温丽娜

二、不同人群人工流产后避孕方法的选择 1. 有两次及以上人工流产史的人工流产后妇女：人工流产次数越多，近期及远期的并发症发生率越高，而且提示该服务对象存在未满足的避孕需求，应在咨询中给予特别的关注。对于2年内无生育计划的妇女，应将IUC和皮下埋植剂作为首选的避孕方法，并在人工流产后即时落实。对于近期内有生育计划的妇女，建议选择COC，指导其正确使用，以避免6个月内的再次妊娠。除非服务对象不宜使用上述避孕方法，原则上不推荐依赖于使用者行为的避孕方法，如前文的避孕套或其他避孕方法；若只能选择依赖于使用者行为的避孕方法，则应强调对正确使用避孕方法的指导，必要时进行使用避孕方法的练习。 2. 有多次剖宫产史的人工流产后妇女：我国的剖宫产率较高，“二孩政策”全面实施，使多次剖宫产史在临床中成为常见问题，无论本次流产是否为瘢痕子宫妊娠，都应将预防人工流产后的非意愿妊娠作为重点问题与服务对象进行讨论并加以落实。如果是在超声监测下实施负压吸宫术，手术顺利，残留发生的可能性不大，建议术中放置IUC，并选择避孕效果好的高铜表面积IUD或LNG-IUS。皮下埋植剂的避孕效果好，无论是手术流产还是药物流产，均可在临床确认完全流产后即时放置。同上所述，原则上不建议将依赖于使用者行为的避孕方法作为首选。 3. 人工流产手术中发生并发症的流产后妇女：手术流产中确诊或可疑有出血、损伤等并发症时，不宜同时放置IUC，但对于2年内无生育计划的妇女可选择皮下埋植剂。一般情况下，COC不受流产并发症的限制，可以在人工流产后即时安全的使用。应特别告知暂无生育计划的服务对象和已完成生育的服务对象，待流产并发症妥善处理后，应尽快转换并落实LARC方法或实施绝育术。 4. 使用LARC失败所致非意愿妊娠的人工流产后妇女：尽管IUC或皮下埋植剂的失败率均很低（<1/100妇女年），但失败所致的人工流产仍不可避免，应鼓励这些妇女在人工流产后继续选择此类的避孕方法。皮下埋植剂的失败率为0.05/100妇女年，明显低于IUD的0.8/100妇女年和LNG-IUS的0.2/100妇女年，可作为IUD失败妇女首选的避孕方法。如妇女愿意继续使用IUC，可更换为避孕效果更好的LNG-IUS或更高铜表面积的IUD。 5. 年龄≤19岁的人工流产后青少年女性：WHO的统计资料显示，全球15～19岁女孩的死亡原因中妊娠和分娩并发症位于第二，仅次于自杀。因此，对青少年应做好避孕知识的宣传教育和普及，预防意外妊娠、避免人工流产，同时对已发生意外妊娠的青少年应做好人工流产后避孕、防止重复流产的再次发生。 目前，我国医护人员对青少年使用LARC方法仍存在顾虑，但对于已发生非意愿妊娠的青少年在人工流产后使用IUC或皮下埋植剂则有较好的认同，因此经过充分咨询并且排除禁忌情况后，可将IUC和皮下埋植剂作为青少年人工流产后立即提供的一线避孕方法。对于暂不能或不宜使用LARC方法的青少年，可开具处方或免费提供COC，这对于伴有流产并发症（出血、感染、损伤）的青少年更为有益。青少年多无稳定的性伴侣，因此，除上述避孕方法外还应建议免费提供避孕套（男用或女用）以预防STD。青少年的生理和心理状态仍不稳定、健全，应特别告知不宜选择易受孕期知晓法和体外排精。使用杀精剂的失败率高达28/100妇女年，且对STD无防护作用，故青少年不宜使用。 6. 智力障碍的人工流产后妇女：智力障碍妇女的非意愿妊娠还可能源于非意愿的性生活甚至性侵犯，对于无生育需求或条件的智力障碍妇女，在排除并发症并且与监护人充分沟通后，可将人工流产后即时实施绝育术作为首选。还可以立即放置IUC或皮下埋植剂。部分智力障碍妇女不能完成月经期的自我护理，选择LNG-IUS和皮下埋植剂，既能保证避孕的效果，又能使月经量减少甚至闭经。智力障碍妇女不能使用自行掌握的避孕方法。 7. 有异位妊娠史的人工流产后妇女或异位妊娠手术后的妇女：受精卵在子宫腔以外的部位着床被称为异位妊娠,最常见的异位妊娠是输卵管妊娠，还包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、子宫颈妊娠。剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（CSP）及宫角妊娠虽然在子宫腔内，但由于着床部位及临床表现的特殊性，通常也被视为异位妊娠。 异位妊娠术后再次发生异位妊娠的概率相对较大，因此对于短期内无生育需求的妇女，不仅应该尽快落实高效的避孕方法，而且建议将具有较强排卵抑制作用的避孕方法，如COC、CIC作为首选，但应强调坚持和正确使用。LNG-IUS虽无明显的排卵抑制作用，但数据显示，与IUD相比，其异位妊娠率甚低，可作为近期无生育要求异位妊娠妇女手术后的最佳选择，可在出院前放置。研究证实，所有的避孕方法对异位妊娠的发生均有防护作用，与未避孕人群相比，避孕妇女异位妊娠的绝对数量明显减少，但一些无抑制排卵作用的避孕方法，如IUC、女性绝育术和未能完全抑制排卵的皮下埋植剂，一旦避孕失败发生意外妊娠，必须警惕异位妊娠的发生。