徐金山

转发 脑瘫患者交流平台1.错误认知：脑瘫就是‘脑子坏了’，不会走路很正常。正确解读：脑瘫并不是‘脑子坏了’，也不是残疾，而是一种以运动模式和姿势异常为主的综合征。有的脑瘫患儿智力完全正常;绝大部分患儿是可以自行行走的(可能出现姿势的异常);大部分患儿生活能够自理。2.错误认知：只有在医院进行相关治疗、康复才叫康复治疗。正确解读：康复治疗并不是只有在医院才可以进行，我们必须树立“医院治疗只是脑瘫患儿康复中的重要组成部分之一，但远远不是全部”的理念，将康复的理念融入到日常生活中，随时随地进行康复，从而使患儿能够在各方面无限接近于正常人。3.错误认知:脑瘫患儿只能用药物、理疗等治疗方式。正确解读:脑瘫患儿的康复应该以综合康复为主，治疗为辅，患儿情况的不同，治疗方案也各不相同，因此，并不是所有的患儿都要进行药物治疗、物理治疗等临床治疗，是否治疗，怎么治疗应该在医生的指导下进行。4.错误认知：只有当患儿出现脑瘫倾向后，才可以开始康复。正确解读：事实上，任何时候在病发后干预都比不上预防性干预，预防性干预效果更好、更具有意义。5.错误认知：肌力训练强度越大，越有效果。正确解读：脑瘫患儿不是没有力气，而是不知道该如何正确发力，因此。脑瘫患儿的肌力训练应该以均衡肌力为主，训练量一定要适中。6.错误认知：只要对患儿进行手术治疗，患儿就能够康复。正确解读：事实上，任何一个手术都有着其严格的手术适应症，脑瘫患儿的手术也不例外，必须符合手术适应症才能够进行手术治疗，而且，手术治疗只是治疗的组成之一，并不是全部，手术后仍然需要进行康复训练。7.错误认知：只要对患儿进行手术治疗，患儿就能够康复。正确解读：事实上，任何一个手术都有着其严格的手术适应症，脑瘫患儿的手术也不例外，必须符合手术适应症才能够进行手术治疗，而且，手术治疗只是治疗的组成之一，并不是全部，手术后仍然需要进行康复训练。8.错误认知：只有在患儿异常得到修正后才能够进行站立、行走训练。正确解读：事实上，有效修正异常后再进行站立、行走训练是最有助于患儿康复的，但这只是一种理想状态，是很难实现的。如果因此而错过了持重和迈步的敏感期，不仅难以达到目的，反而可能加重症状、持续异常发育。9.错误认知：当脑瘫患儿脑瘫合并癫痫时，是不能做康复的。正确解读：脑瘫患儿合并癫痫时，只要不进行运动量过大、刺激性太强、太使人兴奋的运动疗法和刺激性太强的疗法是完全可以在控制住癫痫发作的基础上进行康复的。10.错误认知：相信所谓的神医、秘术、祖传疗法、偏方等治疗方法。正确解读：脑瘫康复是没有任何捷径可走的，所有宣称能够不经过科学的疗法能够使患者康复的言论、方法等都是没有科学依据的。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

大脑半球切除术是指大骨瓣开颅后，将整个大脑半球皮质及其下方的白质和部分基底节一同切除，仅保留丘脑及下丘脑以下脑组织的一门技术。历史大脑半球切除术这一概念在1886 年就被提及, 但直到1926 年才由Dandy才完成人类历史上第一例真正意义上的大脑半球切除术, 当时是为了治疗一例右侧大脑半球广泛浸润的胶质瘤病人而切除了一侧颅腔小脑幕上所有解剖结构。为了区别以后的改良术, 人们称之为解剖性大脑半球切除术, 目的是对恶性程度高的胶质瘤病人进行根治。此后, 此术式应用于临床, 并开展了一些基础研究, 近期结果令人满意, 很多病人在术后的精神、人格及对侧肢体的随意活动比预期效果要好。可是, 其远期效果却不尽如人意, 术后感染、出血、早期肿瘤复发等原因使其生存率较低。这一时期人们称之为大脑半球切除术的肿瘤期。北京天坛医院功能神经外科张凯1945年, Krynauw 应用这一术式治疗婴儿痉挛性偏瘫伴顽固性癫痫, 到1949 年共治疗12 例, 术后病人症状显著改善, 并于1950 年在南非约翰内斯堡首次报告了这一结果, 尽管缺乏远期疗效评定, 但人们看到了其治疗婴儿痉挛性偏瘫伴顽固性癫痫的惊人效果,在不影响肌力和认识功能的同时, 治疗癫痫效果满意。从此, 这一术式得到真正发展, 从肿瘤进入功能期。大脑半球切除术, 1956 年前共报道75 例, 其中用于治疗婴儿痉挛性偏瘫伴顽固性癫痫不超过20 例, 而到1968 年世界各地采用这一术式治疗婴儿痉挛性偏瘫伴顽固性癫痫的报道猛增到420 例。可是, 随着这些病人术后康复期的不断延长, 人们发现三分之一到四分之一的病人逐渐出现了神经功能障碍、梗阻性脑积水、精神迟钝等现象, 死亡率高达百分之五十。其原因,主要是术后形成一个巨大术腔使健侧大脑半球及手术残端失去支撑, 特别是在剧烈活动或某些轻微外伤因素下发生结构机械性摆动,结果原本机化后易出血的硬膜下膜不时发生小量渗出或出血, 并经室间孔进入脑脊液循环, 这种血性脑脊液中红细胞及其崩解产物经软脑膜和室管膜上的吞噬细胞吞噬后, 血红蛋白就沉积在相应脑膜上, 形成脑表面含铁血黄素沉积症, 导致神经元变性, 胶质增生, 从而引起各种临床症状。由于这种合并症的高死亡率和高发生率, 迫使世界各地神经外科中心自1970 年以后大大减少了这一术式的临床应用。但这一术式治疗婴儿痉挛性偏瘫伴顽固性癫痫的特殊效果却留在专家们的脑海中, 特别是人们在对其远期合并症机制的进一步认识后, 开始对其进行各种改良, 目的是为了既能降低远期合并症的死亡率和发生率,又能保持大脑半球切除术的效果。改良术主要分为三大类, 即功能性大脑半球切除术, 大脑半球皮质切除术, 解剖性大脑半球切除改良术。北京天坛医院的陈炳桓、杨炯达等进一步改良大脑半球切除术, 从抗癫痫及预防远期合并症的理论上讲较前几种方法更加完善, 实践也证明, 其疗效显著, 处于世界领先水平。手术1.功能性大脑半球切除术：1974 年加拿大蒙特利尔神经科学研究所(MNI) 的Rasmussen首先提出: 切除患侧中央区和颞叶为主的半球切除术, 解剖上为次全切除而功能上为全切, 命名为功能性大脑半球切除术。其方法为: 先行颞叶切除, 然后切除蝶骨嵴水平后的额顶组织, 范围包括三角区后部及中线旁结构, 切断进入胼胝体的联系纤维, 使额、枕叶孤立。切除后查EEG, 若显示有岛叶来源的癫痫灶, 将岛叶一并切除。但抗癫痫效果不理想, Villemure报道34例病例, 平均随访8年, 78%获得明显效果。国内方面，南京总医院报道的抗癫痫效果满意, 他们随访的8 例病人中, 有7 例癫痫发作完全消失。2.半球皮质切除术：第一个提出大脑半球皮质切除术替代解剖性大脑半球切除术的人是Hoffman。由于癫痫性放电系起源于大脑皮质的神经元, 因此只需切除患侧大脑半球皮质, 保留患侧脑室室管膜外的一层白质及基底节即可, 术中尽量保持侧脑室不打开, 使整个皮质呈套状切除。可控制癫痫并保证脑室系统与术腔不相通。其抗癫痫效果仍不理想, 疗效为70%~80%, 原因同功能性大脑半球切除术, 残留部分皮质。他随访了20 例此方法手术的术后病人,12 例病人癫痫发作完全停止。同时, 手术操作复杂, 术中出血较多。3.解剖改良术：北京天坛医院的陈炳桓、杨炯达等提出将肌瓣堵塞在monro 氏孔后, 用丝线固定在大脑镰和小脑幕上, 以防止肌瓣脱落。同时下翻凸面硬脑膜, 将其近端缝合于大脑镰上, 远端覆盖基底节, 沿基底节周围缝合于大脑镰下端中颅窝底及小脑幕上, 再将中、前颅窝底硬脑膜剥离重叠缝合于凸面脑膜上, 紧紧压住基底节及内放的填塞物, 并最大程度减小了硬膜下腔。从抗癫痫及预防远期合并症的理论上讲此法较上述几种更趋合理, 杨炯达报告了43 例此方法的术后病人, 癫痫完全控制39 例( 91%) , 基本控制4 例( 9%) , 无远期合并症出现。疗效大脑半球切除术对抗癫痫的效果是十分肯定的，有效率能达到90-96%，癫痫发作消失者可以达到67-77%。以美国最顶级的霍普金斯医院提供的数据为例：某段时间内进行的58例大脑半球切除术中，有4例死亡，3例疗效不满意，而44例手术效果非常满意，7例比较满意。早在1945年Krynauw开始用这一术式治疗婴儿痉挛性偏瘫伴癫痫，至1949年的四年间共实施12例，除一例死于失血性休克外，其余癫痫发作皆获得控制、异常行为得到改善、偏瘫无加重甚至好转，这一结果甚至连术者都意想不到。经过几十年的发展，针对不同的术后并发症，世界各地的医师们都在想办法改良这一术式，也取得了不错的进展，但仍存在一些并发症，如梗阻性脑积水与对策半球脑水肿。关于大脑半球切除术后神经功能的恢复和重建：1 .感觉、运动功能重建: 早期广泛单侧脑损害儿童残存显著感觉、运动功能, 半球切除后, 偏瘫侧运动障碍术后并不加重, 或术后较快恢复术前肌力, 痉挛反而有所缓解的现象, 均是未成熟脑功能重建的有力反映。2.语言功能恢复: 以前研究表明, 只要患儿5 岁前患病,切除左半球通常不引起语言缺陷, 右半球可代偿语言功能。进一步研究试图解释这一现象, 也试图解释为什么一些右半球切除者语言发展并不理想, 而一些左半球切除却发育了良好语言功能的现象, 虽不能满意解释, 但至少可以表明:语言功能、包括语义和语言恢复能力, 既与脑成熟程度有关也与病因有关;右半球在语言发展及高级复诵功能上, 至少语言表达能力上的可塑性是十分重要的;脑成熟的个体差异很大，与半球切除术后语言恢复的快慢有关。3. 视觉、听觉和其它: 半球切除对视觉、听觉功能并无重要影响。术后患者性格变得温和, 变态行为改善, 有效率达90 % 以上。由于癫痛的控制和对认知有严重影响的抗癫痫药停用, 术后智力好转。适应症1.顽固性癫痫：对广泛大脑半球病变伴顽固性癫痫的患者，病变局限于一侧半球、癫痫放电于病侧、对侧偏瘫，可考虑病侧大脑半球切除术。以天坛医院三年内对36位患者实行的大脑半球切除术为例，34例术后癫痫发作消失，占94.4%，另外2例发作减少75%以上。而所有这36位患者的神经心理学评价均有不同程度的提高，智商也有改善。有攻击行为和频繁哭闹尖叫者，变得安静并能与环境相适应。以往曾经认为智商60以上方可考虑此种手术，但对智商60以下的患者手术后发现，患者智商亦有提高，考虑可能与术后患者因癫痫症状消失而停止服药，因而不再存在药物的不良反应有关。2.Rasmussen综合征：是指由于慢性局灶性脑炎所知的局灶性癫痫发作。该病多见于儿童和青少年，尤以10岁前的儿童多见，发作时表现为局灶性的肢体抽搐，常由一侧肢体开始，呈连续发作。发作分为几个阶段，由较少的发作到次数逐渐增多，再到出现进行性的偏瘫、偏盲、失语及认知障碍。这种发作药物很难控制，因此很多患者可以选择通过外科手术治疗。大脑半球切除术虽然有可能使偏瘫较术前加重，但缓解抽搐的效果明显，可以使患儿能够正常生活。对脑发育不全的患儿，早起手术也可以使其趋于正常发育。3.偏侧惊厥-瘫痪-癫痫（HHE）综合征：是一种惊厥发作导致的后遗症，多在儿童及青年中发生，少儿时多有惊厥发热史，或痢疾肺炎等所致继发高热。首先出现的是偏瘫，继而出现癫痫症状。需要指出的是，对于大脑半球切除术，手术的年龄越小，效果越明显，而临床恢复的情况也越好。如果切除左半球，语言能力将受影响，但有研究表明，只要患儿5岁前患病，切除左侧半球通常不引起语言缺陷，右半球就可以代偿语言功能。而对于视觉与听觉，半球切除术对其并无重要影响。此外，切除大脑半球并不会对人格和记忆产生严重影响，而且接受手术者年龄越小其恢复能力越强，但是该手术会导致被切除半球另一侧的身体功能的损失。因此对于已经出现一侧肢体运动障碍的患者，如果希望去除癫痫发作所带来的痛苦，大脑半球切除术是一种值得考量的外科治疗手段。转自天坛医联体张凯 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

