李建民

骨骼是恶性肿瘤远处转移的第三大好发部位，仅次于肺和肝，骨转移瘤的发病部位依次为脊柱、骨盆、股骨、肱骨等，原发肿瘤多为癌，常见的是乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等，部分病例（10～30％）只表现为骨转移，而查不到原发肿瘤。骨转移瘤的主要临床表现为局部顽固性疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等，严重影响患者的生存质量。随着肿瘤病人的预期寿命明显延长，晚期肿瘤病人期望在有限的生命里得到更高的生活质量，临床医师也越来越积极的参与骨转移瘤的研究与治疗中来。但是骨转移瘤病人的评估、外科治疗的适应症、预防性固定或切除重建的合理选择、外科治疗的微创及稳定性的早期恢复等是骨科医师面临的重要挑战，总结骨科治疗骨转移瘤的临床经验对于提高其治疗效果具有重要意义。山东大学齐鲁医院骨肿瘤科李建民 一、骨转移瘤病人的临床评估 尽管对于原发骨肿瘤有专门的分期系统，公认的是Enneking外科分期系统，但缺乏公认的针对长骨转移瘤的分期系统。最近针对脊柱转移瘤制定了几种分级（期）方法。Harrington评分系统以椎体破坏和神经损害为内容分为5级，并以此指导外科治疗，他建议Ⅰ级、Ⅱ级和Ⅲ级的病人不需要手术治疗，可行化疗、激素治疗和/或局部放疗。Ⅳ级或Ⅴ级的病人需要外科治疗。Ⅲ级病变代表了中间过度区，临床医师需要综合判断是保守治疗还是手术治疗。Tokuhashi预后评分系统，评分越高，表示病人预后越好，0～4分表示预期寿命估计小于3个月，5～8分表示预期寿命在3～6个月之间，9～12分表示预期寿命大于6个月。总分大于等于9分的病人可行切除手术，而小于等于5分的病人适合非手术治疗。Tomita预后与手术评估系统，分数越低表示脊柱转移瘤的预后越好。2～3分表示预期寿命估计大于2年；4～5分表示预期寿命估计在1～2年之间；6～7分表示预期寿命估计大约1年；8～10分表示预期寿命估计短于1年。脊椎整块切除术适合于预后评分为2或3分的病人，分块彻底切除或刮除适合于预后评分为4或5分的病人，姑息性手术适合于预后评分为6或7分的病人。2005年van der Linden提出了新的评分系统，由KPS身体机能评分、原发肿瘤和内脏器官受累情况三项组成，共0～6分。2007年Bartels提出了脊柱转移瘤患者的预后评分系统，有5个变量：性别、原发肿瘤的部位、原发肿瘤的治疗情况、颈椎转移瘤和KPS评分，该评分简单易行，但需要国际多中心验证其可靠性。这些评分系统都有各自的优点与缺点，需要临床应用中不断验证和完善。 二、骨转移瘤的外科治疗 骨转移瘤的治疗目标是提高病人的健康状况，控制局部症状和治疗基础病变，多学科综合治疗尤为重要，必须重视病人全身健康状况的提高，包括营养、康复、心理、造血功能、无机物与电解质平衡及预防并发症如褥疮和深静脉血栓等，这与骨科治疗同样重要。骨转移瘤的治疗选择主要取决于病人的预期寿命。 （一）四肢长骨转移瘤的手术治疗 四肢长骨骨转移瘤的手术适应症还不统一，目前多认为有(1)顽固性骨痛；(2)濒临骨折；(3)病理性骨折；(4)有助于护理及其他的辅助治疗；(5)预计存活期>3个月。手术分为两类：一类是不做肿瘤切除，单纯行内固定术，多用于已发生病理骨折，多处转移，生命器官转移或耐受力差者，目的在于固定骨折、缓解疼痛、便于护理，手术方式多采用髓内钉加骨水泥内固定术。另一类是患者有条件行广泛性或边缘性骨转移瘤切除术，重建依据骨缺损部位、范围及患者情况等选取不同的方法，包括人工关节置换、异体骨移植、骨水泥填充等。一般长骨的病变优先选用髓内钉固定，当关节面完好，有足够的关节活动范围和足够螺钉把持的骨量时，钢板固定可以用于干骺端和骨骺的病变。