魏连波

1 老年人CKD发病特点        老年人慢性肾脏病（CKD）特点：①临床表现不典型，易漏诊或误诊。②老年患者易合并的基础病，预后较差，死亡率高。此外，有些病因在年轻病人是较少见的，如血容量不足引起的肾前性氮质血症，前列腺疾病致肾后性氮质血症，血管退行性改变引起肾损伤、药物引起的肾衰等。③老年人CKD的病因依次为:增生-硬化型病变(36.5%)，肾血管病变(25.3%)，增生活动性病变(12.6%)，淀粉样变(6.9%)，遗传性肾病(6%)。我国06年关于老年人(>60岁)的肾脏病理调查显示，继发性病因占61.9%，按比例依次为：系统性血管炎(38.1%)，多发性骨髓瘤(23.1%)，狼疮性肾炎(23.1%)，糖尿病肾病(7.1%)，淀粉样变(7.1%)；而原发性肾小球疾病中比例最高三项为膜性肾病(25%)，IgA肾病(14%)和微小病变(12.5%)[1]。④肾脏储备功能下降：2004 年Andrew队列研究结果示， 20 岁成年人GFR 健康水平为111 mL/min；其后年龄每增长10岁，则CFR降低4.9 mL/min；50 岁后则每10年则降低10 mL/min。如果以此类推，正常人群80岁时GFR应为66 mL/min左右，肾脏储备功能下降易引起药物性肾损害等导致急性加重。 2 老年CKD急性加重危险因素        由于老年人肾脏的退行性变以及常合并多种疾病，老年CKD患者肾功能在某些诱因的作用下会急剧下降。荷兰PREVEND研究发现性别、高血压、糖尿病及吸烟是CKD独立危险因素。Manuel等人研究发现：老年CKD出现急性加重人群血肌酐和尿酸水平较高，而红细胞比容水平较低[2]。综合国内多分报道，我国老年CKD急性加重的危险因素依次是：感染、肾毒性药物、低血容量及贫血；而中青年人则为恶性高血压和原发病进展。大部分老年CKD急性加重危险因素是可以预防和干预的，如能及时纠正，可以延缓终末期肾脏病（ESRD）的到来[3-4]。 2.1 感染        感染是中国老年CKD人群急性加重的首要原因。老年CKD患者由于免疫功能下降，易并发全身感染，并进一步加重肾功能损害。CKD患者极易并发感染，特别是肺部和尿路感染，当发生感染时死亡率将急剧上升。国内相关报道发现CKD并发肺部感染患者年龄以60~75岁为多，若治疗及时有效，痊愈和好转率可高达73.8%[5]。因此，对老年CKD患者发热、脓尿以及具有易于并发感染的原发病应予重视，一旦发现应积极治疗。 2.2 肾毒性药物        药物性肾损害是导致老年CKD患者急剧加重的最主要原因之一，并且近年来有明显增加的趋势。一方面有慢性肾功能损害的患者对于药物副作用的易感性增加，另一方面由于肾功能损害，药物容易在体内蓄积。据报道中国老年CKD患者急性加重相关药物依次为：造影剂，ACEI/ARB类，中草药类，氨基糖甙类，NSAIDs类，其他抗生素。        由于老年人往往合并心血管疾患，因此造影剂使用较年轻人更为频繁。Rich研究发现年龄 >55岁的人群造影后发生AKI的危险性中青年CKD患者高19倍。国内外研究报道高龄、糖尿病、高渗离子型造影剂均为造影剂肾损伤的危险因素，应避免同时存在[6]。 2.3 低血容量与高血压        国内相关研究显示，与中青年人相反，在老年人群中低血容量引起CKD急性加重的比例远高于高血压因素。老年CKD患者口渴阈值增加、抗利尿激素和醛固酮的反应性下降，导致水平衡调节障碍。另外一些老年人常患疾病如感染、发热、出汗、意识障碍、糖尿病、胃肠疾病使用利尿剂等均是导致脱水的常见诱因。心、肾功能不全，严重的肝病腹水而利尿，肾动脉硬化狭窄时ACEI/ARB类药物的使用均以导致肾脏血流灌注量不足引起急性肾损害（AKI）。老年CKD患者由于血容量不足，肾小球滤过率下降，使肾功能进一步受损，导致CKD急性加重[7]。        老年CKD患者高血压的特征是单纯性收缩期高血压(ISH)多见，现状是知晓率和治疗率高，而控制率低。美国CRIC研究中，CKD患者的高血压知晓率为98.9%，治疗率为98.3%，但血压控制率不足50%。而2004~2005年对国内20家医院CKD患者高血压治疗和控制情况调查发现，高血压知晓率为90.6%，治疗率为86.8%，血压控制率为7.8%，提示我国老年CKD患者高血压的治疗和控制率与美国等发达国家相比还有差距[8]。 2.4 梗阻性肾病        老年CKD患者梗阻性肾病引起AKI发病率约为中青年CKD患者2.5倍数。引起梗阻性肾病常见的病因可分为腔内、壁内和壁外3类。腔内梗阻常见原因是肾结石、血凝块或肾乳头坏死脱落组织，好发于泌尿系狭窄部。壁内病变引起的梗阻分为功能性和器质性两种，前者以神经源性膀胱多见，后者见于输尿管炎性狭窄或移行上皮恶性肿瘤。壁外病变引起的梗阻主要见于男性前列腺肥大，腹膜后纤维化。由于老年人症状不典型，临床多以少尿、无尿为首发症状, 而以绞痛和或血尿为首发较少。老年梗阻性肾病中前列腺肥大，尿路狭窄及肿瘤压迫等病因远高于中青年人群，泌尿系结石是中青年梗阻性肾病中的首因，在老年患病人群中亦多见[9]。 2.5 贫血与营养不良        贫血是CKD后期常见严重并发症之一，亦是老年人CKD加重的重要因素之一。慢性贫血会导致CKD患者组织缺氧、充血性心力衰竭、免疫功能低下，造成生活质量和生存率下降。摄入不足和分解代谢增加是老年CKD患者营养不良的重要原因，发生率高达50%以上。严重的营养不良能够导致恶病质，诱发CKD急性加重及心血管事件，是CKD进展中的独立危险因素。营养不良可导致低蛋白血症，进而使患者水肿和脏器功能紊乱，血液携带药物的能力下降，降低非特异性的免疫力，加重感染。有研究表明重度营养不良患者90%有反复合并感染史，合并低蛋白血症5年生存率不足50%。故需通过营养代谢支持来提高老年病人机体免疫力，降低感染发生率和死亡率[10]。 3 老年人CKD急性加重的防治        老年人CKD患者临床上一旦出现加重，则肾功能难以改善或维持正常。各个指南针对慢性CKD急性加重的措施以预防和控制危险因素为主要手段。预防管理办法在大部分方面与成年人一致，但由于老年人的一些特殊状况，在一些目标管理细节方面仍有不同，综述如下： 3.1 抗生素使用        老年CKD患者出现感染并发症时，应根据感染病原和耐药性合理选择抗生素。具体原则为：1.根据根据感染严重程度，病原菌种类及药敏结果选用抗生素；2.根据GFR调整抗生素，可利用计算药物剂量调整因子（Q）数据（Q=1-[药物经肾脏排泄的百分数（1-1/ Scr]），调整每次给药剂量，而不改变用药间隔；3.尽量不选用经肾代谢的抗生素，例如红霉素、林可霉素、氯霉素、头孢哌酮、头孢曲松钠等主要由肝胆系统代谢排泄，在老年CKD患者中，血药浓度不致明显增高，且药物本身毒性小，故可维持原剂量或略减量；4.不选用肾毒性抗生素，如氨基糖甙类等[11]。 3.2 血容量维持        国内研究发现，中国老年CKD人群低血容量诱因主要为并发症导致肾单位灌注量不足，出血及术后失液，干预手段仍然是以预防控制为主。如感染、心血管病变等或治疗措施不当引起肾单位血流灌注不足而导致AKI发生，此时治疗关键在于及时控制各种合并症，纠低血容量和加强抗感染治疗，以恢复肾脏的灌注。如出现败血症休克的情况，需应用低剂量去甲肾上腺素提升血压，以保证平均动脉压高于80mmHg，恢复肾脏充足的血供;维持中心静脉压在8~250pxH2O，中心静脉压过高或过低均会影响跨肾滤过压，导致GFR下降;心脏大手术后的患者如患者心功能极差，建议术后可短期应用主动脉球囊反搏等方法维持心脏输出功能，并严格控制容量平衡[12]。 3.3 造影剂肾损伤预防        老年CKD患者行造影剂注射前，最好在造影前将各种危险因素尽量纠正，并根据患者的具体情况合理使用造影剂，如选取低渗型造影剂。并在造影前、后12h内预防性水化治疗。目前尚没有循证医学证据报道特异性药物，但一些小样本报道一些药物如N-乙酰半胱氨酸、非诺多泮以及心房肽可能能够降低造影剂肾损害的风险。此外，预防性血液净化治疗目前有较大争议，一些研究认为有效，而一些认为不但无效反而有害。国内有经验报道建议对Scr<4mg/dL的患者不进行透析。当Scr高于这个数值，或伴有明显电解质紊乱、酸中毒、心衰、水中毒等情况，则给予预防性透析或其他血液净化治疗防止造影剂肾损害[6]。 3.4 梗阻性肾病治疗        因老年CKD患者伴梗阻性肾病易诱发AKI，故需尽快解除梗阻。一般认为1周以内解除梗阻，肾脏可完全恢复其原有功能,超过1周的完全性梗阻,解除梗阻后肾功能难以全部恢复。完全性梗阻2周,解除梗阻后3~4个月内,肾小球滤过率仅能恢复至70%。4周以上的完全性梗阻,在解除梗阻后,肾小球滤过率仅能恢复至30%。超过6周的完全性梗阻即使解除梗阻,肾功能极难恢复。超过8周则肾功能几乎不能恢复。一般治疗手段为经输尿管留置插管引流或外科处理解除压迫，若伴有严重酸中毒和电解质平衡失调，应予透析治疗，于病情缓解后转外科处理[13]。 3.5 血压管理        关于老年人降压目标值还存在争议。中国高血压防治指南建议老年人收缩压降至＜150mmhg，如能耐受，还可进一步降低。2007年欧洲高血压学会(ESH)建议老年CKD患者血压降至＜130/80mmHg。2011年美国老年高血压共识建议70岁以下的老年人目标为血压＜140/90mmHg；70~79岁的患者平均收缩压控制在135mmHg；特别强调对80岁以上的患者避免收缩压＜135mmhg和舒张压＜65mmhg的情况。老年患者降压药物的选择需强调个体化治疗，多个高血压指南中指出，CKD患者血压达标通常需联合治疗，CCB+肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)抑制剂是其优先推荐的药物组合。但CKD蛋白营养治疗专家共识中提出老年人ACEI/ARB类药物仍需从小量开始应用，以免降血压过度.。同时，非药物干预(如改善生活方式、限盐和减轻体重)也十分重要[14-15]。 3.6 蛋白营养管理        老年人内脏器官功能多呈现生理性衰退，如再限制蛋白的摄入，可能会造成营养不良。同时，随着年龄的增加和营养不良的进一步加重，其发生感染的风险也逐渐累积。在国内一项前瞻性研究中提示，高龄老年人若单纯给予低蛋白饮食，可能可发生营养不良或进一步加重营养不良。而服用开同制剂较未服用患者，血清白蛋白和前白蛋白的水平改善明显。Brunori等发现低蛋白饮食辅以开同对56例老年非糖尿病CKD患者推迟进入透析。前瞻性多中心DODE研究显示，与肾脏替代治疗相比，极低蛋白饮食加α-酮酸治疗的老年患者在18个月期间营养状况良好[16]。 3.7 肾脏替代治疗        老年CKD患者急性加重时，如果补液无效或其他危险因素难以纠正，需要进入肾脏替代治疗(RRT)。KDIGO-AKI临床指南建议：包括老年人在内的CKD急性加重出现危及生命的容量、电解质和酸碱平衡改变时，应紧急开始RRT。作出开始RRT的决策时，应当全面考虑临床情况，而不应仅根据肌酐的水平。但过早行RRT会诱导静脉血栓，感染，出血等风险，老年CKD患者应尤为注意[2]。 参考文献 [1] 于光, 于建平, 许静, 傅鹏, 袁伟杰, 梅小斌. 60岁及以上老年人肾活检临床病理分析. 第二军医大学学报. 2006. (12). 1381-1383  [2] KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes) criteria could be a useful outcome predictor of cisplatin-induced acute kidney injury. Oncology. 2012. 82(6). 354-359 [3] 段晓星. 老年慢性肾脏病并发急性肾损伤的临床特点分析. 中国中西医结合肾病杂志. 2013. (03). 251-252  [4] 占永立, 李秀英, 李深, 王丽, 岳玉和, 周静媛. 慢性肾衰竭急剧加重危险因素分析. 中国中西医结合肾病杂志. 2004. (05). 279-281  [5] 芮章茹, 王晋文, 王晓丹. 慢性肾衰竭合并肺部感染65例分析. 昆明医学院学报. 2011. (02). 62-64  [6] 袁发焕, 牟娇. 造影剂肾病的发病机制与诊断及防治. 中国中西医结合肾病杂志. 2009. (12). 1035-1039  [7] Kendrick J., Chonchol M. Renal artery stenosis and chronic ischemic nephropathy: epidemiology and diagnosis. Adv Chronic Kidney Dis. 2008. 15(4). 355-362 [8] 赵秀丽, 陈捷, 崔艳丽, 武峰, 胡大一. 中国14省市高血压现状的流行病学研究. 中华医学杂志. 2006. (16). 1148-1152  [9] 齐晓鸥, 付延红, 王宗谦, 王力宁, 周希静. 老年梗阻性肾病8例临床分析. 中国实用内科杂志. 1999. (08). 43  [10] Cupisti A., D'Alessandro C., Fumagalli G., Vigo V., Meola M., Cianchi C., Egidi M. F. Nutrition and Physical Activity in CKD patients. Kidney Blood Press Res. 2014. 39(2-3). 107-113 [11] 童宗武. CKD用药原则及注意事项. 2009年肾脏病学术年会 [12] 程庆砾. 老年慢性肾脏病伴发急性肾损伤. 中华临床医师杂志（电子版）. 2012. 06(15). 4173-4175  [13] 陈安新, 杜承林. 梗阻性肾病致肾功能衰竭64例临床分析. 中国实用医药. 2010. (17). 113  [14] 2007 ESH-ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the task force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Blood Press. 2007. 16(3). 135-232 [15] Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. J Am Coll Cardiol. 2011. 58(25). e212-e260 [16] Maiorca R. Diet or dialysis in the elderly? The DODE study: a prospective randomized multicenter trial. J Nephrol. 2000. 13(4). 267-270