基于上述，已完成生育任务或短期内无生育计划的妇女仍可在异位妊娠手术后选择IUC、皮下埋植剂和女性绝育术。选择IUC的妇女，如为子宫颈妊娠、宫角妊娠及CSP，由于妊娠组织本身破坏了宫腔形态，需根据手术情况决定是否适合放置IUC及放置的时机。 8. 畸形子宫的人工流产后妇女：美国生育学会将子宫畸形分为7类，发生率较高的是纵隔子宫和弓状子宫。畸形子宫妇女人工流产后，由于宫腔形态异常且妊娠组织残留的风险相对较大，可将COC、CIC作为术后短期内（3个月）首选的避孕方法，之后，再根据子宫畸形情况和手术结局落实长效可逆或永久的避孕方法。皮下埋植剂和绝育术与子宫的形态无关，更适合此类服务对象。 9. 瘢痕子宫的人工流产后妇女：既往有子宫手术（如子宫肌壁间肌瘤剔除术、子宫腺肌病病灶切除术、剖宫产术、畸形子宫矫形术等）或子宫损伤（子宫穿孔、子宫破裂）史，经过组织修复过程形成瘢痕，均为瘢痕子宫。对瘢痕子宫妇女的人工流产手术，存在手术难度大、并发症发生风险高和妊娠组织易残留等问题，同时也需更重视人工流产后高效避孕措施的落实。对于短期内无生育要求的妇女，如人工流产手术顺利，可在人工流产后即时放置IUC，如手术不顺利或宫腔条件不理想，可选择皮下埋植剂或绝育术。近期内有生育要求的妇女，或手术不顺利，可选择COC或CIC。 10. 药物流产后：早孕期药物流产在使用米索前列醇当日、确认完全流产后即可开始服用COC。我国新修订的”计划生育临床诊疗指南与技术操作规范”指出，药物流产的第3天使用米索前列醇观察结束时、清宫手术后，可以在术后同时放置IUC。一般认为，药物流产1周以上因出血或流产不全所行的清宫手术，因存在感染的风险，原则上不宜同时放置IUC。皮下埋植剂是药物流产后可选择的LARC方法，值得推荐。 11. 中期引产术后：中期妊娠钳刮术后和依沙吖啶羊膜腔内注射引产术后，如无并发症可立即放置IUC，因为在此期放置IUC的脱落率高于月经间期和早孕期人工流产后放置，故WHO建议的适用级别为2[5]。已完成生育计划的妇女，中期引产术后可安全放置皮下埋植剂，也可借住院引产的机会同时接受绝育术。未能落实LARC和永久避孕方法的妇女也可在完全流产的当晚开始使用COC或CIC，尤其是对有并发症（出血、感染、损伤）的妇女更为有益。

第二部分人工流产后避孕方法临床应用 一、人工流产后可选择的避孕方法 人工流产是指服务对象因非意愿妊娠自愿要求实施人工终止小于孕28周的妊娠。人工流产的方法包括孕10周前的负压吸宫术、10～14周的钳刮术、14～27周（胎头双顶径≤ 6.5 cm）的依沙吖啶羊膜腔内或羊膜腔外注射中期引产术以及孕16周以内的米非司酮配伍米索前列醇药物流产。 人工流产作为避孕失败的补救措施在我国合法并广泛应用，解决了非意愿妊娠给妇女、配偶及家庭带来的后顾之忧。总体而言，目前常规采用的人工流产的方法安全、有效，但无论是手术流产还是药物流产，都会因为对妇女生殖器官自身防护屏障的破坏和对子宫内膜的损伤，产生潜在的对生殖系统及其功能的损害，现有的证据表明，这些危害随人工流产次数的增加而加重，因此应特别重视避免重复流产的发生。 妇女接受人工流产服务的过程是医护人员提供PAC服务的最佳时机，通过集体宣教、一对一咨询可以提高流产妇女（包括配偶、伴侣及亲友）主动避孕的意识，在医护人员的帮助下选择并在流产后立即落实高效避孕方法。 高效避孕方法是指每100例妇女在使用1年时妊娠率（即比尔指数）<1的避孕方法，包括IUD、皮下埋植剂、长效避孕针这类LARC方法和男性、女性绝育术，以及能够坚持和正确使用短效COC。 1. 宫内节育避孕器具（IUC）：IUC是我国使用最广泛的LARC方法，容易获得，在有人工流产服务的医疗机构都能放置IUC。目前，国内多中心临床研究的结果已经证明，人工流产后即时放置IUC不增加出血、穿孔和感染等并发症的风险；随访1 年的避孕有效率、脱落率、因症取出率与月经间期放置均无显著差异；1年以后的长期安全性有待于积累更多的临床研究证据。IUC取出后，妇女的生育能力立即恢复，无论何种IUC，对母儿均无不利影响。 （1）IUC的种类和避孕效果：我国现行使用的IUC以Cu-IUD为主，还有既含铜又含药的IUD；另一类为含有孕激素的宫内节育系统。 ①Cu-IUD：Cu-IUD的主要作用机制是通过铜离子杀伤精子或受精卵及影响子宫内膜细胞代谢干扰受精卵着床而发挥避孕作用。IUD所含铜的表面积越大，其避孕效果越好。我国近10余年临床研究观察到的常用Cu-IUD使用1年的妊娠率均在1/100妇女年左右，提示已达到高效的避孕效果。另外，记忆合金作为支架以增强支撑力的Cu-IUD，以及无支撑的固定式Cu-IUD，都可以明显降低IUD的脱落率。 ②含铜含药IUD：在含铜IUD中加载前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛，已被证实可以有效控制放置IUD而引起的月经量增多并可减轻疼痛副作用。 ③含有孕激素的宫内节育系统：国内使用的含有孕激素的宫内节育系统为LNG-IUS，与其他IUD相比，LNG-IUS的避孕效果更好，使用第1年的比尔指数为0.5/100妇女年，并能降低异位妊娠的发生风险。LNG-IUS能有效减少月经量，用于治疗特发性月经过多，而且有缓解痛经的作用。 （2）人工流产后即时放置IUC 的优势和注意事项： ①优势：上述各类IUC均可在负压吸宫术后即时放置，即时放置的优势不仅使妇女同时落实了高效长效避孕措施，而且此时子宫颈口松弛，易于放置，妇女仍在麻醉或减痛状态，痛苦小。同时，还可以避免妇女再次放置手术带来的身体、精神、时间和经济上的负担。国外的观察发现，人工流产后延迟放置的落实率仅为28%，远低于人工流产后即时的落实率（72%）。负压吸宫术后即时放置LNG-IUS，还可以发挥孕激素使子宫颈黏液变稠，降低盆腔感染的优势。 ②即时放置IUC的注意事项和IUC种类的选择：选择在负压吸宫术后即时放置IUC的妇女，应符合下述条件：手术前与手术中无感染征兆；无手术并发症；术前充分咨询，并已经签署知情同意书。 一般情况下对于年轻或有带器妊娠史的妇女可选择高铜表面积的IUD 或LNG-IUS。对于有IUC 脱落史、宫腔深度>10 cm或术中发现子宫颈口松弛的妇女，可以选择固定式IUD，建议在放置前给予宫缩剂，以利于子宫收缩。已有较多文献证实，在负压吸宫术后即时放置固定式IUD是安全的，不会增加穿孔、异位和感染的风险。多次人工流产史、月经过多、中度贫血（血红蛋白<90 g/L）、痛经及对铜过敏等的妇女则可选择LNG-IUS。有条件时，建议在超声监视下放置IUC，或在放置后进行超声检查，确认放置到位。 ③术后随访：对于人工流产后即时放置IUC的妇女应该告知、并发放文字资料除按人工流产和IUC常规要求进行随访外，如果术后发现出血明显多于平时的月经量、下腹持续疼痛、发热、出血时间超过7 d、阴道分泌物异常等情况，需及时返诊。 （3）负压吸宫术后即时放置IUC 仍存在的顾虑： 目前，对于负压吸宫术后即时放置IUC是否会增加远期的嵌顿或取器困难等，尚缺乏高水平的证据。更多的证据与负压吸宫术后即时放置IUC的安全性相关，也可作为IUC类型、型号选择的依据。另1个主要顾虑，是顾虑负压吸引术后不全流产的发生，导致术后的出血与放置IUC导致的不规则出血混淆，因而，建议尽可能在超声引导下实施手术，减少不全流产的发生，并确认IUC的妥善放置。 2. 单纯孕激素避孕方法：我国目前可获得的单纯孕激素避孕方法为皮下埋植剂和LNG-IUS，国外使用较多的还有单纯孕激素避孕针和单纯孕激素口服避孕药。单纯孕激素避孕方法的特点是具有较高的安全性，特别是释放率极低的皮下埋植剂和LNG-IUS，因此，根据WHO《避孕方法选用的医学标准》[5]，单纯孕激素避孕方法使用的绝对禁忌证仅为现患乳腺癌，而且分娩6周后，哺乳妇女也可以安全使用单纯孕激素避孕方法。单纯孕激素避孕方法的主要不足是由于缺乏雌激素对子宫内膜的修复作用，使用期间有较高比例的不规则出血，或由于对子宫内膜的抑制作用而产生的闭经。 （1）皮下埋植剂：目前，国内能提供的皮下埋植剂除含左炔诺孕酮的6根型和2根型产品外，还有新上市的含依托孕烯的单根型皮下埋植剂，有效避孕时间分别为5、4和3年。负压吸宫术后、药物流产后和中期引产术后，在离开医院前均可同时放置皮下埋植剂。皮下埋植剂的比尔指数仅为0.05/100妇女年，适用于已有多次人工流产史的妇女。有子宫畸形的妇女，可将皮下埋植剂作为首选的避孕方法。取出皮下埋植剂后，妇女的生育能力即可恢复，因此皮下埋植剂对于未生育过的女性也是很好的选择。 （2）孕激素宫内缓释系统LNG-IUS，详见上文。 （3）单纯孕激素避孕针：我国曾使用过的DMPA 为150 mg 的肌内注射剂，目前国际上又有104 mg的皮下注射剂。DMPA每3个月注射1次，避孕效果好，且哺乳妇女可以使用，是其主要的优点。不足之处是体质量增加和闭经发生率较高，而且停用后生育能力的恢复会有半年左右的延迟。因为单纯孕激素避孕针注射的间隔时间较长、隐私性好，是国外青少年乐于选择的避孕方法。 3. 复方激素避孕方法（CHC）：CHC包括COC、复方避孕针（CIC）、复方阴道环和复方避孕贴剂，我国目前尚无复方阴道环和复方避孕贴剂。除CIC外，其他CHC都是自行使用的避孕方法，存在较高的由于使用不当造成的使用失败率，但如果能够做到坚持和正确使用，即可达到理想、高效的避孕效果。CHC中的雌激素可以促进子宫内膜的修复，减少人工流产后出血的时间和血量，并能较好地控制周期。CHC所含的孕激素还可以使子宫颈黏液变稠，预防盆腔感染的发生。对子宫内膜的修复和减少感染风险的共同作用，可预防宫腔粘连。鉴于CHC的上述优势，对暂未落实LARC方法的妇女，可将CHC作为优先考虑的避孕方法。 （1）短效COC：COC是WHO重点推荐的人工流产后避孕方法，特别强调其在人工流产后即时使用的两个优势，一是不受人工流产方式限制（药物流产或手术流产后均可使用），二是不受人工流产并发症限制（可疑感染、出血、损伤均不影响使用）。