姚海军

每年的寒暑假总有家长带着孩子来找泌尿外科医生，咨询孩子的包皮要不要紧、手术要不要做、怎么做、哪个时间做、需不需要麻醉、术后如何护理等等问题。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军 包皮环切术虽然是个小手术，但是也不必盲目跟风，不是所有人都需要考虑手术。也不是所有的包皮仅仅做包皮环切就够的，一旦误割，会给生理、心理造成很大影响。然而这一简单的问题，在泌尿外科或者男科中也始终是个永恒的话题。据悉，包皮环切至少有6000多年的历史，对于犹太人和穆斯林来说切除包皮具有重要的宗教意义。1 区分包皮过长和包茎？ 包皮过长是指阴茎皮肤包裹龟头，使龟头不能完全外露；若阴茎勃起时龟头可外露称为假性包皮过长，阴茎勃起时龟头不可外露称为真性包皮过长。有一个简单的标准：疲软状态下包皮口能露出尿道口或者勃起时包皮能自行上翻露出龟头的2/3，就不算“过长”。所谓包茎是指包皮完全包裹龟头，龟头任何时候都不能外露。2包皮过长或包茎，哪些需要手术？ 不是所有的男生都应该割包皮，有些地区或种族的人民，为了某种理由如宗教或成年仪式，会让所有的男性都接受割包皮的手术，但是单纯从医学的观点而言，对于那些确实有包皮过长，甚至包茎的患者，当然是及时手术好。但是那些包皮不是很长的患者，只是为了“好看”，或者延长性生活时间，手术的必要性就不大了。真正需要割包皮的理由共有以下几种：1）因包皮开口太小、重度包茎，造成尿流细小的状况。 2）嵌顿性包茎，是一种泌尿科的急诊，需要立刻复位或者手术。3） 因包皮过长，使得局部卫生清洁变差，局部有反复发生的感染，甚至引起包皮和龟头之间粘连。 4）成年人的包茎/包皮过长，阴茎在勃起时仍然无法显露出龟头。4 要割包皮的话，什么时候接受手术比较好？生理性包茎随年龄增长的比例 约96%的新生儿存在生理性包茎，但绝大数可随年龄而自愈。从图示可以看出，到了3以后绝大多数的男孩阴茎头能逐渐显露出来，如果这时还存在包皮部分粘连的情况，可找泌尿外科医生行包皮粘连松解（用手分一下就好了，不需要手术），而到了5-6岁以后男孩若包皮口仍然非常狭小，检查时将包皮向上翻开无法显露阴茎头者，则需在专科医生评估后考虑是否手术。但如果小男孩因包茎或包皮过长而合并发生了反复的发炎甚至尿路感染时，就应该及早予以手术治疗割除包皮。 所以，很多家长选择在学龄前手术，一则上小学阶段，包皮疾病有些会影响学习。另外，假期又会给孩子安排兴趣班或补习班，没时间手术。成人：包皮手术应在青春期前后，不需要全身麻醉即可进行手术。至于手术季节的选择：一般认为包皮环切术一年四季皆可做，有的人认为冬季比较好，是因为天气冷，不容易感染，但其实不然，因为穿着厚重的衣裤反而不方便。我个人认为夏秋季比冬季更适合手术，夏季术后护理起来更简单方便，因为夏季穿的衣服少，透气性强，甚至在家可以不穿衣服，而且目前大多数家里都装有空调，切口也是不容易感染的，术后一周即可愈合。PS：1.包皮手术的准备工作2.包皮手术后10大护理要点欢迎访问姚海军医生个人网站进行咨询，也欢迎订阅"丁丁在线"原文刊登在2017年1月17日的《上海大众卫生报》。

       暑假来临，男孩家长们都开始关注孩子的阴茎发育情况了， 趁着假期带孩子来看“丁丁”的家长特别多...这个割包皮啊路边发的小广告、浏览器弹窗广告等等五花八门，什么韩式、泰式、中式微创……让人猝不及防而且某宝上还有卖“diy割包皮”工具居然也有人买！！！不得不说，男人割包皮这事儿，水可真深啊这篇咱们正儿八经来讲讲包皮哪几种状态？正常包皮：恭喜你，以下顾虑你全都没有。包皮过长：如果包皮完全覆盖尿道口，但是很容易就能翻上去，完全露出“鸟头”，就是包皮过长。包茎：要是包皮不仅长，还紧紧箍住“鸟头”，手动半天也没法翻出来，那就是包茎了。简单地说，能翻出来的，就是包皮过长；翻不出来的，就是包茎。那包茎是不是都要割？未必。你去问泌尿外科医生，他多半会说：能不割，就不要割；该割的，也不要躲！刚出生的男宝宝，十有八九都是包茎。这是正常的生理现象，也就是生理性包茎。