一旦确诊癫痫，应及早治疗。首先药物治疗。但仍有20%-30%的患者对药物治疗反应较差即难治性癫痫，以及一部分患者影像学检查确定病灶与痫样放电关系密切，外科手术是主要的治疗措施。恰当的手术可使很多患者控制发作或治愈癫痫。目前，疗效最确切的术式是致痫灶切除术；大脑半球离断对某些特定的癫痫患儿效果也较肯定，但手术创伤往往较大、风险较高。其它术式如胼胝体切开术、迷走神经刺激手术偏向于姑息性治疗。一般手术的选择标准为：1 正规使用2种以上药物治疗效果不佳，确诊为难治性癫痫；2 癫痫发作严重影响患儿的生活质量或者生长发育；3 患儿的身体和精神状态能配合完成术前评估；4 致痫灶为单一病灶，不在脑的重要功能区，手术不会给病人带来明显残疾的；5 经无创或者有创方法可定位致痫灶者。首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

Neurosurgery1. Remove the bone, leave the brain alone.尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes.蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it.显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。5. Never pull or force anything. Gentle,brother,gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。6. The anatomy of the skull baseis complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room.颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance forcure. The best time is the first time.在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。8. The use of the power drill is indispensable. Practice it.磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践.9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function runthrough them.做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。12. Maintain normal cerebral perfusion pressureby avoiding hypotension and cerebral retraction.维持正常脑灌注压。13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。14. Repair defects with vascularized tissue.修复缺损要用带血管蒂的组织。15. A tumor destroys the normalanatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once.肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure.保留是重建的最好方法。尽可能保留每一个结构。17. Learn from others. It saves you a lot of grief.多向他人学习，可以使你少走弯路。18. The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference.治疗结果的差别可能只存在于最细小的区别，甚至是皮肤缝合。19. Postoperative care is part of the operationand is equal to fine surgical technique.术后监护是手术的一部分，它和良好的手术技术同样重要。20. Eliminate intraoperative surprises;extensively extract all the information from the preoperative studies.手术前极力搜寻病人的所有信息，减少术中的猝不及防而缺少准备。21. Intraoperative monitoring is invaluable. Use it. 术中监护的应用很重要。22. The success of surgery is in extricably interwinded with flawless administractin of anesthesia. Team up.手术的成功与平稳麻醉息息相关,与麻醉科医生结成良好团队。23. Above all else, the patient'swell-being is your duty. It requires your full commitment without distraction.你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

