董军

老年女性绝经后骨质疏松现在非常普遍。这种疾病的诊断主要依赖于双能x线检查：检查所测得的T值低于2.5个标准差，即可认为是骨质疏松。 对于骨质疏松的治疗是个全方位的治疗，并不是我们大多数人所认为的单纯补充钙剂就可以了。 骨质疏松的治疗，不仅要补充钙剂，还要口服阿尔法骨化醇，肌肉注射降钙素。同时根据血钙的水平，来决定是否使用磷酸盐。 具体用药如下：  口服碳酸钙d3，300毫克，一天一次；  口服阿尔法骨化醇0.25微克，一天一次；  肌肉注射依降钙素20个单位，一周1到2次；  若没有明显的血钙水平降低，可以考虑补充磷酸盐，方式有两种口服的，或者是静脉注射的，后者相对来说更方便一些。如果选用口服的话，可以考虑口服阿仑膦酸钠，70毫克，每周一次。要注意的是，这个药对胃的刺激比较大，所以需要每天早晨，起床后用一满温开水将药送服，然后半个小时内不能平卧。  如果觉得口服阿仑膦酸钠比较麻烦的话，可以考虑静脉注射，唑来膦酸。用法：成人每次 5 mg(1 支)，用 100 ml 0.9% 氯化钠注射液或 5% 葡萄糖注射液稀释后静脉滴注，滴注时间应不少于 30 分钟。需要注意的是，有些人静脉注射这个药物之后，会出现类似于感冒样的症状，会出现体温升高，高热，这个时候对症处理就行了，不必太担心，很快就好了。 平时的时候还要建议多晒太阳，促进活性维生素d吸收。    另外，还需要注意的是，一定要防止老年人跌倒，老年人骨质疏松患者出现伴有跌倒的话，就有可能导致骨折。

近期接诊过一位颈椎内固定术后10年的中年女性。她10年前做过颈椎内固定手术，现感颈部易疲劳，尤其在久坐后，疼痛比较明显。  我是这样考虑的：经过手术将突出的椎间盘切除，然后进行融合内固定，这样以来手术节段一般不会再出现什么问题。融合节段的颈椎活动度会显著性的降低。那么脖子的低头、仰头、左右侧屈，以及旋转的运动，除了睡觉的时候，一般情况下都避免不了。我们医学上有一种疾病称之为邻近节段退变。邻近的意思是在融合节段的邻近，比如手术做的是颈4-5椎间盘，那么它的邻近节段就是颈3-4椎间盘和颈5-6椎间盘，由于颈4-5的椎间盘的活动度丧失，那么在颈椎运动的时候，颈4-5的椎间盘的活动度就会分散到颈3-4和颈5-6椎间盘之间。这样一来就造成了，这两个邻近节段的活动度比以前增加。 随着年龄的增长，这两个椎间盘也会出现一定的退变，再加上活动度增加，就有可能加速这两个椎间盘的退变。在影像学表现上，邻近节段退变会表现为邻近的椎间隙变窄，经过ct平扫可以发现邻近节段的椎间盘突出。而突出的椎间盘又会类似的引起颈部酸痛，严重者甚至引起手部的麻木、步态不稳，头晕等情况。 同时因为有颈椎内固定的存在，平时脖子活动的情况也比较少，在这种情况下，颈部的肌肉会出现一定的萎缩，颈椎椎骨附近的韧带也会出现一定的松弛。因此，脖子后面也会感到一定程度的不舒服，特别是在患者长久的坐位的时候脖子容易出现疼痛。 因此我的建议长期颈椎内固定术后再次出现颈椎病症状，需要通过颈椎正侧位，甚至颈椎的ct检查来确诊有无邻近节段退变的情况。 而对于这种情况的预防，只有在平时减少颈部的活动才行。有人或许会问是可以佩戴颈托来避免这种情况的发生，而我并不建议佩戴颈托。长期佩戴颈托后会导致颈部肌肉的软组织韧带力量更加松弛，反而疼痛会更加明显。 那么对新发的颈痛的情况该怎么改善呢？ 我建议主要通过物理治疗的方法，比如热敷、理疗、适度的颈部按摩、颈部肌肉的松弛训练（颈椎操）、避免长期的低头，长期的坐立。如果颈部疼痛的特别明显，可以口服止痛药物来缓解情况，比如颈痛颗粒。 如果出现了，脊髓型颈椎病的症状，并且，逐渐加重的话，那么只有通过再次手术来解决问题了。