      《金匮要略》是我国现存最早论述内科杂病的专著，其中许多论述肾病的内容，对后世的肾脏病治疗具有重大影响。现将其治疗肾病的内容归纳为十法，分述于此。 一、宣肺解表，发越水气       《金匮要略·水气病脉证并治第十四》云：“风水恶风，一身悉肿，脉浮不（而）渴，续自汗出，越婢汤主之”。“里水者，一身面目黄肿，其脉沉，小便不利，故令病水。假如小便自利，此亡津液，故令渴也，越婢加术汤主之”。越婢加术汤：麻黄六两、石膏半斤、生姜三两、甘草二两、白术四两、大枣十五枚，右六味，以水六升，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三升，分温三服。恶风加附子一枚，炮。        肺主表，为人一身之藩篱，风邪所受，首先犯肺，肺失通调水道，风水相博水溢脉外发为水肿，属风水为患。风水特点：①恶风等表证；②脉浮；③全身浮肿以面目为主；④口渴，出汗。风水是指水在皮肤与腠理之间，而以上半身为主，不能用茯苓泽泻利水来驱逐水气，经云：诸病水肿腰以上肿，当发汗乃愈，而要用发汗的方法来发越水气来消肿，故越婢汤用麻黄，生姜发越水气，病者有口渴和自汗出，说明体内有热，单用麻黄生姜恐助热伤津，故配生石膏可佐麻黄生姜之温，留下发汗发越水气的功能，使麻黄从辛温解表发散风寒变为辛凉解表发越水气。所以越婢汤系治疗风水夹热证。        假如①脉不浮而沉；②恶风的表证也没有了；③面色萎黄；④全身浮肿以面目为主，小便不利。风水表证已解，水肿不解，内传脾，脾运化水湿受到制约，此由风水转为皮水（里水），用戟婢加术汤治之。如果小便自利，而口渴，此是亡津液，就不能用发越水气的越婢加术汤。        急性肾炎，慢性肾炎急性发作或肾病综合征伴有恶寒发热，咽喉肿痛表证，同时伴小便不利和水肿，属中医阳水中的风水有比较好的效果。        刘树民[1]用越婢加术汤干预的慢性肾小球肾炎动物模型中，其肾脏病理片显示病变较模型组动物轻，电镜超微结构下观察可见细胞的细胞膜、细胞核及细胞  质中的细胞器均比较正常。表明越婢加术汤对肾组织具有保护作用，能延缓慢性肾炎的进展。 二、益气疏风，健脾利水       《金匮要略·水气病脉证并治》篇：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之，腹痛，加芍药。”防己黄芪汤：防己一两、黄芪一两一分（去芦）、白术七钱半、甘草半两（炒）。”        与前述风水皆有汗出，恶风，脉浮。但上条之汗出续自汗出，为风从热化之象，本条汗出是表虚证。前条在表之风邪较甚，故突出恶风在前，本条之风邪已不甚，恶风在汗出之后。前条一身悉肿，本条身重为主，身重为水在表，故本条论述风水表虚证。所以用防已利水，黄芪益气固表，白术健脾化湿，生姜、大枣调和营卫，甘草和中。        许建平等[2]应用防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿，取得理想疗效。张琨等[3]以防己黄芪汤治疗慢性肾炎，结果显示该方具有明显降蛋白尿效果。        俞氏等[4]研究表明，防己黄芪汤可显著降低单侧输尿管结扎大鼠血尿素氮，肾小管和肾间质成纤维细胞标志蛋白a-平滑肌蛋白和纤维连接蛋白及基因表达，从而减轻肾间质纤维化。俞东容等[5]研究显示，防己黄芪汤对慢性肾脏病大鼠模型足细胞具有保护作用，可降低模型大鼠尿蛋白、血肌酐等指标。        药理研究显示，黄芪具有增强机体免疫功能，可显著促进血清和肝脏蛋白质的合成，并通过改善肾上腺皮质功能从而增强大鼠抗应激能力。防己具有抗炎，免疫抑制和抗过敏，抗肾间质纤维化作用。白术具有抗疲劳、抗凝血等多种生物活性，并通过利尿、调节腹膜孔开放等降低肌酐水平。动物实验证明防己黄芪汤可通过保护足细胞，并可降低大鼠血尿素氮，提高白蛋白水平，显著降低肾小管和肾间质a-SMA、FN的表达水平，防治肾间质纤维化发生。 三、温补肾阳，化气行水       《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之”及《消渴小便不利淋病脉证并治第十三》篇：“男子消渴，小便反多，以饮一斗，小便一斗，肾气丸主之。”八味肾气丸：干地黄八两、薯蕷四两、山茱萸四两、泽泻三两、茯苓三两、牡丹皮三两、桂枝一两、附子（炮）一两。        前条论述肾阳不足虚劳证治。腰为肾之外腑，肾阳虚则腰痛；肾气不足，则膀胱气化不利，故少腹拘急，小便不利。故用八味肾气丸助阳之弱以化水，滋肾之阴以生气，则虚劳可愈。后条是论述下消的证治。上消和中消大都属热，而下消多属于寒热皆有，肾为水火之脏，内寓真阴真阳，所以肾阴虚和肾阳虚或肾之阴阳两虚都可以引起消渴。本条论述的是阳虚的下消证。肾虚阳微，既不能蒸腾津液以上润，又不能化气以摄水，故饮一斗，小便亦一斗。用肾气丸温补肾阳，以恢复其蒸津化气之功，消渴可缓解。        近年文献显示，金匮肾气丸常用于肾阳虚型的慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、糖尿病肾病、特发性膜性肾病、晚期尿毒症属脾肾阳虚型患者有比较好的疗效。该方也可减轻患者因强的松引起的并发症；并对肾病患者腰痛症状具有明显改善作用。 四、温阳化饮，健脾利水       《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“心下有痰饮，胸胁支满目眩，苓桂术甘汤主之”“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之,肾气丸亦主之。”苓桂术甘汤方：茯苓四两、桂枝三两、白术三两、甘草二两）。上四味，以水六升，煮取三升，分温三服，小便则利。        本法论述痰饮和微饮的证治。前条是论述胃阳虚弱，水饮停留，故心下有痰饮，饮邪内阻，则胸胁支满；清阳不升，则目为之眩。微饮者是指水饮之轻微者，即所谓“水停心下，微者短气”之证，微饮之病，外证不明显，仅见短气，似属轻微，但水饮内阻，阳不化气，其本在脾肾，必早为图治。水饮停留，防碍升降之气，所以短气。阳气不化，则小便不利。但饮邪之成，有因中阳不足水停为饮者，其本在脾，必见心下逆满，起即头眩等症，治用苓桂术甘汤之茯苓利水，桂枝通阳，白术健胃，甘草和中。诸药全用温阳化饮，健脾利水。 目前临床上苓桂术甘汤主要用于肾积水和慢性肾炎符合阳虚水泛型患者。应用该方的临床特征主要有：头晕乏力、心悸气短、水肿少尿、食欲不振、恶心呕吐、胸背冷痛。        现代药理证实苓桂术甘汤主要有利尿，强心及抗炎抗过敏作用。茯苓、桂枝、白术提取物均具有明显而持久的利尿作用。甘草具有可的抗炎抗过敏作用；桂皮能抑制补体免疫溶血反应，抑制复合体肾炎尿蛋白；茯苓能提高小鼠巨噬细胞的吞噬力，抑制自身免疫疾病的诱发。苓桂术甘汤具有良好的抗炎、抗过敏作用。 五、养血活血，健脾利湿       《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》：“妇人怀妊，腹中疼痛，当归芍药散主之。及《妇人杂病脉证并治第二十二》：“妇人腹中诸疾痛，当归芍药散主之。”当归芍药散：当归三两、芍药一斤、芎窮半斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤，上六味，柞为散，取方寸匕，酒和，日三服）”。        妇人妊娠腹痛和诸疾病用当归芍药散，虽治的不是肾脏病，但从方测证是脾虚湿郁之肾病可以应用。目前临床上主要用于治疗糖尿病早期肾脏病变、慢性肾小球肾炎、肾积水等属于脾虚湿盛，血虚血瘀者。        李晓冰[6]观察当归芍药散对72例糖肾早期患者的治疗效果，结果显示治疗组治疗后24小时尿蛋白、尿白蛋白排泄率(UAER)明显降低，尿白蛋白肌酐比值下降；治疗后IL-6、TGF-131、CRP、IL-18均显著降低。该研究提示加味当归芍药散可能通过减低糖尿病早期肾病患者微炎症状态保护肾功能，延缓DN的进展。陈宝国[7]用当归芍药散加郁金、金钱草、白花蛇舌、甘草，治疗尿路结石肾绞痛60例，效果明显。 六、化饮行水，利尿消肿       《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：渴欲饮水，水入即吐，名曰水逆，五苓散主之。”和“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之”及“假令瘦人脐下有悸，吐涎沫而癲眩，此水也，五苓散主之。”五苓散方：泽泻一两一分，猪苓三分（去皮），茯苓三分，白术三分，桂枝二分（去皮）。上五味，为末，白饮服方寸匕，日三服，多饮暖水，汗出愈。        本三条论述水逆证的证治。膀胱气化失司，下焦蓄水，上逆而胃中也停水，津不上布而口渴，饮水则拒而不纳，故水入即吐。若痰饮结于下焦，不从小便而去，但膀胱气化失司，水无去路，反逆而上行，则吐涎沫而头眩；水动于下，则脐下悸动冲逆，饮在下焦，当从小便去之，治用五苓散化气利水。若表邪不解，热不得泄 ，膀胱气化受阻，水停于下，津不上布而口渴饮水，治也用五苓散。        现代本方用于肾炎性水肿，肾综性水肿，糖尿病肾病水肿，心源性水肿，肝性水肿，内分泌失调及特发性水肿属于膀胱气化失司引起的水肿都可以考虑应用。刘氏[8]报道，用五苓散加味治疗治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿42例，病程在1年以内至5年不等，结果显效(服药10剂以下，尿蛋白转阴，诸症消失者)14例，占33.3%；有效(连服20剂以下尿蛋白转阴者)24例，占57.1%,总有效率为90.4%(其中无效病例的病程均在3年以上)。张氏[9]用五苓散加味治疗泌尿系结石症66例，肾结石6l例(双肾结石7例，单肾结石40例，肾与输尿管结石14例)，输尿管结石5例，结石直径O.5～52.5px。结果：治愈5l例(77.27%)，有效10例(15.15%)，无效5例(7.58%)，总有效率92.42%。        王氏[10]的实验研究表明，五苓散提取液对肾性高血压大鼠具有利尿、降压作用，且不造成电解质紊乱。高氏[11]研究发现，五苓散可明显降低血管内皮素水平，提示其可通过降低血尿酸水平而改善血管内皮细胞功能。喻氏[12]等观察茵陈五苓散预防及治疗给药均能抑制高脂模型大鼠血清总胆固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)含量及低密度脂蛋白胆固醇／高密度脂蛋白胆固醇(LDL-C/HDL-C)比值的升高。 七、淡渗利水，滋阴清热      《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”猪苓汤方：猪苓（去皮），茯苓，阿胶，滑石，泽泻各一两。上五味以水四升，先煮四味，取二升，去渣，内胶烊消，温服七合，日三服。        本条论述水热互结，郁热伤阴的小便不利证治。脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，是水热互结伤阴之候，故用猪苓汤利水滋阴。方中二苓、泽泻、滑石淡渗利水兼清热，阿胶滋阴润燥，使水去热无所附，津复口渴亦止。        现代多用于阴虚水肿或。陈明[13]统计的106例医案中，猪苓汤所治疾病绝大多数为泌尿系统疾病，排在前五位的是：泌尿系统结石、慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、乳糜尿、肾盂积水。吴益仙[14]以猪苓汤为主加味治疗老年性癃闭60例，治疗结果显示，痊愈(夜尿次数少于2次，排尿通畅)56例；好转(夜尿次数减少，点滴排尿症状消失或减轻)3例，无效l例。        全世建，熊曼琪等[15]通过实验发现猪苓汤能有效地抑制系膜细胞增生，减缓肾功能的损害。张状年，刘华东等[16]用栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型，发现栀柏猪苓汤能够迅速改善局部炎症，且能有效地抑制患鼠尿液及左肾组织中细菌的生长。陈明，郭选贤[17]研究发现，加味猪苓汤复方大鼠血清能抑制经LPS诱导MC中IL-6蛋白质的分泌，在分泌的高峰其抑制作用更加显著，且呈剂量依赖关系，提示本方抑制系膜细胞增生可能与抑制系膜细胞自分泌IL-6有关。 八、活血化瘀，消癥利水       《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治第二十》谓：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月坏也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”桂枝茯苓丸方：桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分，右五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸。        本条论述妇人癥病治疗。以方测证桂枝通阳活血，茯苓利水消肿，丹皮、桃仁破瘀消癥，芍药和血。诸药合用于血瘀水肿。现代用该方治疗对糖尿病肾病、慢性肾炎、紫癜性肾炎、尿路结石等。        药理研究发现，自发性糖尿病模型大鼠给予桂枝茯苓丸后，肾功能相关指标得到了明显改善。此外还有研究表明桂枝茯苓丸[18]对于慢性高血糖状态引起的氧化应激、糖化反应以及多元醇途径被激活等均有抑制作用。        桂枝茯苓丸组方成分具有抗炎，降低全血黏度，增强红细胞变形能力，改善红细胞凝集状态，抑制血小板聚集作用，对紫癜性肾炎中的孤立性血尿型或孤立性蛋白尿有较好的疗效[19]。 九、温阳化瘀，利湿解毒       《金匮要略·疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》：“肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为肠内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。”薏苡附子败酱散方：薏苡仁六十分、附子二分、败酱五分，右三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。主治营气郁滞化热兼阳气不足之证。        该方原用于热毒结聚，阳气不足的肠痈化脓。肠痈主要指表现为腹部皮肤紧张隆起如肿状，但按之柔软之病症。临床上辨证为阳虚寒湿证可以用薏苡附子败酱散化裁治疗，尤其是寒湿重阳虚轻的病证。如复杂性泌尿系感染、慢性盆腔疼痛等病。        彭金咏[20]对薏苡附子败酱散的药效物质基础研究表明，薏苡附子败酱散活性组分的体外实验显示其具有良好的自由基清除作用和抗氧化活性。赵士魁[21]临床研究发现该方对慢性肾盂肾炎有卓效。兰洪英等[22]报道，运用薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿有效。 十、温阳散寒，泻下冷积       《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治第十》篇：“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。大黄附子汤：大黄三两，附子三枚（炮），细辛二两。”        该方具有温阳散寒、泻下冷积之功，为温下剂的代表方。临床研究发现，大黄附子汤可改善慢性肾功能不全、尿毒症、急性肾功能衰竭、糖尿病肾病等疾病相关症状。庞莉等[23]采用大黄附子汤加减治疗慢性肾功能不全患者30例，结果显示治疗后患者BUN和Scr明显降低。彭保等[24]将45例尿毒症患者随机分组并分别给予大黄附子汤和西药治疗，结果显示中药组有效率为80.9%，明显高于对照组（P<0.05）。吕宏义等< span="">[25]用大黄附子汤随证加减治疗糖尿病肾病，2-3个疗程后，24h尿蛋白定量较治疗前减少40%以上，FBG、BUN、Scr等均有明显降低。        大黄的主要有效成分为蒽醌衍生物，其中的大黄素、大黄酸对肾脏有保护作用，大黄鞣质抑制体内蛋白质的分解、减少肠道吸收氨基氮，从而降低血尿素氮和肌酐；细辛具有解热镇痛、抗风湿、抗变态反应、抗菌抗炎等作用，还可抑制肾病变大鼠尿蛋白的排泄，并可改善血清生化指标。        笔者总结了《金匮要略》治疗肾病疾常用方药，按其频次，排列如下：甘草（123次）、生姜（68次）、麻黄（54次）、茯苓（53次）、大枣（52次）、芍药（49次）、大黄（46次）、附子（46次）、白术（33次）、当归（31次）、黄芪（21次）等。肾脏疾患在中医多属“水肿”、“淋证”、“关格”、“虚劳”、“癃闭”、“消渴”等范畴，仲景用药顾护肺脾肾基础上予以利水，以肾为本，辨明主症与兼症，值得后人详辨慎思。 参考文献：  [1] 刘树民, 张晖, 刘永林, 等. 越婢加术汤对慢性肾小球肾炎动物模型的治疗研究[J]. 中国实用医药, 2010, (36): 157～158.  [2] 许建平, 陈素霞, 吴荔芬. 防己黄芪汤合五苓散治疗特发性水肿58例[J]. 实用中医内科杂志, 2008, (10): 25～26.  [3] 张琨, 孙莉君, 刘春梅, 等. 浅谈防己黄芪汤治疗慢性肾炎[J]. 中外医疗, 2009, (25): 90.  [4] 俞东容, 杨汝春, 李建秋, 等. 防己黄芪汤对单侧输尿管梗阻大鼠肾组织TGF-β_1、BMP-7的影响[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2011, (12): 1041～1043.  [5] 俞东容, 杨汝春, 林宜, 等. 防己黄芪汤对阿霉素肾病大鼠蛋白尿及足细胞病变的影响[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2009, (04): 295～298.  [6] 李晓冰, 谢忠礼, 赵云芳. 厄贝沙坦联合加味当归芍药散对早期糖尿病肾病患者相关炎症因子的影响[J]. 时珍国医国药, 2013, (06): 1447～1448.  [7] 陈宝国. 当归芍药散加减治疗尿路结石肾绞痛60例临床观察[J]. 江西中医药, 2006, (02): 28.  [8] 刘中伟. 五苓散加味治疗急性肾小球肾炎50例[J]. 长春中医药大学学报, 2007, (06): 52.  [9] 张廷伟, 伏开培. 五苓散加味治疗泌尿系结石症66例[J]. 广西中医药, 2002, (06): 30～31. [10] 王元飞, 刘舫. 五苓散的现代药理实验研究与临床应用概述[J]. 环球中医药, 2010, (01): 70～72. [11] 高展翔, 黄海, 王红妹, 等. 加味五苓散对高尿酸血症大鼠血管内皮功能的影响[J]. 成都中医药大学学报, 2010, (02): 68～70. [12] 喻嵘, 吴勇军, 周衡. 茵陈五苓散对高脂蛋白血症及其脂质过氧化影响的实验研究[J]. 中医杂志, 1997, (02): 104～107. [13] 陈明. 猪苓汤证106例验案统计分析[J]. 中国医药学报, 1998, (02): 29～32. [14] Loo J A. Statistics of Chi-square: X2[J]. Journal of Statistics, 1991, 63(21): 2488～2499. [15] 全世建, 熊曼琪, 陈瑞春. 猪苓汤对Thy-1大鼠肾炎模型相关细胞因子及基因表达作用研究[J]. 中国实验方剂学杂志, 2001, (04): 44～46. [16] 张状年, 刘华东, 杨舜民. 栀柏猪苓汤治疗大鼠实验性急性肾盂肾炎模型的研究[J]. 国医论坛, 2000, (03): 45～46. [17] 陈明, 郭选贤, 杨相助. 加味猪苓汤对肾小球系膜细胞中白细胞介素-6产生的影响[J]. 中国医药学报, 1999, (04): 21～22. [18] 柳晓玲. 桂枝茯苓丸对糖尿病肾病的作用[J]. 国外医学(中医中药分册), 2003, (06): 353. [19] 曹惠云. 桂枝茯苓丸在日本的研究与应用[J]. 国外医学(中医中药分册), 2003, (02): 78～81. [20] 彭金咏, 范国荣, 吴玉田. 白花败酱草化学成分研究[J]. 中国中药杂志, 2006, (02): 128～130. [21] 赵士魁. 薏苡附子败酱散的临床应用[J]. 上海中医药杂志, 1984, (06): 20～21. [22] 兰洪英, 薛秀荣, 林淑芬. 薏苡附子败酱散合用青霉素治疗肾脓肿1例[J]. 中西医结合实用临床急救, 1999, (06): 10. [23] 庞莉, 张小斌, 张渭. 从瘀辨治慢性肾功能不全临床观察[J]. 现代中医药, 2003, (01): 31～32. [24] 彭保, 李雄根. 大黄附子汤加味治疗尿毒症的临床疗效观察[J]. 中国中西医结合肾病杂志, 2000, (02): 106～107. [25] 吕宏义, 邹蕴珏, 安玲. 加味大黄附子汤治疗糖尿病肾病30例[J]. 中国民间疗法, 2002, (08): 41～42.

1 “浊毒”的概念       古医籍对浊毒缺乏系统论述，散在于“浊”与“毒”的描述之中。       浊者，最初指液体不清亮，《释名•释言语》云：“浊，渎也，汁滓演渎也。”《篇海类编•地理》云：“浊，不清也。” 中医肾病中的“浊”主要是指“浊邪”与“浊阴”。“浊邪”是指外感湿浊之邪。“浊阴”体内重浊下降或浓厚的物质，如水谷精微中的浓稠部分，饮食糟粕等，如《素问·阴阳应象大论》“清阳出上窍，浊阴出下窍门；清阳发腠理，浊阴走五脏；清阳实四肢，浊阴归六腑。”      “毒”《辞源》的涵意指：“恶也，害也；物之能害人者皆曰毒”。中医肾病对“毒”的认识主要有五大含义。①脾肾虚衰，体内代谢失常代谢产物“浊”不能排泄，过多在体内蕴结成毒。如肌酐、尿素氮、甲状旁腺素在体内过多蓄积成了尿毒症的毒素。②食入有毒害的物质，如鱼胆可引起急性肾损害。③疮毒，疮毒内归脾肺，引起急性肾小球肾炎。④药物，药物使用不当可引起肾损害。如过量和长期使用中药木通可引起马兜玲酸肾病。⑤因瘀致毒，外伤或体内瘀浊致毒，损害肾脏。如地震的挤压伤引起的急性肾损害。        肾病浊毒证既是一种（浊邪、有害的食物、药物等）对人体脏腑经络及气血阴阳均能造成严重损害的致病因素，同时也是指由多种原因导致脏腑功能紊乱，气血运行失常，机体内产生的代谢产物不能及时排出，蕴积体内而化生的病理产物。浊毒为患，不仅胶着壅滞，亦性烈善变，直伤脏腑，所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈，又有病情急骤发展的特点。  2 浊毒形成 2.1 浊毒形成的病因 2.1.1 感受湿浊之邪        久居湿地，或冒雨涉水，水湿之邪内侵，使脾为湿困，湿积成浊，浊盛成毒。 2.1.2 有害物质        蜂毒，蛇毒，生鱼胆，蕈毒，农药，重金属等引起肾的损害，导致肾的气化失司，浊毒内停。 2.1.3 疮毒        肌肤因痈疡疮毒，未能清除消透，疮毒内归脾肺，脾失健运，肺失宣降，肾失开阖，浊毒内蕴。 2.1.4 药物        关木通、马兜玲、苍耳子、穿心莲等中草药引起肾间质的损害，导致肾间质纤维化。 2.1.5 因瘀致毒        地震积挤压伤，或醉洒后肢体大面压伤，或跌打损伤，瘀血内停，因瘀致毒，引起肾脏急性损伤。 2.1.6 脾肾衰败        脾胃与浊毒生成。脾主运化，运化水谷精微。《素问·经脉别论篇》说：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也。若脾胃虚弱，水谷精微失于运化，变成浊毒。脾主升清，胃主降浊，若脾胃虚弱，脾不升清，胃不降浊，浊毒中焦阻塞，三焦壅滞。肾与浊毒的排泄有密切的关系。肾主水，主气化，司二便。若肾气虚衰，浊毒不能从尿中排出，畜积于体内，毒害五脏，损伤气血阴阳，导致五脏衰败，气血虚损，阴阳离阙。 2.2 病理机制        正常的机体可及时有效地排除体内代谢物质和有毒物质，然而当机体受到上述因素的影响时，正常的排毒解毒功能将下降，浊毒则瘀积于体内进而破坏人体之正气，正气亏损而不能制邪，邪气愈发强盛而伤正，从而形成恶性循环。由于肾衰脾肾虚损，水湿不得健运而内蕴，初为湿胜，湿久则浊凝，因湿、浊郁而不解，壅塞三焦，决渎失司，阻滞气机，水湿之邪不得下泄，蕴积成热，热壅血瘀，热则生毒，形成浊毒内壅之势。浊毒互结，胶着难愈，邪壅经络，气机不畅，邪不得散，血不得行，津不得布，津液停留，化生痰浊瘀血，日久痰浊、瘀浊相互搏结，反复日久，造成浊毒蕴壅，积滞络阻，脾不升清、胃失和降、阴血耗伤、气虚血郁的证机变化。又因虚致瘀，血水同源，血运受阻而致瘀，清浊相干，膀胱和三焦气化不利，久则酿为浊毒，蒙蔽清窍，损伤五脏阴阳。浊毒为患，不仅胶着壅滞，亦性烈善变，直伤脏腑，所以浊毒致病既有病程缠绵迁延难愈，又有病情急骤发展的特点，且随浊毒损伤脏腑脉络之部位不同而并发症从生，浊毒蕴热可上灼肺津，中劫胃液，下耗肾水，亦可扰人血室，灼伤血脉，壅腐气血，或上扰清窍，蒙蔽神明。浊毒日久不解，入络或深伏于内，劫耗脏腑经络气血，导致疾病缠绵难愈，变证多端，甚至转为坏病。而脏腑因浊毒损伤后，易再生浊毒，进一步耗灼气血津液，加重气血津液之生成、输布、代谢的紊乱，形成恶性循环。 3 浊毒的临床表现 3.1 “浊毒”        指慢性肾衰中的尿毒，为脏腑衰竭代谢障碍产生的内生之毒。慢性肾衰患者脾肾功能衰败，脾不能运化水湿，肾不能化气行水，水湿内停，清者不升而泄漏，浊者不降而内聚，清浊相干，久则酿为浊毒、溺毒，或化生热毒，生风动血；或化瘀成痰，蒙神蔽窍；或浊瘀互结，戕伐五脏，从而产生肾衰的种种表现。①浊毒上扰清窍，则头痛、头晕，烦躁不安，嗜睡、谵语、昏迷，或见惊厥抽搐；②浊毒犯上焦，凌心射肺，使气机不利，则胸闷、心悸；③浊毒阻滞中焦，脾胃升清降浊无权，则恶心、呕吐，纳呆、口臭，口中有尿味，便秘或便溏；④浊毒阻滞下焦，肾失气化，肾失开阖，则少尿、无尿；⑤浊毒化热，入营动血，则鼻衄、齿衄、吐血、便血等；⑥浊毒侵于脉中则血液凝滞；⑦浊毒侵于肌肤则身痒、麻木、体臭等[4]。舌脉特点①舌象：舌质淡或胖大边有齿痕或有瘀斑或紫。以黄腻苔多见，但因感浊毒的轻重不同而有所差别，或薄黄腻、或黄厚腻、甚至舌苔发黑，或中根部黄腻、或两侧黄腻。②脉象:滑脉常见，临床以滑数、弦滑、弦细滑多见。 3.2 浊毒为患的特点        ①易上犯逆行：浊毒可以蒙窍，阻遏清阳，头昏冒。浊毒易逆行入络，上窜心肺，胸痛胸闷，或喘咳等。②易阻塞中焦，升降失常：表现气味秽臭，口中有尿味，恶心呕吐，舌苔厚腻或堆积腐焦。③易下损肾元，肾气衰败，气化失司，出现少尿或无尿。④缠绵结聚：浊毒易挟湿，湿热交结，缠绵难解，久治难愈。⑤病变重：浊毒之发，重则如暴雷电闪，来时急骤，证状多变，速成危候。 4 肾病浊毒证的治法        肾病浊毒证的治疗主要是加强浊毒的排泄和抑制浊毒的生成。加强浊毒的排泄有“开鬼门”、“洁净府”。抑制浊毒的生成有健脾除湿化浊解毒，芳香辟秽化浊解毒，行气软坚散浊解毒，搜络祛瘀化浊解毒，清热化浊解毒，祛痰涤浊解毒，攻毒散浊解毒等，再随证加减。 4.1 加强浊毒的排泄 4.1.1 “开鬼门”        开鬼门，即发汗排毒法，是祛除表邪的一种方法。以发汗或药浴等法宣泄腠理，开启汗孔，使内蕴秽浊毒邪由肌表而出。发汗能疏通肺气，通过汗液排除部分毒素。常用麻黄连翘赤小豆汤加减。 4.1.2 “洁净府”        洁净府，即排通二便，畅通下焦法，给浊毒之邪以出路，使邪从二便分消。        利尿排浊解毒，使浊毒从小便排出。治宜补肾以化气行水，利尿以排毒泄浊。常用药物有五苓散、五皮饮、真武汤、济生肾气丸、车前子、泽泻、猪苓、商陆、二丒等。慢性肾衰以虚为本，本虚致标实，也不可一味分利攻逐排毒，应注重培补肾元、健脾益气等补虚防止伤正。        通腑泄浊解毒，使浊毒从大便排出。“六腑以降为顺，以通为补”。慢性肾衰属于浊毒壅聚于脏腑不能外出，导致经络血脉不畅，从而导致机体气机不通，气化不利，反过来又加重湿浊瘀积。慢性肾衰竭的关键在于祛除浊毒。通导大便是最直接、效果最快的祛邪途径。大便通畅，可使浊毒外出脏腑。正如《温热经纬》所论述“移其邪由腑出，正是病之去路”。一般大便控制在2-3次/日、软便最佳，中病即止，切勿伤正。常用含有大黄的中药煎剂内服或灌肠。 4.2 抑制浊毒的生成 4.2.1 健脾除湿化浊解毒        湿为浊毒之源，脾气健运则湿不内生，外湿则不可干，湿去浊消。无虚浊难生，治浊重在健脾运湿，温阳化浊，脾健则湿去浊消，阳旺则气充津畅，浊无以生。且脾胃为后天正气之本，故健脾除湿为化浊解毒的治本之法。常用理中汤、参苓白术散、半夏泻心汤等加减。 4.2.2 芳香辟秽化浊解毒        芳香和胃，祛湿化浊。无论内因或外因，导致浊毒内蕴后，单纯祛湿难以取得满意疗效，需要以芳香辟浊类药物“散郁结，除陈腐，灌垢腻”。慢性肾衰竭浊毒阻滞中焦，清浊相干而见呕恶厌食甚则食入即吐等。治疗以化浊祛湿芳香和胃，调理中焦，待胃浊之邪渐化，脾湿邪祛而醒，纳食渐增之时再合用补肾健脾之法。常用藿香正气丸、藿朴夏苓汤、平胃散等加减。 4.2.3 搜络祛瘀化浊解毒       “久病入络”易致瘀，在慢性肾衰病程中，因病久脏器损伤，可出现络脉瘀滞表现，如肾衰病人出现的肌肤甲错、舌质瘀暗等。湿浊毒邪入络，与血相搏，血液因邪毒阻遏而为瘀，水湿泛滥，气机阻滞，水道运行不利，水行缓滞，毒邪耗气，气虚血瘀，以致毒瘀互结，瘀毒阻络。宗“病在脉，调之血”(((素问·调经论》)及瘀血不去、新血不生，血流不腐，户枢不蠢之说，采用活血化瘀、行气通络之法，以求气血并治，气水同调，瘀去新生。治当搜刮入络，化浊解毒。常用血府逐瘀汤，大黄蛰虫丸等。 4.2.4 行气软坚散浊解毒        行散者，行气散结之谓。浊邪黏滞伏于阴血之中，毒邪性烈，直伤脏腑，浊毒深藏于脏腑阴血之内，易凝滞气血。《诸病源候论•虚劳积聚候》曰:“虚劳之久，血气凝滞，不能宣通经络，故积聚于内也”。治当行而消散之。慢性肾衰久病成积，郁积成毒，B超多表现为双肾体积缩小，所以除用活血化瘀、行气通络法之外，应在方中加软坚散结之品，以消散积聚，如炮甲珠、鳖甲、牡蛎、龟版等；或以鳌甲煎丸化裁内服或将其制成膏药外敷。 4.2.5 清热化浊解毒        清热解毒，以澄源洁流。浊邪蕴久，气郁气滞，化热酿毒，热急生毒，毒邪性烈暴戾，治当清热解毒。近年对慢性肾衰竭的治疗在辨证施治的基础上，多应用了解毒排毒的专方专药，促使代谢毒邪物质的排泄，提高疗效。常用黄连解毒汤等加减。 4.2.6 祛痰涤浊解毒        化痰蠲毒，以流畅血脉，醒神开窍。痰本乎湿，早中期患者多痰湿合病，常利湿化痰泻浊并举，因痰性留恋粘结，积着胶固，需加以荡涤才能去除。常用黄连温胆汤、小半夏加获苓汤等加减。尿毒症期痰毒蒙蔽神窍，则宜芳香化浊，豁痰醒神，方选温病三宝或苏合香丸、指迷获荃丸、菖蒲郁金汤、涤痰汤之属。 4.2.7 攻毒散浊解毒        浊毒已成，胶结固涩，需以毒攻毒，活血通络，才能将聚集在一起的浊毒攻散，使浊毒排出体外。常用甘遂半夏汤等加减。 5 肾病浊毒证中成药的合理应用        浊毒为患，临床上常用的中成药有：①尿毒清颗粒，以通腑降浊、健脾利湿、活血化瘀为原则组方，以大黄为主，加有党参、黄芪等中药组成的复方制剂，主要用于治疗慢性肾功能衰竭，其疗效确切，能明显降低BUN、Scr水平，提升血红蛋白含量，改善临床症状和体征，稳定患者肾功能，延缓患者慢性肾衰竭的进展，降低终末期肾衰发生率。②肾衰宁片，主要成分为太子参、大黄、半夏、丹参、红花等，方中以太子参补益万损之元，大黄通腑泄浊、活气凉血，导浊邪瘀毒从肠道排出，共为方中之主药，辅以丹参、牛膝等活血化瘀，半夏化浊理气，共奏益气健脾，活血化瘀，通腑泄浊之功效，正合CRF之病因病机和治疗大法。③海昆肾喜胶囊，是从海洋植物中提取的纯天然海洋药物，其主要成分是藻酸双醋钠，主要由岩藻糖和硫酸基组成，具有增加肾脏血流量、免疫调节、清除活性自由基，抗氧化作用、抗肾纤维化、促进受损肾小球滤过膜修复等作用；同时，它还是一种强吸附剂，可充分吸附体内的一些大中小分子的毒性物质，促进其排出体外。④大黄胶囊，的主要成分为大黄，大黄是传统的中草药，大黄的主要成分为大黄素、大黄酸、芦荟和鞣酸等，中医认为，大黄具有通里攻下、清热解毒、凉血行瘀、清泄湿热、止血的功效。《神农本草经》云:“大黄味苦、性寒，主破癥积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水道，调中化食，安和五脏”。大黄是治疗慢性肾衰竭方药中的主要解毒药物，近年对其进行药理研究其证明是通过多种机制延缓慢性肾衰竭病程。大黄可促进蛋白质合成，抑制分解，促进BUN、Cr排泄和减少合成尿素的来源而影响患者机体氮质代谢；可抑制肾脏代偿性肥大和高代谢状态，抑制肾小球系膜细胞增殖；可改善脂质代谢紊乱，清除过多的氧自由基等。 6 小结 6.1 浊毒的产生急慢性肾衰竭有别        急性肾损伤有有害物质、疮毒、药物、因瘀致毒等外因的作用，同时也有脾肾损伤，体内代谢产物失常。慢性肾衰竭，主要是，脾肾衰败，浊毒内生，失于排泄，畜积体内，进一步损害五脏气血阴阳。 6.2 急性肾损害浊毒证的治疗        以化浊解毒活血为主，可以补虚也可以不用补虚，根据病人的具体情况。 6.3慢性肾衰浊毒证的治疗        要结合脏腑虚损，特别是要健脾补肾，以及活血化瘀，不能只是化浊解毒。另外，用黄连、土茯苓、大黄等化浊解毒药物时，在用干姜、制附子、冠仁等辛热或温药佐黄连、土茯苓、大黄的寒凉，保留泄浊解毒之功。健脾补肾时健脾胜于补肾。