新的锁定钢板技术明显提高了在病变骨的固定强度，加宽了钢板固定的范围。假体重建在骨转移瘤病人的功能恢复中起了越来越大的作用，模块式假体、骨干假体、马鞍形假体等大大提高了骨科医师处理骨转移瘤切除重建的能力。 预防性固定的适应症仍有争议，但骨折前的外科干预具有明显优势，尤其是更短的住院时间和更快的恢复,手术操作容易，风险少，预后好于发生病理骨折者。Mirels评分系统常用于濒临病理骨折的确定，其根据4个因素：疼痛程度、病损大小、溶骨或成骨特性及解剖部位评分，当评分大于等于9分时一般认为应行预防性内固定。Katzer认为在溶骨性破坏直径超过2.5cm、皮质破坏超过周径的50％时需要预防性内固定。van der Linden等对Mirels评估系统的准确性提出了质疑，他们发现轴向皮质破坏大于30mm和骨皮质破坏周径大于50％可对骨折作出预测，而Mirels评分系统对预测骨折没有足够的特异性，轴向皮质骨破坏可以作为一个简单和客观的指标来选择合适的治疗。因此行预防性内固定不能仅凭Mirels评分，同时也要考虑周围未受累骨的质量、病人的需要、病人的身体健康状况和预后、辐射治疗的反应和病人的功能期望，治疗方案的选择也应呈个体化特征。 手术切除边界的确定也存在争议，病灶内的切刮术必定伴随高复发率，填充骨水泥添加化疗药物及术后放、化疗，仅是辅助治疗，对于恶性肿瘤术后复发的控制作用有限，仅适用于姑息性治疗或无条件行局部根治性治疗的患者。随着原发肿瘤治愈率的提高，对于全身状况好，存活期较长的乳癌、肾癌患者，经全身骨扫描证实为单发骨转移癌病灶，应行边缘性或广泛性切除，重建肢体功能，给予患者彻底治疗的机会。 （二）脊柱转移瘤的手术治疗 国际多中心研究资料显示手术治疗能够明显提高脊柱转移瘤患者的生活质量。Patchell等在2003年美国临床肿瘤协会年会上公布他的研究结果，并于2005年发表，发现手术加放疗组患者的疗效明显好于单纯放疗组，有更好和持久的行走能力，排便控制能力，更少的激素与止痛药用量，因差别显著以至于不得不中断研究。他的研究结果使人们更倾向于选择手术配合放疗来治疗脊柱转移瘤病人。 脊柱转移瘤手术治疗应适应症可能有：①保守治疗无效地难治性疼痛；②保守治疗无效的活跃生长的病变；③放疗后神经症状加重；④脊柱不稳定，出现病理骨折、进展性畸形、难治性疼痛或者神经损害；⑤临床明显的神经压迫症状，特别是由骨性压迫引起者；⑥预期寿命长于3个月。 1996年报道的ＷＢＢ系统是专用于脊椎肿瘤的外科分期系统，可用于指导脊柱手术的切除和疗效的比较。传统手术方式有后路椎板切除减压（或同时行内固定）、前路椎体切除行人工假体或骨水泥假体修复、经前路和后路两途径（一期或分期）行病椎切除，当椎体及附件均受累时可行后路或前后路全脊椎整块切除术等。因手术的彻底性常难以满意，且多数患者生存期有限，故骨缺损的修复不同于一般的良性肿瘤，不主张行植骨术，而应以人工假体、骨水泥假体、及坚固的内固定为主，术后立即可以获得固定作用，无骨愈合之虑，且不影响术后放、化疗。虽然获得坚固的骨融合是防止脊柱不稳的最好方法，但植骨融合有许多不利因素。只有在估计患者的生存时间超过6个月时．才考虑作骨融合重建。 经皮椎体成形术可用于治疗脊柱转移癌，对于没有神经压迫症状、椎体后壁完整的患者可以应用此技术，合并压缩骨折者可用球囊扩张椎体后凸成形术恢复椎体高度，能得到明显的疼痛缓解。一组40例病人的研究发现97％的病人疼痛减轻，6月内75％的存活者疼痛缓解，而并发症发生率为2～3％，发生脊髓压迫的几率为1％,骨水泥的漏出往往是无症状的。 骨水泥在骨转移瘤的治疗中越来越多的得到应用，常用的技术有经皮骨水泥成形术、髋臼成形术、骨水泥填充物、椎体成形术及后凸成形术。