烟雾病（Moyamoya病）又称自发性基底动脉环闭塞症，是一种以颈内动脉末端及大脑前、大脑中动脉起始部动脉内膜缓慢增厚，动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞，脑底穿通动脉代偿性扩张为特征的疾病。造影时扩张血管的形态如同烟囱里的袅袅炊烟，故日本人形象地称之为烟雾病。首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山 烟雾病是日本人最早发现的。随着1962年Subirana报告第1例非日本人烟雾病患者以来，世界各地均有烟雾病的报道，但主要发生于黄种人。发病率最高的是日本，其次是韩国和中国等东南亚地区。发病年龄有两个高峰，一是4岁左右的儿童期，二是30-40岁的中年期。儿童与成人发病率之比为5：2。 烟雾病的病因尚不十分清楚。同胞间发病率比普通人高出42倍，患者子女发病率高出37倍。最近有学者发现烟雾病可能与遗传有关。烟雾病的主要病理改变是颈内动脉内膜弹力纤维增生，逐渐使颈内动脉管腔狭窄，最终闭塞。血管内膜的病变多发生在颈内动脉的末端，大脑前及大脑中动脉的起始段，偶尔波及到大脑前和大脑中动脉主干及颈外动脉，乃至身体其他部位的血管。因这些颅内供血动脉血管内膜增厚、官腔狭窄导致脑血流量减少，为补偿脑血流量，脑底及脑表面的细小血管代偿性扩张，形成了烟雾状血管。当代偿性血管扩张形成增加脑血流的速度小于因脑供血动脉狭窄脑血流减少的速度时，即产生了脑缺血症状，出现脑梗塞、脑萎缩。脑软化等。 烟雾病的临床表现从轻到重分为6型，轻者以短暂性一过性脑缺血（TIA）发病，表现为头疼、癫痫、肢体无力、感觉异常及视力视野改变等，重者则以脑梗塞或脑出血起病而危及生命。 烟雾病的诊断主要根据DSA、MRA影像学检查，可参考1995年日本厚生省制定的烟雾病及烟雾现象的诊断标准： （1）血管造影特征：1）一侧或双侧颈内动脉末端或大脑前、大脑中动脉的起始段狭窄或闭塞。2）血管造影动脉期可见颅底异常的烟雾血管网。3）以上发现为双侧性病变。 （2）如果MRA和MRI有如下发现时可不必行血管造影：1）MRA上可见颈内动脉末端和大脑前、大脑中动脉起始端狭窄或闭塞。2）MRA上可见基底节区异常血管网（MRI上基底结区出现两个以上的流空现象亦可诊断异常血管网）。3）1）和2）呈双侧性改变。 （3）病因学特点：病因不明和排除其它基础性疾病（如动脉硬化、脑膜炎、肿瘤、外伤、放疗、Down综合征、Von Reclinghausen氏病）。 （4）病理结构学特点（尸检病例替代血管影像学改变）：1）颈内动脉末端内膜增厚致管腔狭窄或闭塞，通常是双侧性变伴脂质沉积。2）构成基地动脉环的主要动脉（大脑前、大脑中及后交通动脉）因内膜增厚致管腔不同程度的狭窄或闭塞。3）基地动脉环周围可见很多细小的穿动脉和吻合支。4）细小的血管在软脑膜上聚积成网。 根据以上特点确定烟雾病人诊断标准如下（尸检病人血管造影参见（4）病理结构学特点）：1、确诊烟雾病：全部符合（1）或（2）和（3）；小儿符合（3）和（1）或（2）的1）2），对侧末端颈内动脉狭窄。2、可疑烟雾病：符合（3）和（1）或（2）的1）和2）。3、烟雾综合征：符合一部分或全部（1）和（2），但不符合（3）。烟雾病的治疗目前国内还没有十分理想的方法。内科以血管扩张药以及抗菌素等进行对症治疗，但疗效不理想。外科以手术治疗为主，大多数学者采用由日本学者松岛善治先生1979年发明EDAS的间接吻合法，即将颅外血管越过颅骨和硬脑膜屏障引至颅内而促进脑皮层的供血，该法并发症少，《YONMANS神经外科学》中进行了详细地介绍。笔者从上世纪70年代末开始，在著名神经外科专家段国升教授的指导下，采用颅内外血管融通术及颅内外血管的直接吻合等方法治疗了1000余例烟雾病。同时笔者还结合我国烟雾病人的发病特点，进一步改进了烟雾病的手术疗法，使一些较为复杂的病例获得满意疗效。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

小儿痉挛性脑瘫，指在患儿大脑未发育成熟时期，由于各种原因造成了大脑的非进行性损伤、从而引发后期的运动和姿势紊乱；同时可伴有智力低下、惊厥、行为异常或感知觉障碍等等。目前，我国的脑瘫患者达600万例，并且每年新增脑瘫患者数量达到3～4万例；大约70%的脑瘫患儿属痉挛性脑瘫，按比例计算可达400余万例。上海市浦东新区浦南医院功能神经外科孙成彦首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山小儿痉挛性脑瘫可由产前、产时和产后各种原因引起。大多数脑瘫原因发生于产中。产前：1脑部先天性缺陷，常由于母亲在妊娠早期、怀孕头3个月时患风疹或其他病毒性感染所致。2胎儿产前期缺氧，主要源于胎盘破裂、胎盘梗死、母亲的肺炎或心脏疾病。3由母亲方面的不良因素而引发，如母亲患糖尿病、甲状腺功能异常、饮酒和服用药物等同样是引起脑瘫的产前原因。产时：产时最常见的原因为早产。若诞生时体重低于2kg，脑瘫发生的机会较多。其他通常是由于不正确应用产钳、难产或产程延长而产生分娩时创伤或缺氧所致。据统计，低出生体重儿和窒息儿易患痉挛性脑瘫。产后：常见的原因是脑炎、脑膜炎、创伤、血管意外和缺氧。小儿痉挛性脑瘫损伤主要在锥体系，造成四肢肌张力增高。上肢表现为腕关节掌屈，手握拳，拇指内收，手指关节屈曲，前臂旋前，肘关节屈曲，肩关节内收。下肢表现为尖足，足内、外翻，膝关节屈曲或过伸，髋关节屈曲、内收、内旋，大腿内收，行走时足尖着地，呈剪刀步态。患儿视觉功能发育不足，或者斜视、弱视。另外还可有不同程度的智力落后、胆小、畏缩、内向性格等。 另外，还有其他脑瘫类型，如手足徐动型脑瘫、共济失调型脑瘫、混合型脑瘫等等，表现不同与痉挛型脑瘫，治疗措施也不同。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

遗传性痉挛性截瘫( hereditary spastic paraplegia, HSP) 是一类少见的、以长行纤维束功能障碍为特征的单基因神经退行性病变，病变涉及皮质脊髓束以及退变相对轻的后柱；该病具有显著的遗传异质性。临床主要表现为下肢痉挛状态，伴随通常不太严重的无力，尿急和振动感的降低。HSP遗传分型包括常染色体显性遗传，常染色体隐性遗传，X-连锁遗传或线粒体特质遗传；其中以常染色体显性遗传的 HSP最为多见。HSP临床分型包括单纯型和复杂型；单纯型HSP仅表现为缓慢进展的双下肢痉挛性肌无力，肌张力增高，剪刀样步态等，复杂型HSP可同时合并视神经萎缩、锥体外系症状、小脑性共济失调、痴呆、精神发育迟滞、耳聋、肌萎缩、自主神经功能障碍等。目前，该病尚无特效治疗手段。药物和单纯康复治疗无法有效的、长期的改善痉挛状态。而通过选择性脊神经后根切断术（selective posterior rhizotomy，SPR）改善痉挛后再行术后康复，为该类患者提供了一条可选的有效治疗方法。首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