随着身体发育，包皮会自然退缩，包皮口也慢慢松弛，“鸟头”会逐渐露出。一般来说，四五岁后，近8成的孩子包皮能够翻出来。  有些家长会着急：宝宝三四岁了包皮还是翻不出来？？  等！让子弹飞一会儿！  只要没有尿尿困难、包皮感染等情况，都不用治疗。宝宝再大一些，包茎可能会自然消失。  当然，如果你性子急，就是想早点翻开孩子的包皮，也不是不可以。   给娃洗澡时，轻轻地将包皮往上推，用温水冲洗干净。最好呢，再配合擦点皮质醇激素软膏（地塞米松软膏），并 按医嘱使用。  撸虽管用，但千万要记住：每次撸的时候，能露多少是多少。不要强撸，强撸“灰飞烟灭”……强行翻转包皮，不仅疼，还可能造成包皮撕裂、瘢痕形成。  除了不能强撸，撸完还要记得 。。。擦手？错了~是翻回去（做事情要有始有终嘛）。翻起包皮是为了清洗，洗干净后就要及时翻下去。不然，包皮缩不回去，会卡在JJ中央，那会肿起来的。  总之，只要你涂药、科学地撸、慢慢地撸，总有一天，包皮会完全翻起来 （对多数男孩子来说，是这样滴~）！★ 因包皮开口太小、重度包茎，造成尿流细小的状况。★ 嵌顿性包茎，是一种泌尿科的急诊，需要立刻复位或者手术。★ 因包皮过长，使得局部卫生清洁变差，局部有反复发生的感染，甚至引起包皮和龟头之间粘连。 ★ 成年人的包茎/包皮过长，阴茎在勃起时仍然无法显露出龟头。★ 包皮确实过长，孩子及家属有较强意愿手术，可酌情考虑。01排尿气球化：小朋友在尿尿的时候，小鸡鸡会像气球一样鼓起来，等尿完了气球又会焉下去！这种现象称为排尿气球样变，可能与相对较小的包皮口有关系。如果出现这样的情况，家长们要仔细观察和询问娃娃是否在尿尿的时候有不舒服。建议：经医生评估后，看是否需要做包皮手术。02包皮龟头炎与病理性包茎：如果娃娃是反复的包皮龟头炎，甚至形成病理性包茎，那就必须要尽早带到医院去就诊，接受正规的治疗了！有病理性包茎的娃娃在上翻包皮时，可以看到狭窄包皮口的皮肤苍白增厚，局部瘢痕形成弹性变差，包皮内面的皮肤不能向外翻出，部分娃娃还有可能合并尿道口的狭窄。建议：对症状不严重的包皮龟头炎或病理性包茎，可通过翻包皮训练和局部药物使用来解决；对情况严重的病例，就需要手术治疗。03包皮嵌顿：包皮嵌顿是指包皮上翻后未及时回位引起的包皮肿胀，是一种临床的急症，娃娃还会有局部疼痛和肿胀！一旦出现这样的情况，家长们必须要尽快送医院让孩子得到及时的处理。拖久了，极少数娃娃有损害龟头血液供应的可能性哦！建议：绝大多数情况下包皮嵌顿可以通过手法复位，严重的病例可能需要急诊的背侧切开缝合或包皮环切手术。割包皮需要麻醉吗？一般大小孩能配合打针或配合完成涂抹皮肤麻醉软膏的可以局麻完成手术。如果比较小的孩子，不能配合局麻的，需要全身麻醉；现在的全身麻醉十分安全，并不会对孩子的智力及生长发育产生影响。手术需要准备什么？       其实小孩子做包皮手术也不需要准备特别的东西，主要还是家长们要对包皮及包皮手术有一个良好的认知，对小朋友做好安抚工作。术后因为短期内不能穿内裤，倒是可以买个 “丁丁保护罩”，可有效避免不慎磕碰包皮创口引起的疼痛及污染。手术后需要如何护理？

      正常情况下， 婴儿阴茎短小是属常见的生理现象，随着年龄增长便会渐渐改善。很多家长因为孩子阴茎显露不出来，就以为是包皮过长，于是就带着孩子做了包皮环切术。但实际上有很多孩子并不是包皮过长或包茎问题，而是隐匿性阴茎。隐匿性阴茎就是正常的阴茎被埋藏于皮下或皮下脂肪之中， 因而从外表看来阴茎非常短小。家长应该让孩子在舒适环境，在阴茎非勃起、无排尿状态下，多次观察阴茎外观，典型的隐匿性阻茎外观呈“宝塔状”或“鸟嘴状”。在勃起后或用拇指与食指推挤阴茎根部皮肤可以显露出阴茎体，松开后阴茎体迅速回缩到耻骨皮肤脂肪内。      包茎、包皮过长 跟 隐匿性阴茎是两回事，它的治疗方式虽然都是通过手术的方式进行治疗，但是也是不同的手术。希望家长能够时不时的检查一下孩子的阴茎，当自觉有异常状况的时候，能及时去医院检查和治疗。家长的错误选择会给之后隐匿性阴茎的治疗带来更大的困难。       