       常染色体显性遗传性多囊，过去称成人型先天性多囊肾。中医有“巢囊痞块”属于痰病之说，ADPKD的肾脏形似巢囊痞块，我根据多年的临床经验提示可以从中医痰病的治疗方法探索对ADPKD的治疗。并取得了比较好的效果。 一、病因病机        《景岳全书》：“痰即人之津液，无非水谷之所化，而非不化之属也。但化得其正，则形体强，营卫充，而痰涎本皆血气；若化失其正，则脏腑病，津液败，而血气即成痰涎”。中医认为，痰病是由于外感内伤等病因导致人体气血失调，水谷气化失常，津液败浊，聚而为痰。        痰病的临床表现很复杂，可因其兼夹的病因不同而有风痰、寒痰、湿痰、火痰、气痰、郁痰、食痰等不同表现，也可因其所在的脏腑经络不同而有不同表现。例如“痰积于肾，多足膝酸软，腰背强痛，肢节冷痹，骨痛”等（《医学入门》）。巢囊痞块属痰病，丹溪认为“痰挟瘀血，遂成巢囊”。李梴认为湿痰“若挟食积瘀血，遂成巢囊痞块”。由于ADPKD的肾脏形似巢囊痞块，魏连波教授认为ADPKD可按中医痰病进行辨证论治。 二、辨证论治        ADPKD发展成“巢囊痞块”时，均已到达晚期，病人年龄一般已超过35岁，B超示肾肝脾胰多囊病变，逐渐出现血尿，高血压，肾功能损害。病人大多有脾肾两虚的表现。而巢囊痞块属实证，属痰瘀病邪。治疗时应注意祛邪不伤正，扶正不碍邪。        针对巢囊痞块，采用健脾化痰法。丹溪提出治痰“治气”、“忌利”两个要点。“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。“大凡治痰用利药多，致脾气虚，则痰易生而多”。此两点在本病治疗中都很重要。        对本病健脾化痰的主方，选用朱丹溪的二陈汤和二术丸及苓桂术甘汤合方加减组成（半夏、茯苓、陈皮、甘草、白术、苍术、香附、桂枝、杜仲、牛膝、郁金、白芥子、鸡内金）。二陈汤是后世公认的治痰通用方。“二陈汤一身之痰都治管，如要下行加引下药，在上加引上药”（《丹溪心法》）。二术丸为丹溪治湿痰之方，方中白术为公认的健脾主药；苍术为古人专用于治痰挟瘀血形成巢囊者，认为其一边行痰，极效极妙。香附为丹溪治痰方中常用的治气药，香附能“利三焦，解六郁，……兼通十二经气分，……乃气病之总司。”（《本草纲目》）。本方去二术丸中之白芍，加郁金、白芥子、鸡内金。因郁金活血化瘀，兼行气解郁；白芥子为治顽痰、老痰之主药；鸡内金有运脾消积之功。忌用破瘀峻药以防囊肿出血。        扶正方面，主要用天然冬虫夏草。虫草性味甘温，“秘精益气，专补命门。”（《药性考》，能止血化痰。对一般有慢性肾功能衰竭的病人，虫草无其它一些温补药助湿生热动血及增加氮质血症之弊。虫草对慢性肾衰竭的治疗作用已基本得到公认。地黄之类滋腻生痰药，为痰门禁忌，应尽量避免使用。此外，我们的经验，对慢性肾衰竭病人不宜长期使用温补峻药，尤不宜用肉桂、附子、补骨脂之类大辛大热之品，这一经验亦适用于本病慢性肾衰竭患者。  三、临证经验        丹溪提出的治痰病要治气和忌利两个要点，“善治痰者不治痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣”。“大凡治痰用利药多，致脾气虚，则痰易生而多”，对本病的治疗很重要。首先是忌用利尿药。据研究，囊肿主要来源于不同节段的肾小管，囊肿液的成分与血浆或尿液均不同，但其钠和氯的浓度从﹤20mmol/L到﹥160mmol/L不等，表明囊肿上皮的分泌和重吸收能力与囊肿所来源的肾小管细胞类型有关。既然肾小管上皮还具有肾小管细胞的转运功能，用利尿剂就有可能使囊内液增加，因此魏教授主张治本病忌用中、西利尿药，包括排石通淋药，如金钱草之类，以避免使囊肿增大。至于治气，也很重要，因本病患者常有腰腹痛，需加用理气止痛药。此外，本病常并发结石，常需用利尿通淋药以助结石排出，而利尿有禁忌，魏教授采用加强疏肝理气促进结石排出，以取代利尿通淋排石。中医治痰病有“下出痰核”之说，此是否即“痰核”，与化痰治疗是否有关，有待研究。

       叶任高教授1932年9月27日出生于广东东莞医学世家。由于家学渊源，从小耳濡目染，他一直想将来成为一名医学家。1949年，叶教授如愿以偿，以名列前茅的成绩考上中山医学院。        立志是成功的大门。叶教授怀着济世惠众之志，刻苦学习医学知识。5年寒窗灯火，终于以优异的成绩毕业并留校。3年临床刻苦磨练，就由住院医师升任为主治医师。尔后师从于我国肾脏病学创始人之一李仕梅教授，主攻肾脏病诊治方向；后任中山医科大学第一附属院肾内科主任，教授，主任医师，博士生导师，在我国肾病研究领域和事业发展之途开辟了一片崭新空间。        从1960年起，叶教授与他的同事们，开展了对尿路感染的病因、实验诊断、定位诊断、中西医结合治疗等方面的深入研究，创立了一套具有我国特色的诊断与治疗尿路感染的方法，此项研究一直处于国内领先水平，曾在第八届亚太地区国际会议上作专题报告，受到高度评价，获得多项国家教委、卫生部和广东省科技成果奖。        慢性肾衰竭是严重危害人民健康的难治病，给社会和家庭带来沉重的负担。叶任高教授于1979年率先在国内开展不卧床腹膜透析治疗尿毒症，建立了国内最大的腹膜透析病区，开展了腹膜透析管的新型接头等一系列腹膜透析革新研究，使腹膜炎这一腹膜透析棘手的并发症发生率明显下降，这一研究达到国际先进水平，荣获1983年卫生部科技进步二等奖。成果论文在1992年国际透析学会年会上被评为优秀论文，获奖金1000美金。叶教授在此次会议上当选为国际透析学会成员。1993年腹透技术的改进的系列研究获国家科技成果三等奖。        1983年，叶教授和夫人李幼姬一道，首先在国内研究和报告了用尿红细胞形态鉴别血尿来源，对临床血尿的诊断具有重要的使用价值。此成果获教育部一等奖，并多次在国际肾脏病学术会议上交流。        叶教授毕生有三爱：爱病人、爱事业、爱学生。他非常重视人才培育，在教学中他思维敏捷，逻辑严密，善于以深厚的专业理论知识、丰富的实践案例，通过深入浅出的讲解，启发和诱导学生的思维和创造能力。他所创立的SOAP教学法，逻辑分析法，临床分析诊断天平等教学方式，深受学生喜爱和崇拜，一经雨泽，终身受益。叶教授先后培养博士后3名，博士生30名。其中93年毕业的博士候凡凡于2008年当选为中国科学院院士。叶教授曾担任全国肾科医师高级进修培训班班主任，为全国各地培训了1200多名肾科高级骨干医师。其中有的已是博士生导师或省市肾脏病学科的学科带头人。可谓仁心育桃李，硕果满天下。        为了更好地防治肾脏病，叶教授多年来孜孜不倦地致力于中西医结合防治肾脏病的研究。早在西医治疗肾病方法不多的五十年代，叶教授就开始研究中医中药，从祖国医学遗产中寻找有效治疗肾病的方法，为肾脏病人解除疾苦。经他长期研究和探索，研制出“肾特灵”、“肾特康”两个中药新药，还创制了一系列行之有效的中药方剂，如狼疮性肾炎方、肾病综合征方、肾衰方等，疗效显著，蜚声医坛内外，远道慕名来诊疗者络绎不绝。澳洲华侨张亚英，1998年初患膜性肾病，表现为肾病综合征，在澳洲肾科首席Tiller  DJ教授治疗几个月，病情不但没有好转，反而恶化，后回国找叶教授诊治，叶教授用中西医结合的方法将张女士的病治愈。Tiller  DJ教授感到很惊奇，专门来信请教叶教授的治疗方法。        叶教授有古之高人贤士古朴之风，医术精湛更志存高远，学识渊博却淡泊通达，为人谦虚低调，柳淡风清，从不在人前显露自己的成绩。远避尘嚣，绝交世俗，潜心专注于医疗病患、培育后学、研读资料，撰写论著，把毕生的精力都贡献给肾脏病事业。他曾任卫生部肾脏病临床研究重点实验室主任、第一、二届中国中西医结合学会肾脏病专业委员会主任委员、2-4届中华肾脏病学会常委、中南六省肾脏病专业委员会主任委员、广东省中西医结合肾脏病专业委员会主任委员，国际透析学会成员；曾担任《中国中西医结合肾病杂志》、《中华肾脏病杂志》等12本杂志的主编和副主编；承担国家自然科学基金课题2项、省部基金课题8项；主编了全国高等医学院校统编教材《内科学》第五版、第六版，《现代肾脏病学》、《尿路感染的防治》、《肾功能衰竭与腹膜透析》、《肾脏病诊断与治疗学》《临床肾脏病学》、《中西医结合肾脏病学》等著作12部，副主编和参编著作22部；获省部级科技成果奖24项；发表医学论文1115篇。终其一生，真是硕果累累，令后来者肃然起敬。        叶教授对事业的执着追求，还体现在对祖国的一片赤诚之心。1987年盛夏，他作为客座副研究员赴美，在美国三藩市加州大学肾脏病研究中心工作2年，从事肾脏的水电解质研究。其中《细胞膜脂质体膜对水的渗透弥散力的研究》、《肾近曲小管胞饮体的水通道和氢泵的定位研究》分别在美国生物化学和生理学杂志上发表，并在1988年休士顿召开的全美肾脏学术会上宣读。美国某医学院曾力邀叶教授留下任教授工作，但叶教授没有对国外的工作条件和优厚的生活待遇动心，心系炎黄，情牵华夏，毅然决然地回到祖国从事他所热爱的工作。        “绝交世俗因攻读，出卖文章为买书；风尘仆仆缘何事，昂首高峰向晚攀！”这幅叶教授书房里的自撰对联，是先生事业成功的诠释和高尚人格的写照，将激励着我们每一个中西医结合肾脏病研究的后来者，为国家肾脏病防治事业的发展而披荆斩棘、传承薪火、勇攀高峰。

       乙型肝炎病毒相关性肾炎（HBV-GN），是由慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染导致的免疫复合物性肾小球肾炎。1971年Combes首次报道乙型肝炎相关性膜性肾病，1989年北京座谈会推荐了我国HBV-GN的诊断条件。在我国HBV感染率为9.8%，引起肾损害者目前还无可靠数据。目前西医治疗HBV-GN主要是抗病毒及选择性免疫抑制剂的治疗。但免疫抑制剂可能促使HBV的复制，加重肝损害，有些抗病毒药物有耐药性。中医药治疗HBV-GN有调节免疫系统，减少蛋白尿，减轻肝肾损害等优点。        1.中医对HBV-GN病机的认识        国医大师张琪教授认为HBV-GN病机是脾虚和肝经湿毒中阻。刘玉宁教授认为湿热疫毒恋滞肝肾。邵朝递教授认为正气不足，外感湿热邪毒，内蕴于肝，下注于肾，损伤络脉，久而成淤。李素领讨论HBV-GN传变规律认为：疾病初起，以湿热浊毒蕴结于肾，阻滞气机之标实为主，继则血络不畅成淤，湿热浊毒互结，久则耗气，致气血阴阳之虚。王耀献教授认为本病因脾肾不足，湿毒侵袭，正虚淤阻。总结诸家观点认为：本虚标实，本虚为“肝脾肾虚”，标实为“湿热、郁、淤”。        2.中医治疗        (1)辨证施治：邵朝递教授从8型论治：①湿热蕴结型用茵陈五苓散加减；②热毒炽盛型用犀角地黄汤加减；③肝郁脾虚型用逍遥散加减；④气滞湿阻型用柴胡疏肝散合五苓散加减；⑤气虚血瘀型用补中益气汤合活血之品；⑥肝肾亏虚型杞菊地黄汤、麦味地黄汤合二至丸；⑦脾肾阳虚型用真武汤和实脾饮；⑧气阴两虚型用六味地黄汤合生脉散。各家分型不一致，用药各异，在此无法一一列举。但就近10年中医药治疗HBV-GN文献作了分析，结果如下：①中医证型频次：统计20篇文献，根据证型的频次排序为： 湿热内蕴证（包括肝胆湿热，湿热蕴毒，20次）；肝肾阴虚证（19次）；肝郁脾虚证（16次）；脾肾阳虚证（包括阳虚水泛，8次）；瘀毒互结证（包括湿淤阻络，6次）；气滞血瘀证（包括正虚血瘀，肾络瘀阻，气滞湿阻，6次）；气阴两虚证（4次）；热毒炽盛证（3次）。 若简化分型，超过半数的是湿热内蕴证、肝肾阴虚证和肝郁脾虚证。②方剂频次：六味地黄汤（10次）；真武汤（8次）；茵陈五苓散（6次）；桃红四物汤（6次）；黄连解毒汤（4次）；实脾饮（4次）；参芪地黄汤（3次）；逍遥散（3次）；知柏地黄汤（3次）；柴胡疏肝散（3次）；五苓散（3次）。中药频次：茯苓(25) ,黄芪(18),白术(17),丹参(17),生地(14),柴胡(13),山药(13),甘草(13),白花蛇舌草(12), 茵陈（12），牡丹皮（11），泽泻（11），当归（10），杜仲（10），栀子（10），党参（10），益母草(9),白芍(9),杜仲(9)。        (2)单味药治疗:侯春生研究发现黄芪能增强T细胞功能，促进干扰素的分泌，促进缺血再灌注肾小球的损伤的修复，减轻肾组织病理损害，与胸腺肽联用能使HBV-GN患者尿蛋白减少，并能明显升高血清白蛋白水平。李林等重用山萸肉治疗HBV-GN 32例，治疗后HBV病毒滴度下降，蛋白尿明显减少。刘杰等运用黄葵联合苦参素治疗HBV-GN 32例，用药12周后24h尿蛋白、BUN、Scr明显下降，血清白蛋白明显升高，认为黄葵联合苦参素治疗HBV-GN有良好效果。        3.中西医结合治疗        王桦用吗替麦考酚酯（MMF）初始剂量1.0～1.5g/d，2/日，6个月后减为0.75～1.0g/d，在服用MMF同时早晨顿服恩替卡韦（ETV）0.4mg，泼尼松0.4mg/kg/d，12周后逐渐减量。并配合肝肾清毒饮为主方随症加减。白花蛇舌草20g，丹参15g，赤芍12g，女贞子10g，旱莲草10g，枸杞15g，大青叶12g，苦参15g，北芪20g，叶下珠15g，茯苓20g，芡实15g，金樱子15g，甘草6g。随证加减。3个月有效率70%（P<0.05），6个月后疗效达88%（P<0.01）。孟宪刚用甘利欣胶囊150mg，3/日，严重者静滴甘利欣150mg，阿托莫兰1.2g，1/日，HBV复制阳性者给予α干扰素，300万单位，1次/隔日，3个月为1疗程，治疗组在对照组基础上加益肝肾汤治疗，每日一剂，开水冲服，疗程3个月。药物组成：丹参30g，苦参20g，白术25g，五味子15g，山药30g，黄芪30g，牛膝10g，茯苓15g，柴胡10g，甘草6g。随证加减。治疗组33例中，临床治愈3例，显效11例，有效10例，无效2例，总有效率为93.94%，对照组的有效率是72.73%。        4.存在的问题及挑战        (1)部分中医文献缺乏肾病理诊断依据，有的研究病例不一定是HBV-GN。        (2)大部分医家都是依据自己经验用药，临床研究的论文缺乏随机双盲对照研究，更没有多中心大样本的临床研究。        (3)各家辨证分型不统一，症候客观化不一致，没有统一的疗效评定标准。因此，今后要有明确肾脏病理诊断，制定大家认可的分型标准和疗效评定标准，引入循证医学方法，进行多中心大样本随机双盲对照研究，优化出中医药治疗HBV-GN有效的方案。

