张成武

事情得从昨天早上我的专家门诊说起，在昨天众多的就诊病人中，有2个年轻的胆囊结石病人令我印象深刻。第1位病人近期来因右上腹痛反复发作，当地医院B超提示“胆囊多发结石伴胆囊壁明显增厚”，医生虽已明确建议需要切除胆囊，但他为能否“保胆取石”专程从2百多公里外的台州赶来找我咨询，经我反复解释，最后终于接受“切胆”的建议回当地医院手术。第2位是杭州本地人，因急性胆囊炎发作在另一家三甲医院住院，B超及磁共振均显示“胆囊管结石伴胆囊缩小”，医师建议腹腔镜胆囊切除手术，他上网多方查询，希望能保胆取石来看我的门诊，我费了不少口舌解释对他的病情而言必须“切胆”，但最终仍没有说服他，让我略有挫败感。       结合平时临床工作中的一些经历，还是有两方面的感慨：一是在医学技术已相当发达的现代中国，胆囊结石是常见疾病，病人为什么还会经常因“切胆”和“保胆”的两难选择而奔波；二是作为有多年临床经验的高年资医生，为什么病人对我的煞费心思的治疗建议仍持半信半疑的态度？高度发达的资讯和无处不在的网络资源给病人带来了海量信息，但鱼目混珠，良莠不齐，让人无从适从，从某种意义上把人带入新的“蒙昧”状态，容易使病人陷入“保胆”和“切胆”的选择困境。确实，从与病人的日常交流中得知，他们要求“保胆”的理由主要为：身体器官受之于父母，不能轻易切除；胆囊结石取出结石即可，不必切除“无辜”的胆囊；切除胆囊后会损害病人的消化功能等等。部分网络信息强化了这种感觉，使得一些一心“保胆”胆囊结石病人四处求医，而目前大多数肝胆外科中心的专业医生，则对“保胆”持非常谨慎的态度，我国一些非常著名肝胆外科专家也明确反对滥用“保胆取石”治疗胆囊结石。虽然不是所有的胆囊结石都需要接受手术治疗，但有症状的胆囊结石、结石大于2cm、胆囊多发小结石、结石合并胆囊息肉、合并心肺疾病及糖尿病等病人是目前公认需要手术治疗的。胆囊结石的国内外治疗现状到底如何？现阶段为什么胆囊切除术（腹腔镜）仍是治疗胆囊结石的“金标准”？我认为主要基于以下事实：1、采用胆囊切除术治疗胆囊结石已有近130年的历史，经过全世界无数病例的临床验证，证明其确切的疗效和安全性。2、具体到每个病人，胆囊结石的病因尚不明确，目前结石还没有有效的预防手段，取石后结石复发的因素可能依然存在。20多年前我们就已经开展“经皮胆镜取石”治疗胆囊结石，其基本原理就是“保胆取石”，但终因结石复发率过高而早已弃用。3、极个别胆囊结石病人经保胆取石后胆囊病变继续发展，甚至发生胆囊癌变。4、“保胆取石”无论在设备和技术要求上均低于腹腔镜胆囊切除术，结石复发的受害者是病人，谨慎对待“保胆”的主要原因是基于医生的所持的严谨科学理念，而不是技术上的问题。“保胆取石”治疗胆囊结石在结石无法预防的现阶段，虽有理论上的优势，但术后结石复发和无法阻断胆囊疾病的继续进展的现实情况决定了不宜在临床上广泛开展，仅适合极少数胆囊结石病人（胆囊功能正常、无症状、结石单发等），在现在和将来的一段时间，绝大多数的胆囊结石病人手术治疗的标准术式仍是腹腔镜胆囊切除术。生命现象极其复杂，医学具有高度专业化和经验性科学的特质，疾病的诊治绝对不能通过病人自己依靠网络作为工具进行DIY。破解胆囊结石治疗选择困惑的根本在于重建医患信任和医生专业素养的不断提高，就现阶段而言，“切胆”是主流，“保胆”具有极其严格的条件限制，最终目的是为病人健康和安全。

