典型病例

腹腔镜肝切除治疗肠癌肝转移术后复发

现病史：患者张某某，男性，57岁，江苏省丹阳市人；因为“肠癌伴肝转移术后1年余，发现肝肿瘤半年余”入院，该患者2019-03-27因直肠癌伴同时性肝转移行腹腔镜下直肠癌根治术+回肠造口术+同期开腹肝转移灶切除，术后行辅助化疗和规律随访。2020.06.16肝脏MRI显示肝脏右叶后下段转移癌，较2020.02.17明显增大。

手术史：2019-03-27行腹腔镜下直肠癌根治术+回肠造口术+同期开腹肝转移癌切除术，2019-09-16行回肠造口还纳术。

术前诊断：直肠癌肝转移、直肠恶性肿瘤术后随诊、直肠癌肝转移切除术后随诊、胆囊炎、糖尿病

术前讨论：患者直肠癌肝转移诊断明确，该例患者虽病灶不大，但位于肝包膜下，不适合行射频消融等局部治疗，肝切除是最有效的治疗方法。因患者既往有多次的腹部手术病史，上腹部存在粘连，往往需要行开腹肝切除；为了分离粘连和游离肝脏，需要采取大的上腹部切口，分离过程容易发生大出血和胃肠道的损失，造成术后肠漏、腹腔感染等并发症，此外开腹手术的创伤可降低患者的免疫力，容易造成肿瘤的扩散。针对开腹肝切除存在的诸多问题，谭蔚锋主任的肝胆外科团队经过充分的术前准备，决定实施腹腔镜下肝肿瘤切除。

手术情况：患者于2020年06月29日在全麻下行腹腔镜下肝肿瘤切除术+胆囊切除术，术中见上腹部广泛致密粘连，无腹水，腹盆腔未见肿瘤转移。肝脏色泽、质地正常，肝肿瘤位于右后叶下段，直径约2cm，突出肝表面。胆囊壁水肿增厚，胆总管不粗；手术顺利，术中出血50ml，未输血，未阻断肝门。

术后情况：患者术后恢复顺利，无并发症，术后5天出院。术后病理：“右肝肿瘤” 腺癌组织浸润或转移，结合病史符合肠道来源，最大直径2cm，切缘阴性，慢性胆囊炎，病理号：X20-03890。

    小结：手术切除是治疗原发性和转移性肝癌术后复发有效的方法，也是患者有望获得长期生存的主要手段。然而，复发性肝癌因既往手术造成腹腔严重粘连，传统的开腹肝切除即使采取大切口，分离粘连和游离肝脏往往非常困难，分离过程容易发生大出血和胃肠道的损伤，造成术后肠漏、感染等并发症。既往认为上腹部手术史是腹腔镜肝切除的禁忌，然而随着腹腔镜技术的进步和经验的积累，腹腔镜二次肝切除的禁区已经被突破。

    通过本例患者我们发现，腹腔镜肝切除对于复发性肝癌有独特的优势，主要因为腹腔镜的视野可放大，角度可灵活调整，分离粘连较开腹手术反而容易，可基本做到无血分离粘连，此外清晰的视野可避免重要脏器的副损伤。因此，对于复发性肝癌患者，选择微创的腹腔镜肝切除，可实现降低手术风险和快速康复。此外微创手术对患者围手术期免疫功能影响小，可以降低术后肿瘤的复发率，提高患者的远期疗效。