1.背景

肩关节由肱骨头和关节盂组成，由于肱骨头大，关节盂面积小这特定的解剖形态，使肩关节成为全身关节中活动度最大的关节，但稳定性最差。因此肩关节脱位在临床上十分常见，特别对于30岁以下高运动量的青壮年，其复发率更高。据报道，15-29岁人群占所有肩关节脱位患者的48.6%，其中约64%的患者将会再次发生肩关节脱位，男女比例为：2.64：1。虽然肩关节脱位十分常见，但是对于首次肩关节前脱位的患者，其治疗仍存在争论。

医生通常会面临的第一问题，何时能够让肩关节前脱位的运动员重新回归赛场。一般来说，当运动员患侧肩关节的活动度以及力量能够恢复到对侧一样时，才允许回归赛场。然而，由于患者病情的差异以及个体差异，往往很难确定精确的康复时间。目前临床上也缺乏相应的系统指南，所以，对于首次肩关节前脱位的患者，不同的临床其治疗方案不尽相同，存在一定差异。本文的目的，在于通过学习现有的文献，为首次肩关节前脱位的患者提供一个确切合适的治疗方案。

2. 诊断

肩关节前脱位临床上最常见，占肩关节脱位95%以上，其临床诊断不难，往往能通过患侧外观判断出来。患者患侧呈方肩畸形，外展内旋位，关节盂空虚，三角肌正常轮廓丧失。X片检查可以帮助我们确诊。如果需要进一步评估肩关节脱位后骨头缺损程度，则建议行CT检查。而MRI检查对于肩关节软组织损伤的显示更为敏感，如关节盂唇损伤、肩袖损伤以及关节囊撕裂等。

3. 并发症

（1）骨缺损

  评估肩关节前脱位患者的骨缺损情况十分必要。肩关节前脱位患者，由于肱骨头后外侧与关节盂前下方发生撞击，将导致肱骨头后外侧骨皮质缺损，即Hill-Sachs损伤。据研究，肩关节前脱位患者中有54%可出现Hill-Sachs损伤。同样的，前脱位时肱骨头与关节盂前下缘撞击，导致关节盂前下缘骨质缺损，称之为骨性Bankart损伤。大约有73%的肩关节前脱位患者存在Bankart损伤。

（2）神经损伤

  肩关节前脱位患者同样存在神经损伤风险。45%-48%肩关节前脱位患者出现神经损伤，与患者年龄、瘀血肿胀情况、骨折等因素密切相关。其中腋神经和臂丛是最常见的神经损伤，腋神经损伤患者常表现为三角肌活动以及感觉功能的缺失。

（3）血管损伤

  血管损伤并不常见，只占肩关节前脱位患者中2%。常见的血管损伤有腋动脉损伤，多发生于老年人或者动脉粥样硬化患者。常表现为脉搏减弱、腋窝血肿以及皮温降低。一旦出现以上情况，建议行血管造影检查。

（4）肩袖损伤

  肩袖损伤往往影响肩关节的稳定性，其多发生于老年人，约占7%-32%，一旦体格检查怀疑肩袖损伤，建议行MRI进行确诊。

4. 治疗策略

（1）复位   

一旦肩关节前脱位，需立即进行手法复位。早期复位可以避免肩关节周围肌肉紧张痉挛以及神经血管损伤。目前临床上有多达20多种复位手法，综合患者具体情况、耐受程度以及医生的爱好、经验，从而选择合适的复位手法。以下主要介绍几种复位手法。

（2）固定

复位成功后，需要进行患侧固定3-4周。关于固定方式，目前存在较大的争论。以往多采用内旋位进行悬吊固定，近年来，越来越多医生却倾向于采用外旋位进行固定。2018年一项研究了50例20-40岁肩关节前脱位患者，分别采用两种不同固定方式，结果显示，外旋位固定患者其肩关节再次脱位的发生率更低。另外一项研究表明，悬吊固定超过1周以上，并不会提高患者再次脱位的发生率，同时其认为外旋位固定与内旋位固定相比较，前者可以减少再次脱位发生率。

当然，并非所有医生一致赞成采用外旋位固定。有一项研究显示，只要采用悬吊固定，不管让患者采用内旋位或是外旋位，并不影响患者再次脱位的发生率，只要让患者感到舒适即可。还有其他研究显示，外旋位固定比起内旋位固定，并没有明显的优越性。虽然外旋位固定有利于关节前方盂唇愈合，但两者并无明显统计学意义。他们认为外旋位固定仅仅适合用于需要高运动量的运动员。

