黄泽鑫

反复右髋关节疼痛，关节弹响，是由髋关节撞击导致髋臼盂唇损伤所致。磁共振以及镜子下清晰可见撕裂口。仅需三个1cm微创小口，即可在关节镜下处理完成。即把撕裂口修补好了，也把撞击问题解决了。

1. 肩关节疼痛的主要原因是什么？肩袖损伤和肩峰撞击是引起肩关节疼痛的主要原因，占肩关节疾病的85%以上，是肩关节疾病中发病率最高的“头号通缉犯”！2. 什么是肩袖损伤？肩袖是覆盖于肩关节前方、上方、后方肌腱的总称，包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌。当以上肩袖肌腱因外伤或劳损发生损伤撕裂时，称为肩袖损伤，严重影响肩关节活动功能。如下图所示。3. 什么是肩峰撞击（肩峰撞击综合症）？肩峰撞击症1972年由Neer首先提出，是指肩关节外展时，肱骨大结节于喙肩弓反复发生撞击，导致肩峰下滑膜炎、肩袖组织损伤，甚至撕裂，引起肩关节疼痛、活动障碍。如下图所示。 4. 为什么一直误认为肩关节疼痛就是肩周炎？一直以来，由于自身缺乏正确的认识和非专科医生缺乏详细的体格检查、影像检查，肩周炎被误认为肩关节疼痛的主要原因，只要是肩关节疼痛，就认为得了肩周炎。其实这是不对的。事实上，肩周炎的发病率占肩关节疾病的5%不到。 5. 如何自我鉴别肩袖损伤和肩周炎？肩袖损伤是肩部肌肉的肌腱发生撕裂，即老百姓们常说的“伤筋了”；而肩周炎是一种发生在关节周围组织的炎症。这两种疾病症状有相似的地方：肩关节均有疼痛和关节活动功能受限。不同之处在于：肩袖损伤患者除了疼痛以外，更多的表现为肩关节无力，主动活动功能受限，被动活动功能正常。而肩周炎为关节各个方向活动受限，主动、被动活动功能均异常。 6. 怎样正确处理肩关节疼痛？不同的肩关节疾病，其治疗方法不同，错误的治疗方法有可能导致病情进一步加重。如肩袖损伤，肌腱发生撕裂，应选择肌腱缝合以及关节休息制动；而肩周炎，关节发生粘连，更多是鼓励患者多活动。如果误把肩袖损伤误诊为肩周炎，选择继续活动锻炼，则会导致肌腱撕裂口进一步加大。所以，肩关节疼痛，长期迁延不愈的患者，首先应选择找专科医生（骨科运动医学专业）确诊，只有正确的诊断，才能得到后续有效的治疗。 7. 日常生活如何预防肩关节疼痛？（1）适当锻炼适当参加体育锻炼，如太极拳、八段锦、保健体操、散步等，对身体有益处，抵抗力强，可以增强局部肌肉力量，避免局部肌肉损伤；（2）注意保暖关节处要注意保暖，防止受寒。夏季气温高，不要贪凉，暴饮冷饮；秋冬季节天气转凉，适当添衣加被。（3）劳逸结合避免劳累过度，保证充足的休息时间。劳累过度，使肌肉得不到休息，进而容易加快其损伤或退变。所以要劳逸结合，活动与休息要适度。  

1.什么是先天性多指畸形？先天性多指畸形是指在正常手指结构以外形成的单发或多发的赘生指畸形，是临床上较常见的先天性手部畸形。  2.先天性多指畸形的患病率有多少？   多指畸形在全国各地的发生率有所不同我国先天性多指畸形的平均发生率为0.095%。其中拇指多指畸形最为常见。     3.引起先天性多指畸形的原因有哪些？   （1）遗传：先天性多指畸形属于常染色体显性遗传性疾病，夫妻双方家族有多指畸形遗传史，其子代发生多指(趾)先天性畸形的几率更高。   （2）周边环境影响：怀孕期间接触农用化学物质、放射性物质或接触有害物质等，都会增加胎儿多指风险。     4.了解多指畸形的几种分型？   目前临床上应用最广泛的分类方法，包括Ⅰ型远节指骨分叉型、Ⅱ型远节指骨复指型、Ⅲ型近节指骨分叉型、Ⅳ型近节指骨复指型、Ⅴ型掌骨分叉型、Ⅵ型掌骨复指型和Ⅶ型3节指骨型。       5.多指畸形该如何治疗？  对于多指畸形，目前主要采取手术方法对多余手指进行切除，恢复其外形美观以及良好的关节稳定性和活动范围。    6.多指畸形选择什么时候手术较为合适？  目前普遍认为最佳手术年龄为1岁左右，此时患儿器官发育以及生理功能比较健全，有利于手功能早期的认知训练和关节面重塑。此阶段患儿心脏状态趋于稳定，且肝脏能够更好地清除麻醉剂。若手术年龄过大，正常手指的发育和功能会发生障碍，不仅对生活造成诸多不便，也给患者及家属带来巨大的心理压力。所以，对于先天性多指畸形患儿，1岁左右即可进行手术。    病例:  1岁女宝宝，先天性拇指多指畸形，至我科行外科手术治疗。术中完整切除多余拇指，术后外形美观，恢复正常，3天出院。  

一、第一阶段康复训练（0-2周） 术后2周内以减轻术后疼痛、控制术后肿胀与渗出为主。佩戴膝关节支具进行保护，支具限制膝关节活动范围0-30°。如果韧带固定牢靠，允许术后部分负重（患肢不多于50%部分负重），使用拐杖辅助行走，但应注意，避免长时间站立、行走。每次训练结束后，应进行冰敷20-30分钟，以减少膝关节渗出、肿胀及疼痛。本阶段的康复训练包括以下项目：（1）踝泵练习：踝泵练习，尽可能多做，有利于促进循环、消肿消胀、防止深静脉血栓。具体步骤：平卧在床上，大腿放松，然后缓慢的尽最大角度地做踝关节跖屈动作，也就是向上勾起脚尖，让脚尖朝向自己，维持5s左右，之后再向下做踝关节背伸动作，让脚尖向下，保持5s左右，循环反复地屈伸踝关节。每组进行5分钟，每天进行3组。（2）股四头肌等长练习：平卧在床上，下肢伸直平放床上，尽可能用最大的力量紧绷大腿肌肉5s再放松。每组进行5分钟，每天进行3组。（3）直腿抬高练习：平卧在床上，下肢伸直平放床上，踝关节背伸状态下，直腿抬高至下肢与床面呈30°，保持至力竭再放松。每组进行10次，每天进行3组。（4）侧抬腿练习：侧卧在床上，下肢伸直平放床上，直腿抬高至下肢与床面呈30°，保持至力竭再放松。每组进行10次，每天进行3组。（5）后抬腿练习：俯卧在床上，下肢伸直平放床上，直腿抬高至下肢与床面呈30°，保持至力竭再放松。每组进行10次，每天进行3组。二、第二阶段康复训练（2-6周） 维持佩戴膝关节支具进行保护，膝关节活动范围逐步递增（每周依次增加20°-10°-20°-10°），直到术后6周支具限制膝关节活动范围0-90°。在可耐受的范围内逐步增加负重，术后6周基本可恢复正常行走。当步行无痛时，可以去掉拐杖。此阶段康复训练项目同第一阶段，继续进行踝泵练习、股四头肌等长练习、直腿抬高练习、侧抬腿练习以及后抬腿练习。 三、第三阶段康复训练（6-12周） 恢复正常行走及膝关节正常活动范围，去除拐杖及膝关节支具。继续增加下肢肌力，提高下肢灵活性。本阶段的康复训练包括以下项目：（1）靠墙静蹲：背靠墙，双足分开，与肩同宽，下蹲时注意膝盖不能超过脚尖，大腿和小腿之间的夹角不要小于90度。每次蹲到无法坚持为一次结束，每天进行3组。（2）前跨步练习；站立位，患腿向前跨出，再向前转移重心，最后收回起始位。每组进行30次，每天进行3组。（1）侧跨步练习：站立位，患腿向侧方跨出，再向侧方转移重心，最后收回起始位。每组进行30次，每天进行3组。（4）上下台阶练习：上台阶时，先健侧后患侧，先用健侧下肢上台阶，然后患侧下肢上台阶；下台阶时，先患侧后健侧，先用患侧下肢下台阶，然后健侧下肢下台阶。每组进行30次，每天进行3组。（5）单腿站立平衡练习：站立位，先抬起患侧下肢，重心转移至健侧下肢，维持身体平衡，坚持1分钟；再抬起健侧下肢，重心转移至患侧下肢，维持身体平衡，坚持1分钟。每组进行1次，每天进行3组。

  前交叉韧带（Anterior Cruciate Ligament，ACL）断裂是膝关节常见的运动损伤之一，调查研究发现，中国运动员ACL断裂发生率为0.47%。ACL是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，严重影响其运动生涯。1. 哪些运动员为ACL断裂的高危人群？25岁以内的专业运动员为ACL断裂的高危人群。研究证实，足球、篮球、排球、手球、橄榄球、滑雪等是ACL断裂的高发运动项目，其中足球和篮球尤为突出。 2. 哪些动作容易引起ACL断裂？当运动员在着地时刻突然减速、制动、旋转或变向时极易导致ACL断裂，因此急停起跳、跳跃落地、急停变向、落地旋转、单脚跳等落地动作为 ACL 断裂的高危动作。 3. ACL断裂后膝关节会出现什么情况？ACL断裂时，常伴有韧带撕裂声和关节错动感，关节内出血，导致膝关节肿胀，疼痛，甚至出现膝关节伸屈活动受限。 4. 运动损伤后，怀疑ACL断裂，早期应如何正确处理？（1）立即停止运动，膝关节制动休息，可局部进行加压包扎，减少关节出血肿胀；（2）膝关节冰敷，消肿止痛；（3）前往急诊骨科就诊，专科医生体格检查和核磁共振影像检查有助于早期确诊。 5. ACL断裂后是否可以保守治疗？事实上，前交叉韧带断裂后，自行愈合的几率非常低，而且即便断裂的韧带能够自行愈合，也很难长回原来的位置，其维持膝关节稳定的能力大打折扣。因此，当前交叉韧带断裂后，保守治疗基本无效，ACL重建手术是目前唯一有效的治疗方式。6. ACL重建术后何时可以重返赛场？通常术后10周～6个月可以进行慢跑、跳跃、上下楼等日常生活中的活动，术后6个月可进行冲刺、跨跳、变向等专项的体育活动。目前普遍认为，ACL术后重返赛场的时间为术后10个月，而过早的重返赛场可增加ACL二次损伤的发生率。

