王胜

降结肠恶性肿瘤相对于升结肠恶性肿瘤、乙状结肠恶性肿瘤及直肠恶性肿瘤其发病率相对低，故手术频率相对较少。另外，结肠脾曲通过脾结肠韧带和脾脏相连，极易撕裂脾脏引起大出血。因此，相对于其它结直肠癌手术，腹腔镜左半结肠根治术难度较大。为更好的行腹腔镜根治性左半结肠切除术，保障患者手术安全，我们总结了两C及胰腺为导向的手术策略。与传统手术相比，该策略具有更大的优势，能更好的保障手术及患者安全，具有一定的临床指导意义。1 反C策略游离沿肠系膜下动脉为导向，分离左结肠动脉及乙状结肠动脉的第一支，完成下面253组淋巴结的清扫。（手术要点1：要求淋巴结清扫必须彻底，详见图1） 同时向上向左侧拓展Toldt’s间隙，然后在乙状结肠的外侧自下往上打开侧腹膜，游离左半结肠的外侧及脾曲，完成结肠脾曲反C游离。（手术要点2：要求尽量多游离结肠脾曲，详见图2）2 C策略游离 从内侧自下而上拓展Toldt’s间隙，根部切断肠系膜下动脉，于胰腺的下缘自内侧向外侧以胰腺为导向打开胰腺被膜，游离结肠脾曲。（操作优势：在无血管区游离不易出血，相对于头侧入路游离脾曲不容易误损伤胰尾，详见图3, 4）

如何远离结直肠癌，听听复旦大学附属肿瘤医院王胜专家怎么说！

问：如何使距肛缘小于5cm的直肠癌患者具有保肛的机会？答：在3-4年前如果你问上述问题，可以获得的答案几乎是一致的—无法保肛。但近年来随着肿瘤治疗的外科技术进步及新辅助治疗的普及，使得上述患者中有部分患者实现了超低位保肛。1.      新辅助治疗的普及：齿状线上2cm左右直肠恶性肿瘤特别是进展期直肠癌，肿瘤学上存在保肛的禁忌症，如肿瘤较大，环切原阳性，淋巴结转移等情况，如果直接手术保肛，肿瘤具有极大的复发风险从而危及患者的生命。对于上述患者可以采用新辅助放化疗或新辅助化疗，达到降期效果，降低了保肛手术后直肠局部复发的风险。2.      外科技术的进步：腔镜技术的进步使得原本无法保肛的病人实现了保肛（5cm以上）。但对于更低为的直肠恶性肿瘤，常规腔镜技术存在保肛困难。无法保证足够切缘，拖出式（在直视底下清除直肠肿瘤，保证切缘足够），经肛清除，可以保证切缘足够及又不浪费直肠，最大程度保留肛门功能。总结：对于上述患者，单纯使用上述一项技术来实现保肛效果不佳，更多是两者结合，首先对患者进行新辅助放化疗后使肿瘤缩小降期，使患者符合肿瘤学保肛，然后通过拖出式或Ta-TME技术来保肛

直肠恶性肿瘤占据整个结直肠恶性腺瘤的近50%，其中尤以低位直肠癌为主，对于低位直肠癌存在保肛风险，许多患者非常在意肛门的保留，因为结肠造口对患者存在许多生活不便，甚至会影响患者的心理健康。因此在符合肿瘤治疗原则的前提下充分考虑患者的保肛意愿。1.大于7cm ，早期开腹时代，由于受骨盆的影响，低于7cm 的直肠肿瘤存在保肛困难。2.大于5cm ，随着腔镜技术的发展，腔镜可以更好的显露直肠，克服开腹手术的局限性，具有更好的视野使保肛可以延伸2cm 至5cm 左右。 3.3cm或更低部位的直肠癌，这些病人不是都没有保肛希望，需个 体化的处理。比如肿瘤较小，病情较早，可以直接手术。如果病情较晚，我们需给予新辅助放疗或化疗，等肿瘤退缩（下切缘及环周切缘），可以明显提高保肛率及降低复发率。另外一些新技术如Ta-TME，适形切除，拖出式吻合等技术的使用使更低位保肛成为可能。

1. 结直肠癌腹膜转移是不是不可治疗：错，有部分患者经科学的治疗策略可以达到治愈可能。目前许多患者或者专家教授认为肠癌一旦腹膜转移就只能姑息治疗了，因为许多患者失去了治愈的机会