张建斌

帕金森病的震颤有一部分对药物效果明显，这部分患:者可以通过调整用药方案改善，例如采取联合用药或者增加原药剂量。另有一.部分患者的震颤对药物无效，此类患者可以选用DBS手术治疗。同时还可以进行相应康复训练。

抑郁是帕金森病患者健康相关生活质量下降的重要因素，同时也使其生活能力下降、认知功能受损，并增加了照料者的负担。三环类抗抑郁药物在较早期就应用于抑郁的治疗，但因其有明显的药物不良反应，如导致位置性低血压及认知功能下降，使得老年帕金森病患者无法耐受。大多数帕金森病伴抑郁患者可选用DR激动剂.SSRI及5-羟色胺和去甲肾上腺素摄取抑制剂(SNRI)。但是MAO-B抑制剂禁与5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)合用，二者合用容易出现五羟色胺综合征，表现为认知功能或行为改变、神经肌肉异常、植物神经功能不稳定三联征，具体症状包括激越、焦虑、轻躁狂、意识模糊、昏睡.大汗、腹泻、瞳孔扩大、发热、恶心、呕吐、心动过速、共济失调、反射亢进、肌肉强直、肌阵挛、震颤、寒战、静坐不能、牙关紧闭等。

帕金森病患者常伴随抑郁焦虑等心理障碍，可以在帕金森病运动症状出现前或出现后。不但影响患者的生活质量，还会影响帕金森病药物的疗效，应给予患者有效的心理疏导和药物治疗。具体的治疗方案，需要由患者的医师负责掌握。

部分会有影响，大多数药物是通过肝脏代谢的，尤其是当中晚期患者需要服用多种帕金森药物时，常会遇到这一-问题，需要结合具体情况决定是同时服用还是分开服用。

要回答这个问题首先需要了解各种抗帕金森病药物的药代动力学。左旋多巴在小肠吸收，摄入食物可降低左旋多巴吸收的速度和程度，在进食标准餐后给予左旋多巴，左旋多巴的血浆浓度峰值下降30%，达峰时间延长，吸收程度降低15%。其中，食物中的蛋白质成分对左旋多巴的吸收影响明显。所以，服用左旋多巴应在餐前1小时或餐后1~2小时。而且，一餐中不要有大量的蛋白质食物，每日摄入的蛋白质应该均匀分配在三餐，或者晚餐略多-些，这样，药物才能有最大的疗效。

不能停药。帕金森病的治疗手段，无论是药物或手术治疗，只能改善患者的症状，并不能阻止病情的发展，更无法治愈。药物的作用是缓解症状，停药后症状又会出现，而且可能加快疾病进展。因此，一.旦确诊帕金森病，就需要终生服药。

       复方左旋多巴因效果显著被公认为“金标准”，但是长期服用复方左旋多巴会产生症状波动和异动症等不良反应，因此何时开始使用复方左旋多巴治疗尚有争议。       年轻患者可适当推迟使用，早期尽量用其他抗帕金森病药，如多巴胺受体激动剂。如因职业要求需要最大程度改善症状，不得不用左旋多巴时，应与其他药物合用，减少左旋多巴的剂量。年老患者因发生运动并发症的机会相对较少，对合并用药耐受性差，可早期选用复方左旋多巴。如果患者有认知功能障碍，复方左旋多巴亦是首选。

复方左旋多巴与多巴胺受体激动剂的主要区别包括以下几点:(1)对运动症状的控制上，复方左旋多巴效果更显著，但长期大剂量左旋多巴应用会诱发运动并发症。(2)对于运动并发症，早期应用多巴胺受体激动剂可以有效控制症状，推迟左旋多巴的应用，延缓运动并发症发生。(3)复方左旋多巴更安全、副作用相对较少:而多巴胺受体激动剂副作用相对较多，包括精神异常、脚踝水肿、睡眠发作、冲动控制障碍等。(4)经济方面，复方左旋多巴价格低廉，而多巴胺受体激动剂相对昂贵。(5)多巴胺受体激动剂可能具有神经保护作用。（6)部分多巴胺受体激动剂对抑郁具有-定的疗效。

深部脑电刺激术(DBS)是指将电极植入大脑深部,由导线将电极连接在胸壁植入的刺激发生器。电极通常植人的核团为丘脑底核或苍白球的内侧部。DBS可用于治疗帕金森病和其他的难治性运动障碍病。DBS治疗帕金森病的适应证如下: (I)诊断为原发性帕金森病的患者。 (2)患者对抗帕金森药物有良好反应，且保持至目前。 (3)患者虽然对抗帕金森药物有良好反应，但是随着病情进展，出现了经药物调整仍不能满意控制的严重运动症状、症状波动和异动症等运动并发症。 (4)患者没有痴呆。 (5)患者有合理预期和良好的社会家庭支持。 (6)如有明显的记忆障碍、幻觉、严重的抑郁症，或药物最大疗效时仍有明显平衡障碍的病人不适宜DBS手术。