1. 首先了解什么是膝关节骨关节炎？膝关节骨关节炎（Knee Osteoarthritis，KOA），是一种以膝关节软骨退行性改变和继发性骨质增生为特征的慢性关节疾病。膝关节炎症状缓慢进展，逐渐出现膝关节疼痛、肿胀、活动受限以及畸形等，严重影响日常行走。我国膝关节骨关节炎的发病率为8.1%，发病率与年龄、性别、职业、遗传有关。男女发病比例约为：1:2，且多发生于55岁以上老年患者。2.膝关节骨关节炎的病因到底是什么？膝关节骨关节炎的病因和发病机制目前尚未明确。其发生与患者年龄、创伤、肥胖或者遗传因素相关，或者是以上多因素作用的结果。3.诱发KOA患者膝关节疼痛有哪些因素？当天气出现变化、转凉，或者是劳累时常会引起膝关节酸胀不适，容易诱发膝关节疼痛；另外，当膝关节出现外伤或多度使用时，关节疼痛及活动障碍的症状会加重。4.膝关节骨关节炎的典型症状有哪些？（1）膝关节疼痛膝关节持续性疼痛或间歇性钝痛或刺痛，休息可缓解，活动可加重。膝关节疼痛可影响上下楼梯及下蹲起立动作，严重者可影响平地行走。（2）膝关节活动受限早期膝关节开始出现僵直，稍微活动后有好转，不能在同一体位出现过长时间，必须经常转换姿势。晚期关节活动明显受限，无法下蹲，甚至出现膝关节屈曲挛缩，无法正常伸直。（3）膝关节畸形随着病情的进展，膝关节开始出现内翻、外翻、旋转或者屈曲挛缩畸形，其中膝关节内翻是膝关节骨关节炎最常见的关节畸形。（4）膝关节肿胀膝关节骨关节炎患者可因炎症反应引起关节周围软组织肿胀。 5.如何确诊膝关节骨关节炎？除了典型的骨关节炎症状外，X片检查是诊断膝关节骨关节炎的金标准。X片可见关节间隙变窄，周边骨赘形成，软骨下硬化或囊性变。6.如何对膝关节骨关节炎严重程度进行分级？ I级（初期）：偶发膝关节疼痛，日常活动可正常进行。X片表现：关节间隙可疑变窄，可能有骨赘；II级（早期）：经常出现膝关节疼痛，日常活动基本不受影响，起立、下蹲或上下楼梯时疼痛，活动轻微受限。X片表现：有明显的骨赘，关节间隙轻度变窄；III级（中期）：经常出现膝关节严重疼痛，日常活动因疼痛而受限。X片表现：中等量骨赘，关节间隙变窄较明确，软骨下骨骨质轻度硬化改变，范围较小；IV级（晚期）：膝关节疼痛非常严重，日常活动严重受限。X片表现：大量骨赘形成，可波及软骨面，关节间隙明显变窄，硬化改变极为明显，关节明显畸形。7.膝关节骨关节炎该如何治疗？（1）一般治疗适用于所有膝关节骨关节炎患者，包括进行患者健康教育、运动治疗、物理治疗、行动辅助治疗。如减轻体重，关节保暖，适当进行游泳、骑车、跑步等有氧运动，锻炼股四头肌肌力，使用助行器或拐杖等。（1）药物治疗若患者膝关节疼痛明显，可选择药物进行治疗。药物治疗包括口服药物、外用药物以及关节腔内注射药物。①口服药物：非甾体消炎止痛药为首选的口服药物，可以有效缓解膝关节疼痛。如双氯芬酸钠缓释片、塞来昔布胶囊、依托考昔片等。若患者存在消化道溃疡，可选择阿片类止痛药物，如氨酚曲马多片。另外，也可以同时添加关节软骨营养类药物，如硫酸氨基葡萄糖胶囊。②外用药物：外用药物辅助治疗，可以增强局部镇痛效果。如镇痛类贴膏，扶他林软膏，舒筋活络油、酸痛油等。③关节腔内注射药物：往关节腔内注射药物，可以起到润滑关节，营养软骨，消炎止痛效果。如玻璃酸钠注射液，皮质类激素等。 （2）手术治疗膝关节骨关节炎患者保守治疗3个月后效果不佳，症状持续性加重，严重影响日常行走，此时需进行手术治疗。手术治疗包括膝关节镜清理术、骨髓刺激术、软骨移植术、胫骨高位截骨术以及人工关节置换术。需根据每种术式的适应症，结合患者的具体病情，选择合适的手术方案。①膝关节镜清理术：通过关节镜手术清理膝关节内游离体（软骨碎片）、修复损伤退变半月板等，能减轻部分骨关节炎患者症状，适用于伴有关节内游离体或者半月板损伤退变的早、中期骨关节炎患者。②骨髓刺激术（微骨折技术）：关节镜下使用骨锥在软骨受损部位进行钻孔，使一部分骨髓和血液从孔中渗出，从而生成纤维软骨覆盖缺损区域。此术式简单，操作方便，是治疗膝关节软骨损伤的一种安全有效方法，短期内可改善患者的关节功能和减轻疼痛。③软骨移植术：包括自体软骨移植术和异体软骨移植术。通过自体或者异体软骨移植到关节软骨缺损处，恢复关节外形，减轻损害程度，缓解关节疼痛。适用于局部较大面积软骨缺损、缺损深度达软骨下骨的骨关节患者。④胫骨高位截骨术（保膝手术）：当膝关节骨关节炎伴有明显内翻畸形或者外翻畸形时，可采用胫骨高位截骨术进行治疗，通过截骨矫正力线，将力线从磨损的间室转移至相对正常的间室，可延缓关节炎进展，保留了膝关节的正常活动功能，亦称之为保膝手术。适用于青中年活动量大，膝关节力线不佳的骨关节炎患者。⑤对于晚期骨关节炎患者，膝关节疼痛严重，活动明显受限，影响日常行走。通常采用人工关节置换术进行治疗。人工关节置换术包括膝关节单髁置换术和全膝关节置换术。膝关节单髁置换术：只置换单间室病变的关节面，保留膝关节健侧关节面以及韧带，可改善膝关节功能以及缓解关节疼痛。适用于单间室软骨磨损严重、韧带功能良好的骨关节炎患者。全膝关节置换术：对于膝关节整体磨损严重的关节炎患者，则需选择全膝关节置换术进行治疗。通过置换整个膝关节关节面，矫正力线，从而改善膝关节功能以及缓解关节疼痛。8.如何预防膝关节骨关节炎，或延缓膝关节老化退变？改善生活方式，消除或减少膝关节骨关节炎的危险因素，可以预防骨关节炎，延缓关节老化退变，使关节达到最佳的健康状态。以下提出几点建议：①适当运动，如游泳，散步，慢跑，打八段锦等；②锻炼股四头肌肌力，增强膝关节稳定性，如直腿抬高训练；③体重超标者应适当减轻体重，以减轻膝关节负荷；④避免过多上下楼梯、下蹲，少爬山；⑤多晒太阳，注意膝关节保暖，避免关节受凉。总之注意保持健康的生活方式有利于膝关节骨关节炎的病情缓解和控制。

1.长期肩关节疼痛，迁延不愈，其实是肩袖损伤。 引起肩关节疼痛的原因有很多，如肩周炎，肩袖损伤，肩峰撞击，肱二头肌长头肌腱炎，Slap损伤，肌腱钙化等等。其中肩袖损伤是引起肩关节疼痛的主要原因，占肩关节疾病70%以上，是肩关节疾病发病率最高的头号通缉犯。 2.肩袖损伤是什么？ 肩袖是覆盖于肩关节周围肌肉的肌腱的总称，由4条肌腱组成。分别为前方的肩胛下肌，上方的冈上肌，以及后方的冈下肌和小圆肌。这四条肌腱像“袖套”样结构包裹整个肩关节，故称之为肩袖，如下图所示。当以上肌腱因外伤或劳损发生损伤撕裂时，则称之为肩袖损伤。 3.肩袖损伤的典型症状是什么？ 肩袖发生损伤，其最典型的症状是肩关节疼痛，上举乏力。主要是肩关节前外侧疼痛，夜间疼，可伴有肩关节肿胀和活动功能受限，最常见的为外展受限。 4.如何自我判断肩袖损伤？ 有两个试验可以帮助自己初步判断是否患有肩袖损伤。 一、疼痛弧试验：患肩逐渐外展，当外展至60°-120°范围内，疼痛加重，当外展超过120°时，疼痛减轻，则疼痛弧试验阳性，提示肩袖损伤，如下图所示。 疼痛弧试验图示 二、Jobe试验：肩关节外展90度，同时前屈30°，拇指向下（如下图所示），一助手用力向下按压手臂，患者与之抵抗，与对侧相比，若患侧出现力量减弱，则提示肩袖损伤，如下图所示。 Jobe试验图示 5.肩袖损伤该如何确诊？ 临床症状、体格检查可以帮助我们初步判断肩袖是否损伤，而磁共振检查（MRI）可以清晰的显示肩袖损伤的部位以及严重程度，对诊断具有很高的价值。肩关节镜检查则是诊断肩袖损伤的“金标准”，可以直视下确定肩袖是否发生撕裂。 红色标记处为肩袖损伤信号 6.肩袖损伤患者是否可以保守治疗？ 对于确诊肩袖损伤的患者，临床上可以先进行保守治疗3个月。如休息制动（避免剧烈的肩关节运动），口服消炎止疼药物，物理治疗（红外线、激光），中药外敷，针灸等。经规范保守治疗3个月后，若效果不满意者，应进行手术治疗。 7.肩袖损伤保守治疗的局限性？ 采用保守治疗方法治疗肩袖损伤，有一定的局限性：虽然可以部分缓解疼痛和改善功能，但未能改善肌肉力量，并且肩袖损伤的裂口大小可能随时间延长而逐渐增大，损伤的肌腱逐渐脂肪化，质量变差。 8.肩袖损伤如何进行手术治疗？ 随着手术技术的不断发展，目前肩袖损伤整个手术治疗过程可以在关节镜下操作完成，关节镜监视下对损伤的肌腱进行缝合修补。手术只需几个1cm微创小口即可完成，创伤小，出血少，恢复快。大致步骤如下：在损伤的肩袖止点位置进行新鲜化，然后置入小锚钉，通过锚钉携带的缝合线穿过肌腱的裂口，最后进行打结固定。 肩关节镜操作图示 肩袖损伤关节镜下图示 肩袖缝合示意图 9.肩袖损伤手术缝合后如何进行康复训练？ 肩袖损伤手术缝合后康复训练主要分以下三个阶段： 第一阶段：术后6周内进行被动活动度训练。在健侧上肢帮助下进行钟摆样练习及被动外展、前屈、内外旋活动。 第二阶段：术后6周-12周开展主动活动度训练。进行主动外展、前屈以及内外旋活动。 第三阶段：术后12周开始进行肌肉力量训练。 肌肉力量训练图示

1. 肩关节疼痛的主要原因是什么？肩袖损伤和肩峰撞击是引起肩关节疼痛的主要原因，占肩关节疾病的85%以上，是肩关节疾病中发病率最高的“头号通缉犯”！2. 什么是肩袖损伤？肩袖是覆盖于肩关节前方、上方、后方肌腱的总称，由四条肌腱组成，包括肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌。当以上肩袖肌腱因外伤或劳损发生损伤撕裂时，称为肩袖损伤，严重影响肩关节活动功能。如下图所示。3. 什么是肩峰撞击（肩峰撞击综合症）？肩峰撞击症1972年由Neer首先提出，是指肩关节外展时，肱骨大结节与喙肩弓反复发生撞击，导致肩峰下滑膜炎、肩袖组织损伤，甚至撕裂，引起肩关节疼痛、活动障碍。如下图所示。4. 为什么一直误认为肩关节疼痛就是肩周炎？一直以来，由于自身缺乏正确的认识和非专科医生缺乏详细的体格检查、影像检查，肩周炎被误认为肩关节疼痛的主要原因，只要是肩关节疼痛，就认为得了肩周炎。其实这是不对的。事实上，肩周炎的发病率占肩关节疾病的5%不到。 5. 如何自我鉴别肩袖损伤和肩周炎？肩袖损伤是肩部肌肉的肌腱发生撕裂，即老百姓们常说的“伤筋了”；而肩周炎是一种发生在关节周围组织的炎症。这两种疾病症状有相似的地方：肩关节均有疼痛和关节活动功能受限。不同之处在于：肩袖损伤患者除了疼痛以外，更多的表现为肩关节无力，主动活动功能受限，被动活动功能正常；而肩周炎为关节各个方向活动受限，主动、被动活动功能均异常。 6. 怎样正确处理肩关节疼痛？不同的肩关节疾病，其治疗方法不同，错误的治疗方法有可能导致病情进一步加重。如肩袖损伤，肌腱发生撕裂，应选择肌腱缝合以及关节休息制动；而肩周炎，关节发生粘连，更多是鼓励患者多活动。如果误把肩袖损伤误诊为肩周炎，选择继续活动锻炼，则会导致肌腱撕裂口进一步加大。所以，肩关节疼痛，长期迁延不愈的患者，首先应选择找专科医生（骨科运动医学专业）确诊，只有正确的诊断，才能得到后续有效的治疗。 7. 日常生活如何预防肩关节疼痛？（1）适当锻炼适当参加体育锻炼，如太极拳、八段锦、保健体操、散步等，对身体有益处，可以增强抵抗力，增强局部肌肉力量，避免局部肌肉损伤；（2）注意保暖关节处要注意保暖，防止受寒。夏季气温高，不要贪凉，暴饮冷饮；秋冬季节天气转凉，要适当添衣加被。（3）劳逸结合避免劳累过度，保证充足的休息时间。劳累过度，使肌肉得不到休息，进而容易加快其损伤或退变。所以要劳逸结合，活动与休息要适度。