那么，对于隐匿性阴茎的患者或患者家长来说，如何选择恰当的手术时机尤为纠结。目前要求手术的患者，有的是因为美容需求，有的是担心阴茎发育不良，有的是因为包皮粘连等影响排尿，这些患者是否需要手术，或选择什么手术都没有统一的标准。【1】对于单纯肥胖耻骨前方脂肪堆积，阴茎退缩不明显的患儿，有人认为相当多患儿会随着年龄的增加和体重的减轻，可以自行好转；而且早期不做手术对阴茎的发育影响并不大，故可以通过减肥、锻炼等非手术的方法治疗，多数患儿可以自行缓解。【2】对于阴茎严重退缩患儿，考虑到隐匿阴茎日后对患儿生理和心理发育方面可能造成的负面影响，多数学者主张手术治疗，手术时间选择在12岁-14岁以后为好，因为在这个年龄段患儿身体内的雄激素水平逐渐提高，阴茎发育较快，阴茎的外观变化较大，加上会阴部脂肪的重新分布，是患儿隐匿性阴茎治疗的关键年龄段。【3】对于阴茎肉膜发育不良、纤维索带限制阴茎伸缩以及不恰当包皮环切后的患者，因为容易引起患儿排尿困难、包皮龟头炎、包茎、清洁阴茎困难等，或成人不能性交，而且在通常情况下一般不能自愈；而且这种解剖异常是终身性的，如果一味观察等待必然带来家属的负担和患儿的生理以及心理创伤，影响阴茎的发育，因此大多数学者认为宜尽早手术，手术应选择在5-7岁阴茎己有一定发育时进行为宜。姚海军 副主任医师、九院泌尿外科科室行政副主任，泌尿生殖修复重建团队负责人专家门诊时间：每周一全天、周五上午，欢迎广大患者咨询就诊擅长1.泌尿生殖器畸形整形（隐匿性阴茎、包皮、阴茎弯曲、阴茎硬结症、尿道下裂、性发育异常、阴茎延长增粗及再造、性发育异常、女性私密整形）；2.尿道狭窄手术（骨盆骨折或骑跨伤致尿道断裂、阴茎硬化性苔藓相关尿道狭窄）及各类尿瘘：尿道/膀胱直肠瘘、女性尿道疾病（膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、尿道憩室、尿道旁囊肿等）；3.外伤后阴茎勃起障碍（阳痿）手术、尿失禁手术（男性吊带、人工尿道括约肌手术）；4.阴茎肿瘤保留阴茎手术、阴茎阴囊部Paget's病的肿瘤根治+创面修复治疗；5.前列腺疾病、泌尿系结石和泌尿系肿瘤的长期管理及微创治疗

       包皮环切术解除了包皮过长、包茎患者的“包袱”之苦，虽是小手术，却也不能一切了之，然后就放任不管。包皮环切术后的自我护理非常重要，护理工作做得好，伤口才能快速、完好痊愈。有些患者不注意休息，不注意伤口被污染，造成术后伤口出血、感染、疼痛等不良情况，后果很不理想。因此，包皮手术者要注意以下几点：  1、术后切口出血：      在术后24小时最为常见。这一阶段是刚刚手术后，切口易出血期，尤其夜间勃起后更容易引起出血，因此需格外重视。如果出血量不大，例如出血仅是染红部分纱布，可以不特殊处理，常可自行止血。如发生切口出血不止，导致纱布染红的逐步范围增加或者出现鲜血不断从纱布滴出，或者出现患者不能确定伤口状况的情况，就要立即到医院诊治。2、术后排尿问题：     术后前3天（特别是第一次换药前）由于创面包扎的关系可能会影响排尿，因此排尿时尽量身体前倾，尿道口竖直向下，避免尿液流到纱布上。但仍然有可能在排尿后仍有少量尿液从尿道口溢出，所以建议每次排尿后将尿道口残余的尿液用卫生纸或干布擦干，注意保持敷料清洁干燥。如果纱布被尿液浸湿，建议及时换药，若条件不允许，也可暂时用吹风机将其吹干，注意不要过热而导致阴茎头的热损伤。3、术后切口裂开问题：     包皮手术后一周内，尽量避免性刺激和幻想、憋尿，避免由于阴茎反复勃起而导致伤口裂开，或者再出血；术后1-2月内禁忌性生活，防止切口裂开或出血。但是伤口会因个人情况不同，伤口愈合的时间也会不同。4、术后穿内裤的问题：     割完包皮后应该穿什么样的内裤?有人说什么都不穿，也有人说穿宽松的。而理由竟然都相同：减少对阴茎头的摩擦和保持会阴部清爽透气。那么如何才能减少摩擦和保持会阴部透气？手术后医生会将患者的阴茎包扎好并竖起来即阴茎头向上，此时可以用一次性杯子（去底并剪侧孔以透气）罩在阴茎上以避免阴茎龟头接触周围，然后再着宽松的内裤；也可以直接让其罩上紧身内裤，将阴茎完全固定住。