骨水泥可以即可恢复强度，自身或复合抗癌药物发挥抗癌效应，机制：①骨水泥固化肿瘤达到阻断肿瘤血运的作用；②骨水泥反应时热效应使椎体内温度达到70℃ ．可直接致瘤细胞变性甚至坏死；③热效应致骨内部及周围神经组织变性甚至坏死，使神经对疼痛的敏感性减低或消失；④ 骨水泥的不可降解性，为破坏的骨质提供结构性支撑作用；⑤单体对瘤体的毒性作用等。 随着恶性肿瘤综合治疗及肿瘤发病机制研究的发展，恶性肿瘤患者的总体生存期明显延长，以往被认为是疾病终末期的远处骨转移的治疗得到了越来越多的关注。美国肿瘤年会(ASCO)对骨转移瘤治疗的目标是：减轻疼痛，预防、减少或推迟骨相关事件的发生。中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会(CSCO)在2005年为了指导和规范临床骨转移瘤的治疗制定了《实体瘤(乳腺癌、肺癌)骨转移临床诊疗专家共识》，并每年更新，在2007版的共识中提出骨转移综合治疗的主要目标:①缓解疼痛,恢复功能,改善生活质量；②预防和治疗骨相关事件；③控制肿瘤进展,延长生存期。2008版的共识也在制定之中。总体看来恶性肿瘤的远处骨转移得到了越来越积极的对待，骨科治疗在这类病人的综合治疗中占居了越来越重要的地位，骨科医师需要积极参与治疗并不断总结临床经验，促进恶性肿瘤骨转移病人生活质量的维持和提高。

肢体恶性骨肿瘤治疗手段在过去30年中有了突破性的发展。70年代末，80年代初以前的常用方式截肢。生存率小于20%，因为80─90%的恶性肿瘤有亚临床微转移灶， 20世纪80年代骨肿瘤外科的治疗有了根本的变化，这是由于几十年中化疗不断发展，尤其是新辅助化疗是保肢治疗成为可能，先进的影像学诊断、外科技术的进步及生物医学工程的发展也提供了客观条件。外科分期系统在临床上广为应用，使人们更深刻地认识肿瘤的生物性行为和侵袭性，为外科治疗选择手术方法提供了科学依据。山东大学齐鲁医院骨肿瘤科李建民 1981年国际保肢学会的成立并召开第一次会议以来，统一了肿瘤的分期系统、手术方法和治疗结果的评定标准，有力地推动了保肢技术在全世界范围内的推广和应用。 三十多年来，随着新的更有效的辅助化疗方案的临床应用，恶性骨肿瘤病人的生存率明显提高，为保肢手术提供了可靠的保证。术前化疗可最近几年新辅助化疗的发展大大提高了恶性肿瘤得知术前化疗可以缩小肿瘤的外科边界，在此基础上对肿瘤实施广泛切除可达到局部根治的目的，肿瘤切除后保留下来的软组织结构能稳定重建的关节，为关节主动活动提供动力，较好地恢复肢体功能。恶性骨肿瘤是全身性疾病，原发病灶由血流或淋巴向远处转移，形成许多微小转移灶，即使将原发病灶切除，这些微小病灶仍可能发展为转移瘤，最终危及生命。现在通过大剂量化疗，大大减少和推迟了转移瘤的发生。目前，无转移的骨肉瘤、尤文氏肉瘤病人5年生存率已达到65%---75 %，这为保肢手术的实施提供了可能。 CT及MRI等影像学技术的出现和发展，使提高分期的准确性成为可能,使术前更准确判断手术切缘,尽可能少地切除未被侵犯的正常组织。 肿瘤分期是治疗时更重要的因素。在外科处理时, 分期相同但组织学类型不同者较分期不同但组织学类型相同者有更多的类同之处。另外可作为各医院制订适当的治疗方法及判定疗效的统一标准。目前用于临床比较多的是美国关节协会的软组织肿瘤分期系统(AJCS,1977年制订,1988年修订)和Enneking外科分期系统。 1.保肢的原则等问题 保肢的原则:不仅重视生存率的提高, 而且重视肢体的完整及功能的保存。多数学者认为大多数ⅡB期OS均可保肢，如法国Jean(1991)100例中仅18例截肢，英国Simon(1991)365例中仅61例截肢。 