肩周炎是骨科临床常见的肩关节疾病，好发于50岁左右中老年人，故又称“五十肩”，它深深困扰着2%-5%的普通人群。肩周炎主要表现为肩关节周围疼痛，夜间加重，肩关节各个方向主动和被动活动度降低，且进行性加重，造成肩关节活动受限。 在目前的研究中，关于肩周炎的发病机制仍未明确，患者通常在开始时只感受到肩关节疼痛，随着疼痛时间持续，逐渐开始出现肩关节的活动范围受限。目前普遍认为，肩周炎属于自愈性疾病，其发病周期主要包括以下三个阶段：疼痛期、僵硬期以及缓解期。每个阶段可能持续几个月，通常需要1到4年才能恢复肩关节的功能。有些骨科医师认为，肩周炎整个发病过程将会持续2-7年。 肩周炎通常发生在某些并发疾病的患者中，其中最常见的是糖尿病。多项研究报告了糖尿病患者10%-40%患有肩周炎。每年有超过40%的患者未经正确治疗，导致症状持续时间延长，这严重影响了患者的生活质量。 因此，如何有效治疗肩周炎、缩短病程、减轻肩关节疼痛、恢复肩关节功能是大家比较关心的。目前临床上，肩周炎的初期治疗主要为保守治疗，包括物理治疗、口服消炎止痛药、关节腔局部封闭治疗等。而对于顽固性肩周炎患者来说，其肩关节疼痛更加明显、持续时间长，保守治疗往往无效。在这种情况下，则建议进行手术干预。手术治疗包括麻醉下开放松解、关节镜下松解等。 随着关节镜技术的日益成熟，镜下松解术逐渐成为临床治疗肩周炎的主流技术。肩关节镜手术只需2-3个米粒大小伤口，即可通过操作工具在关节内进行炎性滑膜组织的清除以及挛缩韧带的松解，达到缓解疼痛、改善肩关节功能的目的。手术时间短，创伤小，恢复快。同时，关节镜亦是一种检查工具，可以发现引起肩关节疼痛的其他原因并同时进行处理，如常见的肩袖损伤、肱二头肌长头肌腱炎等。目前，国内外多项研究支持对顽固性肩周炎患者采取关节镜下关节囊的松解，并且肯定了关节镜在治疗肩周炎过程中所发挥的重要作用。 Le Lievre and Murrell采用关节镜松解治疗49位肩周炎患者，术后早期疼痛均明显减轻，肩关节功能改善，随访7年无复发。与其他治疗方法相比较，采用关节镜松解治疗肩周炎效果更佳。 Yu-De Su等把127位肩周炎患者按关节镜干预的时间阶段分为4个组，4个组分别为：症状持续时间小于3个月、3-6个月、6-12个月以及大于12个月。结果发现，所有患者术后关节活动度较术前明显改善，而症状持续3-6个月、6-12个月这两个小组的患者术后其肩关节功能评分优于另外两组。所以，作者认为对于顽固性肩周炎患者，症状持续3个月以上，保守治疗无效的，建议采用关节镜手术干预治疗，效果满意。 我们科是广东省地区最先开展肩关节镜手术的科室之一，每年采用肩关节镜治疗肩关节各种疾病（如肩袖损伤、肩关节复发性脱位、肩周炎等）的手术量在省内排名前列。我们科同样对于顽固性肩周炎患者，采用肩关节镜治疗，术后随访均能得到良好的临床疗效，并且得到患者一致的肯定。 所以，顽固性肩周炎患者怎办？我们建议可以选择关节镜手术干预。关节镜治疗可以快速缓解肩关节疼痛、改善肩关节的功能，从而缩短肩周炎的整个发病周期。得到合适治疗方案的患者很快就能回到工作岗位，过上高质量的生活。

一、介绍1961年，Jackson和Waugh首先报道了胫骨高位截骨术（high tibialosteotomy ，HTO）。直到1965年，Conventry首先采用HTO治疗膝关节内侧骨关节炎合并膝内翻畸形。随后，HTO逐渐被广泛应用于骨科临床。通过HTO治疗膝关节内侧骨关节炎，可达到以下效果：（1）矫正膝关节内翻畸形，转移负重区域，减轻膝关节疼痛；（2）减慢或阻止膝关节内侧间室病变，延缓膝关节置换，保留膝关节。目前，虽然人工全膝关节广泛应用于治疗膝关节骨关节炎，技术成熟，临床疗效好。但对于膝关节骨关节炎早期病变，且病变局限于内侧间室、伴有一定内翻畸形，HTO也许是一种更好的选择。合适的病人选择，精确的术前计划以及精湛的手术技术是HTO获得良好临床疗效的关键因素。 二、术前评估1. HTO适应症和禁忌症选择合适的患者是HTO手术成功的关键。原发性或继发性膝关节内侧骨关节炎是HTO最常见的指征。其他适应症主要包括：60-65岁老年人，膝关节退行性变只局限于内侧，并伴有膝关节内翻畸形，膝关节活动度良好，无伴膝关节不稳。其禁忌症主要包括：大于65岁人群，伴有严重髌骨关节炎、膝关节活动范围小于90°、大于15°屈曲挛缩畸形、或膝关节不稳定和类风湿性关节炎患者。2.术前计划（1）患者评估术前应详细了解患者的年龄，职业，活动水平，膝关节既往手术史以及患者的期望值等。首先通过体格检查了解患者膝关节的活动度，内翻畸形的度数，韧带的稳定性以及双下肢长度等。（2）影像学评估术前应拍摄双下肢全长负重位X片，正位片可以评估患者内翻畸形度数，侧位片可以评估胫骨后倾角以及髌骨是否高低位。而MRI检查有助于我们评估膝关节软骨病变程度、区域，关节内半月板韧带情况等。（3）计算矫正度数正常情况下，下肢力线轴经过股骨头中心、膝关节中心以及踝关节中心。若力线轴经过膝关节中心内侧，则提示膝关节内翻畸形。大多数研究表明，理想的术后下肢力线应呈3°-5°外翻，或是解剖轴呈8°-10°的外翻。Fujisawa等认为术后下肢力线轴应经过膝关节外侧平台1/3处。Dugdale等报道，正常下肢力线轴经过胫骨平台的位置应更靠近外侧平台，约占整个胫骨平台62.5%，并且保持3°-5°外翻角度。术前应准确测量矫正度数，畸形矫正不足将导致术后内翻畸形再次发生，而过度矫正将导致较差的临床疗效。选择外侧闭合截骨，首先测量出膝关节内翻角度a，胫骨第一刀截骨平行于关节线，在关节线下2-2.5cm进行截骨，然后根据膝关节内翻角度a截第二刀，取除截出的楔形骨块。选择内侧开放截骨，同样测量出膝关节内翻角a，截骨点胫骨侧位于关节线下3.5cm-4.0cm处，斜向上截骨，直至到达腓骨头的顶端位置。然后在截骨端用撑开器进行撑开，直至撑开的角度等于膝关节内翻角a。三、HTO手术技术1.内侧开放截骨（1）优点和缺点  内侧开放截骨步骤相对简单，只需一次截骨。该手术技术不需要进行腓骨截骨，极大避免了腓总神经损伤等并发症的发生。术后仍能保留胫骨正常的解剖形态，有利于以后行全膝关节置换术。术中可在冠状面和矢状面确定和调整矫正水平，可以预防或治疗下肢短缩。  然而，内侧开放截骨仍存在截骨端较高的不愈合率、较长的制动时间以及下肢延长等问题。其他一些并发症包括矫正度数的丢失以及胫骨后倾角的增大等。（2）内侧开放截骨合适人群  内侧开放截骨相对外侧闭合截骨，更适合用于下肢短缩超过2cm、合并有后交叉韧带损伤、髌骨低位或者是内侧副韧带松弛患者。（3）手术技术患者取仰卧位，上止血带。截骨开始前可以先使用关节镜进行诊断和处理关节内病变。取关节线下胫骨平台后内侧至胫骨结节内侧刀口，长约5cm。分离鹅足，显露浅层内侧副韧带，剥离浅层内侧副韧带远端部分，顺着胫骨和浅层内侧副韧带间隙置入钝性牵开器至胫骨截骨端后方，保护神经血管。确定髌韧带内侧边缘后，从胫骨结节至胫骨后内侧进行骨膜下剥离。在内侧关节线下3.5cm-4.0cm处打入两枚导针，导针的方向斜向上，直到外侧胫骨关节边缘下1cm处，朝向腓骨头的顶端。C臂机透视显示导针位置良好后，用摆据顺着两枚导针开始进行截骨，截骨时需确认截骨线在冠状位上平行于胫骨后倾角，且保留1cm外侧合页。截骨后，用撑开器进行撑开，矫正膝关节内翻。术中用长的金属杆进行下肢力线定位，确保金属杆经过胫骨外侧平台62.5%位置。矫正满意后，则置入锁定钢板进行固定。当截骨端张开距离大于10mm时，建议进行植骨。2. 外侧闭合截骨（1）优点和缺点由于外侧闭合截骨后截骨端接触面积大，允许骨头快速愈合，可以早期下地负重以及康复。此手术技术可以通过皮肤切口直视关节表面，并且可以避免矫正度数的丢失。然而，外侧闭合截骨需要进行腓骨截骨或者近端胫腓关节的松解，此步骤往往容易损伤神经血管，导致并发症发生。而且，外侧截骨块的切除，会导致下肢的短缩。另外，胫骨近端畸形以及外侧髁骨量的丢失不利于日后进行全膝关节置换手术。（2）外侧闭合截骨合适人群嗜烟、糖尿病以及长期使用激素的患者，截骨端不易愈合，外侧闭合截骨也许是更合适的选择。除此之外，患者不希望截骨端植骨，或者需要同时进行前交叉韧带重建患者，可以选择外侧闭合截骨。（3）手术技术选择切纵型刀口，长约10cm，拉开胫骨前肌，暴露近端胫腓关节，用牵开器保护好髌韧带外侧缘，另一把置入胫骨后外侧，保护好神经血管。在胫骨外侧关节面下方2cm开始进行截骨，近端截骨线必须保持与关节面平行，远端截骨线需倾斜，但要注意避免损伤髌韧带，使用截骨角度导向器截取外侧楔形骨块。为避免发生关节内骨折，截取楔形骨块是最好使用摆据、咬骨钳、骨刀或者刮勺等工具，并且内侧皮质需保留3mm-6mm合页。内侧皮质不能完全截断，而是利用打孔技术使内侧合页形成铰链，有利于截骨端闭合。术中要注意确保不要过度截骨，导致过度矫正。截骨完成后，使用外翻应力闭合截骨端，C臂机确认下肢力线，再用锁定钢板进行固定。四、康复手术完成后，应开始进行早期功能锻炼。6周内使用膝关节支具进行保护，允许膝关节0°-90°活动范围，可部分负重。6周-12周，取除膝关节支具，逐渐增加下肢负重，定期复查下肢全长片，观察下肢力线情况以及骨头愈合情况。 五、HTO术后胫骨后倾角和髌骨高度的变化HTO术后可以改变胫骨后倾角以及髌骨的高度。外侧闭合截骨由于胫骨近端的短缩，胫骨结节上移，导致髌骨高位。而内侧开放截骨由于胫骨近端张开，胫骨结节下移，导致髌骨低位。外侧闭合截骨可以减少胫骨后倾角，术后将会导致膝关节过伸以及增加后交叉韧带的负荷。相反，内侧开放截骨可以增加胫骨后倾角，术后将会导致膝关节伸直受限以及增加前交叉韧带的负荷。必须注意，不要让胫骨后倾角大于10°，不然前交叉韧带的负荷将会超出3倍。Song等建议，内侧开放截骨，截骨前方间隙占截骨后方间隙67%，才能维持胫骨后倾角不发生改变。 六、临床结果  目前，专家一致认为，HTO术中轻微的矫枉过正会产生更令人满意的结果。然而，至于外翻多少，仍存在一定争论。Dugdale等建议3°-5°的外翻，其他一些专家有的建议3°-6°、3°-7°，甚至7°-9°。Conventry等长期随访HTO术后患者，发现5°外翻患者中膝关节10年生存率达63%，外翻6°-7°患者中膝关节10年生存率达87%，而外翻大于8°患者中膝关节10年生存率高达94%。。Brouwer等报道外侧闭合截骨可以为膝关节内侧骨关节炎患者改善关节功能，减轻关节疼痛。同时，随访1年发现，无论是采用外侧闭合截骨，还是采用内侧开放截骨，两种术式在关节功能改善、关节疼痛缓解以及并发生等方面无明显差异。 七、并发症HTO术后时而会遇到内侧或者外侧合页的断裂，以及关节内发生骨折，这将会导致截骨端骨不愈合，关节不稳定以及关节面不平整。锁定钢板的应用，不仅可以给截骨端提供牢靠的固定，防止骨折，同时解决矫正度数的丢失、截骨端骨不愈合等问题。据报道，HTO术后骨不愈合率达0.7%-4.4%，其原因主要包括矫正度数过大，患者嗜烟以及不恰当的固定方式。由于内固定材料的改进，可以给予截骨端更牢靠的固定，允许术后患者进行早期功能锻炼。在过去，HTO术后患者不可避免需要长时间的石膏固定维持稳定，而长时间的固定将会导致髌韧带的挛缩，其发生率达7.6%-8.8%，不仅影响术后的临床效果，也会后期行膝关节置换带来一定难度。神经损伤也是HTO术后的一个并发症，其中由于腓骨截骨造成腓总神经损伤的发生率达2%-16%。所以，选择腓骨干截骨（远离腓骨头15cm）可以避免神经损伤的发生。据报道，HTO术后感染率≤4%。其他可能发生的并发症还包括固定失败、矫正失败、深静脉血栓形成、肺栓塞等。 八、结论HTO是一种治疗膝关节内侧骨关节炎的手术，适用于较为年轻的、活动水平要求较高的患者或者中年患者。合适的患者选择、恰当的截骨方式选择以及精湛的手术技术是保证HTO手术成功的三大要素。这种术式的局限性在于术后需要限制患者的活动，直到截骨端愈合；以及截骨端可能出现的延迟愈合或者不愈合。截骨端一旦愈合，可以允许患者参加任何竞技运动。据报道，HTO术后短时间随访，有80%-90%的患者获得良好的临床疗效。除此之外，HTO可以延长膝关节8-10年的使用寿命，延缓换膝治疗。因此，对于较为年轻的膝关节内侧骨关节炎人群，活动水平要求较高的，甚至中年患者，HTO可以改善你的关节功能，维持你的活动水平。 以下是我们科临床中的一些案病例： Case 1患者，女性，62岁，因“右膝关节内侧疼痛2年”入住我科。患者1年前因双膝疼痛入住我科，先行左侧胫骨高位截骨术，术后左膝恢复良好，疼痛缓解，此次住院要求行右侧胫骨高位截骨术。查体：右侧膝关节内翻畸形，关节活动度良好，无关节不稳及屈曲挛缩，疼痛局限于关节内侧。本次住院诊断为右膝关节骨关节炎。治疗方案：右侧胫骨高位截骨术。双下肢术前X片，可见双侧膝关节内翻畸形 左侧HTO术后力线恢复正常，右侧膝关节内翻畸形 右侧HTO术后正侧位X片 Case 2患者，女，55岁，因“左膝关节疼痛伴活动受限４个月余”入院，查体：膝关节内侧间隙压痛，伴左膝内翻畸形，膝关节活动度10°-125°，无关节不稳。诊断为左膝关节骨关节炎。治疗方案：左侧胫骨高位截骨术。术后2年随访，患者左膝关节功能明显改善，疼痛减轻，再次入院拆除内固定时行左膝关节镜检查发现膝关节内侧软骨再生。（此病例报道已发表至中国中医骨伤科杂志）  