       叶教授于1984年在国内首先提出关于肾综病人使用激素的原则，并于1990年又加以补充，提出使用激素的三大方针，即首始剂量要足，减量要慢，维持时间要长。同时也提出了有关肾综病人使用细胞毒药物的方案，从而提高了治疗肾综的疗效。但是副作用仍然不可避免，为了更大限度地减少药物的副作用，提高疗效，减少复发，叶教授采用中西医结合的治疗方法，形成了一整套成熟的经验。        1、首始治疗阶段        初发病例首始激素量要足够大才能诱导肾综迅速缓解。成人强的松的量应为1mg/kg/天，小儿用量约为 2mg／kg／天。年龄越小则用量越大，但每天不宜超过80mg。如病人肝功能减退，则应改用甲基强的松龙，剂量与强的松相同。关于强的松的服用方法叶教授认为强的松以凌晨顿服一次为好，因这样才符合皮质激素分泌的昼夜规律性，从而减轻激素的不良反应。首始治疗阶段疗程必须用足8周，才能保证取得较好的疗效和减少肾综的复发。然而有时小儿用药时间尚可短些，约4周以上，或成人用药不足8周后缓解，缓解后再用2周可渐减量，但不可拘泥时间，应视病情结果而定。        在首始大剂量使用激素阶段，由于激素为阳刚之品，服用时间又长，仍然不可避免出现这样那样的副作用。此时若配合使用中药治疗，可更大限度地减少激素的副作用，此阶段中医辨证常多属于阴虚火旺之证，治疗当宜滋阴降火，方用二至丸合大补明丸加减。中西医合用既能减少大剂量激素的副作用，又能提高机体免疫力，从而提高缓解率。而叶教授另自制肾特灵胶囊，其主要药物为旱莲草、女贞子、丹参、益母草、金银花等，从而达到滋阴降火之功。        2、减量治疗阶段        通常用大剂量激素8周后便须减量，每2周减量为原先每日剂量的10％，成人每2周减量一般为5mg，如果经8周大剂量治疗下不见好转，甚或恶化，即应按此速度继续减量，乃至停药，改用中药治疗。也可试加用环磷酰胺(CTX)治疗（用法同下述），如部分缓解（蛋白尿小于3g／天或较原先减少一半以上，水肿等症状有所减轻），则撤减至小剂量后（成人的0.5mg／kg／天，小儿约1mg／kg／天）应更改为将2日的药量，隔日晨一次顿服，此时可作较长期的持续治疗，以后再视病情缓慢减量。当时的免疫抑制剂主要为CTX，通常用0.2g加入生理盐水20ml中，静脉注射，隔日一次或8～12mg/kg，静脉滴注，连用2天，半月重复，累积总量小于150mg/kg。如首始治疗阶段已获完全缓解，可继续减量，但应强调十分缓慢地进行，剂量愈小，则减量亦愈慢，这样才能减少肾综的复发，因过急减少激素则会出现反跳现象或出现皮质激素撤减综合征。减量阶段由于个体差异或这样那样的原因等，虽然采取了缓慢减量的方法，有时也可能会出现反跳现象，为避免此现象的发生，此时最好配合中药治疗。此阶段由于激素的撤减，患者常可阴损及阳，而呈阴阳两虚，治宜为阴阳双补，方选金匮肾气丸加减。叶教授认为随激素逐渐减量加重补阳药，有助于减少机体对激素的依赖，防止反跳；具有拮抗外源性激素反馈抑制，防止出现皮质激素撤减综合症；具有调节下丘脑——垂体——肾上腺皮质轴的功能，调整肾综的免疫紊乱，同时亦起预防感染的作用。        3、持续治疗阶段        首始大剂量治疗仅获部分缓解者减至小剂量（成人隔日1mg/kg，小儿隔日 2mg/kg）时，可服8个月或更长一些时间，然后再视病情按上述方法减至维持量（即隔日凌晨顿服0.4mg／kg），此为生理剂量，很少有不良反应。若在小剂量持续治疗中获完全缓解后再按原量再服4周，然后缓慢地规则地减量至维持量，视病情酌量维持一段时间后逐渐减量至停药。此时中医配合治疗，该病由于缠绵不愈，正气损耗，脾肾气虚，肾虚则不能固涩，脾虚则中气下陷，故精微下注而成蛋白尿，故治则应为在滋阴的基础上，适当加用益气、补肾固涩之中药，如选用右归丸合参苓白术散加减，气虚显著而无高血压、血尿者，重用黄芪（30～60g）；有热毒见症者加用金银花12g、蒲公英15g、鱼腥草20g。如病情需要加用CTX时，由于该药为免疫抑制剂，易损伤肾阳，故宜重用温肾药（如仙灵脾12g、巴戟天12g、菟丝子12g）方能提高疗效，且由于它有骨髓抑制、白细胞下降或血小板减少之副作用、故酌情适当加用补血、补气中药，如当归12g、鸡血藤10g、黄精9g、北芪12g等。若出现胃肠道反应者可加用陈皮9g、半夏6g、竹茹9g、苏梗9g等。        在激素维持量治疗阶段以及停用后为了巩固疗效，叶教授自拟的肾特康胶囊（主要药物党参、黄芪、白术、补骨脂、枸杞子、当归、赤芍等），以达到补气益肾之功。        首始治疗已获得完全缓解的病例通常可按上述方法减量至维持量，通常服用一个时期再缓慢地减量至停服。中药配合治疗，此时激素已减至维持量，由激素所致阴盛火旺之症已大为减少，此期大多属于肾综缓解期，为防止肾综复发宜如强补肾健脾，叶教授认为成人着重补肾，用六味地黄汤加减，小儿着重补脾，用四君子汤加减。        有些病人虽在首始治疗获完全缓解，但短期内（＜6个月）复发，甚或药量减至一定程度即复发（即激素依赖型），可重新使用激素治疗并加用CTX一疗程，并待激素按上述常规减量至维持量持续治疗时，可持续服药12～18个月。在用大剂量激素及CTX时，中医药的治则与上同，在激素维持剂量持续治疗阶段，重点在益气、补肾、健脾。方药与上同。        在肾综缓解后，主要是巩固疗效，防止复发。复发因素甚多，但最主要的是感染，特别是感冒。中医认为，肺主表，为人身之藩篱，肺气虚则易感受外邪，故应补肺益气固表，常用玉屏风散（黄芪、白术、防风）配合治疗。这些药物有提高机体免疫功能，增强网状内皮系统的功能，促进机体产生干扰素。叶教授常用该方合健脾温肾中药，以肺、脾、肾三脏同治，对预防感冒，巩固疗效，减少复发有一定帮助。        部分肾综病人虽经积极使用标准的激素及细胞毒药物等治疗，仍不能缓解，常迁延不愈，水肿不消，此为难治性肾综。对于此类病人应用中药治疗辨证常表现为阴阳两虚型，这主要是由于病变日久，损伤阴阳所致，故当配以滋补肾阴，温补肾阳，利水消肿之法，方选济生肾气丸加减。        肾病综合征病人，久病入络，瘀血内停，多呈高凝、高粘状态，则临床不少病者有腰钝痛，面色暗滞，唇暗、舌暗或有紫斑，即有血瘀的见证，故在激素治疗的各个阶段使用中药的同时均应加用活血化瘀通络药，如水蛭10g、丹参30g、藏红花（或川红花）5g、川芎12g、当归尾9g、赤芍9g、益母草15g、全虫9g、地龙9g等。若病人血脂升高者可加用山楂或单味山楂煎水频服，这样可降低血脂，而缓解高凝、高粘状态，使瘀血症减轻。另外，肾综病人出现肾衰后使用活血化瘀时不可选用桃仁。

       常复发性肾病综合征(ＰＮＳ)是指经激素治疗后能完全缓解，但在半年内复发2次或一年之内复发三次以上者。肾综反复发作，可以使肾小球病理损害进一步加重，从微小病变型转变为局灶节段硬化型，乃至肾小球硬化，最终出现终末期肾功能衰竭，故及早有效的治疗十分重要。 1、中西医对PRS的认识        肾病综合征反复发作，中西医从不同的角度有不同的认识。从现代医学的角度分析，患者肾上腺皮质醇水平低下是肾病综合征反复发作的主要内在因素，由于大剂量糖皮质激素的运用，可抑制自身肾上腺皮质醇分泌，严重者可引起肾上腺皮质萎缩，故经大剂量激素治疗后，患者可出现不同程度的肾上腺皮质醇水平低下。同时，由于大剂量激素及细胞毒药物的运用，患者可出现自身免疫功能低下，易患各种感染，感染所诱发的各种免疫反应，是引起本病反复发作的主要诱因。祖国医学认为: 肾病综合征反复发作，其主要原因为本虚标实，虚实错杂。其虚主要是肺、脾、肾三脏；其实为热邪、湿浊、瘀血三个方面。肾虚不能通调水道，脾虚不能制水，则可发生水肿。脾气下陷，肾气不固，升运封藏失司，则水谷精微(如蛋白)，则随尿外泄。脾肾二脏亏虚，使水湿内停，则内生湿浊之邪；湿浊内生，久之可郁而化热，热邪亦可由外感而至；水病及血，瘀血内生，可损伤三焦水道，可致水气内停，加重水肿。正虚是本病发生的主要原因，可导致湿、热、瘀之邪内生。“邪之所至，其气必虚”，邪实又可进一步加重本虚。经治疗正气虽渐复但尚属薄弱，邪气虽渐除但余邪未尽，邪正相交处于一种相对对峙状态。疾病处于缓解期，此时一旦出现损伤正气或助长邪气的条件，如劳累、感受外邪等，使邪势转盛而可使病情反复。 2、中医治疗注重扶正祛邪        扶正治疗着重于固肾健脾，肾病多虚证，补肾治疗是本病治疗的一个重要内容。明代医家张景岳指出:“善补阳者，必阴中求阳;善补阴者，必阳中求阴。”故多以阴阳双补，药选冬虫夏草、仙灵脾、肉苁蓉、菟丝子、补骨脂、生地、怀山药、旱莲草、女贞子等，并根据辨证论治在组方上有所侧重，如肾阴虚，在滋阴的基础上少佐补肾阳之品。叶教授强调，补肾以平补为主，补肾阴少用滋腻呆滞之品，如熟地等，以防助湿、困脾；温补肾阳。少用过于辛燥之品，如附子、肉桂等，以防伤阴、助热。固肾健脾具有调动机体的抗病修复能力，故为治本之则。        祛邪治疗主要为化湿、清热、活血这三个方面，湿浊为内生之邪，故健脾化湿为兼顾标本的主要治则，多选用苡仁、苍术、茯苓等，水肿严重者，可酌用车前子、泽泻、猪苓等利水消肿之品。叶教授认为：清热解毒其治疗主要是通过抑制过度的免疫反应，从而改善了炎症反应和组织损伤，这种治疗作用与激素相似，可选用银花、连翘、蒲公英、六月雪等。但苦寒之品，久服易伤脾胃，克伐太过，易损正气，故多选用1～2味，日剂量不宜过大。《血证论》中指出:“血与水本不相离”、“病水者未尝不病血”，可见活血化瘀治疗也是本病治疗中一个十分重要的方面，多选用益母草、水蛭、丹参、全蝎、红花等。叶教授指出，活血化瘀治疗，不仅可改善肾病综合征所并发的高凝状态，而且可减轻肾小球内瘀滞而出现的肾脏病理损害，促进肾脏功能的恢复。叶教授强调:注重标本缓急，正确处理好扶正和祛邪之间的关系，是中医治疗的关键，在诱导期，治疗宜祛邪为主，扶正为辅，只注意祛邪而忽视扶正，加上激素等药物的运用，进一步损伤脾肾，正气愈虚可使疾病缠绵反复难愈。缓解期，正虚邪伏，治宜扶正为主，祛邪为辅，一味强调固肾健脾，而忽视余邪未尽，则闭门留寇，邪势复盛而使病情反复。扶正和祛邪是贯穿ＰＮＳ治疗过程中的两个方面，只有正确处理好这两者之间的关系，才能达到理想的治疗效果。 3、强调中西医优势互补        糖皮质激素及细胞毒药物的运用，是本病治疗的主要手段，具有见效快、疗效确切等优点，但也存在着副作用大，停药后反复等缺点，故强调中西医优势互补。      （1）糖皮质激素与中医药治疗        糖皮质激素是现代医学治疗本病的首选药物，常选用强的松标准的激素治疗必需遵循“首始量足，减量要慢，疗程要长”的原则。即在首始治疗阶段，强的松用量为1mg/kg·d，晨顿服，后以每2周减5mg速度逐渐减量，当减至0 5mg/kg·d时，改为1mg/kg·d隔日服，连续治疗3～6个月，再逐渐减量至0 4mg /kg隔日服，维持治疗12～18个月。叶教授认为，正常情况下，人体清晨血液中的激素浓度最高，强的松对下丘脑—垂体—肾上腺系统抑制作用为24ｈ，故清晨顿服恰好接近皮质激素分泌的高峰，对外源性激素的负反馈最不敏感，因而对肾上腺皮质的抑制最少。标准激素疗程有利于尽快控制病情，巩固治疗效果。叶教授认为:激素为阳刚之品，其副作用都与其阳刚之性有关，运用滋阴清热法，可抑制激素的阳刚之性，减少激素的各种副作用。叶教授强调，滋阴清热治疗应具有预见性，激素燥热伤阴，当激素发挥作用，大量利尿，可以使阴虚症状进一步加重，此时养阴也就显得被动了。随着激素的减量，渐增益气温肾之品，是巩固疗效，减少肾综反复的主要手段。随着激素的减量，患者有不同程度的激素撤减综合征，表现为倦怠乏力，畏寒肢冷，腰膝酸软等，颇符合“肾阳虚”之证。益气温肾，具有促进机体肾上腺皮质分泌，保护肾上腺皮质免受外源性肾上腺皮质激素的抑制，故可帮助激素的撤减，减少激素撤减过程中的病情反复，巩固治疗效果。      （2）细胞毒药物与中医药治疗        细胞毒药物也是现代医学治疗本病的主要药物，与激素合用，可相互配合，协同增效，从而达到巩固治疗效果，减少疾病反复的目的。一般选用环磷酰胺(ＣＴＸ)。具体用法为:当强的松减量至小剂量阶段，即时1mg·kg-1·d-1隔日服时，以生理盐水20ml加CTXＸ0 2g，静推，隔日1次，或8～12mg /kg/d-1，，静脉滴注，连用2天，半月重复，累积剂量150mg /kg。在激素小剂量维持治疗阶段，患者有不同程度的肾阳虚之证，且CTX是免疫抑制剂，易损肾阳，故宜重用温阳之品，重用温阳之品对CTX的远期并发症，如睾丸生精能力损伤亦有很好的预防和治疗作用。骨髓抑制出现的白细胞减少症，是CTX主要的近期并发症，也是影响CTX临床运用的主要因素。叶教授遵循祖国医学“肾主骨生髓”、“气血同源”理论，临床上在温补肾阳的基础上，伍以黄芪、当归、何首乌等益气生血之品，对白细胞减少症有很好的预防和治疗作用。        PNS是临床上常见的，治疗比较棘手的一种疾病，西医治疗见效快，疗效确切，但易反复，有不少患者在激素撤减过程中出现病情反复，单纯中医治疗，见效比较慢，疗效巩固，不易反复。故立足于中西医结合治疗，可达到取长补短，协同增效的目的。

