李岳环

今天顺利完成一台经食管超声引导下卵圆孔未闭封堵术。患者是一名中年男性，三个月前出现脑梗，做了很多检查发现是心脏的问题-卵圆孔未闭。遂来我院就诊。手术入路为股静脉穿刺，穿刺点2mm术中食道超声探查卵圆孔未闭，彩色多普勒提示有过隔血流    使用雅培PFO封堵器25-18mm成功封堵未闭合卵圆孔术后超声探查封堵伞形态好，位置固定。CDFI:封堵确切，无残余分流。手术用时:30min

机械瓣膜置换术后的患者需要长期口服华法林钠片抗凝，并且要定期监测凝血功能，使INR值达标。我们需要牢牢记住4点：1.机械瓣膜置换术后口服药物只建议服用华法林钠片，其它新型口服抗凝药物或抗血小板药物不适用，并且华法林要长期服用；2.华法林钠起始剂量为3mg~4mg。该药起效缓慢，服药后12-18小时起效，36-48小时达抗凝高峰，维持3-6天。因而，服药过程中要切记该药物的延迟作用。3.华法林钠每个人的有效剂量不同！要根据INR值调整剂量，目标INR范围一般为2-3。具体调整方法及注意事项请听从专业医生建议。4.定期复查超声心动图，观察瓣膜功能是否正常，如有血栓形成或瓣周漏等问题，建议咨询专业医生处理。

处理脂肪液化？由于切口脂肪液化目前没有一个统一的诊断标准，临床上主要根据患者切口的表现来判断：多发生在术后3~7天，表现为皮下组织游离，按压切口有比较多黄色渗液，渗液中能见到漂浮的脂肪滴，无异味；切口无红肿、疼痛等炎性表现，切口边缘和皮下组织无坏死现象，无脓性分泌物；化验血象正常，渗出液涂片镜检可见大量脂肪滴，连续3次培养无细菌生长。这里需要注意的一点是，脂肪液化不是细菌感染造成的，属于无菌性炎性反应，处理前要明确患者是脂肪液化而不是切口感染，千万不能把感染的切口当作是脂肪液化，反之也是。而一旦切口发生脂肪液化，我们可以采取的治疗方法很多，但具体哪种治疗方法更有效，还缺乏大规模的临床对比研究。下面，介绍几个简单的处理方法。当切口渗出液量比较少时，可以撑开切口，沿切口两侧向中间加压将液化脂肪挤出来，每天挤压2~3次，并根据敷料渗液情况，每日或隔日换药，大部分切口可以愈合。而当渗出液量比较多时，可以拆除部分缝线，用生理盐水冲洗切口，清除坏死组织，同时内置纱条或胶片引流，根据敷料渗液情况，每日或隔日换药，当创面肉芽组织新鲜时用蝶形胶布固定，直至切口愈合。还有一种方法，在皮下深层、前鞘前面放置无菌吸痰管，采用持续负压吸引的方法，有利于缩短脂肪液化的治疗过程。这可能是因为通过持续负压吸引，坏死的脂肪液化组织及时被吸走，保持了切口的干燥，又避免了坏死脂肪组织引起周围脂肪组织的进一步液化坏死。而皮下置管虽然会限制患者的活动，但免去了撑开引流的痛苦，也减少了瘢痕面积，能取到良好的效果。

为什么切口会出现脂肪液化？我们知道，人体皮下脂肪细胞内含有一个大的中央脂滴，成分主要是甘油三酯，皮下脂肪因为含有的不饱和脂肪比较多，熔点比较低而流动性大，呈液态。而脂肪液化，其实就是切口部位脂肪细胞无菌性变性坏死的一个过程。细胞破裂后脂滴溢出，在切口内形成一定量的液态脂肪，而脂肪裂解产生的脂肪酸能对周围组织产生刺激，从而造成炎性反应。所以，脂肪液化是切口不愈合的局部因素，也是切口继发感染的潜在因素之一。不过，有关切口脂肪液化的具体机制目前还不明确，可能与这些因素有关：■肥胖一般情况下，患者皮下脂肪在2.5cm以下的很少发生脂肪液化，而超过2.5cm的切口脂肪液化发生率会明显增加，并且是随着皮下脂肪的厚度增加而增加。■糖尿病糖尿病患者本身血运就比较差，如果围术期血糖控制不佳，脂肪组织的血液供应会进一步发生障碍，从而诱发脂肪液化。■高频电刀操作不当或过度使用高频电刀在切割皮肤和皮下组织时电弧的温度能高达200~1000℃，电凝止血时，组织受到热损伤，容易发生粘连、焦痂、炭化，导致切缘两侧组织坏死、变性，从而造成切口局部组织血管闭塞和血液供应障碍，增加切口发生脂肪液化的风险。■手术操作术中切口暴露时间过长，没有规范护皮或使用切口保护膜，钳夹组织动作粗暴，严重挤压和过多钳夹脂肪组织，也有可能刺激脂肪组织发生氧化分解反应，引起脂肪液化。关闭腹膜时切口不冲洗，坏死组织未得到清除，切口缝合过紧、过密、过松、漏缝等都可以导致切口脂肪液化。同时，术中常用的消毒剂，比如碘酒、酒精等也是引起切口脂肪液化的诱因。■营养不良由于体内缺乏必需氨基酸、维生素、微量元素，导致脂肪组织不能修复，细胞营养障碍，进而发生脂肪细胞坏死分解，脂肪释放、液化。

（1）由于艾司唑仑半衰期相对较长，会增加总睡眠时间，但睡后恢复感下降，所以患者吃完可能会出现转天白天还犯困。因此建议减量服用，每次0.5mg，一天一次，睡前半小时服用。（2）如果减量后效果不好，可考虑换用佐匹克隆，其半衰期短，对正常睡眠破坏较少，日间镇静和其他不良反应较少。