1.背景肩关节由肱骨头和关节盂组成，由于肱骨头大，关节盂面积小这特定的解剖形态，使肩关节成为全身关节中活动度最大的关节，但稳定性最差。因此肩关节脱位在临床上十分常见，特别对于30岁以下高运动量的青壮年，其复发率更高。据报道，15-29岁人群占所有肩关节脱位患者的48.6%，其中约64%的患者将会再次发生肩关节脱位，男女比例为：2.64：1。虽然肩关节脱位十分常见，但是对于首次肩关节前脱位的患者，其治疗仍存在争论。医生通常会面临的第一问题，何时能够让肩关节前脱位的运动员重新回归赛场。一般来说，当运动员患侧肩关节的活动度以及力量能够恢复到对侧一样时，才允许回归赛场。然而，由于患者病情的差异以及个体差异，往往很难确定精确的康复时间。目前临床上也缺乏相应的系统指南，所以，对于首次肩关节前脱位的患者，不同的临床其治疗方案不尽相同，存在一定差异。本文的目的，在于通过学习现有的文献，为首次肩关节前脱位的患者提供一个确切合适的治疗方案。 2. 诊断肩关节前脱位临床上最常见，占肩关节脱位95%以上，其临床诊断不难，往往能通过患侧外观判断出来。患者患侧呈方肩畸形，外展内旋位，关节盂空虚，三角肌正常轮廓丧失。X片检查可以帮助我们确诊。如果需要进一步评估肩关节脱位后骨头缺损程度，则建议行CT检查。而MRI检查对于肩关节软组织损伤的显示更为敏感，如关节盂唇损伤、肩袖损伤以及关节囊撕裂等。 3. 并发症（1）骨缺损  评估肩关节前脱位患者的骨缺损情况十分必要。肩关节前脱位患者，由于肱骨头后外侧与关节盂前下方发生撞击，将导致肱骨头后外侧骨皮质缺损，即Hill-Sachs损伤。据研究，肩关节前脱位患者中有54%可出现Hill-Sachs损伤。同样的，前脱位时肱骨头与关节盂前下缘撞击，导致关节盂前下缘骨质缺损，称之为骨性Bankart损伤。大约有73%的肩关节前脱位患者存在Bankart损伤。（2）神经损伤  肩关节前脱位患者同样存在神经损伤风险。45%-48%肩关节前脱位患者出现神经损伤，与患者年龄、瘀血肿胀情况、骨折等因素密切相关。其中腋神经和臂丛是最常见的神经损伤，腋神经损伤患者常表现为三角肌活动以及感觉功能的缺失。（3）血管损伤  血管损伤并不常见，只占肩关节前脱位患者中2%。常见的血管损伤有腋动脉损伤，多发生于老年人或者动脉粥样硬化患者。常表现为脉搏减弱、腋窝血肿以及皮温降低。一旦出现以上情况，建议行血管造影检查。（4）肩袖损伤  肩袖损伤往往影响肩关节的稳定性，其多发生于老年人，约占7%-32%，一旦体格检查怀疑肩袖损伤，建议行MRI进行确诊。 4. 治疗策略（1）复位   一旦肩关节前脱位，需立即进行手法复位。早期复位可以避免肩关节周围肌肉紧张痉挛以及神经血管损伤。目前临床上有多达20多种复位手法，综合患者具体情况、耐受程度以及医生的爱好、经验，从而选择合适的复位手法。以下主要介绍几种复位手法。（2）固定复位成功后，需要进行患侧固定3-4周。关于固定方式，目前存在较大的争论。以往多采用内旋位进行悬吊固定，近年来，越来越多医生却倾向于采用外旋位进行固定。2018年一项研究了50例20-40岁肩关节前脱位患者，分别采用两种不同固定方式，结果显示，外旋位固定患者其肩关节再次脱位的发生率更低。另外一项研究表明，悬吊固定超过1周以上，并不会提高患者再次脱位的发生率，同时其认为外旋位固定与内旋位固定相比较，前者可以减少再次脱位发生率。当然，并非所有医生一致赞成采用外旋位固定。有一项研究显示，只要采用悬吊固定，不管让患者采用内旋位或是外旋位，并不影响患者再次脱位的发生率，只要让患者感到舒适即可。还有其他研究显示，外旋位固定比起内旋位固定，并没有明显的优越性。虽然外旋位固定有利于关节前方盂唇愈合，但两者并无明显统计学意义。他们认为外旋位固定仅仅适合用于需要高运动量的运动员。（3）手术治疗手术治疗亦是肩关节前脱位的一种治疗方法。特别对于30岁以下青壮年，保守治疗肩关节脱位有很高的复发率。有一项长达10年随访研究，结果显示，经过手术治疗的患者，其肩关节再次脱位发生率为9%，而选择保守治疗的患者，则高达62%。对于高运动量的肩关节前脱位患者，年龄在21-30岁之间，手术治疗会是更好的选择。况且肩关节镜术后可以让患者获得更大的关节活动度，更高的满意度以及更早重返运动。对于Bankart损伤，手术治疗可以避免肩关节再次发生脱位，并发症发生率低，会更优越于保守治疗。据报道，关节镜下修复青壮年Bankart损伤，其复发率仅为8.1%。（4）复发脱位  肩关节脱位治疗后，发生再次脱位十分常见。研究报道，再次脱位发生率可超过70%。然而，各类报道的复发率差距较大，患者的年龄是主要的影响因素。一项研究发现，154名肩关节前脱位患者，20岁以下的患者68%发生再次脱位，30岁以下的患者54%发生脱位，超过30岁的仅有12%发生再次脱位。近期一项研究中，128名肩关节脱位患者，其1年内肩关节再次脱位的发生率为48%。  肩关节的再次脱位将会导致肩关节解剖结构的破坏，如关节囊及周边肌肉的松弛，肱骨头及关节盂的破坏。反复肩关节前脱位可以加重关节盂前方骨头缺损。研究714例运动员，其中发现肩关节首次脱位患者中关节盂缺损面积占整个关节盂的6.8%，而复发性脱位患者中关节盂缺损面积则上升至22.8%。另一项研究报道，超过30岁的患者中有27%的人关节盂存在损伤，低于23岁的患者中有72%的人关节盂存在损伤。近期研究表明，年轻男性患者、盂肱关节重度松弛、高运动量等因素能够增加再次脱位的风险。（5）保守治疗后重返运动时间患者最关心的就是何时能够重返运动，这也是医生所面临的第一个问题。有意思的是，大多数医生往往根据个人经验来制定康复方案。目前大多数方案都是简单悬吊3-4周，即让患者重返运动。一些医生认为，当患者肩关节的活动以及肌力恢复到正常水平时，才能够重返运动。然而，有医生持有不同看法，他们认为患肩需要悬吊至少6周，研究表明，悬吊超过6周的患者比悬吊少于6周的患者，其疗效更好。（6）手术治疗后重返运动时间接受手术治疗的患者重返运动的时间约4-6个月，大多数都能够恢复受伤前的运动水平。随访58名接受手术治疗的足球运动员，其中98.7%的运动员均能在1年后重返运动。另一项研究57位来自各项运动的运动员，术后均能重返运动，其中66%的运动员认为其关节功能比术前得到明显改善。重返运动的时间取决于患侧肩关节是否恢复与健侧同样的外展以及外旋。虽然每个医生具体的康复方案均不太相同，但总体原则如下：第一阶段，4周内悬吊固定，作等长收缩运动。第二阶段，4周-8周，肩关节开始限制性活动，最多只能外旋到45°。第三阶段，8周后，允许肩关节全方位的活动，开始进行阻力和增强式训练，直至恢复关节正常活动度，才能允许患者重返运动。 5. 总结治疗首次肩关节脱位患者，为了获得长时期良好的临床疗效，需要做出一系列的决定。首先，必须要有一个明确的诊断以及确定伴随的并发症。X片是最好的影像辅助检查，可以帮助我们进行手法复位。当怀疑有神经、血管以及软组织损伤时，则需作相应的其他检查进行确诊。至于复位手法的选择，主要根据医生的个人习惯经验进行选择，但要注意减轻患者复位过程中所产生的疼痛。复位成功后，选择合适的固定体位。至于选择保守或是手术方案，则需根据患者的年龄，以及运动水平决定。如果患者年龄低于30岁，高运动量，其肩关节再次脱位风险高，对于这个群体，我们建议需要和患者进行详细的沟通，阐述保守治疗以及手术治疗的利弊。手术治疗已经被证实，可获得长时期更优越的临床疗效。当然，选择手术治疗，则需要更长的康复治疗时间。同样，需要面对术后所带来的一些并发症。而保守治疗往往更适合于年长的人群，或是不需高运动量的人群。无论是选择保守治疗，或是手术治疗，都需要进行悬吊固定3-4周。虽然外旋位固定相对内旋位固定有优势，但是外旋位固定被证实是不可持续的，患者往往因外旋位而感到不舒适。只有当患肩活动度以及力量恢复到健侧水平时，才能重返运动。理论上讲，虽然运动员2-3周内可以重返运动，但是肩关节不稳的风险将大大增加。因此，尽管术后再次脱位的发生率较低，我们仍然不建议过早重返运动。