手术流产在临床确认完全流产后的当日，妇女即可开始服用COC。从避孕效果和人工流产后即时使用COC的优势而言，不同产品的COC并无明显差别。但医护人员可根据流产妇女的其他健康需求，如存在与月经相关的问题（痛经、月经过多、经前期综合征）或痤疮等选择具有不同健康益处的产品。 （2）CIC：我国目前可以免费提供的CIC为复方庚酸炔诺酮注射液（含庚酸炔诺酮50 mg、戊酸雌二醇5 mg），每月肌内注射1次。不能每日服用COC的妇女可以选择CIC，CIC不增加肝脏的负担，具有更好的安全性。在临床确认完全流产后，妇女即可开始注射第1针，注射后应告知第2次注射的时间。 （3）复方阴道环：国际上使用较多的复方阴道环为NuvaRing，含依托孕烯11.7 mg和炔雌醇2.7 mg，于月经来潮的5 d内放置，连续使用3周，间隔7 d后再放置新环。使用阴道环可避免漏服片剂引起的避孕失败，还可降低头痛、恶心、乳房疼痛副作用的发生率。激素经阴道黏膜吸收，可避免胃肠吸收和肝脏的首过效应，不仅能提高药物的生物利用度，而且更安全。人工流产手术后当日或药物流产临床确认完全流产后当日立即开始使用复方阴道环。 4. 绝育术：男性、女性绝育术无论何种术式，均操作简单、副作用少，并且是安全有效的永久避孕方法。在能够提供女性或男性绝育手术的医疗单位，对已经完成家庭生育计划的夫妇，在妇女人工流产后离开医院前，一并完成绝育手术，是明智的选择。作为永久的避孕方法，帮助服务对象夫妇双方在充分知情的情况下做出自主决策十分重要。人工流产后对于不存在绝育术禁忌证的妇女可即时实施女性绝育术，但如果存在流产并发症，如出血、子宫颈或阴道裂伤或有发热等感染征象时，建议延迟实施手术。在人工流产中如果发生子宫穿孔，可根据流产妇女当时的具体情况、医师的经验、麻醉条件和其他备用的医疗支持等决定是否即时行绝育手术。 5. 避孕套：男用或女用避孕套均具有预防非意愿妊娠及预防性传播感染的双重防护作用，但由于不能坚持正确使用而失败率较高，为（18～21）/100妇女年，不能满足人工流产后妇女应采用高效避孕方法预防再次妊娠的要求，因此不宜将避孕套作为首选的避孕方法。对于男女一方或双方存在性传播感染风险的服务对象应在落实高效避孕措施的同时加用避孕套。人工流产后应该为服务对象提供免费的避孕套，以满足不同人群的需求，以及保证其在人工流产后随时使用。 6. 其他避孕方法：外用避孕药、易受孕期知晓法（俗称“安全期”）及体外排精多是流产妇女在人工流产前主要使用的避孕方法，因其使用失败率较高，为（22～28）/100妇女年，应明确建议服务对象不再使用。如因故只能选择这类方法，应在流产后离开医疗机构前，对这些方法的使用给予特别的指导。同时告知紧急避孕的使用指征及有效性，建议一旦需要紧急避孕，尽量返诊放置Cu-IUD，在高效避孕的同时落实长效避孕措施。

第一部分 妇科常见疾病状态下避孕方法的临床应用 本部分针对子宫肌瘤、子宫内膜异位症和子宫腺肌病、子宫内膜增生、子宫内膜息肉、排卵障碍相关的异常子宫出血（AUB-O）、原发性痛经、盆腔炎症性疾病（PID）等常见妇科疾病以及经过手术治疗后的患者给予避孕方法的推荐。这些疾病在育龄期妇女中发病率较高，这些妇女为临床工作中常见的一大类有避孕需求的特殊群体。已有循证医学证据提示了激素避孕方法可带来较多的避孕外获益[11-12]，因此，对于这些患者，妇科临床医师需要在兼顾避孕需求与疾病治疗的同时，平衡获益与风险，然后推荐个体化的避孕方法。 一、子宫肌瘤 子宫肌瘤是女性生殖器官最常见的良性肿瘤，临床症状取决于肌瘤的部位、大小、生长速度、有无并发症等。子宫肌瘤剔除术是保留妇女生育功能常见的手术方式，对于有生育需求的子宫肌瘤剔除术后患者，为了降低瘢痕子宫妊娠期破裂的风险，建议浆膜下肌瘤剔除术后应避孕3个月，其他类型肌瘤剔除术后应避孕6～12个月[13]。 根据患者子宫肌瘤及手术后的疾病情况，推荐选择复方口服避孕药（COC）、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）、依托孕烯皮下埋植剂、长效醋酸甲羟孕酮避孕针（DMPA）等避孕方法。其中，COC、LNG-IUS可在避孕的同时缓解月经过多、痛经等症状，因此可考虑推荐为首选的避孕方法。 1. COC：子宫肌瘤不是COC的使用禁忌证，无证据表明低剂量COC会引起肌瘤生长，相反还可能抑制子宫肌瘤的生长，同时减少月经量及出血时间，因此国内外相关指南均推荐子宫肌瘤患者可以选用COC避孕[14-15]。鉴于广泛的应用证据，本共识专家组推荐COC可作为子宫肌瘤患者的首选避孕方法之一。 2. IUD或LNG-IUS：LNG-IUS可抑制子宫肌瘤细胞的增殖和诱导凋亡[16]。LNG-IUS 可明显改善子宫肌瘤患者的月经过多症状，增加血红蛋白含量，并减小子宫体积[17-19]。对放置LNG-IUS与含铜宫内节育器（Cu-IUD）的多中心随机对照试验[18]证实，放置LNG-IUS 者发生子宫肌瘤的概率更低。