1. Remove the bone, leave the brain alone.尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes.蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it.显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。5. Never pull or force anything. Gentle,brother,gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。6. The anatomy of the skull baseis complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room.颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance forcure. The best time is the first time.在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。8. The use of the power drill is indispensable. Practice it.磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践.9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function runthrough them.做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。12. Maintain normal cerebral perfusion pressureby avoiding hypotension and cerebral retraction.维持正常脑灌注压。13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。14. Repair defects with vascularized tissue.修复缺损要用带血管蒂的组织。15. A tumor destroys the normalanatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once.肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure.保留是重建的最好方法。尽可能保留每一个结构。17. Learn from others. It saves you a lot of grief.多向他人学习，可以使你少走弯路。18. The little details, to the tail of the last skin suture, are what make the difference.治疗结果的差别可能只存在于最细小的区别，甚至是皮肤缝合。19. Postoperative care is part of the operationand is equal to fine surgical technique.术后监护是手术的一部分，它和良好的手术技术同样重要。20. Eliminate intraoperative surprises;extensively extract all the information from the preoperative studies.手术前极力搜寻病人的所有信息，减少术中的猝不及防而缺少准备。21. Intraoperative monitoring is invaluable. Use it. 术中监护的应用很重要。22. The success of surgery is in extricably interwinded with flawless administractin of anesthesia. Team up.手术的成功与平稳麻醉息息相关,与麻醉科医生结成良好团队。23. Above all else, the patient'swell-being is your duty. It requires your full commitment without distraction.你必需全力以赴以求病人的安全，不容分心。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山癫痫发作时的表现形式多种多样，但都具有突发、突止和周期性发作的特点。临床表现为反复发作的肌肉抽搐、意识、感觉及情感等方面短暂异常。惊厥时绝大多数小儿不省人事、两眼紧闭或半睁，眼球上翻、牙关紧闭、口角抽动、头向后仰，四肢反复屈伸，口唇青紫，身体强直，持续十几秒钟到数分钟。小儿癫痫有以下特点：1、多样性，即同一个病儿可有几种不同类型的癫痫发作。2、易变性，有些儿童的癫痫变幻无常，在不同时期可有不同类型的发作。3、顿挫性，往往是不完全的发作，即不表现发作的全过程，而终止于发作的某一阶段。4、不典型性，儿童癫痫常有变异，如周期性呕吐，狂笑，异乎寻常的性格突然改变等，都可作为儿童癫痫的一种特殊表现形式。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2016-06-14 Neurosurgery正常压力脑积水(NPH)是指以步态障碍、认知障碍和尿失禁三联征为临床表现，患者病情表现为不同程度的进行性发展，影像学检查具有脑室扩大，脑脊液压力测定在70～200 mmH2O的一组临床综合征，近日，中华医学会神经外科学分会等学会近日发布了《中国特发性正常压力脑积水诊治专家共识(2016)》。一、共识要点NPH临床分为两类，一类继发性NPH(sNPH)，常继发于有明确发病原因的颅脑创伤、蛛网膜下腔出血、颅内感染、脑炎等疾病；第二类特发性NPH(iNPH)，临床中无明确的病因，该病多发于成年人，规范的术前评估下，脑脊液分流手术可使大部分患者的症状得到改善。本共识特指成人iNPH。二、诊断标准1．临床可疑：(1)成人缓慢起病并逐渐加重，症状可波动性加重或缓解；临床上有典型步态障碍、认知功能障碍和尿失禁三联征表现中的至少1种症状；(2)影像学显示脑室增大(Evan's指数>0.3)，并且无其他引起脑室增大的病因存在；脑室周围可有(或)无低密度(CT)或高信号(MRI的T2加权像)征象；冠状位影像显示"DESH"征；(3)腰椎穿刺(侧卧位)或脑室内ICP监测证实ICP≤200 mmH2O，脑脊液常规和生化检查正常；(4)临床、影像学和生化学检查排除可能引起上述临床表现的其他神经系统和非神经系统疾患存在。部分患者同时伴有帕金森病、阿尔茨海默病和缺血性脑血管病存在。2．临床诊断：(1)符合临床可疑iNPH的诊断标准；(2)同时符合下列标准之一者：①脑脊液放液试验测试后症状改善(见本共识评估方法一部分内容)；②脑脊液持续引流测试后症状改善。3．临床确诊：临床可疑或者临床诊断患者，经过脑脊液分流手术外科干预后疗效明显改善的患者为确诊。三、评估(一)临床评估1．步态障碍评估：(1)10 m行走试验：按照日常行走的状态或者辅助状态，测定10 m直线行走所需或者分流后的时间和步数。(2)5 m折返行走试验(Up& Gotest)：测量从椅子上站起，直线行走5 m，再返回坐下所需的时间和步数。2．认知功能障碍评估：推荐简易精神状态检查方法(MMSE)或者MCA进行认知功能障碍的筛查。MMSE评分增加3分以上为阳性结果。3．排尿功能障碍：ICIQ-IF，可根据问卷调查形式询问患者及照料者，根据严重程度和发生频率进行评分。4．临床系统评分：建议采用日本学者应用的iNPHGS，表1。?5．整体生活能力评估：建议采用日常生活能力(ADL)量表和改良的Rankin量表进行评估。(二)辅助诊断试验脑脊液放液试验：通过腰椎穿刺释放一定量的脑脊液后观察临床症状有无改善的一种方法，是辅助诊断iNPH的有效方法之一。四、外科治疗目前，证实外科治疗是iNPH的有效治疗措施，以各种分流手术尤其是脑室腹腔分流术(VPS)最多见，早期手术可明显改善患者病情及预后。1 .适应证：一旦诊断为iNPH，经充分评估符合临床诊断，可尽早手术治疗。2．禁忌证：严重基础疾病不能耐受手术、不能临床纠正的凝血功能障碍、颅内感染、分流通道有感染灶、腹腔感染等。3．手术方式：(1)VPS：此手术方式的技术较成熟，并发症发生率较低。目前是iNPH的主要治疗方法。①分流装置选择：分流装置主要包括可调压阀门、定压阀门、流量调节阀门、抗重力装置、抗虹吸装置，条件容许情况下推荐可调压分流系统，其可根据患者临床症状及影像学表现进行体外调压，避免了再次手术。抗重力阀门在不影响治疗效果的前提下，可降低过度分流发生的概率，可能更适合体位经常变动的患者，但对于长期卧床的患者，简单牢靠的定压阀门也是选择。②分流阀压力调整目标：根据分流手术前的腰穿压力基础数据，建议术后首次调整压力循序渐进，不宜过低，以初始压力下调10～30 mmH2O为宜，后期需根据患者的临床表现、影像学变化等进行动态调节，以达到个体化治疗之目的。(2)腰大池腹腔分流术：有研究表明，腰大池腹腔分流术对iNPH患者有明确疗效，相对安全，针对患者或家属不愿意经颅手术的情况，可作为VP分流术的替代治疗，但缺乏大型前瞻性研究的支持。操作流程相对简单，且不进行颅内侵入性操作，有较低的感染风险，但其分流效果不稳定，并发症发生率较高。并发症包括：分流管梗阻、腿痛，有腰椎疾病的老年患者高发，故不推荐用于患有腰椎僵直或腰骶部有压疮的患者。腰大池腹腔分流的术后管理极其重要，要调整适合的压力，防止过度分流的发生，尤其是体位变动较大的患者。(3)其他分流方法：脑室心房分流术、脑室静脉窦分流术、脑室胸腔分流等目前在iNPH患者中应用较少；内镜下第三脑室造瘘术，为梗阻性脑积水的主要术式，目前较少用于iNPH的治疗，部分学者认为其可用于治疗iNPH，但缺乏大型临床研究的支持。4．疗效评估：包括主观评估与客观评估双重评价治疗效果。手术治疗后1、3个月及半年要及时评估步态、认知功能、情绪行为、日常生活能力、尿便功能以及影像变化。之后如果没有症状变化可以每年定期复查评估。有症状变化时随时就诊，及时评估是否需要调压。本共识建议针对临床三联症进行具体量化评估，评估的方法建议同术前评估的策略和方法，以便实现疗效分析的客观及标准化。5．术后并发症：(1)感染相关并发症：颅内感染、切口感染、穿刺道感染、腹腔感染甚至脓毒血症等；(2)分流系统相关并发症：分流不足或分流过度，分流管堵塞、断裂、脱出等；(3)肠粘连梗阻、肠穿孔、膀胱损伤、腹腔假性囊肿、心脏或心包损伤等胸腹腔并发症等；(4)其他并发症：颅内出血、硬膜下出血或积液、颅内静脉血栓、癫痫等。出现并发症后可根据不同情况采取具体的干预及治疗，共识不再赘述。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

癫痫病人为什么要检查脑电图？　　由于癫痫是大脑电活动的异常，而这种电活动异常用CT、核磁共振和其他实验室方法是无法直接证实的，只有脑电图能发现脑的异常放电，从而确定是不是癫痫或是什么类型的癫痫。因此脑电图是癫痫诊断中最重要的实验室检查方法。脑电图检查对人体有害吗？　　脑电图是通过粘贴在头皮上的电极记录来自脑细胞的生物电活动，并不对病人施加任何电刺激，是一种非损伤性的检查技术。病人在检查过程中没有明显的不适感。一个癫痫患儿一生中将会进行很多次脑电图检查，但不论做多少次，都对人体无害。为什么要进行长程脑电图监测？　　癫痫放电具有很大的随机性。常规脑电图只能记录20-30分钟，常常难以捕捉到异常脑放电。24小时脑电图可大大提高检查的阳性率。录像脑电图（3-4小时）的阳性率与24小时脑电图相似，同时可以录下病人的发作过程供医生诊断参考，是目前诊断癫痫的最可靠的检查方法，特别适用于发作频繁或不能耐受长时间监测的儿科病人。做脑电图检查前为什么要剥夺睡眠？　　脑电图异常及癫痫发作与睡眠有密切关系。大多数癫痫病人的异常放电仅出现在睡眠期或在睡眠期明显增多。为了保证病人在白天的监测检查时能顺利入睡，必须在检查的前一夜进行剥夺睡眠。药物诱导睡眠可能会影响脑电图的结果。是否进行有效的睡眠剥夺直接影响脑电图的阳性率。家长应遵医嘱帮助孩子剥夺睡眠。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

