史和脑梗塞等病史，手术风险极大，在充分告知家属风险，并征求家属的同意的前提下，完善术前心、肺、肝、肾等重要脏器功能评估，并请相关科室会诊，完善围手术期风险评估后，决定行肝左叶巨块型肝癌切除术。手术情况：患者于2020年07月30日在全身麻醉下行肝左叶巨块型肝癌切除术，术中诊断为肝恶性肿瘤，术中见无腹水，腹盆腔未见肿瘤转移，肝脏轻度硬化改变，肿瘤位于肝左外叶，呈巨块型生长，最大直径约17cm，脉管未见肉眼癌栓，脾脏轻度肿大，胃周可见曲张静脉。决定行肝左叶巨块型肝癌切除+门奇静脉断流术，手术顺利，阻断第一肝门一次，为9min，术中出血100ml，未输血，术后入SICU监护。                                         闫老生术中情况以及手术切除肿瘤形态术后情况：患者术后ICU住院4天。术后并发频发室早，窦性心动过速，给予倍他乐克治疗后好转。术后并发肺部感染、腹腔感染，给予针对性抗生素治疗后感染控制。术后第23天恢复出院。术后病理：“左肝”肝细胞癌II-III级（巨块型17*11*8cm），脉管内见癌栓，其余肝未见肝硬化改变；切缘阴性。“左肝”肝细胞癌II-III级，肿瘤细胞GPC-3（+）、HSA（-）、Arginase-1（+）、ki-67（热点40%）、p53（-）、GS（+）、CD10（+）、PD-L1（-）。 小结：随着我国人口老龄化，需要手术治疗的老年患者逐年增多。对于老年患者，尤其是超高龄的患者，心、肺、肝、肾、脑等重要脏器功能减退，且常常合并有高血压、冠心病、慢性肺部疾病、慢性肾功能不全、脑梗塞等基础疾病，麻醉和手术风险明显增加。为了保障老年患者术后能够顺利康复，需要做好几点：（1）术前做好充分的评估，治疗合并的基础疾病，把握好手术时机以及制定合理的手术方案；（2）术中需与麻醉团队紧密合作，麻醉团队需要保证术中生命体征的稳定，合理使用药物，减少麻醉药物的毒副作用，有利于术后患者的快速康复；外科团队通过术中综合评估，确定最佳手术方案，通过精细手术操作，减少术中出血，避免重要脏器的副损伤，减少外科相关的并发症；（3）术后需要密切监测生命体征变化，关注患者的主诉和化验指标，观察患者切口和引流情况，鼓励患者早期进食和活动，及时发现和处理各种并发症。

 典型病例二步肝切除治疗肝癌现病史：患者张某某，男性，66岁，浙江省舟山市人；因“体检发现肝占位1周”入院，体重70kg，既往有乙肝病史多年。2020-6-30肝脏增强磁共振和CT均提示肝右尾叶和左外叶恶性肿瘤。甲胎蛋白为466 ng/ml。  术前诊断：原发性肝癌，乙肝肝硬化，胆囊结石，高血压病术前讨论：患者原发性肝癌诊断明确，手术切除是最佳治疗方法。左肝肿瘤位于左外叶，可以完整切除，而该例患者肝右尾叶肿瘤位于第一肝门和第二肝门之间，压迫右肝静脉，完整切除肝右尾叶肿瘤过程中可能需要行肝右后叶切除+尾状叶切除术。患者术前3D重建肝脏体积测定显示，肝脏总体积为1201.71cm3，左半肝体积为269.53cm3，肝脏右前叶体积s5+s8为263.42cm3，左半肝体积+右前叶的体积总和为532.95cm3，切除右后叶及尾状叶后剩余的肝脏体积约占标准肝体积的44%，剩余肝脏重量与体重比约为0.76%。该患者门静脉右后支特别粗大，直接从门静脉主干发出，肝右后叶体积较正常人占比例大，约占标准肝脏体积的54%。患者长期乙肝病史，肝脏合并肝硬化，肝脏储备功能比正常人肝脏差，剩余肝脏重量与体重比小于1%时，术后很容易出现“小肝综合征”，进而导致肝脏功能衰竭。术前评估结果提示，该患者无法耐受肝右后叶+肝尾状叶切除。