广东省中医院二沙岛分院骨科位于风景优美的广州市二沙岛内，集中西医结合骨科的临床、教学、科研于一身。我科继承了岭南骨伤科及北京罗氏正骨的优势与特色。我科学科带头人是刘军教授、林定坤教授，目前的科主任是许树柴主任医师；科室现有教授4名，副教授3名，博士生导师2名，硕士导师2名，3位医生为全国名老中医药专家学术继承人。我科年门诊病人六万余人次，收治住院1200余人次，主持国家自然科学基金3项，主持国家十一五支撑课题1项及多项省/局级课题。同时，我科也是国家中医药管理局锁骨骨折中医指南制订组长挂靠单位；肱骨干骨折/膝骨关节炎中医指南制订监督组长挂靠单位。作为广东省首批认定具备开展髋、膝关节置换手术资质的医院之一，我院的技术力量得到专家和同行的认可，标志着我院人工关节置换技术完全达到国家技术规范标准，并位于全省先进行列。关节外科历来是二沙岛骨科的强项！科主任许树柴教授被广东省卫生厅第一批认定为同时具备髋、膝关节置换两种手术准入资格的专科医生。关节外科组成员陈伯健、周英祝、刘岩、梁志强、黄江发、陈光熙、刘洪亮、黄泽鑫等医生均多次到美国/德国/香港/北京/上海/天津等地学习进修，掌握国内外先进的理念技术，形成了一支高、精、尖的专业队伍。关节外科专业组在治疗膝关节骨性关节炎、股骨头坏死、老年股骨颈骨折、先天性髋关节发育不良、关节骨软骨缺损等骨关节疾病具有丰富的临床经验。所开展的髋/膝关节置换术、膝关节单髁置换术、关节翻修术、肩关节置换术、软骨缺损修复移植术、关节周围截骨术、保膝/保踝治疗、关节融合术等技术处于国内领先水平。许多职业运动员在此行手术治疗及中西结合治疗。同时开展肢体不等长的矫形手术。运动医学项目：能全镜下熟练处理膝/髋/肩/肘/踝等关节镜，半月板损伤修复，交叉韧带重建术等。诸多职业运动员在此行中西结合骨科治疗，较多广东省/广州市中高级公务员在此住院接受治疗。膝关节置换术 Total Knee Arthroplasty膝关节骨性关节炎，又称膝退行性关节炎，主要病变为关节软骨退行性病变和继发性骨质增生，是由于关节退化、关节软骨破坏所致的慢性骨关节病。临床可产生膝关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。根据我们国家的最新统计，大于65岁人群中50%以上有骨性关节炎的X线片证据，但是有25%会有症状，75岁以上人群则有80%会出现症状。如果保守治疗如服用止痛药和使用助步器行走不能缓解症状，您可能就要考虑膝关节置换术了。关节置换术可以有效缓解疼痛、纠正畸形和助你恢复正常活动。 单髁关节置换术 Unicompartmental Knee Arthroplasty膝关节骨性关节炎，又称膝退行性关节炎，主要病变为关节软骨退行性病变和继发性骨质增生，是由于关节退化、关节软骨破坏所致的慢性骨关节病。临床可产生膝关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。根据我们国家的最新统计，大于65岁人群中50%以上有骨果保守治疗如服用止痛药和使用助步器行走不能缓解症状，您可能就要考虑膝关节置换术了。关节置换术可以有效缓解疼痛、纠正畸形和助你恢复正常活动。 膝关节周围截骨术膝内、外翻在膝关节炎中相当常见，导致关节负重应力分布异常。膝关节炎最常见的畸形是膝内翻，应力集中到内侧，加速内侧间室的退变；如果为膝外翻畸形，加速退变的部位则在外侧。单间室膝关节炎行胫骨近端截骨的生物力学原理是矫正对线不良，将膝关节应力重新分布，使病变间室高应力“卸载”。根据膝关节不均与沉降理论，腓骨支撑导致胫骨平台发生不均匀沉降是膝关节内侧间室骨性关节炎发生及发展的重要因素，采用腓骨近端截骨术治疗膝关节内侧间室骨性关节炎患者，可取得良好的效果。总之，通过截骨矫形改变下肢力线，同样可达到关节置换的效果，避免过早进行膝关节置换术，成为较年轻患者及畏惧人工膝关节置换患者的另一种选择。 全髋关节置换术 Total Hip Arthroplasty髋关节疾病常因关节炎、骨折或其它原因而被破坏，诸如散步或起坐椅子等日常活动都可能导致疼痛和难以完成。髋关节僵硬，可能让你很难穿鞋袜。甚至休息的时候你都会感觉到不舒服。.髋关节疼痛和功能障碍最主要的病因有骨关节炎、类风湿性关节炎、创伤性关节炎、股骨头缺血性坏死、先天性髋关节发育不良。如果药物治疗、生活习惯的改变以及一些辅助步行的工具不能充分地帮助你缓解症状，您可以考虑髋关节置换手术。髋关节置换手术是一种安全而有效的方法，它可以减轻你的痛苦，改善肢体活动，助你重新享受正常的生活。 髋关节骨折  HipFractures 肩关节置换术 Shoulder Arthroplasty肩关节置换术包括人工肱骨头置换术和人工全肩关节置换术。人工肱骨头置换术适用于难以复位的粉碎性骨折(Neer分类法中四部分骨折合并盂肱关节脱位者，肱骨头解剖颈骨折或压缩骨折范围超过40％者，以及高龄或重度骨质疏松患者肱骨近端三块以上粉碎性骨折)、肱骨头缺血性坏死、肱骨头肿瘤；非制约式人工全肩关节置换术适用于肱骨头有严重病损，同时合并肩盂软骨病损但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止点无法重建时才考虑应用制约式人工全肩关节置换术。 关节镜手术关节镜游离体及骨赘清理术；髌骨脱位；微创关节镜半月板损伤修复及交叉韧带损伤修复重建术 微创关节镜肩袖修补术 软骨修复/移植术 关节软骨因关节炎、骨折等创伤受损后，关节面凹凸不平，缺乏软骨的保护，行走甚至静息时关节出现疼痛。MR作为辅助检查手段，关节镜检查为诊断之金标准。我科软骨修复/移植技术处于国内领先，目前已完成多例大面积软骨缺损自体/异体软骨移植术，多年随访疗效满意；采用微创踝关节镜下软骨修复+外固定支架关节牵开术治疗踝关节创伤性关节炎疗效显著。治疗理念与手术技术均与国际先进水平同步。 广东省中医院二沙骨科专家组 刘军，主任医师，广东省中医院（广州中医药大学第二临床医学院、中国中医科学院广东分院）副院长，博士生导师，二级教授；国家重点学科中医骨伤科学术带头人；岭南名医，中国中医科学院中青年名中医。全国名老中医药专家学术继承人，曾获全国中医药优秀博士论文指导老师奖、广州中医药大学优秀研究生导师奖、中华中医药学会首届中医药传承“高徒奖”和省部级科技成果奖。主要社会任职：中华中医药学会骨伤科分会副主任委员；世界中医药学会联合会骨伤科分会副会长；中华医学会骨科分会骨质疏松学组委员；广东省医师协会副会长；广东省中医药学会常务理事兼脊柱病专业委员会名誉主任委员；广东省老年保健协会副会长。国自然、省自然基金评审专家；各级科技成果评审专家；《中国中医骨伤科》、《中医正骨》等杂志编委。擅长：中西结合治疗骨与关节退变与损伤疑难疾病和运动养生方案制定，如颈椎病、腰椎间盘突出症、肩周炎、膝骨关节炎、骨质疏松症、锁骨骨折、桡骨远端骨折、老年髋部骨折等。 林定坤，主任医师，广东省中医院大骨科主任，博士生导师，广东省中医院骨伤科学术带头人。现任中国老年学学会老年脊柱关节专业委员会副主任委员，中国医师协会骨科分会常委，中华中医药学会骨伤分会常委;世界中医联合会骨伤分会副秘书长，华裔骨科学会关节专业委员理事，中国中西医结合学会骨科分会委员，中国中西医结合学会围手术期专业委员会委员，广东省中西医结合学会骨伤科专业委员会主任委员，广东省医学会脊柱外科分会常委，广东省医师协会骨科分会副主任委员，广东省康复医学会脊柱脊髓损伤专业委员会常委，广东省医师协会骨科分会副主任，中华脊柱教育中心教员，广东省干部医疗保健组成员。擅长脊柱骨折、颈椎病、腰椎管狭窄症、腰椎间盘突出症、老年膝骨关节病等疑难病的诊治。 广东省中医院二沙岛骨科关节外科组成员简介： 许树柴    科主任  主任医师硕士生导师。 出诊时间：周一上午、周三晚（大德路总院）；周六上午（二沙分院） 擅长：严重创伤骨折及脱位治疗；股骨头坏死及膝关节炎治疗，髋/膝关节置换术；运动医学：膝关节镜韧带重建、软骨损伤/半月板修复。 详细介绍：医学博士，教授，硕士导师；广东省中医院二沙岛医院骨科主任，广东省创伤学会常委并运动医学组副组长；中国中西医结合学会骨伤科专业委员会委员，兼运动医学--关节镜组委员；《中华创伤骨科杂志》第三届编辑委员会通讯编委。广东省医师协会骨科专业委员会常委；广东省医师协会运动医学专业委员会常委；曾在上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海市骨伤科研究所、德国汉堡ENDO–KLINIK人工关节中心进修学习;参加香港大学矫形及创伤学系关节置换外科人工关节研习班；北京大学运动医学研究所（北医3院运动医学所）进修及参加中国卫生部内镜诊疗技术培训班多次；多次参加北京大学及南京大学主办的ICRS（国际关节软骨修复协会）及OARSI（国际骨性关节炎协会）研讨会；接受了多次膝关节镜大师班培训，如2013年8月参加美国麻省波士顿AndoverKneeMasterCourse培训班，接受美/中膝关节运动医学大师们所谓的“大师（Master）培训”。多次到瑞士国际内固定学会AO中心参观学习，于08年AO成立50周年之际，参加瑞士DAVOS的AO年会及创伤MasterCourses；全国名老中医药专家学术继承人，同时也发展了中医骨科的几门技术。发表SCI及中文核心文章100篇以上。有2项骨科专利及产品，并临床使用，广州市医保局收费产品一项。 陈伯健  副教授，关节创伤/运动医学组组长 出诊时间：周四上午（大德路总院），周四下午二沙岛医院 擅长：运用关节镜微创治疗各种关节运动损伤，如交叉韧带断裂，半月板损伤。关节不稳脱位的微创治疗：如髌骨复发性脱位、肩关节习惯性脱位、踝关节习惯性扭伤。髋、膝人工关节初次置换及关节翻修技术。涉及关节面的运动创伤骨折的关节镜下复位及固定，肩肘髋膝踝等关节创伤性关节炎的微创治疗。关节软骨损伤的镜下修复。 详细介绍：硕士，副主任医师，中国医师协会骨科医师分会中西医结合工作委员会委员，中国中西医结合学会骨伤科分会创伤工作委员会委员，广东省医学会创伤学分会委员会运动医学组成员。广东省中医药学会骨质疏松专业委员会委员。北医三院运动医学研究所进修运动创伤；2016年德国汉堡ENDO–KLINIK人工关节中心进修学习。2015年中国人民解放军总医院（301）进修复杂髋/膝关节初次置换及关节翻修技术。AO国际骨科内固定学会正规培训学员。 二沙骨科专科出诊时间： 刘军院长    每周二下午大德路总院门诊；每周四下午二沙岛医院门诊； 梁志强主任  每天在二沙岛医院骨科门诊；