WHO 推荐，不伴有宫腔变形的子宫肌瘤患者将LNG-IUS作为首选避孕方法之一[5]。对于黏膜下肌瘤患者，建议先行宫腔镜黏膜下肌瘤切除术后，再放置LNG-IUS，可有效减少脱落率[20]。 二、子宫内膜异位症和子宫腺肌病 子宫内膜异位症和子宫腺肌病是引起妇女痛经和慢性盆腔痛的主要原因。对于患有该类疾病以及手术治疗后的患者，应用激素避孕方法可在避孕的同时达到缓解疼痛、减少月经量、预防术后复发等治疗目的。因此，建议此类患者的避孕方法可选择COC、LNG-IUS、DMPA 或依托孕烯皮下埋植剂，其中首选推荐COC或LNG-IUS进行避孕。 1. COC：COC是子宫内膜异位症相关疼痛和原发性痛经的一线治疗药物。COC对于子宫腺肌病相关疼痛和月经过多的治疗，以及子宫内膜异位症和子宫腺肌病术后疼痛的治疗和预防复发也有效。 其主要作用机制为通过抑制排卵和子宫内膜生长，减少前列腺素分泌，从而缓解疼痛并减少月经量[21]。对于有生育需求的子宫腺肌病术后患者，为了降低瘢痕子宫妊娠期破裂的风险，术后建议避孕的时间为半年至1年，使用COC避孕也可降低子宫腺肌瘤术后的复发率[22]。对于暂无生育需求的子宫内膜异位症和子宫腺肌病患者，术后推荐使用COC避孕方法。 COC在安全性和依从性方面具有显著的优点，可以长期服用且性价比高。服药方式有周期性服用或连续性服用。推荐先使用周期性服药，若疼痛缓解效果不明显，则转为连续性服用，以提高疼痛缓解率[23]。 2. LNG-IUS：欧洲人类生殖与胚胎学会（ESHRE）指南[22]推荐LNG-IUS用于子宫内膜异位症相关疼痛的治疗，可提高患者的生命质量。同时，临床上LNG-IUS已经被广泛用于子宫腺肌病的治疗，可减小子宫内膜-肌层交界区厚度、子宫体积，且在缓解疼痛和减少月经量方面比COC更有效[24]。子宫腺肌瘤手术治疗后放置LNG-IUS可减少术后复发[25]。对于子宫内膜异位症术后无生育要求者，建议采用具有避孕和子宫内膜异位症相关疼痛二级预防的双重功效的LNG-IUS 或COC 进行避孕，直至有生育需求。与子宫肌瘤患者一样，子宫腺肌病患者使用LNG-IUS后也可发生下移或脱落，主要是由于子宫腺肌病患者子宫体积增大，导致宫腔明显变大，经量增多。因此，建议LNG-IUS的放置应避开月经量多的时段，或者先注射促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）3～6个月，待子宫体积缩小后再放置，放置后坚持随访。 3. 其他孕激素避孕药：DMPA能抑制排卵、减少子宫出血以及月经相关症状。随机对照研究显示，这一方法与亮丙瑞林和达那唑同样有效[26]。鉴于长期使用DMPA可能会导致骨密度降低，建议将其列为备选的避孕方法。 依托孕烯皮下埋植剂是1种长效可逆避孕方法（LARC），其避孕有效期限为3年。关于皮下埋植剂避孕之外的获益，研究证据较少；随机对照研究证明，依托孕烯能有效减轻子宫内膜异位症相关疼痛如性交痛、痛经和非月经性盆腔痛，其疗效和副作用与DMPA相似[27]。 三、子宫内膜增生 子宫内膜增生的发生与卵巢雌激素分泌过多而孕激素缺乏有关，常见于无排卵的月经状态。子宫内膜增生分为无不典型和不典型，无不典型性的子宫内膜增生的子宫内膜癌风险20 年间小于5%[11]。 对无不典型增生患者，首选推荐LNG-IUS，避孕的同时可有效逆转子宫内膜，并能作为减少术后复发的二级预防。 1. COC：中国香港“子宫内膜增生临床管理指南”，建议不常规推荐COC避孕方法[28]。 2. LNG-IUS：对于无不典型子宫内膜增生患者，LNG-IUS和连续性口服高剂量孕激素均可以有效逆转子宫内膜。长期随访研究证实，LNG-IUS放置12个月后子宫内膜增生的总体消退率为94.7%，对子宫内膜增生的治疗效果优于口服孕激素，且LNG-IUS 使用者的出血模式更好、不良反应更少[29]。因此，英国皇家妇产科医师协会和英国妇科内镜学会（RCOG/BSGE）2016年“子宫内膜增生管理指南”[30]推荐LNG-IUS作为无不典型增生患者的一线选择。放置后应每6个月随访1次，直至连续两次内膜活检阴性。 对于不典型增生患者，应首选手术治疗。而对于拒绝手术、希望保留生育功能者，应充分告知不典型子宫内膜增生存在潜在恶性以及进展为子宫内膜癌的风险，对其进行全面评估，首选推荐LNG-IUS或口服孕激素。 四、子宫内膜息肉 子宫内膜息肉的发生与局部ER的异常表达有关[31]。美国妇科腹腔镜医师协会（AAGL）“子宫内膜息肉诊断和管理指南”[32]建议，对于小的无症状的息肉可以选择保守治疗（A级），因为证据显示约25％的息肉可自行消退。宫腔镜子宫内膜息肉切除术后的复发率较高，因此对于术后暂无生育要求者首选推荐使用LNG-IUS 或COC 进行避孕，以降低术后息肉复发率[33]。 1. COC：COC可发挥子宫内膜萎缩和子宫内膜生长的双重效应，术后口服COC在修复受损的子宫内膜的同时，又能对抗子宫内膜局部的高雌激素状态，避免子宫内膜过度增生，减少息肉复发[34]。