癫痫是儿童常见的神经系统疾患之一，口服抗癫痫药是大部分癫痫患儿的主要治疗方法，药物治疗原则是根据癫痫发作类型和癫痫综合征分类而规范选用合适药物。儿童癫痫长程管理理念是注重诊疗的全过程，其中初始选药治疗至关重要，应兼顾抗癫痫药的疗效和安全性，以提高长期治疗保留率。为了提高我国儿童癫痫的规范用药水平，由中华医学会儿科学分会神经学组牵头组织全国26个省、市、自治区的50余名三甲医院儿童癫痫专家，制定了本共识。参考2010年国际抗癫痫联盟(ILAE)对发作和癫痫分类架构术语的修订建议，问卷调查涵盖22种常见儿童癫痫发作类型或癫痫综合征；涉及13种抗癫痫药(按汉语拼音首字母顺序排列)和少数特殊治疗药物，包括氨己烯酸(vigabatrin，VGB)、奥卡西平(oxcarbazepine，OXC)、苯巴比妥(phenobarbital，PB)、苯妥英(phenytoin，PHT)、丙戊酸(valproate，VPA)、卡马西平(carbamazepine，CBZ)、拉莫三嗪(lamotrigine，LTG)、氯硝匿泮(clonazepam，CZP)、托吡酯(topiramate，TPM)、硝西泮(nitrazepam，NZP)、乙琥胺(ethosuximide，ESM)、左乙拉西坦(levetiracetam，LEV)、唑尼沙胺(zonisamide，ZNS)、促肾上腺皮质激素(ACTH)和泼尼松等。一、新诊断全面性发作癫痫患儿的初始单药治疗选择VPA是全面强直-阵挛发作、强直发作、阵挛发作、肌阵挛发作和失张力发作这5种发作类型唯一的初始单药首选药物。失神发作的初始单药首选药物为VPA和ESM。全面强直-阵挛发作、强直发作和阵挛发作的一线药物为VPA和LEV；LTG亦可作为全面强直-阵挛发作和强直发作的一线药物选择。失张力发作的首选与一线药物均为VPA。肌阵挛发作的一线药物为VPA、LEV和TPM。失神发作的一线药物为VPA、ESM和LTG。表1列举了这6种全面性发作癫痫患儿初始单药治疗选择，其中抗癫痫药排序选择强度依次递减。二、新诊断局灶性和特殊发作类型癫痫患儿的初始单药治疗选择新诊断局灶性发作和局灶性发作继发全面性发作癫痫患儿中，初始单药首选药物均为OXC与CBZ，其一线药物为OXC、CBZ、LEV、VPA和LTG。癫痫性痉挛、多种类型发作(指不能诊断为任何癫痫综合征的多种发作类型共同存在者)和难以分型发作(指不能区分出局灶性发作、全面性发作或癫痫性痉挛的其他发作者)癫痫患儿的初始单药首选药物均为VPA，它们的一线药物为VPA和TPM；癫痫性痉挛的一线药物还有VBG，多种类型发作和难以分型发作的一线药物还有LEV。表2中列举了这几种发作类型癫痫患儿的药物选择，选择强度依次递减。三、新诊断常见儿童癫痫综合征的初始单药治疗选择Lennox-Gastaut综合征、Doose综合征、Landau-Kleffner综合征、伴慢波睡眠期持续棘慢波的癫痫性脑病和青少年肌阵挛癫痫均可选择VPA作为初始单药首选药物，除Doose综合征的一线药物仅为VPA外，其他几种癫痫综合征可选择的一线药物为VPA和LEV。此外，TPM和泼尼松还可分别作为Lennox-Gastaut综合征和Landau-Kleffner综合征的一线药物。儿童失神癫痫的初始单药首选药物为VPA和ESM，一线药物为VPA、ESM和LTG。伴中央颞区棘波的良性癫痫初始单药首选药物为OXC，一线药物有OXC、LEV、VPA和CBZ。婴儿痉挛的初始单药首选药物为ACTH，一线药物为ACTH、TPM、泼尼松、VGB和VPA。而伴有结节性硬化症的婴儿痉挛初始单药首选药物为VGB和ACTH，一线药物为VGB、ACTH、TPM和VPA。Ohtahara综合征和Dravet综合征没有推荐合适的初始单药首选药物，二者的一线药物为VPA和TPM；Dravet综合征还可选择LEV作为一线药物。表3列举了11种儿童癫痫综合征的二线药物排序，选择强度依次递减；亦列举了不推荐选择的药物。四、几点说明儿童癫痫治疗强调的是个体化用药，在儿童癫痫临床治疗过程中还应注意以下问题。1.本共识首选药物是指最优选择药物，系超过半数以上专家选择最高分值“非常合适(5分)”时的用药选择；而一线、二线和不推荐药物的判定是根据统计学分析95％可信区间(95％CI)区分的，一线药物是指第一类可供选择的常用药物；二线药物是指排在一线药物之后的替补选择药物；不推荐药物是指通常不适合选用，但不是绝对不可以使用的药物。2.国外对新诊断癫痫失神发作的首选药物为ESM和VPA，甚至ESM更优于VPA；而本共识中对新诊断儿童失神癫痫和失神发作首选药物选用ESM的评分比例低于VPA的原因，在于国内缺乏ESM药源，对该药的使用经验不多。3.服用CBZ等芳香族抗癫痫药初期，可能出现Stevens-Johnson综合征等严重皮肤不良反应，其发生在中国及东南亚人群与人白细胞抗原(HLA)-B*1502基因易感有关；建议服药期间进行HLA-B*1502基因预筛查，以防范严重皮疹发生。4.诸多发作类型及癫痫综合征的首选药物均为VPA，但对于青春期或育龄期女性癫痫患儿，应考虑其可能对体重、月经周期、胚胎致畸风险等因素综合评估选择，必要时选用一线药物中的其他药物。5.本共识的制定是根据各位专家所掌握的儿童癫痫用药知识的理论调查结果，未考虑各自所在医院有无药物销售的实际情况，则可能存在临床实际用药的药物可及性问题。本共识只涉及新诊断儿童癫痫的初始单药治疗选择，未涉及联合用药或非药物治疗(生酮饮食、手术治疗等)，亦不涉及新生儿癫痫和癫痫持续状态等特殊类型癫痫用药选择。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山癫痫是儿童最常见的神经系统慢性疾病之一，是一种致残率高、病程漫长的疾病，严重威胁患者（尤其是儿童青少年患者）的身心健康。据统计，我国癫痫患病率为0.7%，据此估算目前我国约有900-1000万左右的癫痫患者，同时每年新增加病人数约40万人，其中绝大多数是儿童青少年患者。癫痫的发病过程是由脑内神经细胞异常放电引起的，是一种慢性、反复发作（突然发生、突然终止）性疾病，临床表现症状多样、但同一患者每次则表现为刻板重复的同样症状发作。癫痫的病因很多，也很复杂。总体讲从病因学上可将癫痫分作两大类。一是原发性的癫痫：这一类癫痫占癫痫患者总数20%，没有找到致病原因，大多与遗传有关，因此也称作隐源性癫痫或遗传性癫痫。二是继发性的癫痫或症状性的癫痫：先天脑发育畸形，神经皮肤综合征，遗传代谢病，围产期脑损伤，颅内感染，营养代谢障碍及内分泌疾病，脑血管病，脑外伤，复杂型高热惊厥后脑损伤，脑肿瘤，脑变性病，中毒性脑病。一旦确诊癫痫，应积极就诊治疗。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