腹腔镜肝切除手术技术上日益成熟。荧光导航技术使得腹腔镜肝切除术更加精准，病人的治疗效果更为有效。

从医近三十年，许多的故事，许多的感慨。医生的成就感，来自病人的信任！正式这些朴素的、平凡的感动，激励着我，成就自己的梦想！

长三角城市群肝胆胰外科联盟成立，浙江省人民医院肝胆胰外科、微创外科为主委单位之一

感谢微医，奖品已收到，继续努力！

多年的外科临床工作，看人间百态，尝酸甜苦辣。生命最为宝贵，恶性肿瘤已成为健康的主要威胁，治疗的时效性非常强，犹豫迟疑可能错失治疗的良机。而当治疗面临困境时，医生选择治疗方案的勇气常常源于病人和家属的信任。前面的感想，来自于近日完成的1例手术病人。该病人女性40多岁。3年前因发现胰头部肿块就诊，经检查后诊断为胰头部恶性肿瘤，成功完成胰十二指肠切除手术。术中发现肿瘤大小约6cm，术后恢复顺利出院。病理检查结果提示：胰头部胃肠道间质瘤（GIST），高危级（恶性），术后复发率高，需要口服分子靶向药物格列卫可减少复发可能。但因经济拮据而家属最终放弃后续治疗。此后病人未再来医院复查。6个月前病人因上腹痛再次找我诊治，CT检查显示肝内多个大小不一肿块，最大者约10cm。结合病史，考虑恶性间质瘤肝内复发转移。虽然此次家属治疗意愿非常强烈，但由于病灶分布范围广，基本上失去手术切除机会。肝内病灶穿刺活检病理检查证实了恶性间质瘤肝内复发，格列卫治疗可能有效。权衡利弊后，决定先予格列卫治疗，希望肿瘤缩小以争取手术切除机会。出乎意料的是，经过5个月的格列卫治疗，肿瘤不仅没有缩小迹象，反而逐渐增大。虽然治疗前景不容乐观，经济压力巨大，每次与家属交流，都能感受到他们的信任和非常积极的治疗态度。靶向药物治疗无效，因切除范围过大、剩余肝体积不足不能直接进行手术切除肿瘤。治疗陷入困境，和家属充分交流后，决定采用我科的"养肝法"，放射介入科和超声科的同事，成功完成微创门静脉栓塞和肝脏隔离。10天后，病人的剩余肝体积明显增大，达到手术彻底切除肿瘤的标准。在前几天病人接受第二次手术。我们按计划实施右三叶肝切除术。由于肿瘤巨大，加上前次手术导致的腹腔粘连，手术很有挑战性。在麻醉医生和手术护士的密切配合下，经过4个多小时的有惊无险的手术操作，顺利完成高难度的右三叶切除术，所有肿瘤病灶连同右三叶肝组织彻底切除。恶性肿瘤的治疗，不应该轻言放弃。面对治疗的困境，家属的信任常常能给医生带来攀登医学险峰的勇气和力量。