保肢须考虑的因素：１、肿瘤性质与范围；２、预评估保肢术后生存期；３、预评估保肢术后肢体功能；４、患者对正规综合治疗的心理及经济承受能力；５、患者对保肢并发症的心理承受能力；６、医生对保肢术的理解与经验 目前恶性骨肿瘤保肢手术的适应证有:①肿瘤外科分期为IIA期，或术前化疗反应良好的IIB期;③无主要的血管神经受累、局部感染和弥漫性皮肤浸润;④能在肿瘤外完整地切除肿瘤;⑤预计保留肢体的功能好于假肢;⑥病人及家属均有保肢的强烈愿望。 恶性骨肿瘤保肢手术的禁忌证主要有:①肿瘤范围广泛，无法达到广泛或至少边缘性(化疗敏感者)切除;②有重要的神经、血管受侵犯;③肿瘤局部或其他部位尚有活动性感染存在;④肿瘤已晚期广泛转移;⑤放射治疗或反复手术致局部皮肤、软组织和血供条件差，术后易致切口闭合困难或皮肤软组织坏死及感染者。 2手术方法 2. 1关节融合术 关节融合术是肢体恶性骨肿瘤切除后为重建保留的肢体进行的一种手术，主要用于股骨下端或胫骨上端肿瘤切除后的膝关节融合。该术适用于肿瘤切除的同时维持关节稳定和运动的肌肉也被切除、已不适合重建功能的青壮年病人。 2. 2旋转成形术 旋转成形术利用功能良好的小腿代替大腿，用向后旋转180º的踝关节代替膝关节，术后装配小腿假肢;踝关节轻度跖屈时小腿假肢伸直而负重，踝关节背伸时如同重建的膝关节屈曲。它通常适用于肿瘤位于股骨远端1/2和胫骨近侧1/3处，坐骨神经无损伤，足和踝关节功能正常，骨骼尚未发育成熟的10岁以下病儿，因为他们还有生长发育的空间，可获得肢体长度不同程度的代偿。该手术的优点是保持了肢体的生长和“膝关节”的功能，明显改善了步态，避免了截肢后易跌跤的问题;缺点是重建后肢体外观难看，易产生心理问题。 旋转成形术多用于骨骼尚未成熟的病人，手术后并发症的发生率较低，保留的功能往往较为满意。目前有人将旋转成形术应用于其他保肢手术失败的再手术病人。 2.3异体骨移植术 异体骨移植术是在骨库中挑选所需的超低温冻存的同种异体同侧同名骨，经快速复温后截取与瘤骨段等长或略短(0. 5cm)的一段，移植到切除肿瘤的部位，用钢板螺丝钉或髓内钉内固定。应用较多的是异体骨半关节移植术。该手术的优点在于它是生物性的重建，保留了对侧未受累的关节部分，但是术后不能早期负重，异体骨与宿主骨愈合(有坚固外骨痂)通常要4--6个月，少数需半年以上，偶有不愈合者。术后可发生感染、骨折、迟发窦道等并发症。 切除保留部分骨髓的瘤段，切除段以异体骨植人，这样可以保留双侧关节面，但问题是切除边界的确定。相关研究显示，干髓端骨肉瘤向骨髓内侵犯的比例在手术时已达81%，所以需要有可靠的检查手段来帮助进行准确的术前评估。有研究显示MRI检查骨肉瘤在骨髓内侵犯范围的敏感度达100%，但特异度较低，计算机辅助技术的发展可能会有所帮助。 2. 4自体骨移植术 自体骨移植术多应用于肱骨恶性肿瘤的治疗，使用最多的是腓骨植骨，可用于肿瘤切除后大的骨缺损，带蒂的腓骨植骨重建则是较好的方法和手段。与异体骨相比，自体骨带血管移植的优点是存活率高，没有免疫反应，腓骨骺板可继续生长发育，植骨可用钢板固定。该方法尤其适用于儿童和年轻人，以后基本不需再翻修;缺点是手术时间较长，而且腓骨较细，使其应用受到限制，尤其在下肢重建时更为突出。 2.5瘤段骨灭活术 瘤段骨灭活种类：１、高压灭活：瘤段切除后，离体彻底清除病灶，然后置于容器内，温度135℃，压力6.8kg，持续12分钟，原位置回，瘤细胞百分之百死亡。同时使用内固定或假体。２、化学药液浸泡灭活：报道过的药液有酒精、福尔马林、石炭酸、过氧化氢、氯化锌。多数认为95%酒精是较好的。北京积水潭医院骨肿瘤科自70年代起就开始使用，认为酒精将残壳表层细胞灭活，而深层细胞处于缺血状态，为一死壳包绕，可继发坏死。３、冷冻灭活：液氮法冷冻治疗骨肿瘤可使囊壁2mm厚度以内的瘤细胞坏死。