这样走路时，阴茎只会小幅度或不会受到摩擦，减少切口出血，减轻疼痛和不适。当然目前网上现在也有类似内裤上带护理罩的裤子可以避免阴茎龟头触碰以免引起不适。5、术后休息问题：     术后可能出现阴茎龟头部不适，这是正常现象。所以在条件允许的情况下，我们建议适当休息2-3天，避免长时间站立、久坐或者走路。如果久坐不动或长时间站立，包皮水肿加重，局部血运不畅，影响伤口愈合。有些青年人术后不好意思请假，仍坚持工作，由于局部血液循环不畅，直接导致肿大成紫茄子状，影响伤口愈合。    同时术后尽量少想或接触色情，淫秽杂志，网络图片及视频，因为接触这些东西导致阴茎勃起后，容易引起术后出血。特别是青年人更需注意在此段时间内应尽量不要拥抱、接吻等，避免刺激。同时部分患者也可考虑在睡前服镇静剂，以防阴茎夜间勃起，引起疼痛或出血。6、术后饮食问题：     包皮手术后忌酒，尽量少吃辛辣食物，可适当补充肉、奶以及蛋类食物以促进伤口愈合。而对于海鲜类以及生冷硬辣类食物应适当禁止，还有动物的肝脏需充分做熟不要凉拌。7、术后换药与缝线问题：     一般根据医嘱在术后2-4天更换一次敷料，1周后一般可去除敷料包扎。换药一次后正常活动一般无大碍了。保持伤口干燥，如果伤口包裹的纱布脱落或者变湿时，要及时更换。特别是排尿时勿弄湿敷料，若小便时纱布被尿液浸湿，应及时更换。可在排尿后擦洗尿道周围，保持伤口敷料清洁。对于包茎的患者，如果手术中龟头皮肤剥离面比较大，渗血多，估计痊愈的时间比较长的，可以适当增加换药的次数以观察创面愈合情况。     包皮手术都采用可吸收的缝线/一次性吻合钉，若没有出现感染或出血等情况，一般不用拆除，约3-4周左右可自行吸收或吻合钉脱落，无须拆线。伤口大约1周左右愈合，但是要等到伤口完全愈合并可以承受外力如性生活，需要6-8周左右的时间，所以在术后1-2月内的性生活（性交或自慰）或外伤仍可能裂开。如出现伤口裂开，请及时来医院处理。8、术后感染问题：    包皮环切术后抗感染方面，由于阴茎血液供应好，抗感染能力比较强，普通的包皮手术术后一般给予抗生素抗感染治疗3-7天即可。包皮术后只要不感染，一般在5-7天内基本上都能够愈合。龟头上面的结痂不论多少，也不论何时，都不需要提前弄掉，其自然脱落。9、 术后包皮水肿问题：      包皮手术后短期内轻度水肿是正常现象，这是手术导致的机体反应。一般需要加压包扎2-3天以减轻术后水肿。如果水肿很轻或仅有腹侧水肿水肿，一般不需要特殊处理。一般患者手术后4周，包皮水肿会逐渐消退，但也会有少数患者术后包皮水肿时间较长，这是因为手术后原有循环被破坏造成的，需等新的循环建立之后水肿才会消失。经过一段时间的恢复，一般均可自行恢复，但有些需在术后配合加压包扎治疗。10、术后紧急情况：      若包皮手术后出现伤口部位异常肿大、龟头变紫发暗、纱布上出现大量渗血、创面感染等情况，应立刻回医院复诊。但有可能因包扎过紧引起排尿困难，或出现水泡、严重水肿，或龟头青紫淤血，也应立即来医院治疗。    包皮手术紧挨着男性朋友的命根子，掌握着男人女人的性福，所以一定要选择正规的医院进行，以保障手术的质量。姚海军 副主任医师，周一全天 专家门诊，主攻泌尿外生殖器畸形的整形修复（隐匿性阴茎、包皮问题[含包皮术后2次修复]、阴茎弯曲、阴茎硬结症、尿道下裂、性发育异常），男女性器官修复重建含阴茎再造。

          经常遇到许多排尿困难的患者，做了很多治疗和检查，但仔细一看，最重要的检查--膀胱尿道造影却没有做。其实，对许多患者来说，首选能明确诊断、价廉、无创的检查是很有必要的。如何对于尿道狭窄进行准确评估，这对于治疗选择尤为重要，其中尿道造影检查是诊断尿道狭窄的金标准。          尿道造影通常有两种方法：逆行尿道造影检查和顺行尿道造影检查。逆行尿道造影检查的时候需要从尿道外口注入造影剂，显示尿道管腔的情况、狭窄的部位和长度；而顺行尿道造影，就如同患者自行排尿一样进行拍摄。通常有些患者有留置膀胱造瘘管，那么我们可通过膀胱造瘘管注入造影剂，随后让患者做排尿动作，进而显示后尿道情况。随着造影剂的逐步排出，进而使得整个尿道管腔得以显示清楚，帮助医生判断尿道狭窄的部位、长度以及尿道狭窄的严重程度。但也有些患者，因尿道闭锁无法从尿道口排出尿道，此时就需要将逆行和顺行尿道造影结合起来，分别显示前尿道和后尿道，进而判断尿道狭窄闭锁的程度。因此，对于存在排尿功能障碍的患者来说，如怀疑尿道狭窄，为明确诊断，最好做尿道造影。同时，治疗后效果怎么样？除了个人自己的主观感觉，客观的检查如尿道造影也是必须的。尿道造影能为患者治疗前后的尿道状况做评估以便于进行对比提供依据。