针对上述病例，技术上肿瘤能够根治性切除，但因残余肝脏体积不足，术后肝功能衰竭的风险极大的问题，谭蔚锋主任的肝胆外科团队决定实施二步肝切除治疗肝脏肿瘤。二步肝切除是利用肝脏的再生功能，一期手术通过阻断荷瘤侧的门静脉血流，增加保留侧肝脏的门静脉的血流量，促进保留侧肝脏的快速再生；当保留侧肝脏体积增大到满足机体需要时，再二步完整切除荷瘤肝脏，既达到了根治性切除肿瘤的目的，又降低了残余肝脏不足导致的肝功能衰竭的风险。1期手术行左外叶肝癌切除+门静脉右后支结扎术。2周后肝脏体积测定显示，肝脏总体积为1306.91cm3，左半肝体积为383.68cm3，肝脏右前叶体积s5+s8为362.18cm3），左半肝体积+右前叶的体积总和为745.86cm3（2周增生了约40%），切除右后叶及尾状叶后剩余的肝脏体积约占标准肝体积的57%，剩余肝脏重量与体重比约为1.06%。此时，患者具备了肝右后叶及尾状叶切除的条件。                                        门静脉右后支结扎前   左半肝体积+右前叶的体积=532.95cm3                                                   门静脉右后支结扎2周后 左半肝体积+右前叶的体积=745.86cm3 手术具体经过：1期手术：2020年07月06日在全身麻醉下行左外叶肿瘤切除+胆囊切除+门静脉右后支结扎术。见腹腔无明显粘连，少量腹水，腹壁、小肠、胃、结肠等其他脏器无明显异常。肝脏暗红色，质地韧，呈小结节型肝硬化表现，术中见肿瘤2枚，一枚位于肝右尾叶，直径5cm，与肝中静脉关系密切，右肝静脉受累及，左肝一枚肿瘤位于左外叶，直径约2cm。胆囊3*7cm，胆囊壁增厚，轻度水肿，内未们及结石。胆总管无增粗。   2期手术：2020年07月24日在全身麻醉下行肝右后叶+部分S8+右尾叶切除术+复杂肠粘连松解术，术中见腹腔广泛致密粘连，无腹水，胆囊已切除，胆总管无增粗；脾脏明显增大。见腹壁、小肠、胃、结肠等其他脏器无明显异常。肝脏暗红色，质地韧，呈小结节型肝硬化表现，左外叶已行部分切除，左肝及右前叶增大，右后叶肝脏明显萎缩，右肝肿瘤位于右前叶、右后叶及下腔静脉之间，直径约5cm。手术顺利，术中阻断第一肝门2次，分别为15min和17min，间隔开放5min；术中出血800ml，输血4U。  术后情况：患者术后恢复顺利，肝功能恢复良好，无并发症，术后1周甲胎蛋白降至34.4 ng /ml。术后病理：“左肝肿瘤”肝细胞癌II-III级（2灶：结节型最大径1.8cm-2.2cm），伴变性坏死； 慢性胆囊炎伴胆囊腺肌症，胆石症； 切缘阴性。“左肝肿瘤”肝细胞癌II-III级，肿瘤细胞CK8（+）、CK19（灶+）、HSA（-）、Arginase-1（+）、ki-67（50%）、CD34（-）、GS（+）。“肝右后叶+右尾叶”：肝细胞癌II级（最大径6cm），脉管内见癌栓，另见一变性坏死结节。小结：手术切除是治疗肝脏恶性肿瘤最有效的方法。然而部分患者虽然肿瘤能够完整切除，但残余的功能性肝脏体积不足，术后容易并发致命性的肝功能衰竭，因而被列为肝切除的禁忌症，只能接受姑息性介入治疗或药物治疗，失去了长期存活的机会。二步肝切除利用了肝脏的再生功能，通过短时间内促进残余肝脏的再生，避免了间隔期过长导致肿瘤的进展。当再生的残肝功能能够满足机体需要时，通过二期切除荷瘤的病肝，使无法通过一步完成肿瘤切除的患者，获得了完整切除肝癌的机会，降低了术后肝功能衰竭的风险。