2016-06-27 中国医师协会 Neurosurgery一、分类先天性脊柱裂种类很多，同一种类型还有各种亚型。脊柱裂根据病变的程度不同，大体上将有椎管内容物膨出者称显性或囊性脊柱裂，反之则称隐性脊柱裂。1．显性脊柱裂：根据病理学形态又可分为：(1)脊髓脊膜膨出(myelome—ningocele)：此型外观为一背部肿块，有的肿块表面为一菲薄壁，无皮肤覆盖；有的肿块表面有皮肤覆盖，但无皮下脂肪组织，真皮层呈疤痕样变性，直接与囊壁相粘连。囊肿壁由硬脊膜、蛛网膜、软脑膜及发育畸形的脊髓组成，通过椎管缺损突出到皮肤外。根据病变的节段和疝出脊髓形式的不同，又可分为2种亚型。亚型1为脊髓末端疝出，疝出脊髓终止在膨出的脊膜的顶壁，好发于腰骶段和骶段；亚型2脊髓呈“Ω”样疝出，疝出脊髓的中段组成膨出脊膜的顶壁，脊髓末端又回入远端椎管腔内，此型好发于腰段及胸腰段。脊髓脊膜膨出神经损害症状很严重，亚型1多有膀胱、肛门括约肌功能障碍；亚型2多有双下肢功能障碍、足畸形，甚至同时伴有膀胱、肛门括约肌功能障碍，脊柱畸形等。Chiari畸形和(或)脑积水发生率可高达99％，其次可伴有脊髓空洞、脊髓纵裂及蛛网膜囊肿等。(2)脊髓外翻(myelocele)：表现为背部一肿块，肿块中央呈现紫红色的肉芽面，四周为菲薄的囊壁。紫红色的肉芽面实质上为“Ω”样疝出的脊髓，直接暴露在皮肤外面。此型好发于腰段及胸腰段，神经损害症状最严重，可同时伴有双下肢功能障碍，足畸形，膀胱、肛门括约肌功能障碍，脊柱畸形，Chiari畸形及脑积水等。(3)脂肪脊髓脊膜膨出(1ipomyelomeningocele)：椎管腔局部膨大，通过椎管缺损向背侧突出，形成一高出皮面的肿块。肿块表面皮肤完整，有皮下脂肪组织，内含脑脊液和脊髓。皮下脂肪和疝出的脊髓及硬脊膜混合生长，组成囊肿的顶壁。与脊髓脊膜膨出相似，根据疝出脊髓形式的不同，也可分为2种亚型。亚型1为末端脊髓疝出，好发于腰骶段和骶段；亚型2的脊髓呈“Ω”样疝出，此型好发于腰段和胸腰段。当合并脊髓纵裂时，分裂的一根脊髓可以疝人到膨出的脊膜囊内，此时又称为半脊髓脊膜膨出(hemimyelomeningocele)。脂肪脊髓脊膜膨出外观上为一由正常皮肤覆盖的肿块，肿块表面可有异常色素沉着、毛细血管瘤或皮肤凹陷。临床上可有不同程度的下肢瘫痪，足畸形，步态异常及膀胱、肛门括约肌功能障碍等。(4)背侧单纯脊膜膨出(simple meningocele)：特点是脊膜白骨缺损处向背侧膨出，囊内含脑脊液，无脊髓及马尾神经。过去认为，单纯脊膜膨出，无神经功能损害症状。现在发现，单纯脊膜膨出常常伴有脊髓栓系，如终丝牵拉、脊髓纤维束带牵拉等，随着年龄的增长，会逐渐出现神经功能损害症状。2．隐性脊柱裂：中线病变区域皮肤多数伴有色素沉着、毛细血管瘤、皮肤凹陷、局部多毛、小皮赘、皮下脂肪瘤等隐性脊柱裂特征性表现。婴幼儿期多不出现明显症状，在儿童逐渐成长过程中，脊髓受到异常牵拉才产生出脊髓栓系综合征表现。很多患者可以到成年期才出现症状。神经损伤的主要原因是脊髓受到压迫、牵拉或紧张度增加。一旦患者的神经损害加重，通常不可逆。因此，早期诊断非常重要，可以尽早实施外科干预。隐性脊柱裂，根据病理学类型又分为：(1)脊髓脂肪瘤(spinal cord lipoma)：大量的皮下脂肪通过椎管缺损涌入椎管腔内，背侧硬脊膜被皮下脂肪瘤完全侵蚀，失去正常结构。脂肪瘤长入硬脊膜下腔，与低位的脊髓混合生长。若脂肪瘤长入脊髓的背侧浅表内，称为背侧型脊髓脂肪瘤；脂肪瘤也可向脊髓内部一侧或两侧生长，甚至长到腹侧，此时称为腹侧型脊髓脂肪瘤。脊髓因此被压迫、牵拉，造成栓系。脊髓脂肪瘤背部外观为一皮下脂肪瘤，表面可见毛细血管痣或皮肤凹陷。有时仅表现为一小皮赘。临床上可有不同程度的膀胱、肛门括约肌功能障碍，下肢瘫痪，足畸形及步态异常等。脊髓脂肪瘤好发于腰骶段和骶尾部，分别称为腰骶型脊髓脂肪瘤和骶尾型脊髓脂肪瘤。这2种类型的病理学改变和手术方法略有不同。腰骶型脊髓脂肪瘤椎管缺损位于腰骶段，圆锥低位，位于腰骶甚至更低。皮下脂肪瘤通过缺损的椎管及硬脊膜与下方的脊髓混杂生长。由于背侧硬脊膜缺如，两侧残留的硬脊膜组织生长到脂肪瘤下方的脊髓上，位于脊髓的2个侧面神经根的上方及圆锥末端，脊髓因此受到硬脊膜的牵拉、栓系。同时，脂肪瘤还向椎管腔头端及尾端两侧生长。通常，向头端生长的脂肪瘤进入正常硬脊膜下腔，长入脊髓的背侧和(或)一侧，而向尾端生长的脂肪瘤多位于硬脊膜外。骶尾型脊髓脂肪瘤与腰骶部脊髓脂肪瘤不同之处在于缺损在骶管，骶尾部的皮下脂肪瘤通过缺损的骶管及硬脊膜与低位的脊髓混杂生长。圆锥不是终止在腰骶硬脊膜的中段，而是终止在硬脊膜囊末端上。因此，圆锥发出的马尾神经不是按照正常解剖从圆锥末端纵向发出，而是从圆锥的腹侧斜向下方发出。脂肪瘤位于圆锥表层并向圆锥内生长。(2)背部皮下窦道(back dermal sinus)：可发生在脑脊髓轴背侧，由枕部到骶尾部之间的任何部位，其中以腰骶多见。位于骶尾部窦道很少进入椎管腔内，若位于骶尾水平以上，窦道可穿过硬脊膜进入椎管腔内或终止在脊髓表面。50％的窦道终端为一皮样囊肿，可位于椎管腔内或脊髓内，脊髓因此被牵拉或压迫。皮肤外观可见针眼样孔，周围往往有异常的毛发、色素沉着或毛细血管瘤样改变。很多患者可继发囊肿感染、脑脊膜炎等。(3)脊髓纵裂(diastematomyelia)：根据病理学改变，又可分为2种类型：I型：双硬脊膜囊双脊髓，即脊髓在纵裂处一分为二，有各自的硬脊膜和蛛网膜，两者之间有纤维、软骨或骨嵴分开，脊髓因此受牵拉；II型：脊髓在纵裂处一分为二，但共享同一个硬脊膜及蛛网膜，脊髓内无异物牵拉，多不产生临床症状。好发部位在胸、腰段，外观多为腰背中央异常的毛发丛。可同时伴有脊柱侧弯、终丝牵拉征、硬脊膜内脂肪瘤等。(4)终丝增粗综合征(thickened ilium terminalesyndrome)：正常终丝从脊髓末端发出，向下行走，穿过硬脊膜囊底部，固定在骶骨上。当终丝受到脂肪纤维组织浸润而变性甚至增粗时，将牵拉脊髓，引起神经功能缺损症状。常见如腰背疼痛，遗尿、大小便失禁、便秘等轻度膀胱、肛门括约肌功能障碍及双足畸形等。此时圆锥可低位，也可在正常位置。(5)硬脊膜内脂肪瘤(intradural lipoma)：硬脊膜下腔内局限性的脂肪堆积，与背部皮下脂肪组织不相连。脂肪瘤通常一端与硬脊膜粘连，另一端在脊髓表面，也可侵润到脊髓内，对脊髓形成牵拉和压迫。(6)骶前脊膜膨出及脊柱旁脊膜膨出(anterior sacralmeningocele andlateral meningocele)：临床比较少见。囊肿通过骶尾骨缺损向腹侧膨出，称骶前脊膜膨出；囊肿通过脊柱旁缺损向椎管腔一侧膨出，称脊柱旁脊膜膨出。单纯脊膜膨出，由于无脊髓疝出，早期可以无神经功能损害症状；后期因巨大囊肿压迫或脊髓栓系，会逐渐出现相应的症状。二、治疗1．手术年龄和时机：对于没有皮肤覆盖的脊髓外翻和脊髓脊膜膨出，由于囊壁菲薄，会有脑脊液少量间隙性地渗出，为了减少脑脊液漏和感染的风险以及控制出生后神经功能的继续变性，通常在患儿出生后即行缺损关闭手术。预防性抗生素的应用以及手术关闭缺损最好在出生后24—72 h内。对于有皮肤覆盖的脂肪脊髓脊膜膨出，新生儿期受年龄、体重、全身状况及娇嫩的神经对外界骚扰的耐受力等影响，可以不急于手术。考虑到半岁后的患儿身长处于陕速增长期，脊髓在生长过程中受到膨出脊膜内病变的牵拉，增大了脊髓栓系导致神经损伤的风险，故目前认为，脂肪脊髓脊膜膨出也应在出生半年内尽早手术。但是半岁内的患儿椎管腔较小，膨出的脊髓往往异常粗大，手术很难将其完全回纳入椎管腔内，术后会产生很高的因脊髓粘连导致脊髓再栓系的风险。因此，对于这类患儿的最合适的手术年龄仍值得探讨。终丝牵拉、脊髓纵裂及皮肤窦道等隐性脊柱裂致脊髓栓系的患儿，多在出生后数月甚至数年出现症状或病变被发现。因此，手术时间往往较晚。此类患儿若被发现病变，仍建议尽早手术。有症状的脊髓脂肪瘤，需要尽早手术。由于手术有损伤脊髓的风险，故对无症状的脊髓脂肪瘤，是及早预防性手术还是等待症状出现后再手术，存在争议。目前，越来越多的学者倾向于预防性手术。脊髓外翻、脊髓脊膜膨出常合并脑积水。对于需要行分流手术的脑积水，是与脊髓脊膜膨出同期手术，还是二期手术，目前有不同的观点。当然，对于术前已经明确有中枢神经系统感染或潜在中枢神经系统感染的患者，应考虑先行脑脊膜膨出修补手术，待脑脊液漏愈合、中枢神经系统感染被控制后，二期行脑积水分流手术。2．手术原则：使脊髓从粘连的病灶上分离下来，切除病灶，解除脊髓压迫和栓系。3．手术技巧：对脊髓外翻患儿，由于疝出的脊髓表面没有皮肤覆盖，处理比较特殊。当患儿进人诊室后，应迅速用蘸有生理盐水的湿纱布覆盖极易发生脑脊液漏的缺损部位，以避免外露的神经基板干燥和造成直接损伤。应避免使用具有神经毒性的碘络酮等消毒剂。患儿取俯卧位或侧位，静脉应用抗生素。手术开始时，沿着外露的神经基板边界切开，将基板从周围组织上分离开，使其回纳入椎管腔内。再将基板上肉芽成分修剪掉，后重新构建一个与脊髓形状相似的管型神经基板，使沿着基板两侧边缘的软膜一蛛网膜向中线相互卷拢，将其缝合。必须保护所有的神经组织，因部分基板还残存功能，在电凝时要特别注意，以防出现基板热灼伤。接着分离硬脊膜，在保证脊髓不受压迫的情况下，可以使用5—0可吸收线将硬脊膜密封缝合。(1)脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出：分离出囊肿后，有时需要在脊柱裂区上下各切除1个椎板，以广泛显露囊的基底部，并切开正常硬脊膜，有利于看清正常脊髓与膨出脊髓之间的关系，以免分离囊壁时误伤神经。彻底分离、松解与囊壁粘连的脊髓及神经纤维。脂肪脊髓脊膜膨出，由于皮下脂肪瘤侵入到脊髓内，应先切除脊髓外脂肪，再尽量切除髓内脂肪，直到显露出神经基板层。修剪硬脊膜，用自身硬脊膜或补片扩大缝合硬脊膜囊，防止对神经组织的压迫与粘连。无论是脊髓脊膜膨出还是脂肪脊髓脊膜膨出，二种亚型的手术方法相似。对于亚型1，只需将疝出的末端脊髓从膨出的脊膜上断开，分离下来即可。而亚型2的脊髓呈“Ω”样疝出，不能像亚型1那样将其断开，应该沿着脊髓的走行，纵向将脊髓从膨出脊膜上逐步分离开，回纳入椎管腔内。(2)脊髓脂肪瘤：其手术目的不仅要切除脂肪瘤，减轻脊髓压迫，还要将脊髓从硬脊膜囊上分离下来，彻底解除脊髓栓系。方法是从头端正常处向下剪开硬脊膜，直到完全暴露脂肪瘤。剪开瘤包膜，用显微剪刀逐块切除脊髓外面的脂肪瘤。当脊髓外脂肪瘤大部分切除，脊髓减压后，压迫解除的脊髓逐渐从椎管腔的腹侧抬起。此时，轻轻向一侧牵开脊髓，寻找侧方的硬脊膜。由于背侧硬脊膜缺如，硬脊膜在两侧生长到脂肪瘤下方的脊髓侧面上。用显微剪刀从头端向尾侧将硬脊膜从其附着的脊髓上剪开，解除脊髓栓系并暴露出脊髓边界。此时再回到脊髓表面，可以进一步安全最大限度地切除脊髓内的纤维脂肪组织，直至神经纤维层即神经板层。为保护脊髓功能，脊髓内残留的少量脂肪组织不强求全切除。手术的关键是找出圆锥，将其从硬膜上分离下来。腰骶部脊髓脂肪瘤圆锥生长在腰骶硬脊膜中段，只要从椎管腔远端正常处向头端走，很容易找到。骶尾脊髓脂肪瘤其圆锥是生长在硬脊膜囊末端上，并被骶管内和骶管外的脂肪瘤覆盖，很难被发现。因此，骶尾脊髓脂肪瘤的手术难度要大于腰骶部脊髓脂肪瘤。只有顺着硬脊膜向下逐渐分离，直到硬脊膜囊末端，才能找到圆锥末端，将其彻底松解。(3)单纯脊膜膨出：分离出膨出的脊膜囊后，顶部切开囊肿壁，探查囊内有无神经组织。根据术前MRI的结果，略微扩大囊腔的底部，探查椎管腔，有无终丝脂肪变性、纤维束带牵拉脊髓等，解除相应脊髓栓系。修剪多余囊壁，于基底缝合硬脊膜。(4)硬膜内脂肪瘤：由于与正常脊髓之间没有明确的边界，不要试图全切除脂肪瘤，手术的目的是缩小脂肪瘤的体积，解除脊髓牵拉，以求达到脊髓能较好地悬浮于蛛网膜下腔内。(5)脊髓纵裂：手术要点是切除中隔，不论中隔是骨性的或是软骨性的。在多数情况下，中隔周围富有血管，若撕裂会造成大出血。打开2根脊髓的硬脊膜，通常脊髓在中隔处会与硬脊膜有纤维粘连，需要彻底分离。脊髓纵裂，通常圆锥低位，手术同时需要探查远端低位的圆锥，切除脂肪侵润的终丝。(6)终丝牵拉的手术：根据中线的位置、终丝黄色或银白色变、郎飞节的消失及脂肪浸润来确认终丝。将其与周围的神经分离，然后略微旋转以确定腹侧没有神经粘连。电凝并切断约5 mm长的终丝。(7)皮肤窦道手术：需要将脊髓内外皮样囊肿及窦道完全切除。必须探查窦道的终止点，虽然有时皮肤窦道在影像学上显示终止于硬脊膜的表面，但仍有必要打开硬脊膜探查，因为硬脊膜内细小的皮样囊肿MRI常常显示不清。4．神经电生理监测：近年来，随着神经电生理学的迅速发展，以经颅磁刺激监测皮质脊髓束技术和对脊髓直接刺激监测脊髓的运动和感觉传导通路技术为代表的脊髓运动和感觉传导通路的监测，已经广泛地应用于各类脊髓和脊柱手术中，如脊柱侧弯、脊髓肿瘤及脊神经根病等手术，可以最大限度地避免手术误伤脊髓及神经根，显著提高手术的成功率。先天性脊柱裂手术采用神经电生理监测，可以在术中实时监测神经通路的完整性、鉴别神经和非神经结构以及神经结构是否具有功能，从而减少手术的盲目性，提高手术效率。在神经功能受影响时及时提醒手术者，采取立刻暂停手术操作或调整手术方案等保护措施，最大程度地提高手术的安全。三、预后和随访1．脊髓脊膜膨出和脂肪脊髓脊膜膨出：手术仅能部分恢复神经功能，对于严重的患者甚至无法达到改善的目的。2．脊髓脂肪瘤：如果早期得到正确的治疗，患儿的预后较好，考虑到此病自然病程预后较差，早期诊断、早期手术是关键。阻止神经系统、骨骼系统和泌尿系统疾病的发展至关重要。3．单纯脊膜膨出：手术预后良好，大多数患儿可以终生无症状。4．脊髓纵裂、终丝增粗、皮肤窦道：早期手术效果良好，I临床症状大多缓解或稳定，甚至完全恢复正常。先天性脊柱裂患儿手术后需要长期的神经外科和放射科随访观察，监测有无再栓系的发生。再栓系可以发生在术后几个月至数年，表现为原有的症状逐渐加重，或出现新的症状，如疼痛、大小便失禁、性功能障碍、足无力等。术后患儿症状稳定后，出现新的神经系统症状或原有的症状加重，应对是否出现再栓系进行评估。MRI是判断有无再栓系的重要检查，但不是唯一的诊断依据，主要有2点原因：首先，第1次术后低位的脊髓末端很少发生位置变化；其次，影像显示手术区脊髓瘢痕粘连再栓系率非常高，然而大部分患儿临床上没有表现出脊髓栓系症状，无需再次手术。脊髓空洞也是判断脊髓再栓系的指标之一。如果术后MRI显示出现脊髓空洞或原有的脊髓空洞扩大，常提示有病情加重的可能，结合临床症状作为诊断再栓系的根据。事实上，只有出现临床症状者，再结合MRI表现，才可以考虑脊髓再栓系的诊断，需再次手术治疗。 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转载：（2004 年全国小儿脑性瘫痪专题研讨会）1、定义：出生前到生后1个月内各种原因所引起的脑损伤或发育缺陷所致的运动障碍及姿势异常。2、诊断条件： （1）引起脑性瘫痪（简称脑瘫）的脑损伤为非进行性； （2）引起运动障碍的病变部位在脑部； （3）症状在婴儿期出现； （4）有时合并智力障碍、癫 、感知觉障碍及其他异常； （5）除外进行性疾病所致的中枢性运动障碍及正常小儿暂时性的运动发育迟缓。首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山3、临床分型： （1）痉挛型：以锥体系受损为主；（2）不随意运动型：以锥体外系受损为主，不随意运动增多，表现为手足徐动，舞 蹈 样 动 作，肌张力不全，震颤等； （3）共济失调型：以小脑受损为主；（4）肌张力低下型：往往是其他类型的过渡形式；（5）混合型。4、按瘫痪部位（指痉挛型）可分为以下几种情况： （1）单瘫：单个肢体受累； （2）双瘫：四肢受累，上肢轻，下肢重； （3）三肢瘫：三个肢体受累； （4）偏瘫：半侧肢体受累； （5）四肢瘫：四肢受累，上、下肢受累程度相似。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