       随着现代医学的进展，介入治疗在心脑血管病的广泛应用，药物性肾损伤的发病率在逐年升高。据有关资料显示，急性肾损伤由药物引起的高达28.9%，60岁以上的患者占51%，合并基础疾病的慢性肾脏病最为常见，约占20%。药物性肾损伤除引起急性肾衰竭外，还可引起急性间质性肾炎、急性肾炎综合征、肾病综合征、急性梗阻性肾病、慢性肾损害等。若能早期发现，及时处理，可以逆转。否则可进展至慢性肾衰竭，严重者需要长期透析治疗，给患者造成严重危害。  1.引起肾损伤的药物有哪些？         引起肾损伤的药物有上千种，分述如下：（1）氨基糖苷类药物，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素、丁胺卡那霉素等；（2）造影剂药物，如泛影葡胺等；（3）止痛药及非类固醇类药物，如扑热息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬等；（4）马dou铃酸类药物，如中药中的关木通、汉防己、厚朴等；（5）抗癌药物，如顺铂、丝裂霉素、甲氨蝶呤等；（6）抗真菌药物，如两性霉素B等；（7）磺胺类药物，如磺胺嘧啶、磺胺甲基异恶唑等；（8）免疫抑制药物，如环孢素A、环磷酰胺等；（9）抗结核药，如利福平等；（10）青霉素族药物，如甲氧苯青霉素、苯甲异恶唑青霉素、羧苄青霉素、氨苄青霉素等；（11）头孢类药物，如头孢米星、头孢氨苄、头孢唑啉、头孢拉定等；（12）降压药物，如转化酶抑制剂等；（13）生物制品，如白介素2、干扰素、青霉胺和别嘌醇等；（14）抗甲状腺药物，如丙硫氧嘧啶等；（15）降血脂药物，如他汀类药物等。其中临床上最常见的药物是抗生素、造影剂和止痛药。  2.药物性肾损伤的原因及机制        （1）直接肾毒性。有些药物及其代谢产物经肾脏排泄，可直接引起肾毒性。肾小管，特别是近端肾小管，由于其具有浓缩和重吸收功能，使其暴露在高浓度毒素之下，而易受药物毒性影响。一些药物可以通过损伤线粒体功能，干扰肾小管运输，增强氧化应激或生成自由基，造成肾小管细胞毒性反应，导致肾小管上皮细胞坏死。此类损伤程度与剂量有关。        （2）药物通过影响肾脏血管、血流动力学改变致肾脏缺血性损伤。如非类固醇类药物、转换酶抑制剂类药物及免疫抑制剂如环孢素A、他克莫司等。        （3）免疫炎症反应。药物可作为半抗原，沉积在肾小球、肾小管基膜，从而激活补体引起免疫损伤，导致急性间质性肾炎。损伤后的肾脏固有细胞，包括坏死的肾小管上皮细胞又可产生新的抗原，致使自身抗体的产生，加重损伤。如青霉素类药物引起的肾损伤。此类损伤与药物剂量及用药时间无关。        （4）某些药物本身或代谢产物易在肾内组织中形成结晶，沉积于远端肾小管管腔内，阻塞尿流，激发间质反应，引起阻塞性肾病，如磺胺类抗生素引起的肾损伤。        （5）代谢紊乱。抗肿瘤药物可引起尿酸和钙磷结晶体沉积的肿瘤细胞溶解综合症，表现为高尿酸及高钙血症，导致肾脏损伤。维生素D导致钙磷代谢紊乱可引起间质性肾炎和肾钙化，利尿剂可引起水电解质紊乱，从而导致肾损伤。        （6）横纹肌溶解。有些药物可以通过对肌细胞的直接毒性作用，或间接损伤肌细胞而诱发横纹肌溶解，致使肌细胞内肌红蛋白和肌酸激酶释放入血，肌红蛋白通过直接毒性作用及阻塞肾小管，造成急性肾功能衰竭。如降脂药的他汀类药物。        （7）血栓性微血管病变。血栓性微血管病的器官损伤，常与微循环中血小板性血栓形成有关，其机制为免疫介导和直接内皮毒性，常用药物如抗血小板药物。  3.药物性肾损伤的临床表现        （1）急性肾小管坏死。药物肾毒性所致急性肾小管坏死、急性肾衰竭多为非少尿型，表现为血肌酐、尿素氮快速升高，肌酐清除率下降，尿比重及尿渗透压降低，代谢性酸中毒及电解质紊乱。重症者常不可恢复，而逐渐演变为慢性肾衰竭，更甚者需要长期透析以维持生命。氨基糖苷类抗生素引起者最多，其次为头孢菌素类抗生素及两性霉素B类。        （2）急性间质性肾炎。由药物过敏所致，临床表现为用药后出现：①全身过敏反应：主要是药物热，药疹，全身淋巴结肿大，关节肿痛，血嗜酸性粒细胞、血IgE升高；②肾过敏反应，表现为无菌性白细胞尿；肾小管功能损伤可致急性肾衰竭。此时若能及时停药或应用激素及脱敏药物，可使肾功能恢复正常。常由青霉素类和头孢菌素类药物引起。        （3）急性肾炎综合征或肾病综合征。由药物引起免疫反应导致肾小球肾炎，临床表现为蛋白尿、血尿、血压升高及水肿，少数病例出现高度水肿，呈肾病综合征表现。常见类固醇类药物、利血平、青霉胺和生物制品引起的肾损伤。        （4）慢性肾损害。长期服用镇痛剂、钙离子拮抗剂或锂可能会导致慢性肾损害。  4.药物性肾损害如何判断？         药物性肾损害若能早期发现、早期治疗则肾脏功能可能恢复。所以用药必须密切观察，一旦出现少尿或无尿、血尿、不明原因水肿，腰部胀痛，不明原因血肌酐升高应高度怀疑药物引起肾损害的可能，必须立即停用可疑药物，可根据以下两点判断：        （1）有可能产生肾损害的用药史，包括特定药物种类、剂量疗程，用药与肾损伤发生的间隔时间，停药后肾脏恢复情况。        （2）药物性肾损伤早期实验检查包括：尿β2微球蛋白，尿微量白蛋白、转铁蛋白、NAG酶、蛋白/肌酐比值、内生肌酐清除率、血清CystatinC、NGAL、肾损伤分子-1。而血清CystatinC在药物性肾损伤诊断中灵敏度很高。尿微量白蛋白主要反映肾小球滤过功能，γ-谷氨酰转移酶为肾小管损伤指标，二者联合检测有利于尽早发现肾脏损伤并判断是肾小球或肾小管损伤及程度是较为理想的药物性肾脏损伤的筛选指标。  5.药物性肾损伤的病例         患者，男，45岁，慢性肾小球肾炎病史12年，血肌酐356umol/l，尿素氮17mmol/l，因血脂升高，在院外用他汀类降脂药，服药后10天，出现少尿，肌肉酸痛，血肌酐1260umol/l，尿素氮40.6mmol/l，肌酸激酶12000IU/L，碱性磷酸酶37900IU/L，所有肌酶均升高，诊断为①.横纹肌溶解综合征；②.慢性肾衰竭合并急性肾衰竭；③.慢性肾小球肾炎。经透析和对症治疗1个月后，逐渐尿量增多，查血肌酐下降到460umol/l，尿素氮下降至23mmol/l。所有肌酐均恢复正常。  6.药物性肾损伤的防治措施        （1）密切观察临床表现，严密监测尿酶，尿蛋白，尿微量白蛋白，血肌酐及CystatinC等指标的变化，一旦确定为药物性肾损伤，立即停药或更换药物，防止肾损害进一步加重，除马dou铃酸肾病外，大多数早期肾损害可以逆转。        （2）促进药物排泄，保护肾功能，支持治疗，纠正电解质和酸碱平衡失衡，严重急性肾衰竭患者应行肾脏替代治疗。        （3）药物性肾损伤的早期判断、及时治疗是改善预后的关键。有些预防措施可使部分药物性肾损伤发生率降低，如磺胺类药物在尿中形成结晶者用药期内需多饮水及碱化尿液；使用两性霉素B、环孢素A可同时使用钙离子拮抗剂，以减轻其对肾脏的影响；如过敏引起的间质性肾炎可短期应用肾上腺皮质激素并禁止使用致敏药及该药的衍生物。  7.肾脏病患者如何正确使用药物？        （1）凡有基础肾脏病患者禁用氨基糖苷类药物，如庆大霉素、卡那霉素、链霉素及中药关木通等。        （2）在肾脏病患者用药时，要明确药物代谢途径，经肾脏排泄药物要根据肾功能损伤程度减少药物剂量，延长用药时间。        （3）对年龄大于60岁，  糖尿病患者，肾小球滤过率<60ml/min的患者，肾脏储备能力下降的患者用药要注意减量。        （4）在老年患者食用转化酶抑制剂时要了解肾动脉是否有狭窄或在使用转化酶抑制剂时出现血肌酐升高要及时检查是否有肾动脉狭窄，学肌酐>265umol/l时慎用转化酶抑制剂。           （5）有肾脏基础疾病慎用造影剂，如已有肾功能不全合并急性心肌梗塞需要介入治疗时，应首先血液透析后再做冠脉造影，造影后再做血液透析并水化治疗。        （6）原发性肾病综合征出现血肌酐升高的患者尽量不要使用环孢素A、雷公藤等肾损害药物。        （7）用药前必须询问药物过敏史，严格掌握药物的适应症，副反应，避免滥用。在药物应用中注意剂量、疗程，多种药物联用时，注意药物的相关作用。        （8）在肾功能已有损伤的患者尽量使用等效而肾毒性小的药物。 人物档案         魏连波，教授，主任医师，博士，博士生导师，南方医科大学珠江医院中西医结合肾病中心主任，南方医科大学中西医结合医院肾病中心主任。中国中西医结合学会肾脏疾病专业委员会常委，广东省中西医结合肾病学会副主任委员，广东省中医肾病学会副主任委员，国家中医药管理局中医肾病重点学科学科带头人。         擅长中西医结合诊治难治性肾病综合征、慢性肾小球肾炎、  糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎、狼疮性肾炎、急慢性肾衰竭、复杂性尿路感染。  出诊时间：南方医科大学珠江医院  周一、三上午                   南方医科大学中西医结合医院  周二下午、周四上午

       PEM是影响CRF患者生活质量和生存率的主要影响因素。        PEM是影响CRF预后的独立相关因素。        PEM的发病机制是多方面的，其发生机制和病理生理变化，近年来已进行了大量的研究。 1.食欲减退        厌食、食欲减退是CRF患者临床最常见的症状。        可由精神生物学的原因或对急慢性感染、尿毒症毒素的反应等引起，但其确切的发生机制尚不清楚。        研究发现，调节食欲的神经多肽激素的变化与CRF营养不良食欲减退之间可能有关。        下丘脑弓状核（ARC）是中枢调节食欲及机体能量平衡关键部位，其内的“食欲调节网络”（ARN）可通过各种食欲调节因子的信号传递作用，对食欲进行综合调节。        神经肽Y（NPY）:食欲促进因子        α-促黑色素细胞激素（MSH）:食欲抑制因子        其他调节因子：兰肽（GAL）、黑素浓集激素、食欲肽（OX）等。        研究发现：ARC的NPY能神经元、GAL、黑素浓集激素、OX能神经元及α-MSH与NPY等表达的神经元上均有瘦素（Leptin）受体（OB-R）分布        研究发现瘦素（Leptin）与摄食行为和能量代谢密切相关。        CRF常伴有高Leptin血症        血中Leptin水平与蛋白质摄入量呈显著负相关；与血清ALB、TF呈负相关；与蛋白分解率呈负相关        提示高Leptin血症可能是导致CRF－PEM的重要因素。        Leptin的生物学效应：        与下丘脑Leptin长型受体（OB-Rb）结合，通过抑制下丘脑弓状核神经肽的分泌而引起食欲降低，能量消耗。        JAK2-STAT3途径是Leptin受体信号传导的主要途径。        Leptin与OB-Rb结合，可作用于JAK2/STAT3通路，活化STAT3，并转移定位到细胞核，与特定基因启动子区域的DNA元件或其他的转录因子或附属的蛋白相互作用，调节靶基因的转录，使食欲下降。        在启动JAK2-STAT3途径的同时，leptin启动了该途径的负反馈性抑制环路－细胞因子信号传导的抑制因子3（SOCS3）和活化的STAT的蛋白抑制因子3(PIAS3) 。        Leptin可以刺激SOCS3和PIAS3在中枢等组织中的表达        SOCS3抑制了OB-R后的JAK/STAT信号转导通路的机制为：        ①抑制JAK2的磷酸化活化        ②阻止转录因子STAT的活化        ③SOCSbox/elonginBC介导的抑制作用        PIAS是对JAK-STAT活动进行负反馈调节的另一重要蛋白。能与酪氨酸磷酸化的STATs结合，通过阻断STATs的DNA结合活性从而抑制STATs介导的信号传导。        其机制为：        ①与二聚化的STATs结合、掩盖STATs的DNA结合区        ②与STATs单体结合阻碍其二聚化而实现 2.蛋白质合成代谢减少，分解代谢增加        （1）代谢性酸中毒        代谢性酸中毒是慢性肾功能不全患者的主要并发症之一 。        肌肉蛋白质降解速率增加--需要糖皮质激素的参与 ；        支链氨基酸（BACC）的氧化增加--支链氨基酸脱氢酶活化；        有研究证实，骨骼肌内泛素-蛋白酶体途径(UPP)途径参与了酸中毒促进蛋白质分解和肌肉萎缩的过程。        （2）微炎症状态        免疫功能下降、肾小球滤过率降低、毒素潴留及氧化应激、液体超负荷、透折生物不相容等因素。          抑制肝脏白蛋白的合成，并通过NF-κB抑制肌肉蛋白质的合成，激活UPP系统增加骨骼肌的分解代谢 。        抑制食欲和改变进食行为，促进PEM的发生 。        （3）内分泌功能紊乱        CRF可导致激素在肾脏的产生与清除异常，其血浆内转运、肾外代谢、反馈凋节亦发生改变。        胰岛素抵抗；        血中胰岛素和胰高血糖素水平增高；        继发性甲状旁腺功能亢进；        生长激素以及胰岛素样生长因子(IGF)缺乏与生物活性下降等 。        ①胰岛素抵抗：        胰岛素须与胰岛素受体酪氨酸激酶结合方能发挥作用；        CRF毒素能干扰胰岛素作用，使外周组织产生胰岛素抵抗；        因此认为胰岛素抵抗引起骨骼肌中蛋白质合成障碍、分解代谢增高，可能是CRF患者蛋白质营养不良的原因之一 。        ②高胰高糖素血症：        该激素可促进氨基酸转运入肝细胞，为糖原异生提供原料及抑制蛋白质的合成，主要在肾脏降解。CRF时胰高血糖素半衰期延长，因而出现高胰高糖素血症，参与抑制蛋白质的合成。        ③生长激素/胰岛素样生长因了-1轴异常：        生长激素（GH） /胰岛素样生长因了-1（IGF-1）轴具有促进组织生长和蛋白质合成的作用，同时也减少蛋白质的分解代谢。        CRF时靶器官的GH受体表达减少，与GH的结合能力降低，且存在GH抵抗，导致分解代谢增强。        CRF患者循环中胰岛素样生长因子结合蛋白可(IGFBP)水平增加，与IGF-1结合导致游离IGF-1水平下降，也大大降低了IGF-1的生物活性。        ④矿物质的代谢紊乱，甲状旁腺激素升高：        钙磷代谢异常，引起PTH增加；        血清PTH及其N-末端片段水平增高可能影响蛋白质合成、氨基酸转运及糖代谢异常等，从而成为患者PEM的原因之一 。        （4）蛋白质分解代谢的机制研究：        ①泛素蛋白酶体通路          ②凋亡蛋白酶-3途径        ③胰岛素受体底物1/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B信号通路        ④透析中营养的丢失        泛素蛋白酶体通路(UUP) ：        泛素蛋白酶体通路(UUP)是调节蛋白质降解和功能的重要系统。        UPP上要由泛素、泛素活化酶E1、泛素转移酶E2s,泛素连接酶E3s和26s蛋白酶体构成 。        该通路降解蛋白的过程需要两步:        1.泛素经过E1、E2、E3酶一系列催化步骤结合底物蛋白，泛素链与蛋白底物结合形成泛素化的靶蛋白。        2.泛素-蛋白质耦联体被蛋白酶体识别、降解,并释放出泛素进行再循环。        泛素蛋白酶体蛋白降解途径        凋亡蛋白酶-3(caspase-3)途径 ：        尿毒症环境激活细胞caspase-3,促使肌动-原肌球蛋白复合体裂解为肌动蛋白单体，使结构复杂的肌肉裂解为较小的片段，后者再通过UPP途径降解为多肽和氨基酸。        参与激活caspase-3的因素尚未完全阐明。        最近发现血管紧张素Ⅱ（AngⅡ)可下调蛋白激酶B，活化骨骼肌caspase-3表达，导致肌肉蛋白水解和细胞凋亡 。        胰岛素受体底物1/磷脂酰肌醇-3-激酶/蛋白激酶B(IRS-1/PI3-K/Akt)信号通路途径 ：        IRS-1/PI3-K/Akt系统在胰岛素和IGF-1共同作用下，对促进蛋白质合成，抑制蛋白质分解中起重要作用。        胰岛素、IGF-1及IRS-1/PI3-K/Akt信号通路，在CRF蛋白质代谢中的作用需要进一步探讨。        透析中营养的丢失：        一旦透析治疗开始，PEM发生率明显增加。        大量营养素如氨基酸、葡萄糖和水溶性维生素从透析液中丢失，且透析引起的分解代谢增强、透析不充分及透析中的不良反应均加剧了CRF患者的营养损伤情况。 西医治疗：        ①低蛋白饮食+α酮酸        减轻氮质血症，改善代谢性酸中毒        补充机体所缺氨基酸，改善蛋白质代谢        减轻胰岛素抵抗，改善糖代谢        增加脂酶活性，改善脂代谢        降低血磷，增加血钙，减轻继发性甲亢        减少蛋白尿排泄，延缓CKD进展        透析前非 糖尿病肾病蛋白摄入方案        透析前糖尿病肾病蛋白摄入方案        常规透析蛋白摄入方案        ②营养支持包括肠内营养和肠外营养。        ③纠正脂质代谢紊乱        ④补充维生素及无机盐，维持水、电解质平衡        ⑤纠正代谢性酸中毒  理论上应能改善营养状态，临床研究发现，效果不明显。        ⑥抗炎药物 目前尚无确切有效的方法。        ⑦激素  重组人生长因了(rhGH〕已用于治疗慢性肾衰儿童的生长迟缓，但对成年患者的疗效、剂量及安全性尚不确定。        ⑧肉碱 其临床应用价值须进一步探讨，目前仅推荐用于肉碱明显缺乏以及常规治疗反应不佳的患者。 中医药治疗：        中医药改善患者营养状态有一定优势，临床也取得了很好的效果。        脾肾论治        调理脾胃        气虚血瘀        辨证施治        （1）从脾肾论治，补益气血佐以化浊。        应用补肾健脾为主的中药(黄芪、党参、丹参、淫羊藿、何首乌、枸杞、白术、大黄) 。 应用补肾健脾、化瘀祛浊法(冬虫夏草、西洋参、黄芪、山茱萸、白术、防风、大黄、川芎、甘草等) 。        （2）从脾胃入手，健脾养胃，通腑泄浊        如徐氏以参芪养胃汤治疗腹透厌食患者改善患者营养状况；谢氏用调理脾胃法治疗血透营养不良患者，改善了患者脂肪、蛋白质贮存不足的状况。        （3）气虚血瘀：        杨氏认为“气虚血瘀”为慢性肾衰竭血液透析患者微炎症状态、营养不良的中医基本病因病机，治以“益气活血”，结果显示其明显改善了微炎症和营养不良状态。        （4）辨证施治：        徐氏按照张琪“保元降浊八法”辨证治疗：        ①湿浊困脾--平胃化湿汤；        ②湿热浊毒中阻--化浊饮；        ③热毒瘀血--加味活血解毒汤；        ④肺胃阴虚湿热--加味甘露饮；        ⑤湿热蕴结中焦--中满分消饮；        ⑥脾肾气血亏虚--归芍六君子汤；        ⑦ 脾肾亏虚，湿毒内阻--补脾肾泄浊汤；        ⑧脾肾阴阳两虚--脾肾双补方        我们认为慢性肾衰营养不良病机当属于中医脾肾衰败，气血亏虚，湿浊中阻。其中最为关键的是脾。脾主运化水谷精微、化生气血，若脾气衰败，运化无力，不能化生气血，则可导致气血虚损。治当益气养血泻浊，方取人参养荣汤加减，在临床及动物研究中均证实该方能有效改善慢性肾衰营养不良状态，提高生存率。