对子宫内膜息肉患者行宫腔镜子宫内膜息肉切除术后服用COC并随访2年，发现其子宫内膜息肉复发率明显低于未服用COC者[35]。COC避孕的同时还可以控制周期，减少月经出血量及天数，对于术后复发的预防效果优于单纯孕激素治疗[36]。 2. LNG-IUS：宫腔镜子宫内膜息肉切除术后放置LNG-IUS可减少月经量，并可预防子宫内膜息肉复发[37]。其机制可能为左炔诺孕酮直接作用于子宫内膜，强力抑制子宫内膜的增生作用[38]。此外，LNG-IUS可以降低使用他莫昔芬患者的子宫内膜息肉发生风险[39]。因此，本共识专家组建议术后暂无生育要求者可以把LNG-IUS作为首选的避孕方法之一。 五、AUB-O 排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要是由于下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、生育期、绝经过渡期；也可因多囊卵巢综合征（PCOS）、肥胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起[40]。对于已完成生育或暂无生育需求的AUB-O患者，推荐COC或LNG-IUS进行避孕，均可以达到避孕、月经周期调控及子宫内膜保护的作用。尤其是对于绝经过渡期AUB-O患者，推荐LNG-IUS作为首选的避孕方法。 1. COC：COC可用于AUB-O出血期的止血，出血停止后可调整周期，以预防子宫内膜增生和AUB复发，并能同时提供避孕[41]。对于持续无排卵型AUB-O患者，COC通过抑制卵巢和肾上腺活性，可以改善PCOS相关的多毛、痤疮症状，连续性使用COC数月有利于急性止血和改善贫血症状，贫血改善后可改为周期性服用[42]。 2. LNG-IUS：对已完成生育或近1年无生育计划的AUB-O患者放置LNG-IUS，可减少无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。绝经过渡期妇女仍有生育能力，同样面临意外妊娠的风险，因此仍然需要避孕；尤其是对于绝经过渡期AUB-O患者，由于绝经过渡期持续时间较长，且容易反复发作，更需要长期管理以控制症状复发，提高生命质量。LNG-IUS可联合雌激素进行激素补充治疗，抑制子宫内膜增生，保护子宫内膜，进而降低子宫内膜癌的发生风险。此外，LNG-IUS全身血药浓度低，长期使用对围绝经期妇女的脂质代谢、肝功能影响小，不增加心脑血管疾病风险[43]。 六、原发性痛经 推荐原发性痛经者首选COC或LNG-IUS作为避孕方法，高效避孕的同时可以有效缓解痛经症状，提高其生命质量。 1. COC：COC是原发性痛经的一线治疗药物[44]，通过抑制下丘脑-垂体-卵巢轴，抑制排卵，抑制子宫内膜生长，降低前列腺素和加压素水平，有效缓解痛经[45]。 2. LNG-IUS：WHO推荐LNG-IUS用于缓解重度痛经患者的症状[5]。在日本，LNG-IUS被批准的适应证中不仅包括避孕、月经过多治疗，还包括痛经的治疗。LNG-IUS通过缓慢释放左炔诺孕酮抑制子宫内膜生长、使子宫内膜不利于受精卵着床、使子宫平滑肌静止，因此能够有效避孕并治疗痛经。 七、PID PID 治疗期间，建议避免性生活直至感染痊愈。由于PID 的发生与性传播疾病（STD）密切相关，所以在选择避孕方法时，不但要能满足避孕的需求，还需要预防生殖系统感染和STD，因此首选推荐此类患者使用避孕套联合COC或LNG-IUS进行避孕。 1. COC：COC中的孕激素有助于形成子宫颈黏液栓，降低细菌的上行感染概率。持续应用COC可以减少月经量，预防因排卵障碍、子宫内膜异常等引起的异常子宫出血，从而降低子宫内膜炎、输卵管炎的发生率[46]。正确使用COC，其避孕成功率高，可以降低非意愿妊娠和人工流产率，也有助于减少流产后感染PID。使用COC期间，如果发生急性PID，建议继续服用直至抗生素治疗疗程结束后再停药，可避免因COC停药后月经来潮而导致的盆腔充血，从而有助于PID的治疗。因此，对于PID患者，推荐避孕套联合COC作为优选避孕方法之一。 2. LNG-IUS：IUS是安全高效和长效可逆的宫内节育系统，放置IUS的成年人或青少年的PID发生率均较低，仅0.4%～0.6%[47-49]，且LNG-IUS 因发生PID 的取出率显著低于Cu-IUD[50]。对于有PID症状的妇女，应进行检查和治疗，直到症状缓解后再放置LNG-IUS。对于发生了PID 的LNG-IUS 使用者，无需取出LNG-IUS 可以直接进行治疗，LNG-IUS并不会影响PID的临床治疗效果[5]。由于LNG-IUS 不能预防STD 和艾滋病，如为高风险人群，推荐此类患者使用避孕套联合LNG-IUS作为优选避孕方法之一。