随着人口老龄化，骨质疏松导致股骨颈骨折成为老年人残疾的常见原因，而人工髋关节置换术已经成为缓解疼痛、矫正畸形和恢复下肢功能的有效方法。同时，人工髋关节置换术后出现并发症的人数也随之增加，如何预防或治疗并发症呢？本文接下来重点介绍假体置换术后的常见并发症及预防治疗措施。一、 感染感染不仅导致患者局部疼痛，而且容易导致关节假体松动，降低关节功能，延长住院时间。    常见影响因素：①手术因素。包括手术室的层流条件、人员流动及手术间门敞开等。  ②患者个人因素。不良生活习惯如吸烟、可能诱发感染的疾病（如糖尿病）及其他身体部位的感染（牙周炎、脚气）等会增加感染的风险。应对措施：①严格遵守无菌技术操作(无菌巾、手套、消毒等)。  ②戒除吸烟等不良生活习惯。③控制好增加感染机会的疾病如糖尿病、镰刀细胞病、类风湿性关节炎等。  ④根治可能引起血源性感染的感染源如牙周病、泌尿系感染等。  ⑤将抗生素混入骨水泥用于防治深部感染，预防性应用抗生素骨水泥已经证明是安全有效的预防感染的方法。二、 关节假体脱位 常见影响因素:①患者个人因素如年龄、酗酒、神经系统疾患、既往髋部翻修手术史，术后外伤等。 ②手术因素，如手术入路，前侧入路易引起前脱位，后侧入路易引起后脱位，外侧入路脱位率较低；与假体放置位置有关，如假体放置前倾角过小，容易导致关节后脱位。 预防措施:①严格筛选患者。  ②选择大小合适的假体，假体放置位置准确。③术后8周内严格限制髋关节内收、过度屈曲以及盘腿动作。三、 假体松动假体松动又称无菌性关节松动，表现为与负重相关的疼痛，常于起立、跨步以及行走时出现疼痛，或体位改变时出现疼痛。髋臼假体松动患者出现臀部和腹股沟疼痛，而股骨假体松动则出现大腿外侧疼痛。常见影响因素：①外伤。 ②骨质疏松。③假体磨损。④骨溶解。预防措施：①防跌倒。 ②抗骨质疏松治疗，口服钙片，双膦酸盐等药物，双膦酸盐(密固达、福善美等)能够抑制骨质吸收，促进骨骼成骨，抑制破骨细胞的分化、增殖及成熟，干扰破骨细胞功能，并促进其凋亡，起到预防或延缓假体松动的发生。③选择耐磨假体材料，如高交联聚乙烯垫片，或陶瓷假体。 四、 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity, DVT）是指下肢深静脉系统内血液不正常凝结。主要症状为患肢肿胀、发硬、疼痛，活动后加重。远端DVT发病多隐匿，可无自觉症状，或只有患肢轻度疼痛和沉重感，后逐渐出现膝关节以下肿胀。 常见影响因素：①人工关节置换术过程中有血管的间接损伤。②关节置换术后患者卧床、肢体制动、长时间的被动体位、止血带的应用引起血流缓慢、淤滞，导致静脉血栓的形成。③血液高凝状态。预防措施：①物理预防，鼓励术后早期下床活动，还可以使用弹力袜、间歇性充气加压泵促进静脉回流等。②药物预防，术后早期开始使用抗凝药物，如皮下注射低分子肝素，或口服阿司匹林等。五、 假体周围骨折  常见于股骨假体周围骨折。  股骨假体周围骨折发生原因：    ①外伤。  ②骨质疏松。  ③骨溶解。  ④假体松动。假体松动一般与骨溶解、骨质疏松有关，骨量丢失，造成骨皮质的机械力量下降。  ⑤髋关节翻修术。翻修术后假体周围骨折发生率较高，可高达4%。  ⑥骨皮质缺损或穿孔。尤其缺损位于假体尖端部位。  应对措施：  根据Vancouver分型指导治疗。  A型：大小粗隆骨折；  B型：股骨柄周围骨折；B1型：假体稳定；B2型：假体松动；B3型：假体松动，严重骨量丢失。  C型：股骨柄远端骨折；          保守治疗：患肢制动，牵引或者石膏、支具固定。适用于假体稳定，没有移位的骨折，以及有手术禁忌症的患者。  手术治疗：除无移位的，假体稳定的骨折外，如果没有手术禁忌症，均建议采取手术治疗。手术治疗包括：  ①髓内固定：髓内钉；翻修术（适用于假体松动的骨折）。  ②髓外固定：（钢丝钢缆）环扎固定，钢板螺钉固定或联合使用。 

       发育性髋关节脱位（DDH）又称髋关节发育不良，是一种较常见的髋关节畸形，包括髋关节不稳定、半脱位以及脱位。其发病率为0.09%-0.39%，主要表现为髋臼和股骨发育不良、真臼浅平、假臼形成、股骨头脱位、股骨髓腔变窄，前倾角变大、肢体不等长、软组织挛缩、肌肉萎缩等。        DDH常用的临床分型有Crowe分型，其根据股骨头从真臼移位的程度，分为4型：Ⅰ型为少于50%的不全脱位；Ⅱ型为50%-74%的不全脱位；Ⅲ型为75%-99%的不全脱位；Ⅳ型为完全脱位。        对于CroweⅣ型患者，其股骨头完全脱出髋臼，位于关节外，我们亦称之为髋关节高位脱位。其临床表现主要为：髋关节疼痛、活动受限。查体可见双下肢不等长，患侧较健侧明显短缩；结合骨盆X片可明确诊断；        对于成人髋关节高位脱位患者，如果患侧局部行走疼痛，肢体失平衡引起腰痛等，手术治疗为其较佳选择。随着人工关节材料、工艺以及手术技术的日益完善和成熟，全髋关节置换术(THR)已成为髋关节高位脱位重要而有效的治疗方法。        本科最近做了几例，抽出超过2年随访的2例，供大家批评指正。 病例1，患者，男，31岁；因“左下肢跛行20余年”入院，查体：左下肢较右下肢短缩5cm，髋关节内外旋活动范围欠佳。查X片提示左髋关节发育不良并左髋关节高位脱位。入院后同样行全髋关节置换（髋臼侧46MM小杯，股骨侧S-Rom假体，转子下截骨1.7CM），如图示，术后患者2天可自行下地，经长期随访，患者左髋关节恢复良好，关节活动度较术前明显改善，左下肢与右下肢恢复等长。  图1 病例1 男性，31岁，术前X片、CT显示左髋关节严重高位脱位5CM；术后X片显示S-ROM假体位置良好，截骨端固定牢靠、对位对线良好，双侧下肢基本等长。       高位髋关节脱位手术复位后，较严重的并发症是神经损伤。一般认为大神经可耐受一次性骨性延长极限为3-4 cm，成人髋关节高位脱位下肢短缩通常超过该极限，且股神经比坐骨神经在髋周行程更短，延展性更差，更容易损伤。因此，不能单纯追求双下肢骨性等长而不行股骨截骨。并且麻醉苏醒后需常规即刻检查神经功能，屈曲髋关节可以减轻股神经的张力。        目前临床上用于治疗成人髋关节高位脱位的全髋关节假体主要有骨水泥型普通假体，生物型普通假体以及S-ROM组配式假体等，其中本例患者使用的是S-ROM组配式假体。S-ROM假体初次髋关节置换治疗髋关节高位脱位，可根据患者股骨近端以及远端的解剖形态而选择相对应直径的假体进行组配，其远端阴叉状设计可提供更强的把持性，保证假体的稳定。特别对于下肢短缩超过4cm患者，由于肌肉软组织长期挛缩，术中髋关节往往难以复位，强行复位容易损伤神经、血管，此时需另行转子下截骨，而S-ROM假体可以提供股骨截骨近端、远端足够的旋转稳定性。 图2 S-ROM组配式假体图示，近端袖套以及远端股骨柄可由不同直径大小自由组配，可选择最小型号股骨柄、随意调节股骨前倾角大小；       所以，对于CroweⅣ型、成人髋关节高位脱位患者，个体化的全髋关节置换术是最佳的治疗选择。对于合并下肢严重短缩患者，S-ROM组配式假体似乎是一种好的选择。        如病例2，患者，男，47岁，因“右髋部疼痛伴活动受限40余年，加重1月余”入院，既往有髋关节结核病史40年，查体：右下肢较健侧短缩3.5cm，右侧股四头肌肌肉明显萎缩；右髋关节活动受限，伸屈活动范围约0-70；X光片示股骨头塌陷并高位脱位。        当地医院准备手术治疗。当地医院开刀时，术口有脓液流出，患肢短缩严重，旷置，关闭后转入我科。入院后予检查，术前准备，使用抗生素等，病情稳定后，行病灶清除及全髋关节置换术。术后患者双下肢长度得以矫正，2天即可自行下地行走，随访2年，患者髋关节无疼痛，关节活动度良好，较术前有明显改善。 图3 病例2 ，男性，47岁，术前X片，右侧髋关节感染40年，发育畸形。可见右侧股骨头严重缺损，髋关节高位脱位，假臼；大转子劈开入路；小臼，42MM。骨质疏松，加盖。骨水泥固定髋臼。术后X片显示人工关节假体位置良好，上下肢恢复等长。临床上应根据不同的患者，选择不同的治疗策略，选用不同的假体，最终取得最佳的疗效。 

静脉血栓栓塞（VTE），是骨科手术后的“沉默的杀手”，一旦发生，将给病人及家属带来巨大的灾难。流行病学数据显示，静脉血栓的发生率仅次于冠脉血栓，与脑血栓的发生率相当。大多数栓塞症是因下肢深静脉血栓形成后，栓子脱落，经过静脉回流进入肺动脉而引起。血栓形成导致血管狭窄，从而形成『交通阻塞』；举例来说，人的红细胞、血小板就像各种车辆，当它们聚结在一起时，就像塞车一样，越塞越严重，堵塞了道路，最终形成静脉血栓栓塞症（VTE）。 住院病人发生静脉血栓的比例高达60%，这部分患者中 80% 患者没有明显症状，然而一旦有较大的血栓脱落，病人往往发生急性死亡。骨科手术的患者本身有大创伤，加上术后长时间卧床，血液流动缓慢，极容易导致静脉血栓形成。因此，深静脉血栓形成导致的危害是非常巨大的，不仅可能危及患者生命，而且会大大增加医疗成本。预防深静脉血栓形成有理由引起我们的足够重视。 那血栓形成的原因主要有哪一些呢？(1)患者本身属于高危群体：如有糖尿病、高血压、急性心梗、静脉曲张、静脉血栓等病史；(2)患者高龄、肥胖、吸烟、长期卧床或下肢瘫痪等；(3)异常检查指标：① 胸痛、憋气症状或不明原因的休克；② 心电图显示：SI、QIII、TIII；③ 动脉血气分析示：氧分压持续下降或低于60mmHg 不升；④ D-Dimer：大于1000-2000μg/L 或呈进行性升高；⑤ 凝血功能（PT，FIB，APTT）异常；⑥ 肺扫描及超声心动检查：右室高负荷；⑦ 肺血管造影：肺动脉主干或分支不显影或见到血栓影、肺动脉压升高。(4)静脉壁损伤：术中使用止血带，手术器械操作损伤，中心静脉置管等；(5)围手术期卧床制动：术中体位扭曲，术后长期卧床制动导致的下肢静脉血流缓慢或淤滞；(6)血液高凝状态：围术期“脱水”状态；麻醉及创伤后组织因子释放，外源性凝血系统激活；(7)恶性肿瘤：发生率增加3-5倍；(8)重大复合性创伤：骨盆骨折和急性脊髓损伤。因此，对那些有高危因素，术后又需长期卧床的患者，要采取一定的预防措施，使深静脉血栓形成发生率降到最低。对于骨科术后深静脉血栓形成，防重于治，预防成本小于治疗成本。常采取的措施有：1、基本预防措施（1）鼓励病人尽早进行足踝和脚趾的主动活动，并多作深呼吸及咳嗽动作。（2）尽可能早期下床活动，下肢可穿逐级加压弹力袜（GCS）。2、机械预防措施 下肢血液循环促进仪或逐级加压弹力袜，他们均利用机械性原理促使下肢静脉血流加速，降低术后下肢深静脉血栓发病率。3、药物预防措施：低分子肝素、华法林等药物4、骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，发生静脉血栓栓塞症的危险性可持续3个月，深静脉血栓形成预防时间一般不少于7-10天，可延长至28-35天。预防深静脉血栓和肺栓塞的健康小提示：•危险人群，下决心改变生活方式很重要，如戒烟、适当运动、控制体重、保持心情舒畅、•饮食方面应注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。•高龄患者，都属于发生深静脉血栓中高度危险的患者，请您一定要警惕深静脉血栓和肺栓塞的发生。•术前配合护士对您进行的健康宣教。•当出现胸闷、胸痛和体温升高等可疑症状时，患者要及时通知护士和大夫。•术后如果不能马上下地活动，应穿着逐级加压弹力袜，并要积极的主动活动主要是膝关节伸屈运动及足踝主、被动运动，踝关节的屈伸、内外翻及环转运动能增加股静脉血流速度，其中以主动环转运动对股静脉血流速度的促进作用最强，预防作用最为理想。•对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，可能需要终身口服抗凝剂。•请您配合机械预防和药物预防措施。