４、照射灭活：切下的瘤段骨送直线加速器照射，最少剂量为30000cGy，然后回植。５、微波灭活：将瘤段骨用微波处理（50℃、30分钟），系近年国内部分医院开展的瘤段骨灭活方法。 瘤段骨灭活适用于骨的支架结构基本完整者，切除已灭活肿瘤组织后的骨缺损可采用骨水泥、带血运或不带血运骨块等修复，残存的已灭活瘤组织可发挥主动免疫治疗作用。早期的瘤段骨处理系采用瘤段骨切除、体外灭活、原位再植。近年从有利于肢体功能恢复考虑，行瘤段骨在体微波灭活已达二十余例，保留膝关节的主要韧带结构及股骨或胫骨的连续性。瘤段骨灭活方法操作简单、经济，但骨爬行替代再活化的过程较长，部分病例发生感染或灭活骨骨折等并发症。 2.6人工假体置换术 骨肿瘤的假体置换手术最早施行于20世纪40年代初，以钻铬钥合金假体对股骨近端的骨巨细胞瘤进行切除重建。之后，一系列应用定制型假体的骨肿瘤切除重建手术相继展开。手术过程主要包括肿瘤瘤段骨切除、置人人工假体、重建骨关节缺损、重建周围缺损软组织。骨肿瘤假体置换不同于一般的人工关节置换，有以下特点:①肿瘤病人大多较年轻，活动量大，负荷大，功能要求高;②切除的骨组织较多，缺损大，对假体的设计、材料性能及固定技术要求更高;③肿瘤外科手术原则要求行广泛的软组织切除，这必然会改变关节与假体的受力和平衡机制，使假体的稳定性降低;④肿瘤病人的个体性要求肿瘤假体的制作亦个体化。人工假体材料有金属(如不锈钢、钻铬合金、钦合金等)、生物陶瓷(如经基磷灰石、氧化铝陶瓷等)、高分子材料等。人工假体的固定方式:①机械固定。主要有骨水泥固定、接骨板螺丝钉固定、压配固定及柄部拧人髓腔固定等。能获得即时稳定性，有利于早期开展关节功能锻炼和负重。由于骨肿瘤病人大多年轻、活动量大，且切除的软组织范围广，远期的假体松动和折断的发生率较高，故单纯的机械固定适用于预期存活时间短的病人，尤其是老年病人和转移癌病人。②生物固定。有多种方法，目的都是希望假体与骨“长”成一体，逐渐获得长久的稳定性，以解决假体松动下沉和折断的问题。一种方法是将假体插人髓腔柄部或与骨相连的肩部表面作多孔化处理以便于植骨，使骨或植骨长入其内;另一种方法是在假体表面喷涂经基磷灰石，通过骨传导作用达到固定。③复合固定。即同时采用机械固定和生物固定，结合两者的优点，既获得即时稳定，又达到长期稳定的目的。皮质外骨桥与长人性生长(extracortical bone bridge and in-growth,EBBI)固定是一种较典型的复合固定形式。假体柄采用骨水泥固定，假体肩部经多孔化处理，表面植人松质骨和皮质骨，早期靠骨水泥，后期靠植骨诱导新骨形成并提供支架作用，在假体肩部产生骨性包裹，获得生物固定，新骨的形成可有效分担局部应力，还能防止磨损颗粒造成的假体肩部周围骨质溶解。使用EBBI固定的肿瘤假体手术，既可使病人较早进行负重锻炼，又可获得长期的稳定性，假体松动的发生率明显降低。 假体置换术后并发症有感染、假体松动下沉及折断、关节松弛脱位、关节活动受限、假体磨破包被组织外露、术中主要血管损伤、安装假体时造成骨劈裂、切口皮缘坏死等。保肢手术的并发症发生率要高于截肢术，其中机械性因素造成的并发症发生率较高，通过进一步手术均可解决。Wirganowicz等研究假体置换术后行翻修术的病例发现，第一次手术和翻修术后假体失败率分别为31%和34%，翻修术后功能评价较之前可以是改善、无变化或稍微退步。 传统的肿瘤假体没有延长功能，对成人的疗效较为肯定，而儿童植人后随时间的推移会出现明显的肢体不等长，因此只适合于大年龄的儿童(骨骺临近闭合或已经闭合)。Lewis针对儿童病人肢体继续生长的特点，植人可调整长度的假体修复儿童恶性骨肿瘤切除后骨缺损，可以避免日后发生肢体不等长。