       慢性肾衰竭（CRF）是各种肾脏疾病持续性进展的共同结局。本病进展到尿毒症期进行血液透析和腹膜透析每年需要花费5－6万元，加上用促红素和住院费用大约每年10－12万元，对于社会和家廷都是具大的经济负担。        如何延缓肾衰竭的进程、提高生活质量是肾脏病领域研究的重要课题。我们用中药口服、灌肠、熏蒸、离子导入等一体化治疗，对延缓CRF的进展、延迟透析期的到来和减少透析次数、提高生活质量起到了积极的作用。 一、中医对CRF病因病机的认识_x000b_        CRF大多由“水肿”、“淋证”等慢性肾脏病日久发展而来，有的隐性起病，发现时已进入CRF。脾肾阴阳衰败为本；浊邪内盛成毒是标。脾肾虚衰是CRF病机的关键，贯穿CRF的始终。 二、治疗        （一） 辨证施治        参照国家食品药品监督管理局2002年颁布的《中药新药治疗慢性肾衰竭的临床研究指导原则》，分为本虚与邪实进行分型治疗。        1、本虚        （1）脾肾气虚证：        主症：倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。        次症：脘腹胀满，大便不实，口淡不可，舌淡有齿痕，脉沉细。多见于氮质血症早期。治拟健脾补肾，方用香砂六君子汤合右归饮加减。药用党参15g、茯苓15g、白术12g、甘草6g、陈皮12g、法夏12g、砂仁6g后下、冬虫夏草5g、杜仲15g、枸杞子12g、丹参20g。        （2）脾肾阳虚证：        主症：畏寒肢冷，倦怠乏力，气短懒言，食少纳呆，腰酸膝软。        次症：腰部冷痛，脘腹胀满，大便不实，夜尿清长，舌淡有齿痕，脉沉弱。多见氮质血症期或肾衰竭期。治拟温补脾肾，方用实脾饮合真武汤加减。药用茯苓15g、白术12g、制附子6g、草果10g、干姜10g、槟榔连皮20g、甘草6g、党参20g。        （3）脾肾气阴两虚证：        主症：倦怠乏力，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。次症：夜尿清长，舌质淡有齿痕，脉沉细。多见于氮质血症期。治拟益气养阴，方用大补元煎加减，药用西洋参10g、炒山药15g、熟地10g、杜仲12g、枸杞子12g、山萸肉10g、甘草6g、当归10g、北芪15g。        （4）肝肾阴虚证：        主症：头晕，头痛，腰酸膝软，口干咽燥，五心烦热。        次症：大便干结，尿少色黄，舌淡红少苔，脉沉细或弦细。多见于氮质血症早期。治拟滋补肝肾，方用六味地黄丸合二至丸加减，药用熟地24g、丹皮12g、泽泻10g、山药15g、茯苓12g、女贞子12g、旱莲草15g、丹参30g、山萸肉10g。        （5）阴阳两虚证：        主症：畏寒肢冷，五心烦热，口干咽燥，腰酸膝软。        次症：夜尿清长，大便干结，舌淡有齿痕，脉沉细。多见于肾衰竭期。治拟阴阳双补，方用金匱肾气丸加减，药用熟地20g、山药15g、山萸肉12g、制附子6g、肉桂3g、丹皮10g、泽泻10g、茯苓15g、冬虫夏草5g。        2、标证        （6）湿浊证：        主症：恶心呕吐，肢体困重，食少纳呆。        次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔厚腻。多见于尿毒症期伴酸中毒或胃肠功能紊乱。治法：通腑降逆化浊。方用温胆汤加减，药用陈皮10g、法夏12g、茯苓15g、苏叶12g、草果仁12g、霍香10g、竹茹10g、大黄6g、砂仁8g后下、苍术10g、生姜5片、甘草6g。        （7）湿热证：        主症：恶心呕吐，身重困倦，食少纳呆，口干，口苦。次症：脘腹胀满，口中粘腻，舌苔黄腻，多见于尿毒症伴脑病。治以清热化湿，方用黄连温胆汤加减，药用黄连10g 、吴茱萸6g 、陈皮10g、砂仁10g、苏叶8g、枳实10g、竹茹6g。        （8）水气证        主症：水肿，胸水，腹水。治以利水消肿。方脾气虚者用防己黄芪汤，脾阳虚者用实脾饮，肾阳虚者用济生肾气丸或真武汤加减。        （9）血瘀证        主症：面色晦暗，腰痛。        次症：肌肤甲错，肢体麻木，舌质紫暗或有瘀点瘀斑、脉涩或细涩。治法：活血化瘀。方药若阳虚血瘀兼有水湿停留者，用桂枝茯苓丸加减；阴虚血瘀者，用学府逐瘀汤加减；气虚血瘀者，用补阳还五汤加减。        （10）风动证        主症：手足抽搐，抽搐痉厥。        治法：祛风镇痉。方药若肝阳化风者用羚角钩藤汤加减；痰浊生风者用半夏白术天麻汤加减。        （二）   我们的经验        CRF虽然可分为上述本虚五个证型和标实三个证型。但本虚五个证型中，脾肾气（阳）虚渐至脾肾衰败为中心环节，脾肾虚衰之中又以调理脾为关键，而不在补肾。标实者浊毒中阻，根据体质差异浊毒有寒化和热化的不同。本虚与标实只是因CRF程度不一而轻重不一样。        因此，健脾补肾、降逆化浊解毒为治疗CRF的主要治法，在此治法的指导下，我们用香砂六君子汤合黄连温胆汤加减。常用药物：陈皮12g、姜半夏12g、茯苓15g、砂仁10g后下、白豆蔻12g、丹参30g、大黄12g、苏叶12g、北芪30g、党参15g、干姜12g、川黄连12g、枸杞子12g。        叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展，减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用：人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。        （三）名老中医及中西医结合专家的经验        1 、叶任高教授用自拟方“养肾汤”对延缓CRF的进展，减少替代治疗的次数有比较好的效果。药用：人参10g、巴戟天10g、肉苁蓉10g、枸杞子10g、制附子10g、熟地20g、茯苓20g、淫羊藿15g、丹参30g、黄芪30g、益母草30g。        2、徐嵩年  拟温肾解毒汤 [紫苏30g、党参15g、白术15g、半夏9g、黄连3g、六月雪30g、绿豆30g、丹参30g、熟附子（先煎）9g、土大黄9－15g、砂仁（后下）3g、生姜6g]治疗尿毒症。        3、张琪 ①化湿浊解毒活血以治标：a芳化湿浊、苦寒泄热法。基本方药：大黄、黄连、黄芩、草果仁、霍香、苍术、紫苏、陈皮、半夏、生姜、砂仁、甘草，水煎服，每日1剂。B 清热解毒、活血化瘀治疗，解毒活血汤加味：连翘、桃仁、红花、甘草、丹参、赤芍、生地、当归、葛根、柴胡、枳壳，水煎服，每日1剂。        ②益气血补脾肾以治本。常用药物：白术、茯苓、山药、熟地、黄芪、红参、菟丝子、当归、枸杞、山萸、甘草、砂仁，水煎服，日1剂。        ③补脾肾泄湿浊解毒活血，标本同治。基本药物：红参、白术、茯苓、菟丝子、熟地、黄连、大黄、草果仁、半夏、桃仁、红花、丹参、赤芍、甘草，水煎服，每日1剂。        （四）单味药治疗        冬虫夏草、大黄、丹参、川芎等单味药治疗CRF有肯定的疗效。        1、冬虫夏草及其制剂百令胶囊、宁心宝胶囊等适用CRF肺肾气虚者，对促进肾小管上皮细胞的修复，减轻庆大霉素等药物对肾小管间质的损害，提高肾小球的灌注率，减轻肾小球的损伤有肯定的疗效。用法：百令胶囊5－8粒，3/日，口服；宁心宝胶囊2粒，3/日，口服。        2、大黄适用CRF以邪实为主或虚实夹杂，以大便干结为主要证候特征。大黄加强肠道毒素特别是氮质的排泄；纠正体内微量元素失衡；提高血中氨基酸水平，利用氨合成蛋白，抑制体内蛋白质的分解；止血作用，改善CRF出血倾向。用法：大黄胶囊每天0.75～3g，分3～4次口服，生大黄后下每天3～6g、制大黄每天5～10g为宜。        3、丹参适用于CRF早期伴有高凝状态者。丹参有改善高凝状态，增加肾内的血流，促进肾小球损伤的修复的作用，常用剂量为每天15～30g。或丹参20～30ml加入5％葡萄糖250ml中静滴，每天1次，14天为一疗程。        4、川芎主要用于CRF伴有高凝状态。有改善肾内血流灌注，提高内生肌酐清除率，抑制肠道革兰氏阴性杆菌，减少肠道细菌分解产生的毒素，抗氧化，抑制系膜细胞增殖，延缓CRF的进展。用法：片剂2～3片，3/日，口服；入汤剂每天10~15g；或用川芎嗪注射液100~160mg，加入5%葡萄糖250ml中静滴，每天1次，14天为1疗程。        5、灯盏花有改善肾内血供，提高肾小球的滤过率，减轻肾小球的免疫损伤，加强肾小球损伤的修复。用法：50~100mg加入5%葡萄糖250ml中静滴，每天1次，14天为1疗程。        （五）中药保留灌肠        处方：生大黄30g，煅牡蛎30g蒲公英30g，制附子20g 。        用法：浓煎成100~150ml，每晚1次，高位保留灌肠，20天为1疗程。        作用：①方中大黄增加肠道毒素特别是尿素氮的排泄②补钙降磷：方中的牡蛎主要含钙与肠道的磷结合，形成复合物，阻止肠中磷的吸收以降磷，游离的钙被吸收以纠正血中的低钙③大黄、蒲公英抑制肠道细菌，减少肠道细菌产生的毒素，④促进体内氮合成蛋白，抑制蛋白质的分解⑤补充微量元素，纠正氨基酸代谢失衡。        （六）中药药浴疗法        处方：麻黄、桂枝、苏叶、浮萍、羌活、独活、防风、川芎、当归、红花、益母草、杜仲各30g，制川乌20g，细辛10 g。        用法：中药浓煎倒入薰蒸机中，温度调至50-70℃，薰蒸30分钟。没有薰蒸机者，中药浓煎加适量水至半浴缸，水量以平躺时盖于身体为宜，每次浸泡15~30分钟，达到出汗为目的，以薰蒸或洗浴后不感疲劳为度。每天1次，2周为1疗程，休息5天。一般2~3个疗程。        作用：出汗，促进血中的毒素从汗排泄，可降低血中肌酐和尿素氮，改善肾功能。是中医的“开鬼门”的方法。是一种皮肤透析的方法。        （七）中药外敷及离子导入        1、中药外敷穴位        处方：制附片、仙灵脾、桃仁、川芎、红花、沉香各等分。        用法：将药物研成120目规格的粉末，用95%的乙醇将桂氨酮稀释成1.9%的溶液，然后用1.9%的桂氨硐溶液调和药末，纱布包裹药末外敷于双侧肾俞及关元穴，以后每日以1.9%的桂氨硐溶液湿润药末，隔三日换药1次，4次为1疗程。        2、中药外敷脐部        处方：附子、生大黄、黄芪、益母草等。        3、中药外敷肾区        处方：益母草、川芎、红花、杜仲、透骨草、丹参各30g        4、中药离子导入        处方：川芎、红花、杜仲、大黄等。        用法：上药浓煎，在肾区作中药离子导入治疗。        (八) CRF常见并发证的中医治疗：        1.低蛋白血症营养不良：        CRF病人长期低蛋白饮食，酸中毒时出现恶心、呕吐，摄食减少，腹透病人每天丢失5-15g蛋白，血透病人每天丢失10-30g肽和氨基酸，导致低蛋白血症。表现为脾肾两虚，气血不足之证。治宜健脾补肾、益气养血。        用人参养荣汤加减：茯苓15g、山药20g、白术15g、当归12g、白芍12g、陈皮、人参 10g、黄芪30g、熟地12g、10g肉桂3g、谷芽30g、麦芽30g、鸡内金10g。每日1剂，水煎服。此方对增加食欲，提高血浆蛋白较好的作用。一般经2个月治疗后，血浆蛋白逐渐回升，若能配合药膳治疗效果更佳。        2.皮肤瘙痒症：        CRF病人常见。表现为皮肤干燥奇痒，脱屑，鱼鳞癣样，遍及躯干及四肢常搔抓而见皮肤破损，影响睡眠。辨证多为血虚燥热生风，治宜养血润燥祛风，方用四物汤加味。        当归 15g生地20g白芍15g川芎10g鸡血藤30g丹参20g知母12g荆芥12g防风12g蝉蜕12g白鲜皮15g乌梢蛇15g徐长卿10g，每日1剂，水煎服。        3.肾性骨病：        CRF钙磷代谢失调，如骨软化症等.证属肝肾不足,淤血阻滞,治拟补肝肾,强筋骨,活血化瘀,处方:杜仲15g 桑寄生20g 川续断15g枸杞子15g 龟板(先煎)15g没药12g五灵脂12g牛膝12g牡蛎30g。        CRF均有不同程度的贫血.使用促红细胞生成素(EPO)对肾性贫血疗效良好,若配合中药治疗,可减少EPO的用量,并提高疗效。辨证多为脾肾两虚，气血不足，治拟健脾补肾，益气养血。        方用归芍四君子汤加味：人参15g黄芪30g茯苓12g 白术12g干草6g当归12g白芍12g鹿角胶30g每日1剂，水煎服。服药4周后，血红蛋白开始回升。        （九）腹膜透析并发症的中医治疗：        1.腹痛腹胀：        为CAPD常见的并发症。因透析液质量不佳，入液量过大，入液或引流过速，透析液过冷均可引起腹痛；入液时不慎输入空气，也会引起腹胀。表现为脾胃虚弱，寒凝气滞之证，治拟健脾散寒，行气止痛。        方用香砂六君子汤化裁：党参15g茯苓、白术、天台乌药、厚朴、木香、玄胡、丁香、小茴香各12g 甘草6g。每日1剂，水煎服。临床观察，除腹膜炎引起的腹痛外，一般服3-5剂腹胀腹痛即可缓解。本方可加强胃肠蠕动，故也可防治Tenckhoff管在腹腔内发生功能性梗阻。        2、腹膜炎：        是腹透中较严重的并发症。严重者要退出CAPD。常有发热，腹痛拒按，腹肌紧张，透出液浑浊，可培养出致病菌。辨证为湿邪化毒，侵及少阳，气滞血瘀。        治疗除在透析液内或全身使用抗生素外，常配合和解少阳，行气活血，清热解毒，方用大柴胡汤加味：柴胡、黄芩、枳实、法半夏、赤白芍、玄胡各12g，大黄10g 银花30g，蒲公英20g。每日1剂，水煎服。        3.腹泻：        患者脾胃素虚，肾阳衰微，若受寒饮冷，则出现水样便，每日5-10次。脾虚湿盛者用参苓白术散加减：黄芪、党参、茯苓、白术、苍术各12g，山药、芡实、薏苡仁各30g，车前子（包）15g，砂仁6g、石榴皮15g。        若久泻不止，完谷不化，属脾肾阳虚者，方用理中汤合四神丸加味：党参、白术、茯苓各15g，炮干姜、补骨脂、吴茱萸、煨肉豆蔻、罂粟壳各12g，山药30g五味子6g。每日1剂，水煎服。一般服用3-5剂则泻止。        4.高脂血症：        长期腹透病人，可出现高血脂血症。辨证为肝肾不足，痰湿凝滞，气滞血瘀，治拟补肝肾，涤痰化浊，活血化瘀。        处方：山渣30g丹参30g玉竹15g黄精15g决明子15g茵陈15g 泽泻12g银花15g大黄8g。每日1剂，水煎服。        （十）血液透析并发症中医治疗：        1.透析失衡综合征：        CRF开始几次维持性血透患者，用透析后血液内代谢产物迅速清除，而脑实质和脑脊液中代谢产物受血脑屏障限制浓度下降缓慢，因此形成血浆与脑脊液间渗透浓度差，使水分进入脑组织，导致脑水肿和脑脊液压力增加。        症见：恶心、呕吐，头痛、焦虑不安，目朦，嗜睡、纳差、舌苔黄腻。中医属脾虚胃逆，湿浊上扰。治拟健脾和胃，利湿泻浊，方用黄连泻胆汤加味：黄连10g陈皮10g 法半夏10g茯苓12g枳实10g 炒竹茹10g六月雪30g车前子（另）15g大黄10g苏叶12g生姜三片 ，每日1剂，水煎服。        2.低血症：        血造时引起低血压原因很多，如血容量不足，超滤脱水过快，长期使用碳酸钠或醋酸钠透析可使周围血管扩张，阻力下降，血容量降低等。症见：四肢欠温、心慌、气短、出冷汗、口干欲饮，脉细弱。执拟益气养阴，立即用生脉注射液30-60ml加入5%葡萄糖150-200ml中静脉点滴。        3.心包炎：        维持性血透患者，心包炎的发病率为10-15%，有干性或渗出性甚至血性心包炎。其原因可能与病毒感染，肝素使用，透析不充分，疾病因素或甲状旁腺功能亢进等因素有关，症见：胸闷、胸痛、形寒少气懒言，面色苍白，甚至气急不能平卧，口唇青紫，脉细或结代。        证属脾肾阳虚，痰浊闭阻。治拟湿阳利水，化痰排浊，处方：桂枝10g茯苓20g白术10g制附片10g巴戟天10g 肉苁蓉10g黄芪20g半夏10g陈皮10g 枳实10g石菖蒲10g大黄10g。        （十一）饮食疗法：        选择低蛋白、低磷、高钙、高热量饮食。增加鱼类，在烹调时使用植物油，有利于防止动脉硬化。高钾时忌食橘子、香蕉、香菇、木耳、榨菜等。蛋黄、肉松和动物内脏、脑类、骨髓等含磷较多，不宜多食。可多食含高钙低磷食物如田螺、芝麻、藕粉、白菜、芹菜、卷心菜、西红柿、瓜类、甘蔗、苹果等。        中药冬虫夏草、黄芪、山药、黄精、山萸肉、茯苓、丹参、田七等可与食物做成炖品、羹剂等食用。CRF病人禁食洋桃，忌生冷、辛辣、肥甘厚味，切忌暴饮暴食。尿少时限制水钠的摄入。

       摘要：慢性肾脏病已经成为全球性公共健康问题，其发病率和病死率高，并明显增加心血管疾病的危险性，产生巨额的医疗费用。中西医结合防治慢性肾脏病有优势，但也存在不少困惑。中西医结合防治慢性肾脏病的思路和方法是：（1）加强单病种优化方案的研究；（2）加强确有疗效的新药开发研究；（3）加强中医药治疗肾脏病作用机制的研究；（4）加强有毒中药肾损害的机制及防治研究；（5）利用系统生物学的方法，探索肾本质的研究；（6）组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》；（7）大力宣传，重视普查，早期预防。提高中西医结合防治慢性肾脏病的诊疗水平。1 慢性肾脏病的危害        美国国立卫生院（NIH）的统计表明，慢性肾脏病（Chronic Kidney Disease, CKD）占美国医疗人群的7%，却占医疗预算费用总额的24%。终末期肾脏病（End-stage Renal Disease，ESRD）每人每年需要透析费用65000美元，预计2010年美国用于ESRD的费用将高达290亿美元[1]。目前我国尚无准确的CKD流行病学数据。据2005年北京市石景山地区40岁以上常住居民的统计学调查显示，CKD患病率为9.4%[2]。据此推算我国CKD病人超过1亿，ESRD病人超过300万。由于经济条件的限制，300万病人中仅有6万人接受肾脏替代治疗。据国家医保局统计，替代治疗每人每年费用10~13万人民币，就这仅仅2%ESRD病人每年的医疗费用就高达60~78亿，若ESRD全部接受替代治疗，医疗费用将高达3000亿~3900亿。CKD患者血肌酐（Scr）超过150µmol/L时，死于心血管并发症者是普通人群的15倍，尿毒症死于心血管并发症是普通人群的35倍。ESRD给社会和家庭造成沉重的经济负担，给患者本人造成终身遗憾。虽然ESRD目前无法治愈，但CKD还未进展到ESRD时，运用中西医结合的方法去积极干预，具有十分重要的意义。2 中西医结合治疗CKD的优势与存在的问题        中西医结合是中国特有的传统医学与西方医学自然渗透的产物，现实存在于我国中医院及相当一部分西医院的医疗实践中。许多肾脏病专家都在积极探索肾脏病治疗的中西医结合之路，如著名的肾脏病专家黎磊石院士开发研究中药提取物雷公藤多甙，为临床肾脏病的治疗提供有效的药物；陈香美院士获国家“十·五”科技攻关项目“IgA肾病中医证治规律研究”，为IgA肾病的中医证治规律提供科学证据。他们是肾脏病领域中西医结合的典范。中西医结合在肾脏病领域有明显的优势和取得显著的成绩，但也存在些问题和困惑。2.1 中西医结合治疗CKD的优势         ⑴提高临床疗效，减少副反应。著名中西医结合肾脏病专家叶任高教授指出：“中西医结合要源于中医，而高于中医；源于西医，而高于西医”，这才是中西医结合的目标，也是中西医结合的优势所在。如难治性肾病综合征在使用泼尼松、细胞毒剂、ACEI、ARB等治疗的同时，应用雷公藤多甙或火把花根片、中药汤剂等中西医结合治疗，其疗效较单纯中医和西医显著提高。中药还可明显减轻大剂量激素引起的医源性柯兴氏综合征副反应，减轻环磷酰胺（CTX）引起的消化道反应及骨髓、性腺的抑制[3]。       ⑵中西医结合一体化治疗。中医、西医对疾病的不同阶段的治疗，各有优势和劣势，中西医结合能取长补短，使病人得到一体化的治疗。如，IgA肾病表现为单纯性血尿时，西医无特异治疗，中医汤剂加火把花根或雷公藤多甙有比较好的疗效；在表现为中等蛋白尿和血尿时，以小剂量激素、ACEI加上中药汤剂或雷公藤多甙可有比较好的疗效；在大量蛋白尿时，则以大剂量激素、ACEI加中药汤剂、雷公藤多甙或火把花根治疗；出现细胞性新月体时，则以大剂量激素冲击治疗；在出现慢性肾衰竭（Chronic Renal Failure, CRF）1、2期，以中药汤剂口服、中药保留灌肠及中药熏洗配合降压减轻肾脏“三高”等治疗；到尿毒症期以替代治疗为主，中药配合改善营养等的中西医结合治疗。因此，中西医结合在疾病各个不同阶段切入，各施所长才能得到最佳的一体化治疗。       ⑶西医辨病与中医辨证相结合，提高了对肾病治疗敏感性及预后的判断。例如肾病综合征不同的病理类型都可以表现脾肾阳虚等证型，而微小病变的脾肾阳虚证对治疗反应好，预后好，局灶节段硬化的脾肾阳虚证对治疗反应差，预后差。西医诊断下的中医辨证，提高了中医对肾病预后的认识。2.2 存在的问题和困惑         ⑴中西医结合治疗CKD的方法还缺乏循证医学证据。尽管中西医结合治疗各种肾脏病报道很多，但很大部分都停留在专家个人的经验和各自单位的临床观察，没有进行多中心大样本随机双盲的临床试验，其疗效的客观性很难确定。       ⑵其疗效机制还是“黑箱理论”。中药的成份复杂，经过炮制、配伍、煎煮、体内代谢后，成份的变化更是不得而知。因此，中药很难用单一指标去考察其疗效，作用机制不明。中药治疗的基础上，再加上西药治疗，其疗效机制更是不清楚。因此，中西医结合治疗CKD的疗效机制只能用“黑箱理论”去解释。       ⑶行业内尚无《中西医结合防治慢性肾脏病指南》，中西医结合治疗CKD无规可循，中西医结合肾科医生临床诊疗缺乏权威的参考和指引，医患安全性差。       ⑷基础理论研究还迷惘：中医学的特点是辨证论治，其“证”的研究是中医基础理论的核心，是中医现代化的瓶颈。但目前对肾虚证等“证”的研究还没有找到特异性的客观指标，离“证”的本质，还有很大距离。       ⑸还没有形成中西医结合医学理论。目前中医临床是以“整体观念”为主导思想，以辨证论治为特色的系统论思想指导实践；西医是以“还原论”为主导思想，以逻辑思维为特征，以实验手段为主要研究方法，借助物理学、化学、生物学等手段来指导实践[4]。中医、西医都是在各自的理论指导下，现在还没有形成中西医结合医学理论，新理论的形成还有待漫长的时日。3 中西医结合防治慢性肾脏病的思路与方法 3.1 加强中西医结合治疗CKD单病种优化方案的研究         中西医结合治疗肾病的报道很多，疗效也比较好，但现在没有中西医结合治疗CKD的优化方案出台。国家“十一五”科技支撑计划已经开始资助中医肾病临床优化方案的研究，如杭州市中医院王永钧教授牵头的11家医院肾科参与的“慢性肾脏病3期中医证治优化方案的示范研究”和上海中医药大学龙华医院陈以平教授牵头的“中医综合治疗膜性肾病多中心前瞻性临床研究”[5]。他们的研究方法和结果将为中西医结合治疗CKD优化方案的研究提供借鉴。另外，建议政府卫生行政部门、科技部门以及企业以各种形式支持中西医结合肾病优化方案的研究，为编写中西医结合防治肾病指南提供证据，为政府和卫生行政部门的决策提供依据，为行业诊治CKD提供最有效的方法，提高肾病的诊疗水平。研究优化方案时，注意以下问题：       ⑴为了使临床试验信息透明化，提高研究的社会公信度，请在临床试验开始前，在WHO ICTRP认证的临床试验注册中心注册；       ⑵为了优化出最佳的方案，请在做优化方案时，先将专家的经验在协作组内讨论，并在协作组外征求中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、药理专家、统计学专家、医学经济学专家、伦理委员会、以及护理专家的意见。优化方案制定后，进行多中心、大样本、随机对照盲法的临床试验，客观评价其方案的疗效和安全性。第一次临床试验结果出来后，针对临床试验存在的问题，将方案再优化再试验直至优化出满意的方案。       ⑶CRF应按原发病进行单病种优化研究。CRF是多种病因引起的临床综合征，病因不同，其进展的机制和速度不一样，临床疗效和预后也存在差异。因此，CRF应按其原发病分类进行优化研究。另外，原发性肾病综合征和慢性肾小球肾炎也要按病理类型进行单病种优化方案的研究。3.2 加强确有疗效的新药开发研究         目前已开发上市治疗肾病的中成药有雷公藤多甙片、肾炎康复片、尿毒清、肾炎四味片、黄葵胶囊等，但还不能满足临床的需要。为了丰富临床医生治疗肾病的手段，满足临床患者的需要，扩大中西医结合治疗肾病在国际肾病界的影响，要加强确有疗效、安全的中药新药开发研究[6]。中药新药开发应注意以下问题：       ⑴临床疗效是新药的生命，只有疗效好、安全，才会在医疗市场周期长，经久不衰；       ⑵组方药味不要太多，最好在8味以下，4-6味最好。因为药味太多，工艺复杂，服药量大，不便于控制成本和患者长期服用；       ⑶掌握新药的最新分类，根据新药分类的不同在药学和毒理研究的要求不一样，请及时到国家食品药品监督管理局的网站上去查询；       ⑷组方的药物如果是没有质量标准的地方药材要先做该药的质量标准；       ⑸中药新药临床适应证应先确定西医的病名下的中医证型，不能只有西医的病名，没有中医的证型；       ⑹药效学研究如果没有公认的动物模型，自创的动物模型要有相关专家论证；       ⑺临床试验方案要参照《中药新药临床试验的指导原则》，若该原则没有的病种，临床试验方案要请相关专家论证；       ⑻对照药的选择，最好是同类最有效的中药，没有同类的中药要选择公认有效的西药，对照药是不同的剂型要做双模拟。3.3 利用系统生物学的方法       探索肾本质的研究  中医理论的核心是辨证论治，“证”本质的研究是中医现代化的突破口。自20世纪80年代以来，对肾阴虚证、肾阳虚证进行了CAMP、GAMP、内分泌、免疫、基因等深入的研究，取得了很大的成绩，但还没有找到肾虚证的特异指标。系统生物学是以基因组学、蛋白质组学、代谢组学、相互作用组学、表型组学及生物信息学等组成，通过生物信息学把基因、蛋白质、代谢产物及表型等横向的研究结果整合起来，采用系统的，综合的思路和手段从整体水平上动态的对一个集合体的存在特征、活动规律和相互联系加以描述。中医传统理论最具特色的就是“整体观”、“辨证观”，与现代的系统生物学思路不谋而合[7]。因此，利用以功能基因组学和蛋白质组学为核心的系统生物学方法，将为中医肾虚证本质的研究提供科学的客观依据。3.4 加强中医药治疗CKD作用机制的研究         中医药治疗肾脏病作用机制的研究是目前热点，许多肾病工作者研究治肾中药的复方或单味药对肾病理和功能的改善作用，对细胞因子和基因的调节作用，为临床寻找有效的药物，做了大量有意义的工作。鉴于中药是多成分、多靶点、多途径、多效应，因成份复杂，很难判断是有效或无效成份，也很难用单一指标考察其疗效，对它的代谢途径不清楚，半衰期不明，其疗效机制还是用“黑箱理论”去解释。所有的汤剂都是每天服用二次，所有的中成药都是每天吃三次。鉴于目前的技术和方法所限，这种研究要延续很长一段时间。前面所述的系统生物学方法与中药多成份、多途径、多靶点、多效应相吻合。但技术条件要求比较高，建议有条件的单位用系统生物学的方法去探讨中医药治疗肾病的疗效机制，为肾脏病领域予以借鉴。3.5 加强马dou铃酸等有毒中药肾损害的机制及防治研究         早在1964年吴松寒等报道2例服用含关木通的药物引起急性肾衰竭，随后也有报道，但例数少，未引起重视。1993年，Vanhe rweghem等发现9例妇女食用中药成份的减肥食品后出现肾间质纤维化，其中2例初诊时已为ESRD，经对其药物分析发现，减肥药物含马dou铃酸，引起医学界的重视。国内谌贻璞教授等作过较为深入的研究。含马dou铃酸的中药有马dou铃、天仙藤、青木香、关木通、广防己等。其他引起肾损害的中药还有苦参、补骨脂、土牛膝、川楝子、苍耳子、枳实、白头翁、夏枯草、昆明山海棠、厚朴、牵牛子、草乌、巴豆、使君子、土贝母等。肾损害表现为急慢性肾功能衰竭及肾小管间质的纤维化[8]。引起世界范围内对中草药的安全性产生怀疑，甚至有的不敢用中药。其实这些引起损害除药物本身外，与剂量过大、使用时间过长、不是在中医理论指导下用药有关。因此，必须研究可能引起肾损害的中草药的产地、服药时间、剂量、配伍关系，禁止确有肾损害的药物如关木通、马dou铃等中药及其制剂在市场上流通，进一步研究可能引起肾损害的机制，寻找有效的防治方法，为临床提供治疗肾病安全有效的中药。3.6 组织编写《慢性肾脏病中西医结合防治指南》         西医有美国组织编写的《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》，2005年世界卫生组织已经开始组织中国中医药学界专家撰写《中医临床指南》，希望该临床指南既符合国际通用的疾病标准，又能体现辨证论治的中医药特色，成为标准化、国际化的中医临床实践指导性文件，该工作目前还在进行中。现在最大的问题是临床证据不足[9]。建议国家卫生行政部门及中国中西医结合肾脏病学会牵头，中华肾脏病学会、中华中医药学会肾病专业委员会等专业委员会的中西医结合肾病专家、中医肾病专家、西医肾病专家、肾脏病理专家、免疫学专家、医学经济学专家、统计学专家、流行病学专家、护理专家、卫生决策部门专家参与，以中西医结合治疗CKD比较成熟的病种，以病证结合的方式，以公认的诊断标准和疗效评价标准，并对证据进行分级，为临床医生提供权威性、实用性、可操作性中西医结合防治CKD指南。3.7 加大宣传，重视普查，早期预防         CKD患病率高，心血管并发症和病死率高及医疗费用高，却知晓率不足10%。有的人一生没有检查过尿，肾脏有没有问题一无所知。因此，2006年国际肾脏病学会（ISN）和国际肾脏基金联合会（IFKF）联合倡议，将每年3月份的第二个星期四定为“世界肾脏日”，目的就是唤起全球各界人士对CKD的高度关注。中华医学会肾脏病分会已经在媒体开展宣传、举行讲座、组织普查。还有待其他相关学会及政府部门积极行动起来，加大宣传，引起社会的广泛重视，并组织专业人士参与大规模尿常规普查。及早建立我国在临床广泛应用检测肾小球滤过率(GFR)的方法，对可能引起CKD的住院病人和体检者要进行GFR评价。对高血压病、 糖尿病、痛风等引起继发性肾脏病的因素及早进行预防；对已有肾脏病要积极干预治疗，防止肾损害的进展；对3、4、5期的CKD要防止心血管事件等并发症。所有的中西医结合肾病工作者行动起来，为CKD的防治作出应有的贡献。参考文献： 1．   Chen XM，Wang HY. Raise the rate of public awareness，therapy，and control of CKD，reduce the risk for public health. Zhonghua Nei Ke Za Zhi. 2006；45(6)：441-442.陈香美，王海燕.提高慢性肾脏病的知晓率、治疗率和控制率 减轻对国民健康的危害. 中华内科杂志.2006；45(6)：441-442.2．   Zhang LX, Zuo L, Xu GH. Community-based screening for chronic kidney disease among population older than 40 years in Beijing.Zhonghua Shen Zang Bing Za Zhi. 2006；22(2)：67-71.张路霞，左力，徐国宾，等. 北京市石景山地区中老年人群中慢性肾脏病的流行病学研究. 中华肾脏病杂志.2006；22(2)：67-71.3．   Wei LB，Ye RG，Luan T. Clinical observation on the prostecdtive efficacy of syndrome differentiation in traditional Chinese medicine in treatment of 57 patients with repeated recurrent primary nephritic syndrome. Zhong Yi Za Zhi. 2000；41(10)：598-600.魏连波，叶任高，栾图，等.中医辨证配合治疗成人常复发性原发性肾病综合征57例远期疗效观察中医杂志.2000；41(10)：598-600.4．   Sun ZT,Nie ZH,Deng CP.The present situation and consideration of the combination traditional Chinese medicine and western medicine.Yi Xue Yu Zhe Xue. 2006；27（3）：77-79. Chinese with abstract in English.孙泽庭，聂正怀，邓崇平.中西医结合的现状与思考.医学与哲学.2006；27（3）：77-79.5．   Chen YP.Progress of Kidney Disease research in integrated traditional Chinese and Western medicine. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Shen Bing Za Zhi. 2007；27（6）：554-555.陈以平.中西医结合肾病研究的发展概况.中国中西医结合肾病杂志.2007；27（6）：554-555.6．   Wang G. The research direction and prospect of nephrology in traditional Chinese medicine. Zhongguo Zhong Xi Yi Jie He Shen Bing Za Zhi. 2004；5（6）：360-362.王钢.中医肾脏病学研究方向与展望.中国中西医结合肾病杂志.2004；5（6）：360-362.7．   Liu Y. Thinking on the integrated traditional Chinese and Western medicine.Ya Tai Chuan Tong Yi Yao. 2005；1：64-65.刘源.中西医结合的思考.亚太传统医药.2005；（1）：64-65.8．   Yuan L.Chinese medicine and kidney damage. Xin Yi Xue. 2005；36(9):542-543.原玲.中药与肾损害.新医学.2005；36(9):542-543.9．   Liang WX.Problems-solving strategies in clinical treatment guideline for traditional Chinese medicine and integrative medicine.Zhong Xi Yi Jie He Xue Bao. 2008；6（1）：1-4.Chinese with abstract in English.梁伟雄.中医和中西医结合临床治疗指南存在的问题与对策.中西医结合学报.2008；6（1）：1-4.