进入孕晚期，很多孕妇会发现自己的食量明显增加了。这是因为，此时是胎儿生长最快的阶段，除了要满足胎儿生长发育的营养需求，孕妇和胎儿体内还需要一些营养素。胎儿在妊娠6~8月便开始大量贮存钙，以满足迅速生长的骨骼和牙齿的需要。 ●适当增加鱼、禽、蛋、瘦肉、海产品的摄入，补充优质蛋白质 孕晚期是胎儿大脑发育最快的时期，需要大量的蛋白质,。要注意的是，单纯追求高蛋白是不可取的。孕期高蛋白饮食会影响食欲，增加胃肠道的负担，并影响其他营养物质的摄入。适当增加豆类蛋白，最好的方法是每日食用豆腐50克。 ●多补充富含钙的食物 为维持孕晚期胎儿骨骼系统的快速发育和母体的生理代谢，孕妇每日钙的摄入量要从孕中期的1000毫克增加为1200毫克。当然，孕妇也切勿盲目补钙，大量加服钙片、维生素D等，不利于胎儿的健康发育。 同孕中期一样，每日至少要摄入250ml的牛奶或相当量的奶制品，并补充300毫克的钙（或喝500ml的低脂牛奶）。 ●少吃能量高的食物 如甜食、油炸食品、肥肉、所有碳酸饮料（如可乐、雪碧）等，避免过于肥胖。 ●多补充含铁、维生素B12丰富的食物 孕晚期母体除了要为胎儿肝脏储备一定量的铁，自身还需要储备足够的铁，以代偿分娩时失血造成的铁损失，每日需要铁29毫克。由于动物血、肝脏及红肉中含铁较为丰富，且铁的吸收率较高，建议多食以上食物及黑色食物（如：黑木耳、黑米等）。 维生素B12是人体三大造血原料之一，孕晚期如果缺乏，容易导致贫血、疲劳、消化功能障碍等不良后果，不利于孕妇的健康和胎儿的发育。富含维生素B12的食物有肉类、肝脏、鱼类、螃蟹、蛋黄等。500ml牛奶中所含的维生素B12就可以满足人体每日所需。只要不偏食，孕妇一般不会缺乏维生素B12。 ●控制盐分和保持水分合理的摄入 可预防妊娠期高血压疾病和严重水肿，食盐量每日不超过6克（高血压患者少于5g）。 ●保证安全的前提下，孕晚期每天应进行30分钟中等强度的身体活动，维持体重的适量增长。

“”宫颈糜烂”小贴士:宫颈的问题就是定期宫颈筛查，就是TCT+HPV，性生活两年以上就要开始定期宫颈筛查，年轻的30岁以内至少可以选择单TCT筛查，30岁以上要做TCT+HPV双筛。宫颈糜烂不是病，只是我们做阴道检查时的一种表现的描述 ，可以是正常的宫颈柱状粘膜外翻（年轻女性这种最多见），也可以是宫颈癌前病变，可以是尖锐湿疣，甚至可以是宫颈癌。真正有没有病要靠定期宫颈筛查，所以对于宫颈糜烂的处理，就是定期做宫颈筛查，一直筛查到老(65岁以后)，TCT单筛1-3年一次，TCT+HPV双筛3-5年一次，如果没有异常阴道出血或者同房出血等异常情况随时加查双筛。宫颈病变是唯一可以早发现早治疗的疾病，是可以通过定期筛查受益的疾病，可以把许多宫颈癌扼杀在癌前病变阶段。宫颈糜烂不是病，重要的是没有宫颈癌和宫颈癌前病变就好，年轻人，很大可能是柱状上皮外翻的正常生理现象，不一定是病，只要定期宫颈筛查就好。宫颈糜烂目前药物治疗效果不肯定，但是你用完药检查，所谓的宫颈糜烂基本不会消失，轻中度的宫颈糜烂对您今后的生活也不会有多大的影响，您不用焦虑，但是如果有急性感染是要用药治疗的。生活中需保持外阴清洁和性生活卫生，注意保持单一可靠性伴侣，注意健康的生活行为方式。如果排除宫颈病变可能，完成生育后，如果宫颈糜烂很严重，白带很多，可以考虑物理治疗。年轻未婚未育女孩一定不要轻易做物理治疗哟，那是很多莆田系医院大做文章的疾病，希望大家就诊正规医院。 最后，问一下您，做过宫颈筛查了吗？如果没有，那就定期去找医生做宫颈筛查吧！

许多女性被查出HPV感染，非常惶恐，有的互相猜疑，有的一年也不敢同房，严重影响夫妻关系。不少女性还有这样的疑问：我感染了HPV，丈夫需要检查吗？ 1、男性感染HPV是否普遍?  各种类型的HPV感染在人群中十分普遍。大约80%的女性一生中的某个阶段都会感染HPV。对于男性目前还难以进行详细的评估，目前还没有对男性进行大规模的研究，推测一半以上的男性会在一生中某个阶段感染HPV。有文献表明，女性患HPV感染， 在他们的配偶中， 可以查到的HPV阳性率只有16%。这是什么原因呢?一个是因为：HPV比较适合存在于湿润的环境，HPV病毒不适合在男性的生殖器周围生长，因为这些地方不像女性生殖器那样湿润，即使有HPV感染，病毒的量也比较少; 二是因为男性生殖器周围，比如冠状沟、尿道口周围取样比较困难， 只能够取到比较少的样本，如果测量的方法不足够灵敏，就有可能测不到病毒。 但是临床上经常见到男性肛周、阴茎上的湿疣。多个性伴侣的男性，他们的配偶同时或先后患有HPV感染，说明男性可能是带毒者，说明男性感染HPV还是比较普遍的。  2 、男性是否应该做HPV检测?  如前述，从男性生殖道采集样本检测HPV是比较困难的。因为男性生殖器周围比较干燥，取样比较少，容易漏诊。所以男性检测HPV的阳性率比较低。 但是如果有这个条件，HPV感染的女性配偶检测HPV还是应该的。只是目前临床上检测男性HPV感染还不够普遍， 很多医院都不做这项检测。  3 、男性感染HPV的途径和表现是什么? 与女性类似，男性也会因为亲密的皮肤黏膜接触，主要是通过性行为(阴道或肛门)感染HPV。