 肝内胆管结石患者多数临床表现反复发作的腹痛、发热和皮肤巩膜黄染等胆管炎症状，虽然抗感染治疗能够暂时缓解患者症状，但病情容易反复发作，胆管也容易发生癌变。谭蔚锋主任肝胆外科团队按照“取净结石、切除病灶、解除梗阻、通畅引流”16字原则为一位多次胆道术后的老年患者实施了肝右前叶规则性切除+原胆肠吻合口切开取石+胆管下端残余囊肿切除+肝右前叶规则性切除+肝总管-空肠再吻合术，预防胆管癌变。        

 典型病例分享          中肝叶巨大肝癌切除术患者魏某某，中年男性，因为“上腹部疼痛1周”入院，患者既往有乙肝病史30余年。患者因为“上腹部疼痛1周”，去当地医院就诊，通过CT检查发现中肝叶巨大肝癌，最大直径大于10cm。复习患者在当地医院检查的CT提示：肝脏中肝叶巨大肿块，占据了第4，5，8段，侵犯了中肝静脉。具体肿瘤位置如下图1。                                                                                                       图一：术前CT检查胶片患者慕名找到了到谭蔚锋主任的肝胆外科专科团队。根据患者本人的要求以及这位患者肝脏肿瘤的特点，谭蔚锋主任医疗团队设计了个体化的手术方案：腹腔镜微创手术对于这类肿瘤并不适合 因为肿瘤巨大，其最大直径已经大于10cm，位于中肝叶，侵犯了4，5，8等3个肝段，用腔镜切除后,仍然需要一个大约15cm的伤口才能取出肿瘤(因为肝癌是恶性肿瘤，不能受到挤压，也更加不能磨碎后取出。对于恶性肿瘤来说，任何挤压和研磨都有可能导致肿瘤在腹腔内种植转移)，所以此时再做微创手术，并不能减小患者的伤口。因手术创伤大，围手术期遇到的困难会比较多，所以术前需要做好充分的准备 例如：术前1天需要备足术中用血。术前晚要进行适当的肠道准备。手术肿瘤切缘需保留充分 特别是肿瘤底部切缘也要超过一厘米。术中严密止血 因为中肝叶肿瘤切除后会形成左、右两个巨大的肝脏创面，因此术中要严密止血，切除肿瘤后创面对拢缝合是一种非常好的预防术后大出血的措施。术中需要用切口保护器充分保护好切口 避免肝癌切口种植转移。术中探查发现，肿瘤占据的右上腹的大半范围，突出于肝脏表面，并且部分侵犯了右侧膈肌，肿瘤张力大，随时有破裂大出血的可能。经过5个小时的精细手术，成功切除中肝叶巨大肝癌以及受到肿瘤侵犯的膈肌，肿瘤周围的切缘大约2cm，出血少。术后患者恢复非常顺利，7天出院。         图二：术中中肝叶巨大肝癌全貌 图三：中肝叶巨大肝癌切除后，肝脏对拢缝合之外观                                                                       图四：中肝叶巨大肝癌切除后标本外观术后半年余，患者来复查，精神开朗，心情愉快，复查CT未见肿瘤复发。谭蔚锋主任团队的所有成员都为魏先生感到高兴。                                                               图五：术后半年复查的CT胶片                                      图六：术后半年，患者与谭主任愉快的合影 

                  腹腔镜下肝8段肿瘤切除术患者中年男性，46岁，因为“体检发现肝肿瘤1周”入院，患者既往有乙肝病史20余年。患者了解自己疾病特点，能够按照医生的嘱托，每年体检2-3次。由于将来还要开展体力劳动，所以患者要求实施腹腔镜微创口手术，避免大的手术伤口导致劳动能力部分丧失。    患者在居住地附近医院检查的磁共振提示：肝脏肿瘤大小约1.6cm，位于肝脏的第8段，位于肝脏的深部，从影像特点看考虑原发性肝癌。具体肿瘤位置如下图。患者希望采用腔镜微创手术切除肿瘤，经过预约找到了到我的肝胆外科团队。