       Essex-Lopresti损伤是指桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位及骨间膜撕裂，是一种少见的前臂、腕及肘关节同时受累的损伤。常引起长期腕关节疼痛、握力下降及前臂旋转功能受限，严重影响生活质量。        最早于1951年由Essex-Lopresti报道了2例急性桡骨头骨折合并下尺桡关节脱位后正式被命名。        由于高能量外力经腕关节轴向传导至肘关节，导致骨间膜撕裂，桡骨头骨折、远端尺桡关节损伤和三角纤维软骨复合体撕裂，造成尺桡关节轴向不稳定。 临床表现：        急性 Essex-Lopresti损伤的临床表现往往比较突出，患者因为桡骨头骨折常常会有肘关节的剧烈疼痛、桡骨头压痛及活动受限。前臂触诊压痛阳性可提示存在骨间膜损伤。下尺桡关节处压痛阳性表明存在下尺桡关节不稳定。        慢性 Essex-Lopresti损伤患者往往有严重的桡骨头骨折或者桡骨头切除术病史，导致桡骨头向近端移位造成肱桡关节撞击。主要表现为不断加剧的肘关节及腕关节疼痛。前臂旋前、旋后及肘、腕关节屈、伸活动受限，并常常伴有握力的减少。 影像学：        Essex-Lopresti损伤患者常常选择前臂及腕关节的X线检查。表现为有明显的桡骨近端移位及下尺桡关节脱位。超声对于诊断骨间膜损伤具有良好的特异性及敏感性。骨间膜在超声检查中表现为高回声，其连续性中断则提示存在骨间膜撕裂。断裂的骨间膜在 ＭＲＩ上显示为骨间膜连续性中断，表现出波浪状、迂曲、移位的韧带纤维及前臂肌肉向骨间膜膨出，通过 ＭＲＩ检查诊断骨间膜损伤具有较高的特异性和敏感性。其中ＭＲＩ及超声诊断骨间膜损伤的特异性和敏感性差异无统计学意义。因此，桡骨头骨折合并有前臂软组织损伤时，除了Ｘ线检查外，我们还应该行前臂ＭＲＩ或者超声检查以明确是否有骨间膜损伤。但是，没有任何研究表明ＭＲＩ检查能否用来评估Essex-Lopresti骨间膜是否完全愈合。使用可用其评估预后有待进一步研究。 治疗：        Essex-Lopresti的治疗原则是恢复或重建桡骨长度， 同时复位并稳定下尺桡关节。治疗重点是恢复前臂纵向稳定，而前臂纵向稳定的主要因素是桡骨，其次是骨间膜与下尺桡关节。同时下尺桡关节损伤的处理也是治疗Essex-Lopresti损伤的重要组成部分，应该早期复位并同时进行必要的功能重建。        研究表明，三角纤维软骨复合体的修复也是治疗的主要目标。同时，由于下尺桡韧带结构损伤造成关节不稳定时，可通过关节镜或者开放手术修复下尺桡韧带。对于桡骨头Ⅲ~Ⅳ型骨折，粉碎严重无法行内固定治疗则需行人工桡骨头假体置换，而单纯的早期桡骨头切除手术可能导致治疗失败。注意对下尺桡关节脱位的复位及固定， 如下尺桡关节仍不稳定则需用 2.0 mm 克氏针或螺钉贯穿固定，术后行石膏托前臂旋后位固定。        修复骨间膜的方法有很多，当前趋势主要在重建桡骨后，对下尺桡关节进行闭合复位，检查其稳定性，如稳定可用石膏或者支具将前臂固定于完全旋后位，如不稳定则可用克氏针或者螺钉固定，通过这种方法来修复骨间膜。有研究发现骨间膜在旋后位时处于张力最大，同时近年有研究表明韧带在处于放松状态时其愈合能力最强。 小结： 1、Essex-Lopresti损伤非常罕见，其受伤机制为：手臂伸展时受到的纵向应力使桡骨头撞击肱骨小头，导致桡骨头骨折、移位，下尺桡关节及前臂骨间膜受损，最终整个桡骨向近端移位，造成Essex-Lopresti损伤。 2、对于Essex-Lopresti损伤的早期诊断非常重要，对于桡骨头骨折患者要对前臂及腕部进行仔细物理检查，Ｂ超及ＭＲＩ检查能很好的提示骨间膜损伤。但 ＭＲＩ检查能否用来评估前臂骨间膜愈合情况还有待于进一步研究。 3、其主要治疗原则为恢复或者重建桡骨长度的同时，修复骨间膜及下尺桡关节。对于桡骨头骨折的治疗目前已经达成共识，但对于骨间膜及下尺桡关节的修复方法的研究多数处于尸体阶段，仍需要进一步的实验室及大量临床研究。

一、骨性关节炎的病因        膝关节炎症中最常见的便是骨性关节炎，多发于老年人群，男女均可发病。20世纪以来骨性关节炎的发病几率明显增高。在60岁以上人群中，50%人群有影像学表现，其中35%-50%有临床表现。目前对骨性关节炎的病因尚未完全明了，大多数缺乏病因的骨性关节炎被称为原发性骨性关节炎。传统上认为生物因素（如遗传、年龄、炎症等）及机械性损伤造成关节软骨的破坏，从而造成结构上的破坏，进一步引起生物力学方面的紊乱以导致病情加重。既传统观点关节软骨的破坏是主要病因。目前有专家通过实践研究发现膝关节骨关节炎的症状改变与关节软骨磨损情况并无明显相关性，软骨磨损是骨关节炎发展过程中的一种表现而不是主要病因。膝关节骨关节炎的发展与骨质疏松程度特别是疏松与单位面积承受的压强存在正相关性。 二、不均匀沉降理论        指出骨质疏松是该病的始动因素，骨小梁变薄、数量减少，应力的传递与分散功能减弱，骨质难以承受巨大的压力发生微骨折，而外侧平台有腓骨支撑，导致平台内外侧沉降速率不一致。 三、腓骨截骨术的下肢力学研究        有专家认为腓骨截骨术后外侧收缩肌力下降导致关节合力矩再平衡，故关节接触位置改变、关节接触力下降可能是腓骨截骨术能够缓解疼痛治疗骨性关节炎的原因。国外力学研究实验显示腓骨截骨术术后膝关节面承载中心外移动，内侧承重降低，外侧承重升高，改变膝关节面负荷分布。        在未行腓骨截骨的情况下，腓骨小头与胫骨外侧髁之间的活动度非常小，腓骨对胫骨外侧平台有明显的支撑作用; 腓骨截骨后，腓骨小头相对胫骨外侧髁之间活动度明显增加，失去了支撑作用。膝关节周围软组织的力学特性也发生了改变。 四、腓骨截骨术治疗骨性关节炎的中医解释        有研究表明将膝关节看作一个整体，根据中医阴阳学说再将整体分为阴阳两部分，即膝关节内侧筋骨为阴，外侧筋骨为阳，正常的膝关节是阴阳平衡的状态。然而依据阴阳消长理论，对立互根的。阴阳双方不是一成不变的，而是出于不断增长和消减的变化之中的。 五、腓骨截骨术的适应症        膝关节内翻，伸直受限15-20度以内，且全膝关节炎及滑膜炎症状较轻的患者效果较好。目前研究表明腓骨截骨术后有效率约为70-80%。        广东省中医院二沙岛医院骨科关节团队，综合运用腓骨截骨术治疗膝关节骨性骨性关节炎。通过一次住院，一次麻醉，一次手术，解决患者多个关节问题。目前已开展多例，并取得良好的疗效。 CASE 1 陈某，女，54岁 主诉：反复双膝关节疼痛2年余。 现病史：2年前出现双膝关节疼痛，活动后加重，右侧较重，当时无关节局部肿胀，无下肢放射痛，后于某著名三甲医院确诊，予双膝关节腔玻璃酸钠注射后疼痛较前缓解。后疼痛反复出现，经门诊长期保守治疗，疼痛未见明显缓解。近4个月左膝关节疼痛较前加重，无关节肿胀，无下肢放射痛。 查体：双膝关节疼痛，以左侧为甚，肤色、肤温正常，未见明显内外翻，双膝关节活动受限，未闻及骨搽感，左侧髌骨活动度可，左膝关节广泛压痛，以髌骨内外侧为甚。双膝关节屈曲活动度约15-90度。双侧浮髌试验（-）、髌骨研磨试验（-）。 术前片双膝关节正位片： 手术方案：左全膝关节置换术+右侧腓骨截骨术 术后X片： CASE 2 巫某，男，85岁，马来西亚籍 主诉：双侧膝关节疼痛伴活动受限30年，左侧为甚。 现病史：30年前无明显诱因下出现双膝关节疼痛伴活动受限，左膝为重，无肿胀，行走和上下楼梯后加重，下蹲困难。患者未予重视，间断门诊药物保守治疗，未见明显好转，症状反复。跛行入院，休息后症状可稍有改善，无夜间静息痛。 既往史：高血压病病史10年，冠心病病史5年，前列腺增生10年余，2016年10月跌倒致右侧耻骨与坐骨交界处骨折。 查体：双下肢等长无畸形；双膝关节无肿胀，肤色、肤温正常，左膝浮髌试验（-），研磨试验（+），前后侧间隙压痛（-），内外翻应力试验（-），活动度：15-90度，麦氏症（-）；右膝浮髌试验（-），研磨试验（+），内外侧间隙压痛（-），内外翻应力试验（-），活动度：0-130度，麦氏症（-）。双下肢肌力、肌张力、感觉正常，生理反射存在，病理征未引出。 术前资料： 手术方案：左全膝关节置换术+右侧腓骨截骨术 右侧腓骨截骨术：取右侧小腿外侧纵行切口，长约3cm，切开皮肤，钝性分离皮下各层组织，骨膜剥离子剥离骨膜，微型摆锯截骨，截骨长度约1.5cm。 术后X片： CASE 3 梁某，60岁，女 主诉：右膝疼痛10年，加重3月 现病史：患者10年前无明显诱因下出现右膝关节疼痛，活动后加剧，休息后可缓解，不向周围放射，曾就诊于当地医院，考虑为膝关节病。患者未予重视，时常爬山、上下楼梯。3月前患者因劳累后出现右膝关节疼痛加剧，休息后可缓解，于我院门诊就诊，予对症止痛等治疗后疼痛可减轻。4月13日于我院门诊行DR双膝关节正侧位片提示：双膝退行性变，右膝关节腔内多发小游离体形成。 查体：右膝关节无红肿，内翻畸形，右侧内翻角度站立位14度，右膝关节以步行、下蹲、上下楼梯时疼痛明显；右膝关节活动度：0-100度，左膝关节活动度：0-110度；双膝浮髌试验（-），髌骨研磨试验（-），前后抽屉试验（-）。 术前X片： 患者内翻角度过大，单髁的纠正效应有限，学者们提出患膝内翻不应该超过9度或者外翻不能超过14度。因此考虑同侧腓骨截骨以帮助矫正。 手术方案：右膝单髁置换术+右侧腓骨截骨术 术后X片： 小结：腓骨截骨术        其一，手术安全性好，手术切口小，手术路径可有效避开重要大血管及神经。手术时间短，术中无明显出血，无须术中备血及输血。        其二，手术费用低，没有昂贵的内植物，手术费用明显降低，且避免了各种原因引起的内植物取出风险，减轻了患者的负担。        其三，手术操作简单，便于基层医院开展。对于大医院可开展腓骨截骨联合全膝、单髁、全髋等四级手术联合治疗。

