魏鹏

对于高脂血症和冠心病患者来说，他汀类药物一定不会陌生，但如果告诉你有 一款降脂药比他汀类药物效果更佳，并且只需要每半个月用一次，是不是有心动的感觉呢？没错现在真有这么一款降脂药，它们可以统称为前蛋白转化酶枯草溶菌素9(PCSK9)抑制剂。而在同类药物中在我国已上市了两款PCSK9抑制剂短效制剂：依洛尤单抗140mg和阿利西尤单抗75mg，它们都可以每两周注射一次。不管是从降脂效果以及安全性方面，与他汀类药物相比具有相当大的优势。今天我们就来盘点--下。一．全新的作用方式2003年，研究人员在2名法国家族性高胆固醇血症患者家系中发现了PCSK9的突变基因，这个基因功能获得性或丧失性突变可以导致低密度脂蛋白（LDL）水平明显升高或降低，因此通过抑制PCSK9突变基因可以隆低 血脂水平，预防动脉粥样硬化。目前，他汀类药物仍然是临床上高脂血症的首选治疗药物，但临床上同时发现一些患者即使服用大剂量他汀类药物，其LDL水平仍无法达到理想水平，而且大剂量他汀类药物给患者带来的安全性问题也不容忽视。随后有研究者发现，这些主流降脂药如他汀类、贝特类药物能够升高PCSK9水平，这可能就是部分患者使用他汀类LDL水平降低不理想的原因。 通过进一步的研究，PCSK9抑制剂应运而生，并以全新的作用方式和更高的安全性迅速吸引了大家的目光。二．更强的降脂效果有荟萃分析比较了PCSK9抑制剂与其他降脂药的作用。与依折麦布比较，PCSK9抑制剂可以使LDL水平进一步下降30.2%；与他汀类药物比较，研究发现使用他汀的患者平均LDL降低46.25%，而使用PCSK9抑制剂可平均下降52.66%；另外PCSK9抑制剂与他汀联合依折麦布比较，同样优势明显，可使LDL进一步下降39.2%。不仅如此，研究还发现PCSK9抑制剂对非高密度脂蛋白、总胆固醇、甘油三酯、载脂蛋白等血脂水平都有显著降低。 三.更佳的预防心血管疾病风险研究显示，与安慰剂相比，PCSK9抑制剂能明显降低糖尿病患者和非糖尿病患者心血管事件风险，这种获益在糖尿病患者和非糖尿 病患者之间无明显差异，同时也能够显著降低原有外周动脉疾病患者的心血管事件风险。在主要终点事件方面，PCSK9抑制剂能够使心血管死亡、心肌梗死、脑率中、需住院治疗的不稳定型心绞痛等发生风险显著下降。四．更高的安全性 与他汀类药物引起横纹肌溶解、肝功能损害及血糖影响等不良反应不同，从目前上市的PCSK9抑制剂来看，通过皮下注射的途径给药，患者耐受性良好。主要的不良反应来自于其免疫源性产生的过敏反应及注射部位反应，且与安慰剂比较，没有显著增加包括肌肉相关反应及转氨酶升高的发生，安全性更高。 最后，由于已上市的依洛尤单抗140mg和阿利西尤单抗75mg两款PCSK9抑制剂已进入国家医保目录，并且大幅降价，依洛尤单抗更是降到不到三百元一支，老百姓可及性大大提高，希望未来可以帮助更多的心血管疾病患者。

血压的形成是由心脏的收缩、舒张交替进行，推动血液在心脏和血管组成的密闭循环系统内持续流动。血液在血管内流动时对血管壁造成的侧压力，就是血压。理想的血压是<120 / 80 mmHg。两上肢的血压可有轻度差别，若两上臂的血压差别较大，应按高的一侧的血压值来诊断高血压和评估疗效。脉压是收缩压与舒张压的差值，正常为 30～40 mmHg，脉压增大是动脉硬化的一个指标。无论是健康人还是高血压患者，血压都有昼夜节律的变化。白天，人体较活跃，身体需要更多的氧和营养，相应地需要大量的血液来输送，血压就高些。夜里睡眠时只需最小限度的氧和营养，血压就低些。季节和环境温度的变化会使血压波动，冬季血压水平要比夏季高些，血压也会因运动、排泄等活动和兴奋、紧张、愤怒等情绪变化而升高。健康人血压暂时升高会很快恢复，如果出现慢性血压持续较高的状态，就成了高血压。高血压是一种以体循环动脉压升高为主要特点的临床综合征，是多种心血脑血管疾病的重要危险因素，动脉压的持续升高可导致靶器官如心脏、肾脏、大脑和血管的损害，最终导致这些器官衰竭，是心血管疾病死亡的重要原因之一。高血压也是一种随年龄增加而增加的疾病，老年人群中有较高的发病率。分为原发性高血压（约占 90%，原发性高血压又称为：高血压病）和继发性高血压（约占 10%，是病因明确的高血压，当查出病因并有效去除或控制病因后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。常见病因为肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症等）。目前高血压降压药物分为五大类：血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂；B，β受体阻滞剂；C，钙通道阻滞剂（二氢吡啶类）；D，噻嗪类利尿剂；F，固定复方制剂。 现在我们新进开发了一种新型降压药物：诺欣妥（沙库巴曲缬沙坦钠片）。该药物是一种复合制剂，是由沙库巴曲和缬沙坦按一定比例配合使用的，研究发现，静脉滴注心房利钠肽，可产生持续性降压和排钠利尿作用，但半衰期短（半衰期约为3分钟），而且不能口服应用。沙库巴曲是一种脑啡肽酶抑制剂，可有效抑制利钠肽的降解，提高利钠肽的浓度，增强利钠肽的作用。二、沙库巴曲缬沙坦并非传统意义上的复方制剂沙库巴曲缬沙坦是由沙库巴曲和缬沙坦按摩尔比1:1组成的单一共晶体。相比于传统的复方制剂，沙库巴曲缬沙坦的药物成分构成比恒定、稳定性好。与其他已上市片剂中的缬沙坦相比，沙库巴曲中的缬沙坦的生物利用度更高。它不仅用于各种类型的高血压的治疗，还用于射血分数降低的慢性心力衰竭（NYHA Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤40％）成人患者，降低心血管死亡和心力衰竭住院的风险。而且沙库巴曲缬沙坦钠片可代替血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），与其他心力衰竭治疗药物（例如：β受体阻断剂、利尿剂和盐皮质激素拮抗剂）合用。中国最新关于诺欣妥的专家共识的推荐相对更加积极：未使用ACEI或ARB的有症状HFrEF患者，如血压能耐受，首选诺欣妥也有效。2019新版欧洲心衰学会专家共识也指出，I对于新诊断或失代偿性心衰住院的患者，可以启用诺欣妥而不是ACEI／ARB，以降低近期发生不良事件的风险，并简化治疗流程,沙库巴曲缬沙坦片是全球第一个上市的血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI），目前已成为心衰治疗的一线药物。在不久的将来，沙库巴曲缬沙坦片可能作为新一类的降压药物在高血压的治疗中发挥重要作用。