1）非勃起阴茎长度的测量：室温18℃，取直立姿势，将阴茎提起与身体呈90°，用直尺测量阴茎上方的耻骨联合处到阴茎头顶部的长度。2）勃起阴茎长度的测量：取直立姿势，用手捏住阴茎头用力拉向前方，牵拉到不能延长为止，用直尺测量耻骨联合到阴茎头的长度(牵拉后的长度与勃起的长度基本相同)。        但需要值得提醒的是，有些男人由于肥胖，腹部脂肪较多，使一部分阴茎埋在脂肪内，使阴茎看起来较小，但勃起后如果长度显示良好，就不妨碍正常性生活。对于此类患者，进行测量时可用手推小腹脂肪。

(一) 尿路结石的预防1. 含钙尿路结石的预防由于目前对各种预防含钙结石复发的治疗措施仍然存在着一定的争议，而且，患者往往需要长期甚至终身接受治疗，因此，充分地认识各种预防措施的利弊是最重要的：对于任何一种预防性措施来说，不仅需要其临床效果确切，同时，还要求它简单易行，而且没有副作用。否则，患者将难以遵从治疗。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军含钙尿路结石患者的预防措施应该从改变生活习惯和调整饮食结构开始，保持合适的体重指数、适当的体力活动、保持营养平衡和增加富含枸橼酸的水果摄入是预防结石复发的重要措施。只有在改变生活习惯和调整饮食结构无效时，再考虑采用药物治疗。(1) 增加液体的摄入：增加液体的摄人能增加尿量，从而降低尿路结石成分的过饱和状态，预防结石的复发。推荐每天的液体摄人量在2.5～3.0L以上，使每天的尿量保持在2.0～2.5L以上。建议尿石症患者在家中自行测量尿的比重，使尿的比重低于1.010为宜，以达到并维持可靠的尿液稀释度。关于饮水的种类，一般认为以草酸含量少的非奶制品液体为宜。饮用硬水是否会增加含钙结石的形成，目前仍然存在不同的看法。应避免过多饮用咖啡因、红茶、葡萄汁、苹果汁和可口可乐。推荐多喝橙汁、酸果蔓汁和柠檬水。(2) 饮食调节：维持饮食营养的综合平衡，强调避免其中某一种营养成分的过度摄入。1) 饮食钙的含量：饮食钙的含量低于800mg( 20mmol/d }就会引起体内的负钙平衡。低钙饮食虽然能够降低尿钙的排泄，但是可能会导致骨质疏松和增加尿液草酸的排泄。摄入正常钙质含量的饮食、限制动物蛋白和钠盐的摄入比传统的低钙饮食具有更好的预防结石复发的作用。正常范围或者适当程度的高钙饮食对于预防尿路含钙结石的复发具有临床治疗的价值。但是，饮食含钙以外的补钙对于结石的预防可能不利，因为不加控制的高钙饮食会增加尿液的过饱和水平。通过药物补钙来预防含钙结石的复发仅适用于肠源性高草酸尿症，口服200～400 mg拘椽酸钙在抑制尿液草酸排泄的同时，可以增加尿液枸橼酸的排泄。推荐多食用乳制品(牛奶、干酪、酸乳酪等)、豆腐和小鱼等食品。成人每天钙的摄入量应为800～1000mg（20～25mmol）。推荐吸收性高钙尿症患者摄入低钙饮食，不推荐其他患者摄入限钙饮食。2）限制饮食中草酸的摄人：虽然仅有10%～15%的尿液草酸来源于饮食，但是，大量摄入富含草酸的食物后，尿液中的草酸排泄量会明显地增加。草酸钙结石患者尤其是高草酸尿症的患者应该避免摄入诸如甘蓝、杏仁、花生、甜菜、欧芹、菠菜、大黄、红茶和可可粉等富含草酸的食物。其中，菠菜中草酸的含量是最高的，草酸钙结石患者更应该注意忌食菠菜。低钙饮食会促进肠道对草酸盐的吸收，增加尿液草酸盐的排泄。补钙对于减少肠道草酸盐的吸收是有利的，然而，仅适用于肠源性高草酸尿症患者。