根据患者本人的要求以及这位患者肝脏肿瘤的特点，我们医疗团队设计了个体化的手术方案：肿瘤小，位于肝脏实质的深部，从肝脏表面无法触及，所以需要在超声的指引下才能完成腔镜切除。术前1天需要消毒并准备好专用于腔镜微创口手术的超声探头，这种超声探头是非常小巧的，可以通过十毫米穿刺器通道送入腹腔。由于不同患者的肝癌在超声下回声强弱是不一致的，所以术前需要用普通常规超声确认肿瘤的回声强弱，有利于术中超声探查以及超声定位。 4.为了保证手术肿瘤切缘充分，特别是肿瘤底部切缘也要达到一厘米，术中需要在超声定位的基础上精确设计切除范围。术中具体情况如下：1.超声精确定位肝肿瘤具体位置2.设计切线3.超声刀逐步离断肿瘤周围肝实质，所遇管道进行精细结扎止血，切缘保持大于1cm。 经过3个小时的精细手术，顺利切除肝8段小肝癌，肿瘤周围的切缘大于2cm，肿瘤底部的切缘大于1cm，出血非常少。术后患者恢复非常顺利，5天出院。

典型病例腹腔镜肝切除治疗肠癌肝转移术后复发现病史：患者张某某，男性，57岁，江苏省丹阳市人；因为“肠癌伴肝转移术后1年余，发现肝肿瘤半年余”入院，该患者2019-03-27因直肠癌伴同时性肝转移行腹腔镜下直肠癌根治术+回肠造口术+同期开腹肝转移灶切除，术后行辅助化疗和规律随访。2020.06.16肝脏MRI显示肝脏右叶后下段转移癌，较2020.02.17明显增大。手术史：2019-03-27行腹腔镜下直肠癌根治术+回肠造口术+同期开腹肝转移癌切除术，2019-09-16行回肠造口还纳术。术前诊断：直肠癌肝转移、直肠恶性肿瘤术后随诊、直肠癌肝转移切除术后随诊、胆囊炎、糖尿病术前讨论：患者直肠癌肝转移诊断明确，该例患者虽病灶不大，但位于肝包膜下，不适合行射频消融等局部治疗，肝切除是最有效的治疗方法。因患者既往有多次的腹部手术病史，上腹部存在粘连，往往需要行开腹肝切除；为了分离粘连和游离肝脏，需要采取大的上腹部切口，分离过程容易发生大出血和胃肠道的损失，造成术后肠漏、腹腔感染等并发症，此外开腹手术的创伤可降低患者的免疫力，容易造成肿瘤的扩散。针对开腹肝切除存在的诸多问题，谭蔚锋主任的肝胆外科团队经过充分的术前准备，决定实施腹腔镜下肝肿瘤切除。手术情况：患者于2020年06月29日在全麻下行腹腔镜下肝肿瘤切除术+胆囊切除术，术中见上腹部广泛致密粘连，无腹水，腹盆腔未见肿瘤转移。肝脏色泽、质地正常，肝肿瘤位于右后叶下段，直径约2cm，突出肝表面。胆囊壁水肿增厚，胆总管不粗；手术顺利，术中出血50ml，未输血，未阻断肝门。     术后情况：患者术后恢复顺利，无并发症，术后5天出院。术后病理：“右肝肿瘤” 腺癌组织浸润或转移，结合病史符合肠道来源，最大直径2cm，切缘阴性，慢性胆囊炎，病理号：X20-03890。        小结：手术切除是治疗原发性和转移性肝癌术后复发有效的方法，也是患者有望获得长期生存的主要手段。然而，复发性肝癌因既往手术造成腹腔严重粘连，传统的开腹肝切除即使采取大切口，分离粘连和游离肝脏往往非常困难，分离过程容易发生大出血和胃肠道的损伤，造成术后肠漏、感染等并发症。既往认为上腹部手术史是腹腔镜肝切除的禁忌，然而随着腹腔镜技术的进步和经验的积累，腹腔镜二次肝切除的禁区已经被突破。    通过本例患者我们发现，腹腔镜肝切除对于复发性肝癌有独特的优势，主要因为腹腔镜的视野可放大，角度可灵活调整，分离粘连较开腹手术反而容易，可基本做到无血分离粘连，此外清晰的视野可避免重要脏器的副损伤。因此，对于复发性肝癌患者，选择微创的腹腔镜肝切除，可实现降低手术风险和快速康复。此外微创手术对患者围手术期免疫功能影响小，可以降低术后肿瘤的复发率，提高患者的远期疗效。