裂隙脑室综合征是脑积水患儿行脑室-腹腔分流术后迟发的颅内压变化的并发症。Epste in等于上世纪70年代首次报导。首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山病因机制：裂隙脑室综合征的发病机制尚不完全清楚。多数认为, 可能是分流虹吸所致的过度引流及脑皮质蛛网膜下腔的脑脊液流动阻力增大。裂隙脑室综合征的发生受多种因素影响。包括颅内感染或脑出血后继发的脑积水，分流术后颅缝早闭及狭颅症，Chiari畸形II型等；分流手术时的年龄越小，越易发生裂隙样脑室；术前脑室大小及分流术后是否行分流管手术探查调整；分流阀的类型也是可疑因素。临床表现：患者症状多为反复间断性头痛 、恶心呕吐 、意识障碍 、四肢无力、癫痫发作、引流阀充盈迟缓等。还有些病例报道裂隙脑室综合征以嗜睡 、呼吸窘迫以及眼部的症状起病；一旦视力受累，则恢复困难。影像学表现主要以脑室的缩小为特征。腰穿压力在症状期显著升高。一般来说，站立时头痛加重、卧位时头痛减轻多为引流过度所致的低颅压。对有长期或间断性头痛的患者, 应与偏头痛区分。治疗：裂隙脑室综合征必须积极采取外科治疗。及时诊疗，预后良好。有文献报道，裂隙脑室综合征病情进展可以累及视力，一旦视力受损、极难恢复。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