可延长假体经历了有创延长、微创延长及无创延长等阶段，现在许多假体延长操作在门诊便可进行，降低了诸如血管神经损伤、感染等并发症。但是由于复杂的假体设计引起的机械磨损增加容易导致假体失败，该类假体仍需进一步研究改进，积累经验。 3术后功能评价 尽管保肢手术的技术在不断地发展进步，但保肢术后病人终需经历生理和心理上逐渐恢复的过程，这个过程对于最终的治疗结果有着重要意义。因此，对病人进行术后评价是整个治疗方案中不可缺少的环节。 一个好的评价指标应该具备完整的概念框架、充实的内容、切实的可行性以及较高的可比性和有效性，目前广泛采用的是肌肉骨骼肿瘤协会评分系统(MSTS)和多伦多保肢评分系统(TESS) 。 第1版MSTS形成于1987年，共有7个评估因素(疼痛、活动度、关节稳定度、力量、畸形、一般活动功能和对手术的情感接受度)，每个因素满分为5分，还根据一定规定分为优、良、中、差4个档次。这些因素主要是从治疗者的角度来评判的。第2版MSTS是在第1版基础上于1993年订立的，增加了从病人角度的评判因素。该版本的功能评估标准是基于分析全身因素(疼痛、功能活动及心理接受程度)以及上肢(手的位置、手部活动及抬举能力)或下肢(是否需用外部支持、行走能力及步态)的局部因素而建立的。6种局部因素的每一种基于建立好的评分标准，分为0、1、2、3、4、5分等6个级别。0、1、3或5分的确定则基于术后功能重建的程度，而2或4分的确定则基于术后功能重建程度介于已定义分数之间时检查者的判断。MSTS最初是为保肢手术而建立的，但也可应用于截肢手术的功能评定。建立该系统的目的是为了建立一套全球范围内都适用的术后功能重建评估方法，以便不同重建手术方法相互比较。该系统已被广泛采用。 TESS是用来调查肢体功能的系统，主要针对日常生活中的自理能力及肢体活动能力。该评分系统共有30个项目，如日常活动能力的受限制情况、自理能力等，病人根据自己的判断选择自认为相关的项目来完成，每个项目的评分分为0、1、2、3、4、5分等6个级别，最后将分数转化为百分制，分数越高说明功能越好。 4.展望 肢体恶性肿瘤保肢手术的目的是在肿瘤完整切除的基础上，尽量减少骨骼、肌肉组织的损伤，以保留接近正常功能的肢体，提高病人的生活质量。随着新辅助化疗、影像学、生物医学工程及重建手术技术的进步，保肢手术已成为肢体恶性骨肿瘤病人最主要的外科治疗手段。但诸多保肢手术方法本身说明目前还没有一种长期疗效肯定、并发症少的十分理想的保肢技术。在儿童保肢手术方面，如何避免保肢后肢体长度的差异，目前还没有更有效的方法。非侵袭性可延长假体不失为儿童保肢的有效方法，但还缺乏长期临床验证。保肢治疗疗效的提高还需在外科手术技能、假体设计及材料质量、自体和异体骨的生物学特性及保肢术后处理等方面进一步深人研究。

Enneking外科分期系统用于肢体肿瘤目前已得到大家公认，但脊椎有其解剖复杂的特点，故难以直接将Enneking系统应用于脊柱病变，但可借鉴Enneking关于肢体肿瘤的肿瘤学分期应用于脊椎肿瘤。目前国际上应用较多的ＷＢＢ系统及Tomita系统是专用于脊椎肿瘤的外科分期系统，将有利于手术的规范、手术彻底性评估、资料的比较及评价。山东大学齐鲁医院骨肿瘤科李建民 WBB外科分期 Weinstein于1991年和1994年为切除原发性脊椎肿瘤而开始尝试分期，进而根据Rizzoli研究所的经验修改为现在用于临床评估的WBB分期系统。Boriani等认为只有在肿瘤确诊及肿瘤学分期后才可进行外科分期。该分期系统包括三部分内容：（１）在脊椎横断面上依顺时针方向呈幅射状分为12个区，其中４－９区为前部结构，１－３区和10－12区为后部结构；（２）由浅表向深部分为５层，即Ａ（骨外软组织）、Ｂ（骨性结构的浅层）、Ｃ（骨性结构的深层）、Ｄ（椎管内硬膜外部分）和Ｅ（硬膜内部分）；（３）肿瘤涉及的纵向范围（即侵犯的节段）。