3) 限制钠盐的摄入：高钠饮食会增加尿钙的排泄，每天钠的摄入量应少于2g。4）限制蛋白质的过量摄人：低碳水化合物和高动物蛋白饮食与含钙结石的形成有关。高蛋白质饮食引起尿钙和尿草酸盐排泄增多的同时，使尿的枸橼酸排泄减少，并降低尿的pH值，是诱发尿路含钙结石形成的重要危险因素之一。推荐摄入营养平衡的饮食，保持早、中、晚3餐营养的均衡性非常重要。避免过量摄入动物蛋白质，每天的动物蛋白质的摄入量应该限制在150g以内。其中，复发性结石患者每天的蛋白质摄入量不应该超过80g。5) 减轻体重：研究表明，超重是尿路结石形成的至关重要的因素之一。推荐尿路结石患者的体重指数(body mass index，BMI)维持在11～18之间。6) 增加水果和蔬菜的摄入：饮食中水果和蔬菜的摄入可以稀释尿液中的成石危险因子，但并不影响尿钾和尿枸橼酸的浓度。因此，增加水果和蔬菜的摄入可以预防低枸橼酸尿症患者的结石复发。7）增加粗粮及纤维素饮食：米麸可以减少尿钙的排泄，降低尿路结石的复发率，但要避免诸如麦麸等富含草酸的纤维素食物。8) 减少维生素C的摄人：维生素C经过自然转化后能够生成草酸。服用维生素C后尿草酸的排泄会显著增加，形成草酸钙结晶的危险程度也相应增加。尽管目前还没有资料表明大剂量的维生素C摄入与草酸钙结石的复发有关，但是，建议复发性草酸钙结石患者避免摄入大剂量的维生素C。推荐他们每天维生素C的摄入不要超过1.0g。9) 限制高嘌呤饮食：伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者应避免高嘌呤饮食，推荐每天食物中嘌呤的摄入量少于500mg。富含嘌呤的食物有：动物的内脏(肝脏及肾脏)、家禽皮、带皮的鲕鱼、沙丁鱼、凤尾鱼等。(3) 药物预防性治疗：用于含钙结石预防性治疗的药物虽然种类很多，但是，目前疗效较为肯定的只有碱性枸橼酸盐、噻嗪类利尿剂和别嘌呤醇。1）噻嗪类利尿药：噻嗪类利尿药(如苯氟噻、三氯噻唑、氢氯噻嗪和吲达帕胺等)可以降低尿钙正常患者的尿钙水平，降低尿液草酸盐的排泄水平，抑制钙的肠道吸收。另外，噻嗪类药物可以抑制骨质吸收，增加骨细胞的更新，防止伴高钙尿症结石患者发生骨质疏松现象。因此，噻嗪类利尿药的主要作用是减轻高钙尿症，适用于伴高钙尿症的含钙结石患者。常用剂量为双氢克尿噻25mg，每天2次，或者三氯噻唑4mg/d。噻嗪类利尿药的主要副作用是低钾血症和低枸橼酸尿症，与枸橼酸钾一起应用可以减轻副作用，并且可以增强预防结石复发的作用。部分患者长期应用后可能会出现低血压、疲倦和勃起障碍，应该注意用药后发生低镁血症和低镁尿症的可能性。2）正磷酸盐：正磷酸盐能够降低1，25(0H)2-D的合成，主要作用是减少钙的排泄并增加磷酸盐及尿枸橼酸的排泄，可以抑制结石的形成。其中，中性正磷酸盐的效果比酸性正磷酸盐好。正磷酸盐主要应用于伴有高钙尿症的尿路含钙结石患者，但是，目前还缺乏足够的证据来证明其治疗的有效性。因此，临床上可选择性地应用于某些尿路结石患者，不作为预防性治疗的首选药物。3)磷酸纤维素：磷酸纤维素和磷酸纤维钠可以通过与钙结合形成复合物而抑制肠道对钙的吸收，从而降低尿钙的排泄。主要适用于伴吸收性高钙尿症的结石患者，但临床效果还不肯定。由于用药后可能会出现高草酸尿症和低镁尿症，因此目前不推荐将磷酸纤维素用于预防结石复发的治疗。4)碱性枸橼酸盐：碱性枸橼酸盐能够增加尿枸橼酸的排泄，降低尿液草酸钙、磷酸钙和尿酸盐的过饱和度，提高对结晶聚集和生长的抑制能力，能有效地减少含钙结石的复发。临床上用于预防含钙结石复发的碱性枸橼酸盐种类包括枸橼酸氢钾钠、枸橼酸钾、枸橼酸钠、枸橼酸钾钠和枸橼酸钾镁等制剂。枸橼酸钾和枸橼酸钠都具有良好的治疗效果，但是，钠盐能够促进尿钙排泄，单纯应用枸橼酸钠盐时，降低尿钙的作用会有所减弱。临床研究也表明枸橼酸钾盐的碱化尿液效果比钠盐好，而目，钾离子不会增加尿钙的排泄。因此，枸橼酸钾预防结石复发的作用比枸橼酸钠强。枸橼酸氢钾钠(友来特)具有便于服用、口感较好等优点，患者依从性较高。