随着我们生活水平的提高，饮食越来越“好”，由于运动量的减少，高血脂已趋于年轻化，正在威胁我们的健康生活。高血脂在临床上的特点多为肥胖，年轻者并无明显症状，随着年纪的增长，逐渐会出现头晕，起床后很长时间才能缓解；偶发性耳鸣等；尤其是甘油三脂的升高，会导致急性胰腺炎的发生，甚至危机生命如果出现以上情况，那么就请定期到医院或体检中心做血液生化检测；高血脂判断标准接下来谈谈，如何进行高血脂的健康管理按照我国高血脂的膳食营养防治要求：总脂肪小于总能量的30%，饱和脂肪酸占总能量的8%~10%，多不饱和脂肪酸占总能量的7%~10%，单不饱和脂肪酸占总能量的10%~15%。碳水化合物占总能量的50%~60%。蛋白质占总能量的10%~20%。胆固醇小于300mg/天（二级控制方案中胆固醇小于200mg/天）。总能量达到和保持理想体重。牛奶中的钙可以有效控制血脂的升高高血脂的健康管理；第一步，控制体重控制饮食和加强运动管理（以后会写）相结合，使能量摄入和能量消耗维持平衡，是最有效、最经济、最安全的控制体重方法（整醒豁的这个案例，没有做运动管理）一般健康人平均按30kcal/kg/g，根据劳动强度、体重以及其他因素调整能量供给标准，每天最低不少于1200kcal（成人）高血脂的健康管理；第二步，减少脂肪摄入与脂肪酸配比血脂正常者脂肪摄入量控制在总能量的25%，有肥胖、血脂异常及高血脂家族史者，应控制在20%。胆固醇每天摄入量应小于300mg。其中烹调油每天不超过25g，限制食用油煎炸食物。摄入脂肪酸的比例控制在1（饱和脂肪酸）：1（多不饱和脂肪酸）：1（单不饱和脂肪酸），胆固醇摄入量每天应小于300mg。一个全蛋的胆固醇在300mg左右高血脂的健康管理；第三步，碳水化合物摄入要求控制单双糖摄入量（甜食、奶茶等），碳水化合物占总能量的55%~60%，以复杂碳水化合物为主，限制甜食、糕点、含糖饮料的摄入。高血脂的健康管理；第四步，功能营养由于血脂超正常值的10倍，为了安全起见，整醒豁在管理的前期没有安排运动管理，使用的是OMEGA-3功能营养，促进血脂和胆固醇下降

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    目前我国冠心病发生仍处于上升趋势并没有出现下降的拐点，很多冠心病患者需要植入药物支架，但是支架作为异物被很多患者所排斥，而药物球囊的出现给冠心病患者看到了新的希望，与传统的介入手术相比，其主要有以下优点：1.对于支架内再狭窄病变来说。如果仅仅使用普通球囊扩张术，扩开的血管半年左右就会再狭窄；而再植入支架，就相当于支架内套支架，一次会比一次困难，效果也会越来越差，管腔就会变的更加狭小，血管也失去原有的弹性；还要考虑使用什么样的药物涂层支架，是不是比原有的支架贴壁良好等等。此时使用切割球囊、后扩球囊及药物球囊处理，避免了增加支架，效果极好。2.以往分叉病变我们采用DK-Crush 、Culotte、T、V支架等技术。基本上都是2个以上，手术操作困难，时间长极易再狭窄、边支闭塞。药物球囊的使用可以显著减少边支闭塞、边支再植入支架几率，并为以后冠脉搭桥提供的机会。3.众所周知，冠脉支架直径越小，再狭窄、闭塞的几率就越大。现有的支架直径在2.25mm以上，在以前如果患者病变血管直径很小，血管又比较重要，只能做单纯的球囊扩张术，夹层闭塞概率高，很多术者甚至放弃这种病病的处理。而药物球囊诞生后这种问题迎刃而解，药球的直径可以很小，处理起这种病变得心应手，极少出现闭塞。4.冠脉肌桥是术者头痛的一件事，植入支架就容易发生断裂稍不注意扩张冠脉就会出现破裂，药物球囊时代解决了这个问题。5.坚决不愿意在体内植入异物的、对支架过敏的患者。药物球囊简直就是这类患者的福音了。    医学在不断的发展创新，新的技术必将使广大患者受益，如何了解冠心病新的检查和治疗方法，请关注我下一期的冠脉精准检测评估手段介绍！