每例记录其肿瘤的扇形区位置、侵犯层数及受累脊椎。 Tomita外科分类概念 1988年Magerl等提出单一后路切口进行全脊椎切除，虽然实现了脊髓的有效减压，但不是整块（en bloc）去除，而是一块一块去除（Piecemeal）。因为脊柱手术显露困难，比邻结构复杂，临近大血管和内脏器官，既往所行手术大部分是刮除、囊内切除或是逐块去除。为尽可能避免手术造成的瘤细胞污染，以及由此而进一步造成的预后不良，Tomita设计出了一种更积极的手术方式：单一后路的全脊椎整块切除（total en bloc spondylectomy，简称TES）。为此而将脊柱解剖学分类为五区：椎体区（1区），椎弓根区（2区），椎板、横突和棘突区（3区），椎管内硬膜外区（4区），椎旁区（5区）；进而按照病灶受累的顺序及范围进行外科分类为三类七型(根据Enneking外科分期系统改进)：Ⅰ－Ⅲ型属间室内，Ⅳ－Ⅵ型属间室外，Ⅶ型为多发或跳跃性病灶。即： A 病变局限在椎骨质内 Ⅰ型：单纯前部或后部的原位病灶（1或2或3） Ⅱ型：前部或后部病灶累及椎弓根（1+2或3+2） Ⅲ型：前部、后部及椎弓根均受累（1+2+3） B 病变累及椎骨外 Ⅳ型：累及蛛网膜下腔（任何部位+4） Ⅴ型：累及椎旁（任何部位+5） Ⅵ型：累及相邻脊椎 M - Ⅶ型：多发或跳跃性病灶 。

不管是肿瘤学分期还是各种外科分期，其目的都是将肿瘤治疗的观念贯彻到脊柱肿瘤手术中来，以便科学地计划手术，达到广泛切除的目的。脊柱原发恶性肿瘤患者的长期存活与首次手术的范围和肿瘤的类型明显相关，广泛切除者将有一个较好的预后。如果脊柱原发恶性肿瘤的首次手术没能达到应该实现的局部控制效果，可能这次机会就永远地失去了。 山东大学齐鲁医院骨肿瘤科李建民 由于脊髓结构的限制，脊柱手术时不可能将整节脊椎完整取下，所以必须将环状的脊椎结构打断。Tomita和Boriani都选择了椎弓根作为截骨点，从解剖学角度讲，椎弓根处是最合适的截骨部位。它是连接前方椎体和后方附件诸结构的最狭细部位，因为细所以截骨量最小，不容易损伤神经根及脊髓。应用骨凿截骨则骨损失量明显要大，Tomita等设计了一种特殊的线锯，用微型不锈钢金属丝制成，表面光滑，韧性好，直径仅0.54mm，骨损失量几乎可以不计，这样就更容易实现肿瘤的广泛切除（如果截骨线邻近肿瘤细胞）。截骨时应根据病变不同区别对待，双侧椎弓根均未受累，最适于截骨。一侧椎弓根受累，应行对侧椎弓根截骨、同侧椎板截骨，以实现广泛或者是边缘性切除。若双侧椎弓根、椎板等后方结构全部受累，椎弓根仍是最好的截骨点，因为即便椎弓根已受累，它的狭小也能将瘤细胞污染的机会降到最低。 Boriani方法（前后路途径）： 1996年Boriani报道29例胸腰椎肿瘤行整块切除（５例多节段），标本行切除边缘的组织学检查，结果显示：２０例达到整块切除边界，８例达到边缘切除边界，１例为病灶内边界。７例切缘污染。平均随访３０个月无复发。其手术方法有三种：１、全脊椎整块切除：适合于肿瘤位于4-8区或5-9区，系椎体中心性并且至少有一侧椎弓根未被肿瘤侵犯。操作可分两期或一期完成。首先俯卧后方途径切除后方结构，切断纤维环和后纵韧带，利于硬膜外静脉丛的止血及后路固定。再经前方途径结扎节段性动脉（病灶平面及上和下平面）、近侧及远侧的间盘切除（或根据术前计划用骨凿经相邻脊椎切骨），从而整块去除椎体及前方重建。２、矢状扇形切除：适合于肿瘤位于3-5区或8-10区（以椎弓根为中心）。前后联合途径的第一步与全脊椎切除相同，先切除后方正常结构（包括椎弓根）使有空间允许硬膜移位，必要时结扎相应节段神经根。