尽管碱性枸橼酸盐最适用于伴低枸橼酸尿症的结石病人，但是，目前认为其适应证可能可以扩大至所有类型的含钙结石患者。常用剂量为枸橼酸氢钾钠(友来特)1～2g，3次/天，枸橼酸钾1～2g或者枸橼酸钾钠3g，2～3次/天。碱性枸橼酸盐的主要副作用是腹泻，患者服用后依从性较差。5) 别嘌呤醇：别嘌呤醇可以减少尿酸盐的产生，降低血清尿酸盐的浓度，减少尿液尿酸盐的排泄。此外，别嘌呤醇还可以减少尿液草酸盐的排泄。推荐别嘌呤醇用于预防尿酸结石和伴高尿酸尿症的草酸钙结石患者，用法为100mg，每天3次，或者300 mg，每天1次。6) 镁剂：镁通过与草酸盐结合而降低草酸钙的过饱和度，从而抑制含钙尿路结石的形成。补充镁剂在促进尿镁增加的同时，可以增加尿枸橼酸的含量，并提高尿的pH值。囚此，镁剂能有效地降低草酸钙结石的复发。适用于伴有低镁尿症或不伴有低镁尿症的草酸钙结石患者。由于含钙结石患者伴低镁尿症者并不多(<4%)，因此，除枸橼酸盐以外，目前不推荐将其他的镁盐单独用于预防含钙尿路结石复发的治疗。7) 葡胺聚糖：葡胺聚糖可以抑制草酸钙结石的生长，适用于复发性草酸钙结石的治疗，但目前还缺乏关于合成的或半合成的葡胺聚糖应用于预防含钙尿路结石复发的依据。8) 维生素B6：维生素B6是体内草酸代谢过程中的辅酶之一，体内维生素B6缺乏可以引起草酸的排泄增高。大剂量的维生素B6(300～500mg/d)对于原发性高草酸尿症患者有治疗作用。维生素B6主要用于轻度高草酸尿症和原发性高草酸尿症的患者。9) 中草药：目前认为对含钙结石具有一定预防作用的中草药包括泽泻、胖大海、金钱草、玉米须及芭蕉芯等。但是，尚缺乏临床疗效观察的报道。针对尿液成分异常推荐的含钙尿路结石的药物治疗方案见表12-12。表12-12 针对尿液成分一场推荐的含钙尿路结石的药物治疗方案2. 尿酸结石的预防　预防尿酸结石的关键在于增加尿量、提高尿液的pH值和减少尿酸的形成和排泄3个环节。（1）大量饮水：使每天的尿量保持在2000ml以上。(2) 碱化尿液：使尿的pH值维持在6.5～6.8之间，可以给予枸麟酸氢钾钠(友来特)1～2g，3次/大，枸橼酸钾2～3g或者枸橼酸钾钠3～6g，2～3次/天，或者碳酸氢钠1.0g，3次/天。(3) 减少尿酸的形成：血尿酸或尿尿酸增高者，口服别嘌呤醇300mg/d。叶酸比别嘌呤醇能够更有效地抑制黄嘌呤氧化酶活性，推荐口服叶酸5mg/d。3. 感染结石的预防。推荐低钙、低磷饮食。氢氧化铝或碳酸铝凝胶可与小肠内的磷离子结合形成不溶的磷酸铝，从而降低肠道对磷的吸收和尿磷的排泄量。对于由尿素酶细菌感染导致的磷酸胺镁和碳酸磷灰石结石，应尽可能用手术方法清除结石。推荐根据药物敏感试验使用抗生素治疗感染。强调抗感染治疗需要足够的用药疗程。在抗生素疗法的起始阶段，抗生素的剂量相对较大(治疗量)，通过1一2周的治疗，使尿液达到无菌状态，之后可将药物剂量减半(维持量)并维持3个月。要注意每月作细菌培养，如又发现细菌或患者有尿路感染症状，将药物恢复至治疗量以更好的控制感染。酸化尿液能够提高磷酸盐的溶解度，可以用氯化胺1g，2~3次/天或蛋氨酸500mg，2~3次/天。严重感染的患者，应该使用尿酶抑制剂。推荐使用乙酰羟肟酸和羟基脲等，建议乙乙酰羟肟酸的首剂为250mg，每天2次，服用3~4周，如果患者能耐受，可将剂量增加250mg，每天3次。4.胱氨酸结石的预防。注意大量饮水以增加胱氨酸的溶解度，保证每天的尿量在3000ml以上，即饮水量至少要达到150ml/h。碱化尿液，使尿的pH值达到7.5以上。可以服枸橼酸氢钾钠(友来特)1~2g，3次/天。宜多摄入以蔬菜及谷物为主的低蛋白饮食，避免过多食用富含蛋氨酸的食物(大豆、小麦、鱼、肉、豆类和蘑菇等)，低蛋白质饮食可减少胱氨酸的排泄。限制钠盐的摄人，推荐钠盐的摄入量限制在2g/d以下。    (二) 尿路结石的随访1.尿路结石临床治疗后的随访。尿路结石临床治疗的目的是最大限度地去除结石、控制尿路感染和保护肾功能。因此，无石率、远期并发症的发生情况和肾功能的恢复情况是临床随访复查的主要项目。