问题1.    患者：医生我最近突然腰痛，从臀部放射到小腿痛，身边的朋友都说我得了腰椎间盘突出症，我好害怕，他们都说我要做手术才能好，我该怎么办？    医生：别担心，我们首先认识一下腰椎间盘突出症。腰椎间盘突出症（lumbar intervertebral disc herniation ）是指腰椎间盘发生退行性改变后，在外力作用下，纤维环破裂，髓核突出，刺激或压迫神经根、马尾神经引起的以腰腿痛为主要症状的一种病变，好发于20-50岁的青壮年，男女发病比例约为4：1。大部分患者不用手术治疗，但是一小部分患者必须手术才能有效。 问题2.    患者：那这个腰椎间盘突出者与哪些因素相关，与我长期做办公室有关吗？    医生：1.椎间盘退变是根本原因：腰椎间盘突出主要病因是腰椎间盘退行性变，随年龄增长，纤维环和髓核含水量逐渐减少，使髓核张力下降，椎间盘变薄。同时，透明质酸及角化硫酸盐减少，低分子量糖蛋白增加，原纤维变性及胶原纤维沉积增加，髓核失去弹性，椎间盘结构松弛、软骨板囊性变。2.损伤是椎间盘突出的主要诱因：积累损伤是椎间盘退变的主要原因，也是椎间盘突出的诱因。积累损伤中，反复弯腰、扭转动作最易引起椎间盘损伤，故本病与职业有一定的关系。3.其他：妊娠、遗传因素、发育异常也有一定的风险。 问题3.    患者：医生，请问我这个是不是腰椎间突出，腰椎间盘突出症都有哪些表现？    医生：1.腰痛：腰椎间盘突出的病人绝大部分有腰痛。腰痛可出现在腿痛之前，亦可出现在腿痛之后或同时出现。2.坐骨神经痛：由于95%左右的椎间盘突出发生在在L4/L5、及L5/S1，故多伴有坐骨神经痛。疼痛表现为放射性，由臀部、大腿后外侧、小腿外侧至足跟部或足背部。3.马尾综合征：中央型的腰椎间盘突出可压迫马尾神经，出现大小便障碍，鞍区感觉异常。4.无力：当受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，出现无力症状。根据症状以及病史可以初步判断是腰椎间盘突出症，但仍需进一步完善相关检查才能明确诊断。 问题4.    患者：需要做哪些检查才能确诊？    医生：典型的腰椎间盘突出病人根据有无弯腰、扭转等外力病史+腰腿痛+直腿抬高试验即可做出初步诊断，尚需结合X片、CT、MRI才能明确突出部位、大小、方向以及神经受压等情况。 问题5.    患者：宝宝最关心的是治疗，都有有哪些方法呢？    医生：保守治疗和手术治疗。保守治疗包括①卧床休息，严格卧床休息3周，带腰围逐步下地活动②非甾体消炎药：扶他林、塞来昔布等③针灸、按摩、牵引、理疗。手术治疗：①传统手术②微创手术。 问题6.    患者：什么情况下保守治疗，什么情况下手术治疗？    医生：一般来说都是采取阶梯式治疗方法，先保守治疗，后手术治疗。经过以上保守治疗80%的腰椎间盘突出患者疼痛都能缓解，只有少数患者需要手术。 问题7.    患者：我要是少数那几个需要的手术怎么办，宝宝一听到手术就晕血，没做手术就能感受到刀口好痛，场面好血腥啊！    医生：你所说的是传统开放式手术，具有术口大（3～5cm），出血多，损伤大，对脊柱稳定性有影响等特点。但随着微创（minimally invasive spine surgery, MISS和less invasives spine surgery, LISS）理念和技术的发展，微创方法不断涌现。微创手术与传统手术疗效相似，却能最大限度地保持脊柱结构，在减压和减少破坏之间达到一个平衡, 因而逐渐为治疗椎间盘突出症的主要治疗方法。 问题8.    患者：这我就放心多了，目前有哪些微创手术啊？    医生：目前常用的有以下两种微创手术： 1.内窥镜下椎间盘切除术（microendoscopic discectomy， MED），简称椎间盘镜； 2.经皮内窥镜下髓核摘除技术，简称椎间孔镜技术。 问题9.    患者：他们有什么不同吗？    医生：椎间盘镜在全麻下或硬膜外麻醉，只需要2cm的切口，然后将一个工作管道放到椎板表面，然后在镜下摘除椎间盘。椎间孔镜只要在局麻下在背部后方或侧方，切开一个0.6cm的切口，然后建立工作管道，在内窥镜下摘除突出椎间盘。 问题10.    患者：椎间孔镜只需要0.6cm的刀口，这个看起来比较人性，你能不能说一下这个椎间孔镜的优点吗？    医生：椎间孔镜技术具有以下几个优点： （1）手术创伤小：与常规开放手术相比，脊柱微创手术切口更小，对椎旁肌肉的损伤也明显减小。 （2）恢复快，做完后1分钟下地。 （3）手术出血非常少，可以说忽略不计。 （4）皮肤切口小（6毫米），更美观。 （5）住院时间短，当天出院，住院仅几小时。 患者：谢谢医生您能为我详细解答我心中的疑惑，那我再也不怕手术了。

1. 关于伤椎再发塌陷的介绍        随着社会人口老龄化，骨质疏松性椎体压缩骨折（OVCF）的发生越来越多。经皮椎体成形术和经皮椎体后凸成形术是OVCF主要外科治疗方法，通过将填充材料注入椎体来强化病椎，从而迅速缓解疼痛，恢复椎体高度，改善生活质量．降低OVCF的病死率。然而有报道指出椎体成形术后手术椎体发生再次塌陷，表现为腰痛复发、活动受限、脊柱后凸畸形加重 ，严重者甚至出现神经压迫症状，需要进行翻修手术，治疗相当棘手。因此，我们有必要对伤椎塌陷的危险因素作一分析。 2. 危险因素： 2.1 骨质疏松        椎体成形术后手术椎体再次塌陷与骨质疏松程度有关。骨质疏松患者的骨小梁结构稀疏，骨骼强度下降，脆性增加，轻微的外力即可发生椎体塌陷，因此如果患者骨质疏松严重，在无成骨作用下，骨量减少不能得到逆转，伤椎即使得到强化，术后也容易发生塌陷。而抗骨质疏松治疗有助于防止这一情况发生。 2.2 骨水泥的使用剂量        适量骨水泥可以恢复手术椎体的强度，起到快速强化椎体的作用．但是如果骨水泥填充不足，椎体的强度得不到很好的恢复，那么术后极易发生再次塌陷。 2.3 骨水泥在椎体内的分布情况        椎体内骨水泥分布不均是手术椎体再次塌陷的危险因素。椎体内骨水泥分布不均，导致应力分布不均，引起未强化区发生塌陷。 2.4 骨水泥的注射方式        单侧椎弓根途径注射骨水泥时．如果穿刺针尖能够接近椎体中线．使骨水泥在椎体两侧均匀弥散，则单侧注射方式能够达到与双侧注射方式相同的强化效果。 2.5 填充材料类型        目前所使用的材料（PMMA）有利有弊。而为了弥补材料本身的不足，新型混合骨水泥现阶段在动物标本实验中已取得预期的效果，但是还需要试验来进一步证实。 3. 那么我们应该如何防止再塌陷的发生？ 3.1 抗骨质疏松药的使用 3.2 骨水泥材料的改进 3.3 高年资医师参与指导手术        压缩性骨折是老年患者面临的一个大难题，对于疾病的治疗在于提高患者生活质量，减轻患者疼痛。广东省中医院二沙岛医院骨科在许树柴主任的领导下，由程志安教授以及陈伯建副教授带领的专科团队利用多年丰富的从医经验为广大患者解除病魔。相信在我科各位专家的诊疗，以及科室医护人员的无微不至的关怀下，患者定能早日康复。

1.什么是尺骨撞击综合征？ 尺骨撞击综合征(ulnar impaction syndrome，UIS)，又称尺腕撞击综合征，是由于尺骨头和(或)尺骨茎突与三角纤维软骨复合体(triangular fibrocartilage complex，TFC)、月骨或三角骨发生慢性撞击，或过度应力持续作用于尺腕关节面引起尺侧软组织血供和滑液营养障碍，发生韧带及TFC磨损，最终导致月骨或三角骨缺血坏死而引起的一组综合征。 主要病因有：①先天性尺骨阳性变异，早产儿桡骨远端骨髓提前闭合；②桡骨远端骨折、骨不连或由于创伤、肿瘤、感染导致桡骨相对缩短；③腕部旋前和用力抓握造成的动力性尺骨阳性变。长期使用键盘、鼠标等使腕关节反复尺偏亦可导致。 在普通x线及CT片上多无异常征象，因此常被误诊为腕部软组织损伤或单纯TFC损伤，从而延误治疗，甚至最终引起骨坏死及创伤性关节炎，导致严重的腕关节功能障碍。尺骨撞击综合征的早期诊断、治疗及术后早期功能锻炼对预后具有至关重要的作用。 2.临床表现是什么？ 主要临床表现为腕关节尺侧疼痛， 且随重复强力抓握活动、 前臂旋前或腕尺偏而加剧，尺骨撞击试验（被动过伸和尺偏腕关节，腕尺侧疼痛，即阳性）和TFCC压迫实验（被动尺偏腕关节给予轴向负荷，旋前旋后腕关节挤压TFCC，如出现疼痛或捻发音TFCC实验阳性）可提高尺腕撞击综合征的诊断率。 3.影像学表现是什么？ X线正位片通常表现为尺骨头过长，但并不是所有的病人X光片上均为此表现。尺骨撞击综合征有以下三种变异，其中尺骨呈中性或正变异，月骨近端关节面尺侧可见不光滑或有小凹陷，软骨下骨硬化或囊性变。 MRI多用于尺骨撞击综合征的早期诊断，可清晰、准确的显示TFCC形态的不规则、变薄或消失。典型表现是为月骨尺侧部分近端和三角骨腰部的信号改变，早期可显示骨髓水肿，随后呈透镜样改变，晚期呈不典型的双环或双线征。 4.如何诊断？ 诊断标准：（1）有腕部外伤史或特殊手部作业史；（2）腕部旋转或尺偏，受压时腕部尺侧疼痛，腕部活动受限；（3）远端尺桡关节区域弹响，压痛；（4）腕部Ｘ线片大多数可见尺骨相对桡骨长２mm以上。 5.如何治疗？ 疼痛发作时以休息为主，腕关节制动，口服消炎止痛药。若长期保守治疗效果不佳，建议采用手术治疗。手术治疗的目的是缓解疼痛、改善功能并最终提高患者生活质量。下面介绍几种主要手术方式： （1）尺骨短缩截骨术：适用于尺骨阳性变异时，即尺骨相对于桡骨过长的情况。 （2）尺骨头切除术：对于合并有严重下尺桡关节炎并对功能要求不高的老年患者，尺骨头切除术仍然是一个较好的选择。具有代表性的是Darrach术式，这是针对症状的治疗方法，可以较好的缓解疼痛。 （3）Sauvé-Kapandji术：此类术式能够改善DRUJ旋转功能并缓解疼痛，同时能够纠正尺骨撞击。具体操作是直接在尺骨颈处行尺骨截骨，同时将游离的尺骨头与桡骨进行原位融合固定，从而避免下尺桡关节的直接刺激，进而缓解疼痛。下尺桡关节脱位合并骨性关节炎改变，则可行Sauve-kapandji 术式。 （4）Wafer薄片式切除术：可在关节镜下完成，适用于尺骨变异小于2mm的情况下。 test （5）腕关节镜治疗：关节镜下可直观观察下尺桡关节面、乙状切迹及TFCC的损伤情况，并进行修补。也可直接行Wafer薄片式切除。 总之，尺骨撞击综合征是较为常见的腕关节疾病，其治疗方法很多，包括还有桡骨远端截骨、尺骨茎突切除、关节置换等其他手术方法，每种术式有相应的适应症，需根据患者病情选择合适的治疗方法。并且早期诊断和治疗可延缓疾病的进展。