然后侧卧位，在胸椎自后中切口联合一斜的在相应肋骨平面的开胸切口形成一T形切口，在腰椎及胸腰段用传统的腹膜后途径，用骨凿或骨刀距离肿瘤行椎体切除（至少有一区无瘤）。３、单纯后弓切除：适合于肿瘤位于10-3区。为达到en bloc椎板切除，肿瘤上方及下方必须显露硬膜囊，侧方必须显露椎弓根，用骨刀或线锯切断椎弓根。 ＷＢＢ倡导在脊椎不完全切除时，切除范围至少要距肿瘤一个区，10～3区病变后路切除椎弓，显露椎弓根，用骨凿或线锯截断后去除附件；全脊椎切除或行矢状面半椎切除时，前后路手术分期进行或一次完成，先后路，后前路，打断脊椎的环形结构，尽量于健康骨组织处截骨。Boriani等认为先将后方结构去除，便于硬膜外静脉从的止血及后方稳定性重建，再前路游离将椎体广泛切除。 Tomita方法（后路途径）： Tomita自1994年在数篇报道中介绍该新方法TES，其７例患者中除1例术后7个月死于与手术本身无直接关系的纵隔转移外，余6例无复发并且无瘤存活。组织学切缘达到广泛或边缘性切除（除外椎弓根处及偶尔椎管内侵犯者）。其手术包括两部分：１、椎板整块切除：（1）显露：俯卧位后中切口，用专为此手术设计的脊柱小关节牵开器撑开显露小关节及横突。在胸椎应切除肋横突关节外侧长3--4cm的相应肋骨并将胸膜钝性分开。（2）引入T型线锯引导器：分离椎间关节下面的软组织以形成线锯引导器的通道，经椎间孔引入T型线锯引导器导入直径0.54mm的线锯。（3）切除后方结构：用线锯切断椎弓根及整块切除后方结构（包括棘突、上下关节突、横突及椎弓根）。２、椎体整块切除（前柱切除）：（1）钝性解剖椎体：辨认双侧的节段动脉，结扎切断沿神经根走行的节段动脉的脊椎分支。在胸椎可切断一侧的神经根，以从该处取出病椎。在胸膜（或髂腰肌）与椎体之间的平面从两侧钝性分离椎体侧面及前方，将节段动脉从椎体分离。用弧形椎体剥离器及术者手指将主动脉从椎体前面分离，术者的两手指尖在椎体前方相遇后，将序列弧形剥离器从最小号开始依次插入以扩大分离面，保留最大号的剥离器保护邻近组织器官并扩大术野以满足前柱的操作。（2）确定椎间盘，于拟切除椎体的近侧及远侧穿过线锯。（3）解剖脊髓及去除脊椎：用弧形脊髓剥离器将脊髓与邻近的静脉丛及韧带组织分开，使用脊髓保护器防止线锯滑脱，用线锯切断椎体前柱及前后纵韧带。沿脊髓旋转取出游离的前柱。（4）前路重建及后方固定：于保留椎体上打锚固孔，用自体骨、异体骨、各种假体或钛网重建前柱，后方器械固定并使其稍加压。 Tomita认为整块全脊椎切除适用于２－５型，而１型和６型为相对适应症，不适合７型。手术时取后正中切口，充分显露受累阶段及其上、下三个阶段，用特制的不锈钢线锯先将双侧椎弓根截断，整块去除椎板，然后前方结扎阶段动脉，游离硬脊膜，整块去除椎体，后面固定加前面融合。Tomita提出手术适用于脊柱原发恶性肿瘤或良性侵袭性肿瘤：（１）未侵及邻近的内脏器官；（２）与腔静脉和主动脉无粘连或粘连极轻；（３）未见多处转移，病变连续超过三个脊椎阶段视为相对禁忌症。 有报道脊椎有肿瘤扩散的天然屏障：前、后纵韧带，椎管周围骨膜，黄韧带，椎板、棘突骨膜，棘上、棘间韧带，软骨终板，纤维环，因此每节脊椎代表一个被几个屏障包围的间室，这似乎为手术的广泛切除提供了便利条件。然而，就是提出TES的Tomita等也认为：脊椎中间包有脊髓的这种环形结构，紧靠脊椎的重要血管、内脏器官，以及存在于脊椎、脊髓、重要血管、内脏之间的复杂解剖关系，妨碍了手术的广泛切除，所以即使对于恶性肿瘤，从严格的肿瘤切除的意义上讲，广泛切除也是不可能的。所谓的全脊椎整块切除常常也不能保证在椎弓根处实现肿瘤外操作，所以只能努力做到大部分区域的广泛切除，使边缘切除或囊内切除的区域降到最小。因为除S1期或者是S2期病变外，即便是辅以局部处理及放疗和化疗，囊内切除仍将带来极高的复发率。