(1)无石率：定期(1周、1个月、3个月、半年)复查X线照片、B超或者CT扫描，并与术前对比，可以确认各种治疗方法的无石率。尿路结石临床治疗后总的无石率以PNL最高，开放性手术次之，联合治疗再次，而ESWL最低。(2)远期并发症：不同的治疗方法可能出现的并发症种类不一样，其中，PNL的远期并发症上要是肾功能丧失、肾周积液、复发性尿路感染、集合系统狭窄、输尿管狭窄和结石复发等；联合治疗的远期并发症主要是肾功能丧失、复发性尿路感染、残石生长和结石复发等；单纯ESWL的远期并发症包括肾功能丧失和结石复发等；开放性手术的远期并发症有尿瘘、输尿管梗阻、肾萎缩、结石复发和反复发作的尿路感染等。术后注意定期复查有利于尽早发现并发症的存在。(3)肾功能：术后3个月至半年复查排泄性尿路造影，以了解肾功能的恢复情况。[ 信息来源： 中华医学会《尿石症诊断治疗指南(2011版)》]

后尿道狭窄的处理       尿道损伤后尿道狭窄的处理以3～6个月为宜。根据损伤的程度可选用以下的手术方式：上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军1）尿道内切开术：用尿道手术刀（冷刀）或激光切开狭窄处瘢痕，扩大尿道内径后留置导尿管。适用于狭窄段较短<1cm，瘢痕不严重的患者。如果2次内切开效果不佳，应采用其他的治疗方法。< p="">2）尿道吻合术：取会阴部切口，切除狭窄段及瘢痕，将尿道两段端端吻合，适用于狭窄段<2cm的膜部尿道狭窄。采用分离阴茎海绵体中隔、切除耻骨下缘或切除部分耻骨等方法可将狭窄段更长的后尿道狭窄进行尿道吻合术。操作时应尽量切除瘢痕后并使尿道两断端无张力对合缝合。耻骨上膀胱造瘘对于引流尿液，及手术中寻找近端尿道十分有益。< p="">3）尿道拖入术：适用于无法进行尿道吻合的患者，切除狭窄端尿道后，将远端尿道游离，使其适度拖过近端狭窄段，固定于或用牵引线将其通过膀胱固定于腹壁。缺点为可以引起阴茎短缩和勃起时阴茎下曲。4）尿道替代成形术：较长段尿道狭窄或闭锁。应用带蒂皮瓣及游离移植物修补缺损的尿道。Ⅰ. 带蒂皮瓣：常用阴茎、会阴皮肤。皮瓣需要有良好的血液供应，毛发、结石、憩室形成是其并发症。远期尿道再狭窄发生率仍较高。Ⅱ. 游离移植物：各种自体粘膜（膀胱粘膜、口腔粘膜、颊粘膜以及舌粘膜等）、皮肤、组织工程材料（脱细胞基质）适合进行长段狭窄的尿道成形重建。

泌尿系结石的确切病因和形成机制，迄今尚不完全清楚。早在公元132~201年，希腊医生Galenus认为遗传、营养和气候是形成泌尿系结石的主要原因。我国明代的虞传在他所著的《医学正传》中(1555年)，首先提出饮食与石淋的关系。随后，张景岳在《景岳全书》中(1624年)将泌尿系结石的病因更全面地归纳为外因(炎热的气候)和内因(饮食不节)共同作用的结果，并指出内因更为重要。近一半个世纪以来，全世界大部分国家和地区的上尿路结石的发病率逐渐增高，取代膀胱结石而成为泌尿系结石的主要类型。此外，结石的成分也由以前以尿酸盐为主要成分转变为现在以草酸钙为主要成分。在此过程中，这些国家和地区的气温、湿度、水质、土壤、日照、海拔等地理环境的变化是微乎其微的。但是，泌尿系结石患者的营养状况和食物的组成却有明显的改变。因此，饮食可能是影响泌尿系结石的重要因素之一。Andersen在1972年提出，泌尿系结石的形成与食物的组成有关，饮食结构是决定任何社会中泌尿系结石发病率的一条基线，其他因素(如种族、家族、职业等)则在此基础上起着促进或抑制的作用。上海交通大学医学院附属第九人民医院泌尿外科姚海军根据文献报道，能影响泌尿系结石形成的食物成分有蛋白质、脂肪(胆固醇、鱼油、多不饱和脂肪酸)、糖类、嘌呤、草酸、矿物质(钙、镁、钠等)、维生素(维生素A、维生素B6、维生素D、维生素C、维生素K)，蔬菜(菠菜)、磁化水、乳制品、米糠、麦麸、芭蕉芯、玉米须、液体、微量元素等。与泌尿系结石形成有关的各种饮食成分、每日大致的摄入允许量和其在食物中的分布情况详见表2-3。各种饮食成分与泌尿系结石形成相对危险性的关系详见图2-2。[ 信息来源： 叶章群等《泌尿系结石(第二版)》]