（3）手术治疗

手术治疗亦是肩关节前脱位的一种治疗方法。特别对于30岁以下青壮年，保守治疗肩关节脱位有很高的复发率。有一项长达10年随访研究，结果显示，经过手术治疗的患者，其肩关节再次脱位发生率为9%，而选择保守治疗的患者，则高达62%。对于高运动量的肩关节前脱位患者，年龄在21-30岁之间，手术治疗会是更好的选择。况且肩关节镜术后可以让患者获得更大的关节活动度，更高的满意度以及更早重返运动。

对于Bankart损伤，手术治疗可以避免肩关节再次发生脱位，并发症发生率低，会更优越于保守治疗。据报道，关节镜下修复青壮年Bankart损伤，其复发率仅为8.1%。

（4）复发脱位

  肩关节脱位治疗后，发生再次脱位十分常见。研究报道，再次脱位发生率可超过70%。然而，各类报道的复发率差距较大，患者的年龄是主要的影响因素。一项研究发现，154名肩关节前脱位患者，20岁以下的患者68%发生再次脱位，30岁以下的患者54%发生脱位，超过30岁的仅有12%发生再次脱位。近期一项研究中，128名肩关节脱位患者，其1年内肩关节再次脱位的发生率为48%。

  肩关节的再次脱位将会导致肩关节解剖结构的破坏，如关节囊及周边肌肉的松弛，肱骨头及关节盂的破坏。反复肩关节前脱位可以加重关节盂前方骨头缺损。研究714例运动员，其中发现肩关节首次脱位患者中关节盂缺损面积占整个关节盂的6.8%，而复发性脱位患者中关节盂缺损面积则上升至22.8%。另一项研究报道，超过30岁的患者中有27%的人关节盂存在损伤，低于23岁的患者中有72%的人关节盂存在损伤。近期研究表明，年轻男性患者、盂肱关节重度松弛、高运动量等因素能够增加再次脱位的风险。

（5）保守治疗后重返运动时间

患者最关心的就是何时能够重返运动，这也是医生所面临的第一个问题。有意思的是，大多数医生往往根据个人经验来制定康复方案。目前大多数方案都是简单悬吊3-4周，即让患者重返运动。一些医生认为，当患者肩关节的活动以及肌力恢复到正常水平时，才能够重返运动。然而，有医生持有不同看法，他们认为患肩需要悬吊至少6周，研究表明，悬吊超过6周的患者比悬吊少于6周的患者，其疗效更好。

（6）手术治疗后重返运动时间

接受手术治疗的患者重返运动的时间约4-6个月，大多数都能够恢复受伤前的运动水平。随访58名接受手术治疗的足球运动员，其中98.7%的运动员均能在1年后重返运动。另一项研究57位来自各项运动的运动员，术后均能重返运动，其中66%的运动员认为其关节功能比术前得到明显改善。

重返运动的时间取决于患侧肩关节是否恢复与健侧同样的外展以及外旋。虽然每个医生具体的康复方案均不太相同，但总体原则如下：第一阶段，4周内悬吊固定，作等长收缩运动。第二阶段，4周-8周，肩关节开始限制性活动，最多只能外旋到45°。第三阶段，8周后，允许肩关节全方位的活动，开始进行阻力和增强式训练，直至恢复关节正常活动度，才能允许患者重返运动。

5. 总结

治疗首次肩关节脱位患者，为了获得长时期良好的临床疗效，需要做出一系列的决定。首先，必须要有一个明确的诊断以及确定伴随的并发症。X片是最好的影像辅助检查，可以帮助我们进行手法复位。当怀疑有神经、血管以及软组织损伤时，则需作相应的其他检查进行确诊。至于复位手法的选择，主要根据医生的个人习惯经验进行选择，但要注意减轻患者复位过程中所产生的疼痛。复位成功后，选择合适的固定体位。至于选择保守或是手术方案，则需根据患者的年龄，以及运动水平决定。

如果患者年龄低于30岁，高运动量，其肩关节再次脱位风险高，对于这个群体，我们建议需要和患者进行详细的沟通，阐述保守治疗以及手术治疗的利弊。手术治疗已经被证实，可获得长时期更优越的临床疗效。当然，选择手术治疗，则需要更长的康复治疗时间。同样，需要面对术后所带来的一些并发症。而保守治疗往往更适合于年长的人群，或是不需高运动量的人群。

无论是选择保守治疗，或是手术治疗，都需要进行悬吊固定3-4周。虽然外旋位固定相对内旋位固定有优势，但是外旋位固定被证实是不可持续的，患者往往因外旋位而感到不舒适。只有当患肩活动度以及力量恢复到健侧水平时，才能重返运动。理论上讲，虽然运动员2-3周内可以重返运动，但是肩关节不稳的风险将大大增加。因此，尽管术后再次脱位的发生率较低，我们仍然不建议过早重返运动。