       肾脏疾病有许多临床表现，一种临床表现可见许多种疾病。在临床带教时，为了让学生掌握肾脏疾病的临床诊断程序，将肾脏疾病归纳为肾炎综合征、肾病综合征、血尿综合征、急性肾衰竭综合征、慢性肾衰竭综合征、尿频－排尿不适综合征、泌尿系结石综合征、肾小管间质疾病综合征等10个综合征。现在介绍血尿综合征的临床诊断思维程序。 第一步 是不是真性血尿        ①肉眼血尿呈淡红色或洗肉水样，但不一定红色尿就是血尿，如肌红蛋白尿、阵发性睡眠性血红蛋白尿、血卟林病尿暗红色（咖啡色），某些食物（甜菜、番茄叶、色素）可使尿呈红色，某些药物（利福平、大仑丁、酚噻嗪等）可使尿呈红色，但不是血尿，鉴别办法是尿镜检无RBC。        ②伪造性血尿，某些人为了达到某种目的，有意将血液混入尿中，鉴别方法注意留尿标本。        ③污染性血尿，妇女月经期或有痔疮血混入尿标本中，所以血尿的病人要检查是否为痔疮，女性的血尿一定注意询问是否在月经期。        ④一过性血尿，如剧烈的运动、发烧、花粉、化学物质或药物（如环磷酰胺）也可发生一过性血尿，只有1-2次查到尿中有RBC，但多次复查是阴性，常无重要的意义，不是我们要讨论的范围。以上都不是真性血尿，只有尿离心沉渣RBC≥3个/HP，或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml，或每小时尿RBC排泄率≥10万个才是真性血尿，有的部分真性血尿是肾脏疾病严重的信号，要按下述方法去检查，以期明确诊断： 第二步：是肾小球性血尿？还是非肾小球性血尿？        在确定是真性血尿后，首先要分清楚是肾小球性血尿和非肾小球性血尿，对临床选择下一步的检查有非常重要的意义。如果是肾小球性血尿，就没有必要做静脉肾盂造影、膀胱镜、逆行造影、CT、MRI等检查，不但没有临床意义而且还会给病人带来不必要的痛苦和经济负担甚至延误延误诊断。如果是非肾小球性血尿进行肾活检同样给病人带来不必要的痛苦和经济负担。所以，对临床上真性血尿的病人必需先分清楚肾小球性血尿和非肾小球性血尿，然后选择相应的检查，明确诊断。        以下方法可鉴别肾小球性血尿和非肾小球性血尿：        1、红细胞形态及计数：尿红细胞呈大小不等，外型呈乌莓等畸形≥75%，红细胞计数≥8000个/ml，则为肾小球性血尿，表明红细胞通过肾小球基底膜肾小管的浓缩使红细胞变形。但正常人见少量的红细胞，即使是尿中畸形红细胞≥75%，尿红细胞计数≤8000个/ml，则不是病理性血尿。若红细胞计数≥8000个/ml，尿正常红细胞≥75%以上，则为非肾小球性血尿，表明血尿来自肾盂、肾盏、输尿管、膀胱、尿道，为非肾小球性血尿。        2、红细胞平均容积：由于畸形红细胞比正常红细胞体积小，新鲜尿标本用Coulter计算分析仪测定和描计红细胞平均容积和分布曲线。如平均容积＜72fl且分布曲线呈小细胞性分布，则说明血尿来自肾小球。        3、尿蛋白及管型：若血尿同时伴有蛋白尿，根据蛋白尿的多少，可判断血尿的来源，血尿病人尿中红细胞容积可释放血红蛋白，可有轻度的蛋白尿，但一般24小时不超过1.0g。有研究表明，肉眼血尿伴或镜下血尿伴蛋白尿≥1.0g/24h，则多为肾小球性血尿，若伴有大量蛋白尿，其肾小球的可能性则更大。血尿若伴有红细胞管型和颗粒管型则多为肾小球性血尿。        4、是否伴有浮肿：全身浮肿见心源性、肝性、内分泌性、营养不良性、肾性水肿。肾性水肿 是为肾小球疾病。非肾小球肾脏病肾功能正常时一般没有浮肿，虽然肾盂肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现浮肿，表明也累及肾小球出现肾衰竭。若血尿病人肾功能正常同时伴有浮肿，则可肯定为肾小球性血尿， 第三步：血尿的根底疾病        肾小球性血尿 ，可肯定不是肾结核、肾的肿瘤、泌尿系统的结石、泌尿系统的感染以及肾血管病变，没有必要做膀胱检查、逆行肾盂造影、静脉肾盂造影、CT、MRI等检查，首先排除继发性肾小球疾病有狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、遗传性肾炎结节性动脉炎、感染性心内膜炎、Goodpasture综合怔等。        （1）狼疮性肾炎：青年女性有肾小球血尿伴有下述特征高度考虑狼疮性肾炎：①不明原因的长期发热；②多发性关节病；③颜面蝶形红班或全身盘状红斑等皮肤损害；④多器官多系统损害；⑤有自发性缓解和加重的倾向；⑥激素和细胞毒剂有效；⑦血蛋白电泳γ球蛋白增高；⑧血沉快；⑨脱发。诊断参照1982年美国风湿病学会修订的全身性红斑性狼疮的诊断标准的11条符合4条方可诊断。并进行肾活检明确病理类型，以便指导治疗和判定预后。        （2）紫癜性肾炎：本病多发于儿童，除可见血尿外，肾脏重者也可见蛋白尿、浮肿、高血压、肾功能损害。有出血性对称性紫癜，半数病人有游走性关节疼痛、腹痛等可资鉴别。肾活检有助诊断。        （3）良性家族性血尿，属基底膜肾病的一种，是常染色体显性遗传病，少数则表现为常染色体隐性遗传，确诊要靠肾活检，电镜下具特征性病变是肾小球基底膜明显变薄，其厚度约235-327nm。        （4）遗传性肾炎：是一种单基因遗传病，患者是杂合子，男性多发，临床上有进行性听力和视力减退（圆锥形晶体和球形晶体）和家族倾向者，高度怀疑遗传性肾炎，肾活检电镜下发现肾小球基底膜的致密层分离，破碎并有电子致密颗粒沉积则可确诊。        （5）结节性多动脉炎：本病可侵犯全身中小动脉，引起坏死性血管炎，小静脉也可受累，肾损害除见血尿外，还可见蛋白尿甚至肾病综合怔、高血压、严重者肾功能减退，肾外可表现为发热、乏力、体重下降、肌痛和关节痛起病，继以其它器官受累，呈多形性如皮炎、出血点、网状青斑、缺血性坏死和皮下结节以及胃肠道和神经系统的损害。抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阳性和血沉显著增快，结合临床表现及活检可明确诊断。        （6）混合结缔组织病：有几种结缔组织病在同一病人中重叠出现，如硬皮病和皮肌炎、硬皮病和类风湿性关节炎、硬皮病和系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎和系统性红斑狼疮。如两个病都能独立诊断，称为重叠综合征，若一个病能独立诊断，另一个病不完全符合诊断标准，则称为混合性结缔组织病。        若排除以上等继发性疾病，可确定为原发性肾小球疾病，原发性肾小球疾病可见急性肾小球肾炎，慢性肾小球肾炎，急进性肾小球肾炎，隐匿性肾小球肾炎。病理类型多见于IgA型肾病，系膜增生性肾炎，也可见膜增生性肾炎，局灶节段硬化。        若是非肾小球性血尿，就没有必要去做肾活检，应做腹部平片、静脉肾盂造影、B超、CT、膀胱镜及逆行肾盂造影、肾动脉造影、尿细胞学检查，明确以下疾病的一种。        1、肾血管和小管间质疾病        （1）过敏性疾病：急性过敏性间质性肾炎。        （2）感染性疾病：急性肾盂肾炎、肾结核。        （3）遗传性疾病：多囊肾、海绵肾。        （4）血管性疾病：恶性高血压、肾动脉栓塞、腰痛-血尿综合征、动静脉畸形        （5）肾乳头坏死、糖尿病、止痛药性肾炎。        2、尿路疾病        （1）肾盂：移行细胞癌，血管曲张、结石、损伤。        （2）输尿管：结石、肿瘤、结核、输尿管周围炎、动静脉曲张。        （3）膀胱：膀胱癌、膀胱炎（细菌、结核、病毒、寄生虫和真菌）、结石损伤、慢性间质性膀胱炎、血管异常、淀粉样变、运动性血尿、环磷酰胺引起的膀胱炎、放射性和过敏性膀胱炎。        （4）前列腺：急慢性前列腺炎、前列腺癌、良性前列腺增生。        （5）尿道：急慢性尿道炎、外伤、血管异常、肿瘤、尿道溃疡等。        3、凝血异常性疾病        （1）血小板异常：特发性或药物性血小板减少        （2）凝血因子的缺陷：血友病、坏死病、肝素或华法令治疗，遗传性毛细血管扩张和其他原发性或获得性凝血功能缺陷。        根据年龄、病史、体检、化验检查提示以下疾病        青少年的血尿以泌尿系感染性疾病，肾小球疾病多见、先天性泌尿系统异常也可见；中年患者则以尿路感染、结石和膀胱肿瘤常见；40岁至60岁的男性要警惕膀胱肿瘤、肾或输尿管肿瘤。女性则以尿路感染、结石常见；超过60岁的男性以前列腺肥大、前列腺癌、尿路感染多见。女性则以尿路感染、肾或膀胱肿瘤多见。        症状及体怔：        （1）体重下降：肿瘤、结核。        （2）体重增加：肾炎、肾综。        （3）发热或尿路刺激怔：尿路感染        （4）肾绞痛、腰痛：结石、腰痛血尿综合怔、肾静脉血栓。        （5）关节痛、皮疹：SLE、紫癜性肾炎。        （6）听力视力异常：遗传性肾炎。        （7）咯血：肺出血肾炎综合怔。        （8）耳鸣：脉管炎。        （9）新近咽喉和皮肤感染：链球菌感染性肾炎。        （10）发热、心脏杂音：感染性心内膜炎。        （11）有用CTX等用药史：出血性膀胱炎。        通过上述讲授，同学们掌握了肾小球性血尿和非肾小球性血尿的概念，临床检查程序和主要考虑的疾病，减少了盲目性，提高对血尿的认识。