现代社会，恶性肿瘤是危胁人类生命健康的主要原因之一。许多人谈癌色变，常常把恶性肿瘤与死亡几乎完全等同起来。其实，这是人们普遍存在的认识误区。现代医学的发展，不仅能使部分恶性肿瘤得到早期诊断、早期治疗，取得良好的治疗效果，还可使一些中晚期肿瘤病人通过综合治疗重新获得生的希望。从医20多年，见到过一些病人因过于消极而错失治疗的最佳时机，也亲身经历过不少恶性肿瘤病人经积极治疗后长期健康生存。体会到如果病人有着乐观向上的态度，家属能够与和医生相互信任、密切配合，积极采用科学、合理的现代医学治疗方法迎战恶性肿瘤，风雨过后现彩虹，也许奇迹就会出现。        这是一个来自台州的病人，在5年多的时间里因不同部位的恶性肿瘤先后接受过3次大手术，从目前恢复情况看，健康人生的前景仍非常乐观。5年多前，发现右肝巨大肝癌伴破裂出血，同时发现左肝内转移灶、门静脉癌栓。属于晚期肝癌，治疗上较为棘手，治疗效果不容乐观。根据病人当时的具体情况，手术治疗尽管风险较大，但也是最佳的治疗方案。病人和家属果断选择手术切除。顺利施行扩大右肝切除加左肝转移灶无水酒精注射术，术后恢复顺利。1年半后，病人再次来杭州找我：在当地医院检查时发现左腹部肿块，根据原来的晚期肝癌病史，首先考虑肝癌腹腔内复发可能。复查腹部CT，虽然左下腹部存在肿瘤，但肝脏内无癌肿复发现象。再次选择手术切除肿瘤。术中发现腹腔内有多个大小不一的肿瘤，我们尽可能切除所有肿瘤，术后病人顺利康复出院。术后病理检查结果出乎预料：不是肝癌复发，而是一种新的肿瘤，多发的低度恶性的纤维瘤病。术后5个月复查，腹腔内肿瘤无复发现象。半个月前，病人在当地医院胃镜检查发现胃癌，再次找到我。腹部CT显示胃癌能够根治性切除，肝癌及腹腔纤维瘤病无复发转移迹象。基于病情和信任，再次施行胃癌根治性切除手术，术后恢复非常顺利。       科学发展的局限性，临床医学仍处于：“有时治愈，经常帮助，总是安慰”的现状中。恶性肿瘤的总体治疗效果虽然不是十分理想，但现代医学并非对它束手无策。有时候，通过医患之间的共同不懈努力，也会迎来希望的曙光。乐观豁达的人生态度往往是战胜恶性肿瘤的利器。我在临床工作中发现，治疗效果出奇地好的恶性肿瘤病人，往往都非常乐观开朗，并且能够很好地配合医生的治疗。所以，对于恶性肿瘤，以科学合理的综合治疗为根本，良好的态度也可能带来满意的结果。

􀀉􀀉肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，虽然肝癌治疗最近曾一度成为“网红”，但手术切除仍是目前使病人获得生的希望的首选治疗方法。（bytheway，个人认为“小苏打”治疗肝癌新闻价值大于临床应用价值。）许多肝癌病人就诊时已无法手术切除，除肿瘤发生肝内外广泛转移无法手术外，其主要原因是：肿瘤体积巨大或需切除的肝脏范围过大，使得肝脏切除手术后剩余的肝脏体积过小，易发生肝功能衰竭危及生命。随着医学的发展，肝胆外科医生可以采用各种方法来达到以下目的以克服剩余肝体积过小的障碍：1、肿瘤缩小以减少肝切除范围；2、“养大”剩余的肝脏，最终使得这些病人获得手术切除的机会。近期，2例病人分别采用不同方法“缩小肿瘤”及“养大肝脏”，使得肝癌从“不可切除”变为“可切除”，最终成功切除肝癌，并顺利康复，取得满意疗效。例1:病人右肝癌，肿瘤大小约7cm，紧贴右肝主要血管，。如果立即手术切除，需要切除整个右肝，剩余肝脏体积过小，术后很可能发生肝功能衰竭危及生命。因此，我们先请放射介入医生采用放射介入的微创方法（TACE，经肝动脉栓塞化疗术），将化疗药物直接注入肿瘤并堵塞肿瘤营养血管，来达到缩小肿瘤的目的。TACE后1个月，肿瘤明显缩小，不再需要大范围肝切除就可以切除肿瘤。腹腔镜下肝癌切除手术，成功将肿瘤从右肝主要血管之间精准切除，术后病人短期内顺利康复。通过多学科协作，采用微创方法，最终使病人获得肝癌根治性切除。例2:50多岁的年轻病人右肝巨大肝癌，肿瘤侵犯右侧门静脉并累及左侧门静脉。立即手术切除面临剩余肝脏体积不足，常规“养肝”方法又不能解决门静脉癌栓问题。治疗陷入困境。。。在病人和家属充分理解及通力配合下，经反复讨论，决定采用非常规“养肝”进行第1次手术：先切开门静脉取净癌栓以消除癌肿扩散风险，同时结扎右侧门静脉，并由超声科医师术中微波消融，共同完成“养肝手术”。2周后，复查CT结果显示，剩余肝脏体积已增加80%多，完全满足手术切除要求。因此，病人立即进行第2次手术：成功施行难度极大的右三叶肝切除手术，术后恢复非常顺利。目前，肝癌的治疗效果还远远不能令人满意，但医生和家属的不懈努力将有可能给病人带来生的希望。面对肝癌，我们不轻言放弃。。。