复方左旋多巴与多巴胺受体激动剂的主要区别包括以下几点:(1)对运动症状的控制上，复方左旋多巴效果更显著，但长期大剂量左旋多巴应用会诱发运动并发症。(2)对于运动并发症，早期应用多巴胺受体激动剂可以有效控制症状，推迟左旋多巴的应用，延缓运动并发症发生。(3)复方左旋多巴更安全、副作用相对较少:而多巴胺受体激动剂副作用相对较多，包括精神异常、脚踝水肿、睡眠发作、冲动控制障碍等。(4)经济方面，复方左旋多巴价格低廉，而多巴胺受体激动剂相对昂贵。(5)多巴胺受体激动剂可能具有神经保护作用。(6)部分多巴胺受体激动剂对抑郁具有--定的疗效。

复方左旋多巴被认为是最有效的治疗帕金森病的药物，但是长期使用该药物会有--定的不良反应。目前，许多帕金森病专家认为，减少左旋多巴的用量可降低长期应用不良反应发生的概率。早期采用理疗、按摩、体育活动等措施,有可能减少或推迟应用左旋多巴的时间。但一般在疾病病程中仍需要应用复方左旋多巴。

左旋多巴虽然是治疗帕金森病最有效的治疗药物，但有其局限性，长期大量使用左旋多巴制剂最大的问题是容易诱发运动并发症，例如症状波动、异动症等，增加疾病的致残性。因此复方左旋多巴的早期应用提倡小剂量，每日剂量不超过400mg。

晚期帕金森病患者的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中，对于这类帕金森病患者的治疗，一方面要继续力求改善患者的运动症状，另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。DBS手术治疗和康复训练也是可寻求的方式。

帕金森病患者的异动症包括剂峰异动症、双相异动症和肌张力障碍。不同类型的异动症处理方式有所不同。对常见的剂峰异动症的处理方法为:①减少每次复方左旋多巴的剂量;②若患者是单用复方左旋多巴，可适当减少剂量，同时加用DR激动剂，或加用COMT抑制剂;③加用金刚烷胺;④加用非典型抗精神病药如氯氮平;⑤若使用复方左旋多巴控释剂，则应换用常释剂，避免控释剂的累积效应。对晨起肌张力障碍的处理方法为:睡前加用复方左旋多巴控释片或长效DR激动剂，或在起床前服用复方左旋多巴常释剂或水溶剂;对“开期”肌张力障碍的处理方法同剂峰异动症。异动症也是DBS手术的指征。

“开关现象”是指，帕金森病患者长期使用左旋多巴治疗后出现的运动并发症。药物发生作用时能够恢复到正常人的功能状态。药效过后，又出现帕金森病的症状。与服药时间密切相关的，复杂的不可预知的开关现象，处理起来非常困难。国外有采用微泵持续输注左旋多巴甲酯或乙酯或DR激动剂。也可以考虑DBS手术治疗。

复方左旋多巴是抗帕金森病药物中的“金标准”绝大多数帕金森病患者对它都有良好反应。如果在发病的前5年，患者对复方左旋多巴无反应，应该首先考虑诊断的正确性，需要排除帕金森叠加综合征等的可能。另一种情况是，部分帕金森病患者确实对复方左旋多巴不耐受或无反应，可以改用其他抗帕金森病药物如多巴胺受体激动剂、B型单胺氧化酶抑制剂等。

晚期帕金森病患者的临床表现极其复杂，其中有疾病本身的进展，也有药物副作用或运动并发症的因素参与其中，对于这类帕金森病患者的治疗，--方面要继续力求改善患者的运动症状，另一方面要妥善处理一些运动并发症和非运动症状。DBS手术治疗和康复训练也是可寻求的方式。

冻结步态是帕金森病治疗的难点，一部分患者的冻结步态在服用抗帕金森病药物后得到改善，这类患者可以通过调整服药方案得到解决。但对于药物无法改善的冻结步态，需要借助康复训练。

       疗效减退包括剂末运动不能、可预测的开关现象。出现疗效减退时，可以通过以下几种方法改变用药策略来帮助症状改善:(1)增加复方左旋多巴的给药频率。(2)加用COMT抑制剂或者MAO-B抑制剂类药物。(3)加用多巴胺受体激动剂类药物，非麦角类药物是一线。(4)换用左旋多巴控释片:可能改善剂末恶化和夜间运动不能。(5)加用金刚烷胺.抗胆碱药(年轻患者)可能有效。(6)手术治疗，如DBS手术治疗。

正常人脑内的乙酰胆碱(ACH)与多巴胺(DA)是处于动态平衡状态。帕金森病患者的脑内黑质DA能神经元变性，纹状体中的DA递质减少，而ACH递质含量不变，因此两者的平衡被打破。所以，临床上给予抗胆碱能药物，通过阻止毒蕈碱样受体，减弱纹状体胆碱能中间神经元的活性，抑制ACH的兴奋性，使两者重新获得平衡而缓解症状。 抗胆碱能药常在帕金森病早期使用，对震颤、流涎有一定效果，但对运动迟缓疗效较差，适用于震颤突出的帕金森病患者。由于对认知功能有影响，老年患者应小心使用或慎用。此外，抗胆碱能药物会引起周围神经系统副作用，如眼压增高、导致尿潴留等，所以狭角型青光眼及前列腺肥大患者禁用。