脑桥中央髓鞘溶解症是以脑桥基底部对称性脱髓鞘为病理特征的可致死性疾病。本病是一种少见的急性髓鞘溶解性病变。现在多认为是由于低钠血症，确切地说是由于过快地纠正低钠血症所引起。Adams 等人于 1959 年首次报告，其首例观察的是一例年轻的慢性酒精中毒患者，因酒精戒除症状住院，在数天内发展成为四肢瘫痪与假性延髓性麻痹，并很快死亡。病理检查主要发现是脑桥基底部大面积对称性脱髓鞘病变，遂得其名。近日，来自英国伦敦惠廷顿医院的 Tavare 教授等人报道了一例脑桥中央髓鞘溶解症，刊登在最新一期的 NEJM 杂志。患者男性，35 岁，患急性酒精性肝炎和脑病。患者血钠低，为 119 mmol/L。在接下来的 5 天内，予以对症支持治疗，包括口服乳果糖和静滴维生素、生理盐水扩容。患者血钠水平逐渐恢复，平均每天上升 3 mmol/L，直至血钠水平达 135 mmol/L。第 6 天，患者出现意识水平下降，格拉斯哥昏迷评分为 6 分（得分 3～15 分为意识水平下降）。头颅 CT 平扫未见明显异常。查体示股四头肌和肱二头肌反射活跃，双侧巴彬斯基征阳性，其余反射均正常。头颅 MRI 示脑桥中央呈 T2 高信号（图 A 箭头所示），T1 低信号（图 B 箭头所示），DWI 像可见扩散受限（图 C 箭头所示）。图. 头颅 MRI ?A. 脑桥中央呈 T2 高信号 ?B. 脑桥中央呈 T1 低信号 ?C. DWI 像可见脑桥中央扩散受限该患者的临床表现十分典型，符合脑桥中央髓鞘溶解症或渗透性脱髓鞘综合征的诊断。脑桥中央髓鞘溶解症通常因纠正低钠血症过快（每天血钠上升> 9 mmol/L）而引起。临床表现有意识障碍、嗜睡、吞咽困难、构音障碍、不同程度的瘫痪、昏迷或闭锁综合症。另外，酒精中毒和肝病患者容易发生脑桥中央髓鞘溶解症。一年后，该患者的肢体瘫痪症状逐渐改善，但延髓麻痹仍不能缓解，终身需用胃管进食。作者认为每天血钠上升> 9 mmol/L就有导致脑桥中央髓鞘溶解症的风险， 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

面肌痉挛，又称面肌抽搐（facial spasm，FS）。表现为半侧面部不自主抽搐的病症；抽搐呈阵发性、不规则，程度不等，可因疲倦、精神紧张及自主运动等而加重。起病多从眼轮匝肌开始，然后涉及整个面部。本病多在中年后发生，常见于女性。病情进展缓慢，最终患侧面部肌肉出现萎缩，称为“麻痹性面瘫”，严重影响患者的生活质量。一般采用对症治疗，但效果均欠理想。目前认为主要发病原因：颅内迂曲延长的动脉搏动性压迫面神经根部，导致神经纤维受压部位的髓鞘发生萎缩变性，神经动作电流出现短路，当兴奋叠加到一定程度便形成一次爆发性下传，引起面部抽动。美国Jennatta教授采取“显微血管减压术”，是唯一从病因学上治疗本病的理想方式，在治愈疾病的同时，完全保留了面神经功能，无后遗症。在医疗界推广开来。首都医科大学附属北京儿童医院神经外科徐金山 手术解剖原理：通常面神经位前内侧，听神经位后外侧，前者灰色，后者为淡黄色。几乎所有动脉压迫发生在面神经出脑干5mm 之内，大多为小脑后下动脉、椎动脉、小脑前下动脉或其分支，少数为静脉。多为单根血管压迫，少数为多根血管压迫。由于侧卧可使脑和血管的关系发生变化，因此距面神经根1～2mm 的血管均视为对神经有压迫。典型面肌痉挛者常为面神经的前下面受压，非典型者则为后或上面受压。用微型剥离子把血管与神经分开，并用涤纶棉嵌于血管和神经之间。如静脉压迫难以分离，可用双极电凝镊电凝后切断。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器

据统计，首次癫痫发作后，再次发作的可能性为 50%，但是这个风险会随着时间的延长而下降。因此，为了防止癫痫相关的交通事故，一般推荐首次癫痫发作后，在前 6 个月内不应该从事驾驶工作。但是对于这一时间的限制，不同地区间存在争议，并且还需要考虑到个人所从事职业的需要性，因此澳大利亚学者 Brown，临床观察了首次癫痫发作后，再次发作的可能性及相关的危险因素，并将分析结果发表在 J Neurol Neurosurg Psychiatry 杂志上。该前瞻性研究分析，共纳入 2000-2011 年期间，因首次癫痫发作而就医的 1386 名患者。按癫痫的发病原因，分为有诱因发作和无诱因发作两类。有诱因发作主要指有明确的近期因素，中枢神经系统在 7 天内有过损伤，或有系统性损伤及在 CT 和 MRI 发现相关的癫痫灶。无诱因癫痫发作指既往有过神经系统的损伤，没有明确病因的特异性癫痫。再按癫痫的发作形式和脑电图的表现具体分型。所有的患者通过电话或门诊随诊的方式随访，随访时间为 3～9 个月。对随访结果分析发现，988（71%）名患者为无诱因发作，398（29%）名患者为有诱因发作；随访的中位时间为 1250 天。所有癫痫患者在?1?年时总体的复发率为?43%，无诱因癫痫患者为?48%，而有诱因癫痫患者为?29%；癫痫复发的的条件概率一直下降到每月?1.7%、2.5%?及?3.1%。对在?6?个月内无癫痫发作的患者，在?12?个月时总体复发风险为?17.2%，无诱因癫痫发作患者为?20.4%，有诱因发作患者为?10.2%。但是，对于这些患者，在?6～8?个月期间癫痫复发的总体条件概率为?5%，到?16～18?个月时下降为1.4%；对无诱因癫痫患者其?6～8?个月期间癫痫复发条件概率为?6.3%，在?16～18?个月时下降为?1.8%。55（4%）名患者首次癫痫发作时正在驾驶，14（2%）名患者癫痫复发时正在驾驶，6 个月后，驾驶时癫痫再次发作的可能性小于 1/1000。无诱因癫痫癫痫再次发作的独立危险因素包括，既往有症状病因，部分癫痫发作，脑电图表现异常及首次癫痫在睡眠时发作。单变量分析发现，首次癫痫发作后抗癫痫药物治疗使复发率升高，但是在多变量和亚组分析中并没有明显的差异。影像学上存在癫痫灶与既往症状有密切的关系，将既往症状原因从多变量模型中移除后，影像学异常将是唯一可以预测复发的独立因素。如果患者的脑电图或影像学异常，将使复发率明显提高。但是对于无诱因患者，即使在脑电图和影像学上未发现异常，其在 3 个月时复发的累计概率仍为 23%，6 个月时为 34%，1 年时为 45%，8 个月后，复发的每月条件概率下降到了 2.5%。有诱因癫痫预测癫痫复发的独立因素包括，影像学上存在癫痫灶，部分性发作癫痫，脑电图异常。存在中枢神经损伤的患者，癫痫复发的概率更高；因系统性损伤和脑电图无异常癫痫患者，3 个月时癫痫复发的累计概率为 14%，6 个月时为 23%，1 年时为 31%，5 个月后每月复发条件概率下降到了 2.5%。这项研究的定量数据分析，为癫痫患者首次发作后，何时返回驾驶职业能最大程度的避免癫痫相关交通事故的发生提供了依据。作者认为，无诱因癫痫患者首次发作后应该限制驾驶 8 个月，而有诱因癫痫患者首次发作后应该限制 5 个月。 当前浏览器不支持播放视频，建议使用火狐或者谷歌浏览器