日常生活的简单接触，诸如握手是不能感染的。 低危型HPV病毒引起生殖道尖锐湿疣，通常是发生在肛门周围、阴茎、阴囊、腹股沟或大腿。高危型HPV感染在男性可能会引发阴茎癌或肛门癌(多见于男同性恋、双性恋或HIV阳性的男性)，但非常少见。  4 、男性感染HPV对于男性健康有何影响? 男性HPV感染本身并不是一种疾病，且大部分感染可被人体自身免疫力清除，一般不会引起任何症状，也不会影响健康。男性即使感染了HPV病毒，由于生理结构的特殊性，基本上都可以通过自身免疫力清除掉病毒，很少发生癌变。总之，HPV很少会对男性造成严重的健康问题，尤其是那些免疫力非常好的男性。  5、HPV感染的夫妻或配偶， 应该怎样避免交叉感染?  因为HPV病毒在大自然中是非常普遍的，感染也时常会发生，所以不必要去追问和猜疑对方有什么不检点。HPV感染的症状出现，对感染者本人既是足够的提醒。 夫妻一方感染了HPV， 应该做到如下几点：  ❶不做危险的性交; ❷同房用避孕套避免或减少交叉感染; ❸HPV感染者适当诊治; ❹锻炼身体提高机体免疫能力。

科普一下疫苗的相关知识: 人乳头状瘤病毒（HPV）是最常见的性传播病毒之一，会引起人类皮肤黏膜的疾病，如扁平疣、尖锐湿疣、宫颈癌、外阴阴道癌、口咽部癌等。 在已发现的150种HPV亚型中，有14种亚型可导致宫颈癌。在我国75%的宫颈癌是由HPV 16和18型病毒感染引起的，而另外25%是由HPV 31, 33, 45, 52和58等12种亚型引起。 2018年4月28日，国家药品监督管理局有条件批准用于预防宫颈癌的九价人乳头状瘤病毒（HPV）疫苗上市。 1什么是HPV疫苗？ 目前已明确高危型HPV感染是宫颈癌发生的主要原因。 以HPV持续感染为起点，宫颈上皮细胞经历从低度病变（CIN1）到高度病变（CIN2、CIN3）的逐级恶化后，最终变成宫颈癌，这一过程大约需要10~15年。因此，预防HPV感染可以防止宫颈上皮内病变的发生和发展，并达到预防宫颈癌的目的。 HPV疫苗是根据HPV的晚期基因编码区的结构蛋白在一定的表达系统下能重新自我组装成病毒样颗粒（VLP）这一特性制成的。这类VLP可以激发人体产生抗体，防止HPV感染，却不具有传染性和致癌性。所以所谓预防宫颈癌疫苗，其实是预防HPV感染的疫苗。 2已上市的HPV疫苗有哪些？ 目前，已被美国食品和药物管理局(FDA)认证上市的预防性HPV疫苗有三种，即2006年批准的四价疫苗(Gardasil/Silgard)、2007年批准的二价疫苗(Cervarix)和2014年批准的九价疫苗(Gardasil-9)。 这其中，四价和九价疫苗已被批准在国内上市。 四价疫苗可预防HPV6、11、16和18四种型别；而九价疫苗涵盖： HPV-16、18、31、33、45、52、58 、6、11九种型别；四价疫苗和九价疫苗除了可以预防宫颈癌外，还可以预防外阴癌、阴道癌和肛门癌。 四价疫苗能够防控85%宫颈癌风险，而九价疫苗可以预防92.1%的宫颈癌，同时还可以预防90%的生殖器疣。可见九价疫苗的预防宫颈癌的效率更高，更值得推荐使用。 3哪些人适合接种，又如何接种九价疫苗呢？ 美国疾病预防控制中心（CDC）和美国妇产科学会（ACOG）建议给予9~26岁男女常规进行HPV疫苗接种。 接种HPV疫苗的最佳年龄是11~12岁。 在15岁前接受第一次HPV疫苗接种的孩子，仅需注射两次，第二次注射时间选择在第一次接种之后的6~12个月。如果两次接种的时间间隔短于5个月，建议行第三次接种。如果孩子首次接种年龄≥15岁，三次接种是必需的，第二次接种在第一次接种后的 1~2个月，第三次在第一次接种的6个月后。 请注意，在疫苗接种前，我们不推荐HPV的DNA检测。 如果患者进行了HPV的DNA检测并且结果为阳性，以及既往有宫颈细胞学异常和生殖道疣的病史，仍然推荐接种HPV疫苗。 对于孕妇来说，HPV疫苗不推荐使用，但接种前是不必常规行妊娠试验检测。如果疫苗接种因妊娠而中断，在产后应该继续接种。对于此前没有接种过HPV疫苗的≤26岁的哺乳期女性，HPV疫苗是能够并且推荐进行接种的。 4接种HPV疫苗的不良反应有哪些？ 接种HPV疫苗的不良反应跟其他疫苗相似，常见的包括：手臂注射部位的红g肿、疼痛、轻微头疼或感觉疲倦、恶心眩晕以及肌肉或关节痛。但整体而言，大部分疫苗接种人群是没有任何症状或不良反应的。由于孩子接种疫苗时有出现晕厥的风险，疫苗接种后需要观察15分钟。 5是不是接种了HPV疫苗就没事了？ 要是以为接种了HPV疫苗就可以高枕无忧了，那就大错特错了。 前面提到过，高危型HPV有14种，即便是刚获批上市的九价疫苗，也没有覆盖所有已知HPV高危型别。因此即使接种了HPV疫苗，对于20岁以上或有3年以上性行为的正常女性，每年一次的宫颈癌筛查还是十分必要，您目前要半年一复查。 疫苗不能代替宫颈癌的筛查（包括宫颈细胞学检查等），在预防的同时也要做到定期筛查，做到早发现早治疗，才是万全之策。