腰间盘突出，往往是影像学上的诊断，如果患者症状不是特别明显：没有下肢的抽痛、没有腰痛及行走困难、大小便障碍的话，那么只能考虑诊断为腰椎间盘突出，而不能诊断为腰椎间盘突出症。所以不要因为腰间盘突出而增加心理负担。  当要腰部扭伤的时候，最主要的是需要卧床休息来减轻疼痛，通过减少椎间盘的纵向压力，来减轻椎间盘的负担，进而减轻椎间盘突出所引起的症状。这个时候也可以适当辅助的进行，按摩来缓解背部的肌肉痉挛。 当症状比较轻的话，主要以按摩、热敷、理疗、减轻腰部负重为主。在生活中避免久站、久坐，避免腰部负重，以下蹲的姿势来代替弯腰。经常进行腰背肌功能锻炼，通过增强肌肉力量来保护腰椎。   如果疼痛比较明显的话可以贴一些膏药，比如氟比洛芬巴布膏、奇正消痛贴、比罗昔康贴剂等，或者适当配合一些口服的止痛药也是可行的，比如塞来昔布。 

颈椎病中有一个类型是椎动脉型颈椎病。它的主要表现就是患者出现头晕。患者的影像学检查上不一定有明确的时间盘突出或者即使有椎间盘突出，但突出椎间盘所引起的症状和患者的症状是不相符的。所以对于这种类型的颈椎椎动脉型颈椎病诊断，往往比较棘手。大多数需要排除性诊断，即排除了头颅的疾病引起的头晕、全身性疾病比如高血压，低血糖导致的头晕、鼻旁窦炎导致的头晕。有些患者还会把眩晕当做是头晕，眩晕的类型也有很多，比如前庭功能异常，眼睛的问题，耳石症，梅尼尔氏病等。所以，对于骨科医生来说，诊断椎动脉型颈椎病，往往需要慎之又慎，除非在有些情况下能进行椎动脉造影，或许会有一些阳性的发现，但是这个代价比较大，一般这个检查也是有创的，一般不建议进行。因此要明确判断这种头晕是不是颈椎病所引起来的，我认为可能还需要做很多的筛查才能诊断。如果患者觉得现在症状不是特别重，只是想通过药物来控制的话，应建议首先把最简单的疾病排除了，测量一下血压，看看血压高不高，测个血糖，看看有没有低血糖的可能，也可以去做个头颅CT，排除一下颅内的相关疾病。

今天我们来谈一谈困扰广大爱穿高跟鞋的女性的一种疾病：足跟痛。医学上足跟痛，又称为跟痛症。它的原因比较多见，常见有跟骨骨刺、跟骨内高压症、足跟趾侧脂肪垫萎缩、足跟滑囊炎、跖筋膜起点处筋膜炎等。经过跟骨的X线检查，有时候会发现跟骨上出现类似于骨刺的形象。或者对跟骨进行叩击时，部分患者可明显感受到叩击痛。部分患者在按压跟骨底时，出现疼痛。上述疼痛在活动时更为明显，在静息状态下能相对缓解。该疾病常见于长久站立的工作者以及运动员等。目前针对这种疾病的治疗，没有什么特效的方法，并且其治疗时期长，病情容易出现反复。我们在对患者进行治疗的时候，会制定一个系统的方案，逐步使患者症状缓解，最终达到治愈。一般而言，跟痛症的治疗方法应首先建议患者避免穿硬底鞋子、长久站立。穿软底鞋、垫软鞋垫，同时可进行足底部透热理疗、按摩等。疼痛严重者可口服消炎镇痛药，但需要注意是消炎镇痛药并不是指抗生素。顽固性疼痛者，可采用局部封闭治疗。如果上述方法均没有明显的效果而患者痛感强烈，可酌情采用手术治疗，但对是否采取手术治疗应该谨慎。因为对部分患者而言，手术治疗依然是无效的。总的来说，它的治疗应首先采取保守治疗的方法，在保守治疗无效的情况下，可根据情况施行相应的手术。但依然需注意的是，并不是所有的人都适合手术治疗。