       难治性肾病综合征（RNS）临床治疗棘手，若长期蛋白尿得不到有效控制或病情反复发作，易引起肾小球硬化及肾间质纤维化，导致慢性肾衰竭（CRF），是慢性肾脏病（CKD）的严重类型。因此探讨其更合理、有效的治疗，尽可能达到完全缓解对于延缓肾功能的恶化具有重要的意义。 一、RNS的定义        RNS的定义目前国内无统一意见，一般认为是原发性肾病综合征（NS）经标准剂量泼尼松治疗8到12周出现“激素抵抗”、“部分效应”以及减量过程中出现“激素依赖”、“反复发作”以及不能耐受激素治疗者。①激素抵抗：指足量的泼尼松（成人1mg/Kg/d，儿童为1.5到2.0mg/Kg/d）出现蛋白尿无明显减少或减少没有脱离NS者，局灶阶段硬化（FSGS）使用激素治疗3到4个月甚至6个月无效才判断为激素抵抗。②部分效应：经标准剂量泼尼松治疗8到12周后虽脱离NS，但还不能完全缓解者。③激素依赖：用泼尼松治疗后，尿蛋白显著减少甚至转阴，但在激素减量过程中（尚未达到维持剂量），NS又复发，再加大激素剂量仍然有效。④反复发作：指NS患者经用泼尼松治疗缓解后，半年内复发2次，一年内复发3次者。⑤激素不能耐受：NS同时伴有消化性溃疡、活动性结核、活动型肝炎、青光眼、 糖尿病不能耐受激素治疗者。 二、RNS常见原因分析        RNS导致难治的原因复杂，不同患者有不同的原因，对于同一患者，在不同时间可能有不同原因。既可因患者本身疾病性质所决定，也可因治疗不规范所导致。综合归纳如下： 1. 激素使用不规范      （1）激素剂量不足：激素可干扰蛋白、脂肪、糖代谢（导致向心性肥胖，青年女性不愿意接受）暗疮、多毛、消化道出血，免疫抑制易发感染等副反应。有的患者起始量不足，没有按标准剂量。      （2）激素减量过快：临床NS经激素治疗有效后，最大剂量不到8-12周，FSGS不到3-4个月，尿蛋白提前转阴后不到2周就开始减量。减量每2-3周减10%，也就是2-3周减1片强的松，有的每周减1片，直至停药，激素减量过快是NS复发原因之一，有的反复发作，成为RNS。      （3）激素维持时间不够者：对激素治疗有效的NS患者，当激素减量至维持剂量后，应用维持剂量6-8个月，强的松总疗程1.5-2年。激素维持时间不足，是导致NS对激素敏感的患者变成RNS的常见之一。 2. 激素使用方法不当      （1）重度浮肿者使用口服强的松：NS重度浮肿，胃肠道也高度浮肿，此时口服强的松后，胃肠道吸收利用度显著下降，达不到有效的血药浓度，影响激素的疗效。      （2）肝功能不好的患者使用口服强的松：强的松本身无治疗作用，需在肝加氢转化为强的松龙后，才有生物学效应。因此肝功能不好者口服强的松效果不好。      （3）药物的相互作用使激素药物浓度下降，若患者有慢性疼痛，正在使用能增强微粒体细胞色素P450加单氢酶活性药物如利福平、卡马西平、苯妥英钠、亚胺培南、喹诺酮可使激素代谢加快，血药浓度降低，药效下降。 3. 合并感染        各种感染都可导致NS患者对激素不敏感，或对激素敏感的NS患者，治疗过程中出现感染而变得不敏感。糖皮质激素(GC)是通过与胞浆内中的糖皮质激素受体（GR）结合形成GC-GR复合体进入细胞粒中，与糖皮质激素反应（GRF）结合而发挥其生物学效应。而感染产生一系列的炎症因子，包括白介素1β（IL-1β），肿瘤坏死因子α（TNF-α）等。        可活化核转录因子激活蛋白和核因子Kβ及NF-Kβ能抑制GC-GR复合体与GRF结合，从而使激素的生物学效应降低，NS常见的感染如呼吸道、消化道、泌尿道感染，还有隐匿的感染如牙髓炎、额窦炎、骨髓炎等。 4. 合并血栓        深静脉血栓是NS常见并发症，尤其是膜性肾病（MN），当血浆白蛋白≤20g/L时，易形成肾静脉血栓，会影响肾脏的血液循环，即使激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低。但到达肾组织的药物有限，而导致RNS。另外，有些肾内微小血栓，也是导致RNS的原因之一。 5. 合并急性肾功能衰竭        NS血浆容量下降，再加上急性胃肠炎等脱水原因，导致血容量急骤下降，可出现肾前行急性肾衰竭（ARF）或高度浮肿、肾间质水肿、肾小球率过滤降低，或大量蛋白尿，导致肾小管堵塞，甚至NS原发病加重，合并新月体肾炎时都可发展至ARF。 6. 基因突变        今年报道：HPHS1基因突变导致肾小球浆细胞的Nephrin蛋白异常，Nphsz基因突变导致肾小球足细胞的Podocin蛋白异常，CDαHP基因突变导致CDα相关蛋白异常，ACTIN4基因突变导致肾小球足细胞骨架蛋白α-辅助蛋白4蛋白异常，均可导致RNS。 7. 严重的病理类型        大量的临床经验的循证医学证明：严重系膜增生性肾小球肾炎(MsPGN)、FSGS、MN、膜增生性肾炎（MPGN），往往对激素反应差，易成为RNS，虽然微小病变（MCD）对激素敏感，但易复发，也易导致RNS。 三．RNS中西医结合治疗 （一）一般治疗：休息、高热量、低盐（3g/d）、适量蛋白饮食（0.8-1g/d）、适量限水。 （二）对症治疗 1. 利尿：袢利尿剂与保钾利尿剂合用。          顽固性水肿：1）低分子右旋糖酐扩容后在给与速尿20-40mg静滴。                              2）血浆白蛋白扩容后给予速尿120mg静滴。          输白蛋白的问题：           ①严重低蛋白血症，高度水肿又少尿（＜400ml/d).           ②高度水肿利尿剂无效。           ③高度水肿利尿后出现头晕眼花、血压下降、心率增快等血容量不足的出现。           ④输完白蛋白立即输注速尿。           ⑤严重心衰慎用。 2. 减少蛋白尿         大量蛋白尿→肾小球高滤过→肾小管间质损伤→肾小球硬化。         ACEI和ARB有降压以外的肾脏保护作用。         ACEI：洛汀新10mg/d。         ARB：代文或安博维 1-4粒/d。         ARB要大剂量，但肾动脉狭窄和高钾血症禁用。 3. 降脂：高脂血症≥半年要降脂治疗。         胆固醇增高：他汀类（来适可、舒降之）         甘油三酯增高：贝特类（利必菲 0.25mg Qd） （三）规范使用激素和给药途径        对激素使用不规范引起的RNS患者，要调整不合理激素治疗方案和给药途径，按照正规方案治疗。        ①起始量足：（成人1mg/Kg/d，儿童为1.5到2.0mg/Kg/d）ⅹ8-12周        ②减量缓慢：足量治疗2-3周后减原药量10%        ③长期维持：小剂量（0.5mg/Kg/d）6-8个月，维持量（0.2mg/Kg/d）10-12个月。        ④严重水肿者静脉给药。        ⑤肝功能异常者用甲基强的松龙口服。        ⑥尽量避免使用细胞色酶p450激动剂的药物，如卡马西平、利福平等。 （四）细胞毒剂和免疫抑制剂        对激素不能耐受及使用足量激素8-12周出现激素抵抗、部分效应、反复发作可根据情况加用下列细胞毒剂和免疫抑制剂。        1. 环磷酰胺（CTX）是国内外最常用的细胞毒类药物。在体内被肝微粒细胞羟化，产生有烷化作用的代谢产物，有较强的免疫抑制作用。多用于激素抵抗和常复发性RNS。        用法①2 mg/Kg/d，分2次服用。②200mg隔日静脉注射。③8-12mg/Kg/次，每月2次。总量150 mg/Kg/d。        副作用：骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制（尤其男性）、脱发、胃肠道反应及出血性膀胱炎。        注意：①外周血白细胞低于4000和肝功能异常缓用。②不能超过总量，1年使用一次。③静脉用药只能上午用，不能晚上用。        2. 环孢素A（CsA）选择性抑制辅助性T细胞和T细胞毒应细胞，作为二线药用于激素和细胞毒无效的RNS。2-5mg/Kg/d，分2次空腹口服。        副作用：肝肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生。        注意：①起始量不要太大，2-3 mg/Kg/d起量，效果不明显可加量，但不超过5 mg/Kg/d。②6-9个月才判断有无效果。③谷值MCD80-120ng/ML，FSGS125-175 ng/ml。峰值：400-600ng/ml。        3. FK506神经钙蛋白抑制剂，与CsA是同类药物，不同的是还能抑制IL-10的表达，FK506的作用较CsA强100倍，多用于肾移植，没有用于RNS循证医学证据。建议用量：0.08-0.12 mg/Kg/d，分2次空腹用。        副作用：面部粗糙、皮肤粗糙、多毛症、高脂血症、糖耐量受损、神经毒性、感染、恶性肿瘤、血栓、高尿酸等。        注意：①说明书上还有没有适应症。②用量还在探索，黎磊石院士2-3mg/d。        诺华推荐0.08-0.12mg/Kg/d。③谷值3-5ng/ml。        4. 骁悉（MMF）：在体内代谢物为霉酚酸后者为次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂，抑制鸟嘌呤核苷酸代谢的经典合成途径。故抑制Tβ细胞增殖及抗体形成达到治疗目的。作为二线药用于RNS伴有肝功能异常、糖尿病、股骨头无菌性坏死不能耐用激素者和激素+CTX无效的患者。        副作用较小，已有导致严重贫血和伴肾功能损伤者出现严重感染的报道、带状疱疹。        用法：1.5-2.0g/d，分2次口服。        注意：①3-6个月判断有无效果，维持1.5-1年。② 谷值1-3g/L，肾移植MPA-AUC（30-60mg.h）/L。

慢性肾脏病朋友下列食品需限量食用：        1.干豆类：红豆、绿豆、豌豆、黑豆        2.面筋制品： 面筋、面肠、烤麸        3.坚果类：花生、瓜子、核桃、腰果、杏仁        4.水果：洋桃 如果您的血磷高应控制吃以下食物：        1.乳制品：酸奶、优酸乳、发酵乳        2.干豆类：红豆、绿豆、黑豆 、蚕豆              3.全谷类：莲子、意仁、全麦制品、 小麦胚芽        4.内脏类：猪肝、猪心、鸡胗        5.坚果类：杏仁果、开心果、腰果、核桃、花生、 芝麻        6.其他：酵母粉、可乐、汽水、可可、蛋黄、鱼、卵、肉松、卵磷脂、香肠、虾丸等 如果您的血钾高应限制吃以下食物 ：        紫菜、蘑菇、黄豆、干枣、百合、香蕉、桔子、桃子、柚、菠菜、茼蒿、韭菜、竹笋、芹菜、空心菜、西红柿、土豆   、果汁、肉汁、水果罐头汁、啤酒、鸡精、鸡汤、茶、咖啡、松子、开心果等含钾高的食物。 限制吃并不意味着绝对不能吃        可吃冬瓜、佛手瓜、金丝瓜、黄瓜、大白菜、绿豆芽、梨、苹果、菠萝、葡萄、西瓜等低钾、低磷的食物。 如果您的血钾低，则应进食以下食物：        紫菜、蘑菇、干枣、百合、香蕉、桔子、柚、菠菜、茼蒿、韭菜、竹笋、芹菜、空心菜、西红柿、土豆   、果汁、肉汁、水果罐头汁、啤酒、鸡精、鸡汤、茶、咖啡、松子、开心果等含钾高的食物。 如果您的胆固醇高应限制进食以下食物：        动物脑、动物内脏、蛋黄、蟹黄、松花蛋、黄油等。        鱼肉松、凤尾鱼、肥猪肉、全脂奶、鸡、鸡血、棱鱼、、对虾、羊油、鸡油等。 如果您的尿酸高应限制进食以下食物：        牛羊内脏、沙丁鱼、鱼子、浓肉汤、肉精、牛肉、牛舌；        猪肉、鸭、鹅、鸽、鲤鱼、干豆类、鸡肉汤、蘑菇、龙须菜；        海鱼类、豌豆、可可、咖啡、茶、啤酒、豆腐等。 如果您血压高，或有浮肿、尿少时：        应限制食盐摄入：        每日盐2-3克        少吃含钠高的食品：咸肉、火腿、香肠、咸饼干、坚果、熏鱼等      （但同时伴有呕吐、腹泻时则不应再限制钠盐，甚至还需补充) 常见食物的含盐量： 一平勺匙盐为6g 一袋方便面含盐5.4g 一个咸蛋含盐2g 一片火腿肠含盐1g 二两榨菜含盐11.3g 二两油饼含盐0.8g        保持身体每天入水量和排出量平衡，您就不会出现心衰或浮肿！        因此，记录每天的入水量、尿量、腹膜透析病人记录超滤量非常重要！ 常见食物的含水量：        含水量90%的食物包括：粥、豆腐、各种新鲜蔬菜和水果等。        含水量70%的食物包括：米饭、红薯、土豆、新鲜肉类、蛋类、鱼虾类等。        含水量30%的食物包括：馒头、饼、面包、点心等        如：2两馒头含水量=100×30%=30毫升               2两苹果含水量=100 ×90%=90毫升 如何控制水、盐摄入？         避免含盐高的饮食：        如味精、鸡精、酱油、腌制品和各种熟食等，烹调时可多加些调味剂，如葱、姜、蒜、辣椒、胡椒粉、八角、香菜、芥末等。        使用低盐酱油        避免使用浓茶、浓咖啡        糖尿病患者：先将血糖控制在理想水平。 控制水、盐摄入的好处？         血压降低了，减少了口服降压药物，节省了医疗的开支。        减轻了容量负荷，使血压维持在正常水平，更好地保护了残余肾功能。        腹透患者感觉良好，无胸闷、憋气。减少了心血管并发症。        减少了高浓度透析液的使用。

[诊断]        一、临床表现           常有前驱感染，多于上呼吸感染或过度劳累后发病；全身或局部有程度不等的水肿，最初多见于踝部，呈凹陷性，晨起时颜面浮肿，渐及全身；严重者有胸、腹腔积液或心包积液；血容量严重不足的病人可出现体位性低血压，如四肢厥冷、静脉充盈不佳、头晕等。年龄在50岁以上，有大量蛋白尿的病人易于合并特发性急性肾功能衰竭，表现为突然发生的少尿、无尿和肾功能急骤恶化。        二、检查        (一) 尿常规检查  尿蛋白定性检查+++～++++，24h尿蛋白定量≥3．5g多为非选择性；部分病人合并有血尿。        (二) 血生化检查  血浆总蛋白降低，血清白蛋白<3．0g/L；        (三) 血脂检查  血胆固醇和甘油三脂升高，亦有部分病人血脂不增高；        (四) 病人常有血IgG和补体水平的下降；        (五) 特殊检查  肾脏组织活检是获得正确病理诊断和指导治疗的必要手段，根据肾活检的病理特点，原发性肾病综合征主要分为以下几种类型：        1．微小病变性肾病  光镜下肾小球基本正常；免疫荧光检查无免疫球蛋白或补体的沉积；电镜下可见肾小球上皮细胞足突融合。               2．系膜增生性肾小球肾炎  以弥漫性肾小球系膜细胞增生及不同程度系膜基质增多主要特征。肾小球毛细血管壁及基底膜无异常。根据其免疫病理可分为IgA肾病(以IgA沉积为主)和非IgA肾病两大类型。        3．局灶节段性肾小球硬化  主要特征是部分肾小球的局灶性病变以及受损肾小球的节段性损害，玻璃样物质特征性地沉积于受损毛细血管袢的内皮细胞下。肾小管常有病变，表现为基底膜的局灶增厚和肾小管萎缩。        4．膜性肾病  其主要病理特点是肾小球基底膜上皮细胞下弥漫的免疫复合物沉积伴基底膜弥漫性增厚。一般无系膜、内皮及上皮细胞的增生。        5．系膜毛细血管性肾炎  主要病变部位是肾小球基底膜和系膜区，表现为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质扩张。部分病人伴有持续性低补体血症。        三、诊断标准        (一) 大量蛋白尿；        (二) 低蛋白血症；        (三) 水肿；        (四) 高脂血症；        其中第(一)、(二)项为必需。        要确立原发性肾病综合征诊断，首先必须排除继发性肾病综合征。 [治疗]        一、中医治疗        1．脾肾阳虚型           主证：  面色恍白，水肿较甚，或伴有腹水、胸水、小便不利或短少，形寒肢冷，纳差便溏。舌质淡体胖大，苔白腻或薄白，脉沉细。多见于激素治疗前1周或未用激素阶段。        治法：  温补脾肾，利水消肿。        方药：  真武汤加减。     茯苓20g、白术12g、附子6g、草果10g（后下）、干姜10g、大腹皮15g、槟榔15g、车前子15g（另包）、泽泻12g。        加减：  伴有手足心热，盗汗等阴阳两虚者可更用济生肾气丸；熟附子15g、熟地15g、山药30g、山萸肉15g、茯苓15g、车前子(另包)10g、牛膝10g、肉桂3g、泽泻6g、丹皮10g。若伴有少气懒言、气短乏力者加党参12g、北芪30g。若蛋白尿多者加桑螵蛸10g、金樱子15g。        2．阴虚火旺型        主证：  轻度浮肿，兴奋易激动，失眠盗汗、两颧发红、多毛、痤疮、五心烦热、口干咽燥，舌红少津、脉细数。多见于肾综的激素首始治疗阶段。        治法：  滋阴降火。        方药：  二至丸合大补阴丸。 女贞子12g、旱莲草15g、生地黄24g、丹皮12g、地骨皮15g、知母30g、龟板(先煎)30g、元参15g。        加减：  水肿重者加茅根30 g、冬瓜皮12 g、茯苓15g。有湿热见症者加黄柏6g、山栀9 g、龙胆草12g、石苇9g、金钱草12 g、白花蛇舌草6g。阴虚热毒者加二花9g、板蓝根10 g、黄柏6g等。        3．阴阳两虚型        主证：  浮肿迁延不退，反复发作加剧，小便不利，腰酸腿软，头晕耳鸣，口干咽燥，五心烦热，四肢不温，面色恍白，失眠盗汗、梦遗滑精，舌淡苔白，脉细或迟。多见于肾综迁延不愈、难治性肾综。        治法：  阴阳双补。        方药：  济生肾气九或地黄饮子加减。 熟地15g、山药30g、山萸肉10g、茯苓30g、泽泻10g、丹皮15g、附子6g、肉桂(焗)6g、车前子(另包)30 g、牛膝15g、麦冬12g。        加减：  阴虚重者可去附子、肉桂加枸杞子12g。        4．脾肾气虚型        主证：  面色萎黄，周身浮肿，或水肿较轻或原有高度水肿已经利尿，而浮肿减轻，少气懒言，食少便溏，腰膝酸软，小便短少，舌淡胖嫩或边有齿痕，苔白腻或白滑，脉沉细无力。本型多见于激素的维持治疗阶段及用于常复发性肾综巩固疗效者。        治法：  补脾益肾、利水化湿。        方药：  参苓白术散合右归丸。北芪30~50g、党参20g、白术20g、茯苓20g、薏苡仁10g、山药20g、杜仲15g、山萸肉10g、枸杞子12g、菟丝子12g。        加减：  尿蛋白多者加桑螵蛸10g、金樱子15g，血清蛋白低者，水肿不退者加鹿角胶10 g、紫河车10g。        5．肝肾阴虚型        主证：  面部及下肢浮肿，腰膝酸软、头晕耳鸣、心烦少寐、口干咽燥、小便短涩、大 便秘结不畅、舌边红或质偏红、苔薄白腻或薄黄，脉弦细。多见于激素的维持治疗阶段，成人常复发性肾综。        治法：  滋补肝肾。        方药：  六味地黄丸加减。     熟地黄24g、山萸肉12g、山药15g、泽泻9g、丹皮9g、土茯苓35g、芡实30g。 加减：  若肾阳虚者，加补骨脂9g、肉苁蓉9g、菟丝子9g，若水肿重加猪苓12g、冬瓜皮9g。        6、协定方：以蛋白尿为主要表现属中医气虚血瘀者用蛋白尿方。        7．以蛋白尿为主要表现属中医气虚血瘀者用肾康丸  6g， 口服，日3次。        8．火把花根片  5片，口服，日3次或雷公藤多甙片20mg，口服，日3次。 二、西医治疗        1、饮食和休息  肾病综合征病人应注意休息，减少外界接触和预防感染。病情稳定者适当活动是必需的，以防止静脉血栓形成。        水肿明显者应适当限制水钠的摄入。肾功能良好者不必限制蛋白的摄入，但肾病综合征病人摄入高蛋白饮食会导致蛋白尿的增加，加重肾小球的损害，因此，多数学者不主张进高蛋白饮食。        2、利尿   一般病人在使用激素后，经过限制水、盐的摄入可达到利尿目的。对于水肿明显，限钠、限水后仍不能消肿者可适当选用利尿剂。利尿剂根据其作用部位可分为：       （1）渗透性利剂  甘露醇、低分子右旋糖酐、高渗葡萄糖等。       （2）袢利尿剂  夫噻咪(速尿，20～100mg／d，口服或静脉注射，严重者可用100～ 400mg静脉点滴)、布美尼(丁尿胺，1～5mg／d)；       （3）噻嗪类利尿剂  双氢氯噻嗪(75～l00mg／d)；       （4）抗醛固酮类利尿剂  安体舒通(20～120mg／d)和氨苯碟啶(150～300mg／d)， 此类药物单独使用效果欠佳，与噻嗪类合用可增强利尿效果，并减少电解质紊乱；       （5）白蛋白  多用于低血容量或利尿剂抵抗的病人。由于静脉使用白蛋白可增加肾 小球滤过和肾小管上皮细胞损害，现多数学者认为，非必要时不宜多用。        3、激素和细胞毒药物  糖皮质激素和细胞毒药物仍然是治疗肾病综合征的主要药物。       （1）糖皮质激素  激素的使用原则为剂量要足(每日1.0mg／kg体重)，疗程要足够长(连用6～8周)，减药要慢(每1~2周减10％)。目前常用的激素有泼尼松、泼尼松龙及甲基泼尼松龙。地塞米松由于半衰期长、副作用大，现已较为少用。       （2）烷化剂  主要用于“激素依赖型”或“激素无效型”，协同激素治疗。可供临床 使用的药物有：环磷酰胺、氮芥及苯丁酸氮芥。临床多使用环磷酰胺，其剂量为每日100~200mg，分次口服或200mg，隔日静脉注射，总量不超过150mg／kg体重。使用过程中应定期观察血常规和肝功能。       （3）环孢素A  可用于激素不敏感或激素依赖的肾病综合征病者，首始剂量为每日3 ~5mg／kg，然后根据血环孢素A浓度进行调整。一般疗程为3~6个月。长期使用有肝肾毒性。       （4）霉酚酸酯(Mycophenolateroofell MMF)  MMF是一种新型有效的免疫抑制剂，主要是抑制T、B淋巴细胞增殖。可用于激素抵抗的肾病综合征，推荐剂量为1.5～2.0g／d,其确切的临床效果还需要更多的临床资料的证实。        4、降脂治疗  高脂血症可加速肾小球疾病疾病的发展，增加心、脑血筲疾病的发生率，因此，应予以积极治疗。常用药物包括①3—羟基—3—甲基戊二酰单酰辅酶A(HMCCCoA)还原酶抑制剂：洛伐他汀(美降脂，lavastatin，20~60mg／d)、辛伐他汀(舒降脂，simvastatin，20~40mg／d)。疗程为6—12周。②纤维酸类药物(fibricacid)：非诺贝特(fenifibrate，100mg/次，每日3次)、吉非罗齐(gemifibrozil，30～60mg/次，每日2次)等。③丙丁酚(probucol，0.5／次，每日2次)。         5、抗凝治疗  有学者建议当血浆白蛋白低于20g／L时应常规使用抗凝剂。至于肾病综合征病人是否需要长期使用抗凝剂尚需要更多临床资料的证实。   [疗效标准]           一、治愈  临床症状消失，血尿和蛋白尿阴性，肾功能正常。           二、好转  临床症状基本消失，蛋白尿在3g以内或在原来的基础上减少50％以上，肾功能正常和轻度异常。        三、未愈  临床症状仍然明显，血尿、蛋白尿持续存在，尿蛋白定量仍>3.5g肾功能正常或异常。