今天有一个学生，端着自己的手腕儿问我说："老师，我的手腕儿起了一个包，这个包按起来软软的，但是也不是特别疼，有的时候它会自己小一点儿，但感觉它最近越来越大，这是什么东西呢？不会是长了什么不好的东西吧？"。我看了一下他的手腕，原来他说的这个包块儿是一个像蚕豆大小的一个东西，刚好在腕横纹处。我告诉他说不要紧，这就是我们经常遇到的腱鞘囊肿。说到腱鞘囊肿，它到底是怎么形成的呢？它的病理机制通常是这样的：人的关节常常由于各种各样的原因造成慢性劳损，引起关节腔内的滑膜过多分泌滑液而使关节腔周围形成的囊性的疝，在外观上看起来就形成了一个包。这种情况以青少年多见，常见于腕背部的桡侧屈肌腱处，也有些人在足背处。当这个肿物比较小的时候，一般没有症状，但是随着活动关节的次数不断增加，它就会越来越大。门诊上遇到这种疾病，若患者没有明显的症状，可以不予特殊处理。若患者出现了关节处的酸胀疼痛甚至影响关节的活动时，在囊肿还比较小的情况下，我会经常让患者自行挤破这个它，但也会告诉他，会有复发的可能。因为虽然挤破了包块，囊壁却还在，囊壁在破裂之后，有自我修补的倾向，所以过一段时间之后，它就有可能重新形成一个封闭的囊腔而长大。如果想要彻底解决这个问题，可以通过手术切除完整的囊壁。如果有人害怕手术，也可以通过在囊内注入激素如泼尼松龙，然后加压包扎，让它自己萎缩。当囊肿比较大的时候，比较好的办法就是通过手术切除其完整的囊壁，达到治愈的目的。

骶尾痛是临床上尾骨区疼痛的总称，尾骨和骶尾关节处的外伤、炎症、畸形或肿瘤等原因都可引起骶尾部疼痛。临床上最常见的原因是急慢性外伤和畸形。患者比较典型的临床表现（1）有滑倒臀部着地外伤史或长时间座位工作，如汽车司机，女性有产伤史；（2）骶尾区疼痛尤以作为是比较明显。在查体的时候可以发现，尾骨或骶尾连接处有明显的压痛，肛门指检可以排除尾骨肿瘤，直肠肛管疾病等。如果对患者进行x线检查，可以看到，部分患者出现尾骨的畸形，这个畸形常常表现为钩状，或者向一侧偏斜的尾骨。存在炎症或肿瘤的患者可以看到，骨质破坏或者是骨质密度的改变。如果对患者进行核磁共振检查，可以进一步与腰骶管内蛛网膜囊肿及神经系统疾病相鉴别。那么，有滑倒臀部着地，外伤史或长时间座位工作者出现骶尾部疼痛的时候，尤其以坐位时比较明显，尾骨或骶尾骨连接处明显压痛，肛门指检检查排除尾骨肿瘤及直肠肛管疾病者可以确诊。对于该疾病的治疗方法如下：急性外伤急性外伤，经过休息和对症治疗，效果比较满意，疼痛明显者，可用激素局部注射，有尾骨畸形明显，并且保守治疗不缓解者，可以进行手术，切除尾骨。

在门诊时不时就会有患者说长期腰痛，尤其一到天阴下雨或者是劳累后，就会出现腰背部，甚至浑身不舒服。医生进行了的全方位的查体，没有发现显著的阳性体征。患者进行了各种检查，也没有发现明确的病因。一般这种情况下，可考虑诊断慢性腰肌劳损。它多见于急性腰肌劳损后治疗不及时，或者治疗不当，长期弯腰劳动，腰椎先天或后天畸形，或腰椎骨关节韧带退行性改变，产生的慢性疼痛。拍x片一般没有明显的阳性发现。大部分患者一般劳累或是遇冷的时候，就感觉疼痛比较明显，休息或保暖后无减轻。对于这个病的治疗，首先应去除导致慢性腰肌劳损的原因，如纠正不良的姿势；其次应用按摩，理疗，镇痛，活血化瘀药物等措施缓解症状；还可以锻炼腰背肌功能，或者在局限压痛点进行封闭治疗，以缓解慢性腰肌劳损急性发作时的疼痛。